Инструменты пользователя

Инструменты сайта


анизмус

Анизмус

Анизмус (или асинергическая дефекация) – это невозможность полного расслабления мышц тазового дна в попытках опорожнения кишечника. Анизмусом страдают как дети, так и взрослые, независимо от пола (хотя чаще женщины). Причины могут быть самыми различными, будь то физические дефекты или другого рода проблемы; иногда данное нарушение возникает без видимых на то причин. Так называемый «поведенческий» анизмус чем-то напоминает так называемый синдром «робкого кишечника», или затруднение опорожнения кишечника в силу различных психологических причин. К симптомам анизмуса относятся тенезмы (ложные позывы к дефекации после полного опорожнения кишечника) и запор. Зачастую задержка стула приводит к фекальной нагрузке (залежам в кишечнике каловых масс любой консистенции) или к образованию каловых «пробок» (задержке твердого кала). Эти массы могут растягивать стенки прямой и толстой кишки, тем самым вызывая такие явления, как мегаректум и/или мегаколон, соответственно. В попытках опорожнения у человека непроизвольно вытекать жидкий стул («огибающий» каловые пробки), что говорит об энкопрезе (недержании кала) у детей и непроизвольном опорожнении кишечника (недержании кала или «жидком» энкопрезе) у взрослых. Анизмус, как правило, лечат, внося определенные корректировки в привычный рацион питания, в частности, включая в него такие пищевые добавки, как диетическая клетчатка. Альтернативным методом лечения является так называемый клинический мониторинг, когда в задний проход помещается сенсорный датчик, с помощью которого измеряют давление на мышцы тазового дня. Данные сенсора поступают на монитор; под неустанным контролем специалистов пациент проходит несколько таких сеансов, после чего мышцы тазового дна начинают работать слаженно. По мнению некоторых ученых, в случае анизмуса не может быть и речи о гипер-диагностике, поскольку стандартные диагностические методы пальцевого исследования прямой кишки и аноректальной манометрии, как это ни парадоксально, вызывают сжатие сфинктера у здоровых людей, не знакомых с такими проблемами, как запор или недержание кала. 1) В связи с инвазивностью этих диагностических методов и вызываемым дискомфортом, мышцы тазового дна «ведут себя» не так, как обычно. Те же ученые продолжали свои опыты и в конце концов пришли к выводу, что вышеописанный парадокс – это вполне нормальное явление как для здоровых людей, так и для людей, страдающих хроническими запорами или расстройствами желудка, и просто-напросто создает неловкие ситуации во время осмотра пациента, в то время, как «настоящий» анизмус встречается довольно редко.

Этимология и синонимы

Парадоксальное сжатие сфинктера в попытках дефекации у людей, страдающих запором, было впервые описано в 1985 году: тогда же впервые был употреблен термин «анизмус».2) Ученые провели аналогию с вагинизмом, расстройством, при котором происходят судорожные (внезапные и короткие) сокращения пуборектальной мышцы (еще одной мышцы тазового дня). Ученым показалось, что анизмус представляет собой спастическую дисфункцию ануса, очень похожую на вагинизм. И, тем не менее, некоторые считают, что в этимологии термина «анизмус» присутствует психогенная составляющая, что по сути не так, хотя у многих больных на фоне анизмуса зачастую бывают психические расстройства. Следовательно: Лат. ani – «анальный» Лат. spasmus – «спазм» (Термин был образован путем экстраполяции с термином «вагинизм» (vaginismus), который, в свою очередь, является производной от Лат. vagina – «влагалище» + spasmus – «спазм») Для обозначения данного заболевания используют множество синонимичных терминов, многие из которых являются не совсем корректными. Сам термин «анизмус» активно критикуется, поскольку в нем доминирует психогенная составляющая.3) Регламентом «Рим II» предусмотрено, что предпочтительнее использовать термин «асинергическая дефекация», нежели чем словосочетание «дефекация тазового дна», поскольку у многих людей, страдающих «асинергической дефекацией» симптомы со стороны мочеполовой системы отсутствуют, что говорит о нарушении исключительно самого механизма опорожнения кишечника. Другие синонимы:

  • Дискинезия пуборектальной (лобково-прямокишечной) мышцы
  • Синдром пуборектальной мышцы 4)
  • Парадокс пуборектальной мышцы
  • Невозможность полного расслабления пуборектальной мышцы
  • Парадоксальные сокращения пуборектальной мышцы
  • Спастический синдром мышц тазового дна5)
  • Асинергия анального сфинктера
  • Парадоксальные сокращения мышц тазового дна

Определение

На сегодняшний день существует несколько определений понятия «анизмус»:

  • «Невозможность полного расслабления мышц тазового дна во время акта дефекации, приводящие к закрытию выходного отверстия прямой кишки».
  • «Дисфункция (фокальная дистония) наружного анального сфинктера и пуборектальной мышцы во время акта дефекации».
  • « […] неспособность [наружного анального сфинктера и пуборектальной] мышц[ы] расслабиться, которая приводит к промеждностному изгибу прямой кишки и трудностям в начале и в конце акта дефекации».
  • « […] неспособность расслабить (или парадоксальные сокращения) лобково-прямокишечного мышечного каркаса в попытке опорожнения кишечника или при натуживании».

Классификация

Анизмус относится к классу функциональных дефекационных расстройств. Он также является разновидностью обструктивного расстройства непроходимости прямой кишки (функционального нарушения непроходимости прямой кишки). Если анизмус вызывает запор, то говорят о функциональном запоре. Некоторые авторы описывают «синдром обструктивной дефекации», который является следствием анизмуса. В рамках Римской классификации функциональные расстройства дефекации делятся на 3 типа, при этом симптомы заболевания зачастую бывают одинаковыми, независимо от его типа.6)

  • Тип I: парадоксальные сокращения мышц тазового дна в попытке опорожнения кишечника
  • Тип II: нарушение пропульсивной активности толстой кишки в попытке опорожнения кишечника (недостаточная дефекационная пропульсия)
  • Тип III: невозможность анальных мышц расслабиться при нормальной пропульсивной активности толстой кишки

В вышеописанной классификации многие термины, которые авторы используют в качестве синонимов понятия «анизмус», не настолько специфичны и не отражают такое явление, как нарушение пропульсивной активности толстой кишки. То же можно сказать и о некоторых определениях, которые, по сути, слишком узки и не отражает комплексного значения понятия «анизмус».

Признаки и симптомы

Симптомы:

  • Трудность продвижения фекальных масс по прямой кишке
  • Тенезмы (чувство неполного опорожнения кишечника)
  • Ощущение закупорки/блокады заднего прохода и прямой кишки
  • Манипуляции пальцев, без которых акт дефекации затруднен
  • Трудности и дискомфорт в начале и в конце акта дефекации

Причины

Для того, чтобы разобраться в причинах данного заболевания, необходимо понимать основы колоректальной анатомии и физиологии, включая механизм опорожнения кишечника (в нормальном состоянии). К важным анатомическим элементам кишечника относятся: прямая кишка, заднепроходный (анальный) канал прямой кишки и мышцы тазового дна, особенно, пуборектальная мышца и наружный анальный сфинктер. Прямая кишка – это отдел пищеварительного тракта, который расположен непосредственно над заднепроходным каналом в некотором удалении от сигмовидной ободочной кишки толстого кишечника. Принято считать, что прямая кишка выполняет функцию «резервуара», в котором накапливаются каловые массы до определенного предела, после чего человек чувствует «позывы» к дефекации. Здоровые люди могут терпеть, если, например, захотели в туалет («по большому») в не подходящем для этого месте. Таким образом, у людей, способных регулировать дефекацию, прямая кишка обладает способностью к расширению (что позволяет человеку «терпеть»). Заднепроходный канал – это короткий прямой участок пищеварительного тракта, расположенный между прямой кишкой и задним проходом. В функциональном плане анальный канал можно охарактеризовать как расстояние между анальным отверстием и концом внутреннего анального сфинктера, который «выстилает» стенки заднепроходного канала. Внутренний анальный сфинктер функционирует сам по себе (то есть его нельзя контролировать); у здоровых людей он обычно (за исключением моментов дефекации) «закрыт». Иными словами, внутренний анальный сфинктер в большей степени отвечает за расслабление заднепроходного канала, нежели внешний анальный сфинктер. Внутренний сфинктер создает водонепроницаемую «прокладку», тем самым контролируя выделение жидкого стула. Пуборектальная мышца – это одна из мышц тазового дна. Она является частью скелетной мускулатуры и поэтому ее сокращения можно контролировать. Эта мышца прикреплена к задней части лобковой кости, откуда уходит назад, огибая кишечник. Точка соприкосновения прямой кишки с заднепроходным каналом получила название аноректального кольца, которое находится на том же уровне, на котором пуборектальная мышца спереди обматывает кишечник, благодаря чему, сокращаясь, пуборектальная мышца как бы проталкивает вперед область соединения прямой кишки с заднепроходным каналом, тем самым образуя угол, известный как промеждностный изгиб. Этот угол препятствует продвижению каловых масс, «накопленных» в прямой кишке, в заднепроходный канал. Считается, что промеждностный изгиб отвечает за общую способность организма регулировать процессы мочеиспускания и дефекации. По мнению некоторых ученых, этот угол является одним из самых важных «контролеров» непроизвольного опорожнения кишечника. И, наоборот, при расслаблении пуборектальной мышцы давление на место соединения прямой кишки с анальным каналом ослабевает, вследствие чего промеждностный изгиб распрямляется, как и в позе на корточках, поэтому именно в этой позе человеку для требуется меньше усилий, чтобы опорожнить кишечник. 7) Как правило, при расширении прямой кишки внутренний анальный сфинктер расслабляется (ректоанальный тормозной рефлекс, или РАТР), тогда как внешний анальный сфинктер сжимается (ректоанальный возбудительный рефлекс, или РАВР). Расслабление внутреннего анального сфинктера происходит непроизвольно. Внешний анальный сфинктер, в отличие от внутреннего, образован мышцами скелетной мускулатуры (поперечнополосатыми мышцами), благодаря чему человек способен контролировать его сокращения. Внешний сфинктер быстро сжимается. При его сокращении человек может отсрочить дефекацию (посредством проталкивания каловых масс из заднепроходного канала обратно в прямую кишку). После того, как мозг посылает спонтанный сигнал о необходимости дефекации, мышцы брюшного пресса сокращаются (натуживаются), вследствие чего давление внутри брюшной полости повышается. Мышцы тазового дна опускаются, после чего промеждностный изгиб распрямляется с ~90o до <15o, а наружный анальный сфинктер расслабляется. Тем временем прямая кишка сжимается и укорачивается (под действием волн перистальтики), тем самым выталкивая каловые массы, которые по заднепроходному каналу достигают анального отверстия и выводятся из организма. Внутренний и наружный сфинктеры, при участии пуборектальной мышцы, обеспечивают продвижение кала, растягивая анальное отверстие посредством коротких отрывистых сокращений. У людей, страдающих анизмусом, пуборектальная мышца наружный анальный сфинктер не расслабляются, в силу чего промеждностный изгиб не распрямляется, что значительно усложняет акт дефекации (каловые массы с большим трудом выводятся из прямой кишки). Эти мышцы зачастую сокращаются, когда, по идее должны расслабляться (парадоксальные сокращения), и это отрицательным образом сказывается не только на распрямляющей способности промеждностного изгиба, но также приводит к большему «заострению» этого угла, что еще больше затрудняет опорожнение кишечника. Поскольку человек способен контролировать эти мышцы, ученые связывают невозможность их полного расслабления и парадоксальные сокращения (характерные симптомы анизмуса) либо с адаптивными трудностями (скажем, при смене климата, питания и т.д.), либо с потерей так называемого произвольного контроля (над этими мышцами). Другие ученые убеждены, что пуборектальная мышца может гипертрофироваться (увеличиться в размерах) и подвергается фиброзу (замене мышечной ткани более волокнистой фиброзной тканью), вследствие чего человек не способен контролировать ее сокращения. Анизмус можно охарактеризовать как «забывание» пациентом того, как правильно тужиться, иными словами, он «давит» на сжатые мышцы тазового дня, вместо того, чтобы тужиться мышцами брюшного пресса. Возможно это связано со стрессом. К примеру, в ходе одного из исследований ученые убедились в том, что анизмус часто развивается у женщин после изнасилования. 8) В одной из статей говорится, что такие факторы, как беременность, рождение ребенка, гинекологические заболевания и нейрогенные расстройства, затрагивающие ось, соединяющую головной мозг с кишечником, могут привести к развитию у человека «функционального синдрома обструктивной дефекации» (включая анизмус). Анизмусом заболевают люди с экстрапирамидным двигательным расстройством (последствием болезни Паркинсона). Это разновидность фокальной дистонии. Другими предпосылками развития анизмуса считают такие нарушения, как врожденный аноректальный порок, выпадение прямой кишки, пролапс прямой кишки и язва прямой кишки.9) И все же очень часто врачам не удается установить истинную патофизиологическую причину обструктивной дефекации. Некоторые ученые поясняют, что такие понятия, как «пуборектальный парадокс» и «спазматическое тазовое дно», научно не обоснованы и поэтому их правильность вызывает сомнения. Они утверждают, что «новые данные о том, что акт дефекации является неотъемлемой частью опустошения кишечника, свидетельствуют о комплексности понятия «анизмус», которое, по сути, гораздо сложнее, нежели простое нарушение работы мышц тазового дна».

Осложнения

Систематическая невозможность полного опорожнения кишечника приводит к задержке каловых масс в прямой кишке (фекальной нагрузке), которые со временем твердеют, образуя каловые «пробки» или даже феколиты. При этом, зачастую при опорожнении кишечника вытекает жидкий стул («огибающий» каловые «залежи»), что приводит к парадоксальной диарее и/или «утечке» фекалий (данное явление получило название энкопреза у детей и недержания кала у взрослых).10) Если анизмус развивается на почве энкопреза (очень часто так и происходит), то избавление от анизмуса не решит проблему энкопреза. По этой причине методика обучения самоконтролю физиологических функций организма, будучи высоко инвазивной, довольно затратной и трудоемкой, не рекомендуется для лечения людей, страдающих энкопрезом и анизмусом одновременно. Иногда стенки прямой кишки растягиваются (оставаясь такими) – в этом случае говорят о таком явлении, как мегаректум.11)

Диагностика

В «Римской классификации» приведены следующие диагностические критерии для функциональных дефекационных расстройств:

  1. Состояние пациента должно соответствовать диагностическим критериям функционального запора
  2. При многочисленных попытках опорожнения кишечника должны присутствовать минимум 2 из нижеперечисленных симптомов:
  • a. Объективные «доказательства» трудности опорожнения кишечника (результаты теста извлечения ректального баллона или рентгенографии)
  • b. Нарушение сократительной способности мышц тазового дна (анального сфинктера или пуборектальной мышцы) или ослабление базального давления сфинктера менее чем на 20% (определяется методом манометрии, рентгенографии или электромиографии)
  • c. Недостаточная пропульсивная сила (натуживание); измеряется методами манометрии и рентгенографии.

Диагностическим критерием для асинергической дефекации является «нарушение сократительной способности мышц тазового дна или ослабление базального давления сфинктера менее чем на 20% при нормальной пропульсивной силе (натуживании) в попытке опорожнения кишечника». Недостаток пропульсивной силы во время дефекации диагностируется на основании «недостаточного натуживания с/без нарушением сократительной способности или расслабления анального сфинктера в попытке опорожнения кишечника менее чем на 20%.» Разработчики «Римских критериев» не рекомендуют проводить аноректальное обследование до тех пор, пока врач не убедится, что пациент не реагирует на более консервативные методы лечения (в этом случае больным рекомендуют употреблять больше диетической клетчатки и пить больше жидкости и воздержаться от приема «закрепляющих» лекарств, если это возможно). Существуют различные современные методы диагностики анизмуса.

Пальцевой осмотр прямой кишки

Врач может определить анизмус путем пальцевого прощупывания прямой кишки, однако для постановки диагноза этого недостаточно.

Аноректальная манометрия

Метод заключается в измерении давления внутри прямой кишки и заднего прохода с помощью манометра (датчика давления).

Дефекография

дефекационная проктограмма и МРТ-дефекография

Тест извлечения ректального баллона

Данный метод используют в особо тяжелых случаях запора, когда не помогают слабительные, пищевые добавки или смена образа жизни. Тест позволяет определить способность пациента к продвижению каловых масс по заднепроходному каналу. В прямую кишку вводят псевдо-кал (в виде баллона), при этом человек лежит на боку, после чего доктор просит его тужиться, выталкивая баллон из прямой кишки (симулируя акт дефекации). Данный метод позволяет оценить мышечную силу и координацию.

Тест ректального охлаждения

Данный метод рекомендуется для разграничения таких понятий, как ректальная застойность и неспособность расслабления/парадоксальные сокращения мышц тазового дна и заднего прохода. 12) Как уже упоминалось, существуют и другие методы диагностики анизмуса: ректальная манометрия, тест извлечения ректального баллона, дефекография (см. дефекационная проктограмма) и МРТ-дефекография. Диагностические критерии должны полностью отражать состояние функционального запора, с обязательным предоставлением результатов ректальной манометрии и/или ЭМГ и/или данные рентгенологических исследований (2 из 3), а также доказательства достаточной вытесняющей силы и неполного опорожнения кишечника. В ходе недавно проведенных исследований с применением новейших методик визуализации ученые пришли к выводу, что у людей с диагнозом «анизмус» промеждностный изгиб во время акта дефекации отличается от промеждностного изгиба здоровых людей, что обусловлено ненормальными (парадоксальными) сокращениями пуборектальной мышцы.13)

Лечение

На начальной стадии заболевания могут помочь такие меры, как прием слабительных средств и самопомощь в попытках опорожнения кишечника. Врачи советуют принимать такие объемообразующие препараты, как семена подорожника (3 500 мг в день), которые делают стул более объемным и как бы «разрыхляют» его, благодаря чему человек в процессе дефекации затрачивает меньше усилий. То же справедливо и в отношении физических упражнений и питья достаточного количества воды (все эти меры положительно влияют на консистенцию кала. В ходе проведенных экспериментов было установлено, что промеждностный изгиб в позиции «на корточках» распрямляется, поэтому эту позу рекомендуют людям, страдающим функциональной обструкцией заднего прохода (в частности, анизмусом). Если же больной не в состоянии сесть на корточки (в силу опорно-двигательных нарушений), можно сесть на низкий стул. Анизмус лечат такими методами, как обучение самоконтролю над физиологическими функциями организма, инъекции ботокса и хирургическая резекция. В ряде случаев анизмус развивается одновременно с другими заболеваниями, наличие которых (см. «противопоказания») значительно сужает перечень эффективных методов лечения. Поэтому перед началом любого лечения необходимо провести комплексную диагностику состояния здоровья человека.14) Обучение самоконтролю над физиологическими функциями организма довольно часто помогает больным, страдающим анизмусом, являясь для многих людей предпочтительным методом лечения. 15) Однако единого мнения на этот счет не существует, поскольку многим данный вид терапии помогает весьма условно. Инъекции токсина - ботулина типа-A (в пуборектальную мышцу) эффективно снимают неприятные симптомы, но эффект отних быстро проходит (редко сохраняясь надолго). Для большей эффективности рекомендуется сочетать инъекции с вышеописанным методом самоконтроля. В былые времена анизмус лечили более радикально - методом хирургической резекции пуборектальной мышцы, что зачастую приводило к недержанию кала. Позже стали делать частичную резекцию (удаление части мышцы), которая в ряде случаев помогает. 16)

:Tags

Читать еще: Вакцина для профилактики брюшного тифа , Гедерагенин , Пирролохинолинхинон , Ремацемид , Свекла (Корнеплод свеклы) ,

Список использованной литературы:


1) Voderholzer, W A; Neuhaus, D A; Klauser, A G; Tzavella, K; Muller-Lissner, S A; Schindlbeck, N E (1 August 1997). «Paradoxical sphincter contraction is rarely indicative of anismus». Gut 41 (2): 258–262. doi:10.1136/gut.41.2.258. PMC 1891465. PMID 9301508.
2) Preston, DM; Lennard-Jones, JE (May 1985). «Anismus in chronic constipation». Digestive diseases and sciences 30 (5): 413–8. doi:10.1007/BF01318172. PMID 3987474.
3) Rao, Satish S.C. (31 August 2008). «Dyssynergic Defecation and Biofeedback Therapy». Gastroenterology Clinics of North America 37 (3): 569–586. doi:10.1016/j.gtc.2008.06.011. PMC 2575098. PMID 18793997.
4) Wexner, edited by Andrew P. Zbar, Steven D. (2010). Coloproctology. New York: Springer. ISBN 978-1-84882-755-4.
5) Bleijenberg, G; Kuijpers, HC (February 1987). «Treatment of the spastic pelvic floor syndrome with biofeedback». Diseases of the colon and rectum 30 (2): 108–11. doi:10.1007/BF02554946. PMID 3803114.
6) Rao, SS; Mudipalli, RS; Stessman, M; Zimmerman, B (October 2004). «Investigation of the utility of colorectal function tests and Rome II criteria in dyssynergic defecation (Anismus)». Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society 16 (5): 589–96. doi:10.1111/j.1365-2982.2004.00526.x. PMID 15500515.
7) Leroi, AM; Berkelmans, I; Denis, P; Hémond, M; Devroede, G (July 1995). «Anismus as a marker of sexual abuse. Consequences of abuse on anorectal motility.». Digestive diseases and sciences 40 (7): 1411–6. doi:10.1007/bf02285184. PMID 7628260.
8) Tolosa, E.; Compta, Y. (2006). «Dystonia in Parkinson's disease». Journal of neurology. 253 Suppl 7: VII7–VI13. doi:10.1007/s00415-006-7003-6. PMID 17131231. edit
9) Velasco, F.; López, R.; Pujol, J.; Sancho, F.; Llauradó, J.; Lluís, F.; Clavé, P. (1998). «The use of anorectal manometry and dynamic proctography in patients for diagnosis of solitary rectal ulcer syndrome». Revista espanola de enfermedades digestivas : organo oficial de la Sociedad Espanola de Patologia Digestiva 90 (6): 454–458. PMID 9708010. edit
10) van der Hagen, SJ; Soeters, PB; Baeten, CG; van Gemert, WG (September 2011). «Conservative treatment of patients with faecal soiling.». Techniques in coloproctology 15 (3): 291–5. doi:10.1007/s10151-011-0709-1. PMC 3155048. PMID 21720889.
11) Real Martínez, Y; Ibáñez Moya, M; Pérez Mota, A (June 2007). »[Megarectum and anismus: a cause of constipation]». Revista espanola de enfermedades digestivas : organo oficial de la Sociedad Espanola de Patologia Digestiva 99 (6): 352–3. PMID 17883300.
12) Shafik, A; Shafik, I; El Sibai, O; Shafik, AA (March 2007). «Rectal cooling test in the differentiation between constipation due to rectal inertia and anismus». Techniques in coloproctology 11 (1): 39–43. doi:10.1007/s10151-007-0323-4. PMID 17357865.
13) Murad-Regadas, S.; Regadas, F.; Rodrigues, L.; Souza, M.; Lima, D.; Silva, F.; Filho, F. (2007). «A novel procedure to assess anismus using three-dimensional dynamic anal ultrasonography». Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 9 (2): 159–165. doi:10.1111/j.1463-1318.2006.01157.x. PMID 17223941. edit
14) Kaye, D; Wenger, N; Agarwal, B (1978). «Pharmacology of intraperitoneal cefazolin in patients undergoing peritoneal dialysis». Antimicrobial agents and chemotherapy 14 (3): 318–21. doi:10.1128/aac.14.3.318. PMC 352457. PMID 708010. edit
15) Rao SS, Seaton K, Miller M et al. (March 2007). «Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation». Clin. Gastroenterol. Hepatol. 5 (3): 331–8. doi:10.1016/j.cgh.2006.12.023. PMID 17368232.
16) Farid, M.; Youssef, T.; Mahdy, T.; Omar, W.; Moneim, H.; El Nakeeb, A.; Youssef, M. (2009). «Comparative study between botulinum toxin injection and partial division of puborectalis for treating anismus». International journal of colorectal disease 24 (3): 327–334. doi:10.1007/s00384-008-0609-7. PMID 19039596. edit
  • Поддержите наш проект - обратите внимание на наших спонсоров:

  • Отправить "Анизмус" в LiveJournal
  • Отправить "Анизмус" в Facebook
  • Отправить "Анизмус" в VKontakte
  • Отправить "Анизмус" в Twitter
  • Отправить "Анизмус" в Odnoklassniki
  • Отправить "Анизмус" в MoiMir
  • Отправить "Анизмус" в Google
  • Отправить "Анизмус" в myAOL
анизмус.txt · Последние изменения: 2015/09/25 17:52 (внешнее изменение)