Инструменты пользователя

Инструменты сайта


аритмия_сердца

Аритмия сердца

Сердечная аритмия, или нерегулярный сердечный ритм – это группа заболеваний, характеризуемых нерегулярным сердцебиением (слишком быстрым или слишком медленным). Слишком быстрое сердцебиение – выше 100 ударов в минуту у взрослых – называется тахикардией, а слишком медленное сердцебиение – ниже 60 ударов в минуту – называется брадикардией. 1) Многие виды аритмий не имеют никаких симптомов. В том случае, когда симптомы присутствуют, они могут включать в себя учащенное сердцебиение или ощущение паузы между ударами сердца. Более серьезными симптомами могут быть головокружение, обморок, одышка или боли в груди. В то время как большинство видов аритмии не являются серьезными, некоторые предрасполагают человека к таким осложнениям, как инсульт или сердечная недостаточность. Другие могут привести к остановке сердца. 2)

Существует четыре основных вида аритмий: дополнительные удары, наджелудочковая тахикардия, желудочковая аритмия и брадиаритмия. Дополнительные удары связаны с преждевременными предсердными сокращениями и преждевременными желудочковыми сокращениями. Суправентрикулярные тахикардии включают фибрилляцию предсердий, трепетание предсердий и пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию. Желудочковые аритмии включают фибрилляцию желудочков и желудочковую тахикардию. Аритмии связаны с проблемами с электрической проводимостью системы сердца. Аритмии могут возникать у детей; тем не менее, нормальный диапазон для частоты сердечных сокращений различен и зависит от возраста. Ряд испытаний может помочь в диагностике, включая ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ. 3) Большинство видов аритмий можно эффективно лечить. Лечение может включать в себя прием лекарств, проведение медицинских процедур, таких как установка кардиостимулятора, и хирургическое вмешательство. Лекарства для лечения быстрого сердечного ритма могут включать в себя бета-блокаторы или агенты, восстанавливающие нормальный ритм сердца, такие как прокаинамид. Эта последняя группа лекарств может иметь более серьезные побочные эффекты, особенно если принимать их в течение длительного периода времени. Кардиостимуляторы часто используются для лечения медленных сердечных сокращений. Пациентов с нерегулярным сердцебиением часто лечат путем разжижения крови, чтобы уменьшить риск возникновения осложнений. При наличии серьезных симптомов аритмии может применяться экстренная мера с ударом электричества в виде кардиоверсии или дефибрилляции. Аритмия затрагивает миллионы людей. В Европе и Северной Америке, по состоянию на 2014 год, фибрилляция предсердий поражает около 2-3% населения. Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий привели к 112000 смертей в 2013 году, по сравнению с 29000 в 1990 году. Внезапная сердечная смерть является причиной около половины случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или около 15% всех случаев смерти в мире. Около 80% случаев внезапной сердечной смерти является результатом желудочковой аритмии. Аритмии могут возникать в любом возрасте, но чаще встречаются среди пожилых людей.

Классификация

Аритмии могут быть классифицированы по скорости (тахикардия, брадикардия), механизму (автоматизм, повторный вход, триггер) или продолжительности (изолированная экстрасистолия; куплеты; забеги – 3 или больше ударов; недлительные удары = менее 30 секунд или замедленные = более 30 секунд). Также целесообразно классифицировать по участку происхождения:

  • Мерцательная:
  1. Синусовая брадикардия
  2. Преждевременные предсердные схватки Миграция водителя ритма
  3. Мерцательная тахикардии
  4. Мультифокальная мерцательная тахикардия
  5. Наджелудочковая тахикардия
  6. Трепетание
  7. Фибрилляция предсердий
  • Узловая аритмия:
  1. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
  2. Узловой ритм
  3. Узловая тахикардия
  4. Преждевременное узловое сокращение
  • Желудочкая:
  1. Преждевременное сокращение желудочков (PVCs), которое иногда называют желудочковыми дополнительными ударами (VEBs)
  2. Преждевременные желудочковые ритмы, происходящие после каждого нормального удара, называются «желудочковая бигеминия»
  3. PVCs, которые происходят с интервалом в 2 нормальных удара к 1 PVC называют «PVC в тригеминии»
  4. Три преждевременных желудочка, сгруппированных вместе, называют «пробег PVC». Если он длится дольше трех тактов, он называется желудочковой тахикардией
  5. Ускоренный идиовентрикулярный ритм
  6. Мономорфная желудочковая тахикардия
  7. Полиморфная желудочковая тахикардия
  8. Мерцание желудочков
  9. Трепетание-мерцание

Блокада сердца

Блокада сердца известна также как атриовентрикулярная блокада, потому что подавляющее большинство типов блокады сердца связаны с патологией атриовентрикулярного узла. Они являются наиболее распространенной причиной брадикардии:

  • Первая степень блокады сердца, которая проявляется как пролонгация PR
  • Вторая степень блокады сердца
  1. Тип 1 второй степени блокады сердца, также известный как Mobitz I или Wenckebach
  2. Тип 2 второй степени блокады сердца, также известный как Mobitz II
  3. Третья степень блокады сердца, также известная как полная блокада сердца.

Блокада сердца первой, второй и третьей степени может также происходить на уровне синусового перехода. Это называется синусовым блоком и, как правило, проявляется с различной степенью и паттернами синусовой брадикардии.

Cиндром внезапной аритмической смерти

Cиндром внезапной аритмической смерти (SADS) – это термин, используемый как часть синдрома внезапной неожиданной смерти, описывающий внезапную смерть из-за остановки сердца, вызванную аритмией в присутствии или в отсутствии каких-либо структурных заболеваний сердца на аутопсии. Наиболее частой причиной внезапной смерти в США является ишемическая болезнь сердца именно из-за плохой оксигенации сердечной мышцы, то есть, ишемия миокарда или сердечный приступ. В США по этой причине ежегодно умирает примерно 180 000 до 250 000 человек . SADS может быть связан с другими причинами. Существует много наследственных заболеваний и болезней сердца, которые могут повлиять на молодых людей, которые впоследствии могут привести к внезапной смерти без предварительных симптомов. 4) Причины SADS у молодых людей включают в себя вирусный миокардит, длительный интервал QT, синдром Бругада, катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию, гипертрофическую кардиомиопатию и аритмогенную дисплазию правого желудочка.

Признаки и симптомы

Термин «сердечная аритмия» охватывает очень большое количество очень разных состояний. Наиболее распространенным симптомом аритмии является ненормальное сердцебиение. Ритмы могут быть нечастыми, частыми или непрерывными. Некоторые из этих аритмий безвредны (хотя и некомфортны для пациентов), но многие из них предрасполагают к неблагоприятным результатам. Некоторые аритмии не вызывают симптомов и не связаны с повышенной смертностью. Тем не менее, некоторые бессимптомные нарушения ритма связаны с побочными эффектами. Примеры включают в себя повышенный риск свертывания крови в сердце и более высокий риск недостаточной транспортировки крови к сердцу из-за слабого сердца. Другие повышенные риски – эмболизация и инсульт, сердечная недостаточность и внезапная сердечная смерть. Если аритмия приводит к слишком быстрому, слишком медленному или слишком слабому сердцебиению, чтобы обеспечивать потребности организма, может наблюдаться более низкое кровяное давление и головокружение или обмороки (потеря сознания). Некоторые виды аритмий могут привести к остановке сердца или внезапной смерти. Медицинская оценка аномалии с использованием ЭКГ является одним из способов диагностики и оценки риска любой аритмии.

Дифференциальная диагностика

Нормальная электрическая активность

Каждое биение сердца начинается в виде электрического импульса от небольшого участка ткани в правом предсердии сердца, называемом синусовым узлом или синоатриальным узлом. Импульс изначально вызывает сокращение обоих предсердий, а затем активизирует атриовентрикулярный (или АВ) узел, который обычно представляет собой только электрическое соединение между предсердиями и желудочками (главная насосная камера). Импульс затем распространяется через оба желудочка через пучок Гиса и волокна Пуркинье, вызывая синхронизированное сокращение сердечной мышцы и, таким образом, пульс. У взрослых нормальное сердцебиение в покое колеблется от 60 до 90 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений в покое у детей гораздо быстрее. У спортсменов, однако, частота сердечных сокращений в покое может составлять 40 ударов в минуту, и считаться нормой. Термин «синусовая аритмия» относится к нормальному умеренному ускорению и замедлению сердечного ритма при вдохе и выдохе. Это, как правило, достаточно выражено у детей и постепенно снижается с возрастом. Это также может присутствовать во время медитации, включающей глубокий вдох и задержку дыхания. 5)

Брадикардии

Медленный ритм (менее 60 уд / мин) считается брадикардией. Это может быть вызвано замедленным сигналом от синусового узла (синусовая брадикардия), паузой в нормальной активности синусового узла (прекращение активности синусового узла), или блокированием электрического импульса на пути от предсердий к желудочкам (АВ блокада или блокада сердца). Блокада сердца может иметь различную степень и тяжесть. Она может быть вызвана обратимым отравлением АВ узла (лекарственными препаратами, которые препятствуют проводимости), или необратимым повреждением узла. Брадикардии могут также присутствовать в нормально функционирующем сердце у спортсменов, занимающихся на выносливость, или у других здоровых людей.

Тахикардии

У взрослых и детей старше 15 лет, ЧСС в покое быстрее 100 ударов в минуту обозначается как тахикардия. Тахикардия может привести к учащённому сердцебиению; тем не менее, тахикардию не обязательно является аритмией. Увеличение частоты сердечных сокращений является нормальной реакцией на физическую нагрузку или эмоциональный стресс. Это обеспечивается с помощью симпатической нервной системы на синусовом узле и называется синусовой тахикардией. Другие условия, которые повышают активность симпатической нервной системы в сердце, включают введение внутрь веществ, таких как кофеин или амфетамины, и гиперактивность щитовидной железы (гипертиреоз) или анемия. Тахикардии, которая не является синусовой, обычно возникает в результате добавления аномальных импульсов к нормальному сердечному циклу. Аномальные импульсы могут начинаться при помощи одного из трех механизмов: автоматизма, повторного входа или триггера. Специализированная форма повторного входа, который является одновременно общим и проблематичным, называется аритмией. Хотя термин «тахикардия» известен уже в течение более чем 160 лет, все еще обсуждаются основания для классификации аритмий.

Пороки сердца

Врожденные пороки сердца представляют собой структурные или электрические проблемы пути в сердце, которые присутствуют при рождении. Любой человек может стать жертвой ВПС, потому что на развитие ВПС не влияет общее состояние здоровья. Проблемы с электрической проводимостью сердца могут привести к очень быстрой или даже смертельной аритмии. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта связан с дополнительным путем в сердце, который состоит из электрической мышечной ткани. Эта ткань позволяет электрическому импульсу, который стимулирует сердцебиение, происходить очень быстро. Тахикардия пути оттока правого желудочка является наиболее распространенным типом желудочковой тахикардии у здоровых лиц. Этот дефект связан с электрическим узлом в правом желудочке, как раз перед легочной артерией. При стимуляции этого узла, у пациента развивается желудочковая тахикардия, которая не позволяет сердцу наполняться кровью, прежде чем оно снова начнет биться. Синдром длинного QT является еще одной сложной сердечной проблемой, обозначенной как независимый фактор смертности. Есть несколько методов лечения этих состояний, включая сердечные абляции, медикаментозное лечение или изменение образа жизни, снижение стресса и выполнение физических упражнений. Можно жить полной и счастливой жизнью с этими условиями.

Автоматичность

Автоматичность – это когда кардиомиоцит выпускает импульс сам по себе. Все клетки в сердце имеют возможность инициировать потенциал действия; тем не менее, только некоторые из этих клеток предназначены для того, чтобы вызывать сердечные ритмы. Эти клетки находятся в проводящей системе сердца и включают в себя узел SA, узел AV, пучок Гиса и волокна Пуркинье. Синусовый узел является единственным специализированным расположением в атриуме, который имеет более высокий автоматизм (более быстрый водитель ритма), чем остальная часть сердца и, следовательно, как правило, отвечает за установление частоты сердечных сокращений и инициацию каждого сердечного ритма. Любая часть сердца, инициирующая импульс, не дожидаясь синусоатриального узла (САУ), называется эктопическим фокусом и, по определению, патологическим явлением. Это может привести к единичному преждевременному удару сердца время от времени, или, если эктопический фокус выстреливает чаще, чем САУ, он может производить устойчивый неправильный ритм. Ритмы, производимые эктопическим фокусом в предсердиях, или с помощью атриовентрикулярного узла, являются наименее опасными нарушениями ритма; но они все еще могут вызывать снижение эффективности накачки сердца, потому что сигнал достигает различных частей сердечной мышцы с отличными от обычных промежутками времени, и может нести ответственность за плохо скоординированные сокращения. Условия, которые повышают автоматизм, включают симпатическую стимуляцию нервной системы и гипоксию. Наблюдаемый в результате сердечный ритм зависит от того, где начинается первый сигнал: если это САУ, ритм остается нормальным, но быстрым; если это эктопический фокус, могут развиться многие виды аритмий.

Реципрокция

Реципрокная аритмия возникает, когда электрический импульс рекуррентно движется по узкому кругу сердца, а не переходит от одного конца сердца к другому, а затем останавливается. 6) Каждая сердечная клетка способна передавать импульсы возбуждения в каждом направлении, но будет делать это только один раз в течение короткого промежутка времени. Как правило, импульс потенциала действия будет распространяться через сердце достаточно быстро, и каждая клетка будет отвечать на него только один раз. Тем не менее, в том случае, если есть некоторая существенная гетерогенность рефрактерного периода или если проводимость в некоторых областях аномально медленная (например, при повреждениях сердца), клетки миокарда оказываются неспособными активировать быстрый натриевый канал, часть импульса приходит с опозданием, и потенциально может рассматривается в качестве нового импульса. В зависимости от времени, это может привести к ненормально устойчивому ритму цепи. Как своего рода повторный вход, вихри возбуждения в миокарде (автоволновые вихри) считаются основным механизмом угрожающих жизни нарушений сердечного ритма. В частности, автоволновой ревербератор часто встречается в тонких стенках предсердия, что иногда приводит к трепетанию предсердий. Повторный вход также несет ответственность за большую часть пароксизмальных наджелудочковых тахикардий и опасных желудочковых тахикардий. Эти типы цепей повторного входа отличаются от синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, в котором используются аномальные пути проводимости. Хотя омега-3 жирные кислоты из рыбьего жира могут обеспечить защиту против аритмий, в случае реципрокной аритмии, рыбий жир может ухудшить аритмию. 7)

Фибрилляция

Когда вся камера сердца участвует в многочисленных микро-реципрокных схемах и, следовательно, переполнена хаотическими электрическими импульсами, то речь идет об аритмии. Фибрилляция может повлиять на атриум (мерцательная аритмия) или желудочек (фибрилляция желудочков): фибрилляция желудочков представляет собой непосредственную опасность для жизни. Мерцательная аритмия влияет на верхние камеры сердца, известные как атриумы. Мерцательная аритмия может быть связана с серьезными сопутствующими заболеваниями и должна быть оценена врачом. Это состояние обычно не требует неотложной медицинской помощи. Фибрилляция желудочков происходит в желудочках (нижних камерах) сердца; это состояние всегда требует неотложной медицинской помощи. В отсутствие лечения, фибрилляция желудочков (VF или V-FIB) может привести к смерти в течение нескольких минут. Когда сердце переходит в желудочковое мерцание, эффективная перекачка крови прекращается. Мерцание желудочков считается формой остановки сердца. Человек с мерцанием желудочков не выживает без немедленной сердечно-легочной реанимации (СЛР) и дефибрилляция. СЛР может продлить выживание мозга в отсутствие нормального пульса, но дефибрилляция является единственным вмешательством, которое может восстановить здоровый ритм сердца. Дефибрилляция производится за счет применения электрического удара в сердце, который сбрасывает клетки, что позволяет восстановить нормальный ритм.

Запускаемые удары

Запускаемые биения возникают, когда проблемы на уровне ионных каналов в отдельных клетках сердца приводят к аномальному распространению электрической активности и могут привести к устойчивому неправильному ритму. Они относительно редки и могут возникнуть в результате действия антиаритмических препаратов.

Диагностический подход

Сердечные аритмии часто впервые обнаруживаются путем простых, но неспецифических средств: аускультация сердцебиения со стетоскопом, или проверка периферических пульсов. Эти методы обычно не могут диагностировать специфическую аритмию, но могут дать общее представление о частоте сердечных сокращений и является ли она правильной или неправильной. Не все электрические импульсы сердца производят звуковые или осязательные удары; в случае многих сердечных аритмий, преждевременные или ненормальные удары не производят эффективного насосного действия и ощущаются как «пропущенные» удары. Простейшим конкретным диагностическим тестом для оценки сердечного ритма является электрокардиограмма (сокращенно ЭКГ). Холтеру ЭКГ регистрируют в течение 24-часового периода, чтобы обнаружить аритмии, которые могут произойти короткое время и непредсказуемы в течение дня. Более углубленное изучение электрической активности сердца может помочь оценить источник аномального сердцебиения. Это может быть достигнуто в ходе электрофизиологического исследования, эндоваскулярной процедуры, которая использует катетер для «прослушивания» электрической активности внутри сердца, кроме того, если источник аритмий обнаруживается, часто аномальные клетки могут подвергаться абляции и аритмия может постоянно корректироваться. В ходе чреспищеводной стимуляции предсердия вместо этого используется электрод, вставленный через пищевод в той части, где расстояние до задней стенки левого предсердия составляет всего около 5-6 мм (остается постоянным у людей разного возраста и веса). Чреспищеводная стимуляция предсердий может различать трепетание предсердий, AV узловую реципрокную тахикардию и ортодромную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию. Может также быть оценен риск у людей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, а также последней стадией суправентрикулярной тахикардии, вызванной с повторным входом. 8)

Лечение

Метод управления сердечного ритма, во-первых, зависит от того, имеет ли пострадавший человек стабильное или нестабильное состояние. Лечение может включать в себя физические методики, прием медикаментов, преобразование электроэнергии, или электро- или криокоагуляция. В Соединенных Штатах, люди, госпитализированные с сердечной аритмией и расстройствами проводимости с и без осложнений, были госпитализированы в отделение интенсивной терапии более чем в половине случаев в 2011 году.

Физические методики

Ряд физических действий может увеличить парасимпатическое нервное питание сердца, что приводит к блокированию электрической проводимости через узел AV. Это может замедлить или остановить ряд аритмий, которые происходят выше или в узле AV. Парасимпатическое нервное питание к сердцу через блуждающий нерв, и эти методики в совокупности носят название «рефлекторное воздействие на блуждающий нерв».

Антиаритмические препараты

Существует множество классов антиаритмических лекарственных средств, с различными механизмами действия, и множество различных отдельных препаратов в рамках этих классов. Хотя цель лекарственной терапии состоит в том, чтобы предотвратить аритмию, почти каждый антиаритмический препарат способен действовать как про-аритмичный, и поэтому препараты должны быть тщательно отобраны и использоваться под медицинским наблюдением.

Другие препараты

Ряд других препаратов могут применяться при сердечных аритмиях. Несколько групп препаратов замедляют сердечную проводимость, фактически не предотвращая аритмию. Эти препараты могут быть использованы для «контроля скорости» быстрого ритма, чтобы сделать его физически терпимым для пациента. Некоторые аритмии способствуют свертыванию крови внутри сердца, а также увеличивают риск развития эмболии и инсульта. Антикоагулянты, такие как варфарин и гепарины, и антитромбоцитарные препараты, такие как аспирин, могут уменьшить риск свертывания.

Электричество

Аритмии могут также лечиться при помощи электричества, путем электрического удара по сердцу – либо с внешней стороны стенки грудной клетки, либо с внутренней стороны сердца через имплантированные электроды. Кардиоверсия либо достигается фармакологически, либо посредством применения шока, синхронизированного с сердцебиением. Она используется для лечения суправентрикулярной тахикардии. При кардиоверсии, пациенту обычно дают успокоительное или легкий наркоз. Дефибрилляция отличается тем, что шок не синхронизируется. Дефибрилляция необходима при хаотическом ритме фибрилляции желудочков, а также используется при беспульсной желудочковой тахикардии. Часто больше электроэнергии требуется для дефибрилляции, чем для электроимпульсной терапии. В большинстве случаев, при дефибрилляции пациент теряет сознание, поэтому нет никакой необходимости в седации. Дефибрилляция или кардиоверсия могут быть осуществлены с помощью имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторов (ИКД). Электрическое лечение аритмий также включает кардиостимуляцию. Временная стимуляция может быть необходима для лечения обратимых причин очень медленного сердцебиения, или брадикардии (например, от передозировки наркотиков или инфаркта миокарда). Кардиостимулятор для постоянного ношения может использоваться в ситуациях, когда считается, что брадикардия не подлежит восстановлению.

Электрохирургия

Некоторые кардиологи специализируются на электрофизиологии. В специализированных катетерных лабораториях, они используют тонкие зонды, вставленные через кровеносные сосуды, чтобы прочертить электрическую активность внутри сердца. Это позволяет обнаружить аномальные зоны проводимости очень точно, а затем уничтожить эти зоны под воздействием тепла, холода, электричества или лазера. Эта изоляция легочной вены может полностью излечить AV узловую реципрокную тахикардию и иногда фибрилляцию предсердий, однако что касается для других форм аритмии, вероятность успеха остается небольшой.

Исследования

Аритмии, связанные с приемом лекарств, были зарегистрирован с 1920-х годов с использованием хинина. 9) В 1960-е и 1970-е годы проблемы были связаны с антигистаминными и антипсихотическими препаратами. Только в 1980-х годах была определена основная причина – пролонгация интервала QTc.

:Tags

Список использованной литературы:


1) «What Is Arrhythmia?». http://www.nhlbi.nih.gov. July 1, 2011. Retrieved 7 March 2015. External link in |website= (help)
2) «Types of Arrhythmia». http://www.nhlbi.nih.gov. July 1, 2011. Retrieved 7 March 2015. External link in |website= (help)
3) «How Are Arrhythmias Diagnosed?». http://www.nhlbi.nih.gov/. July 1, 2011. Retrieved 7 March 2015. External link in |website= (help)
4) Deo R, Albert CM (2012). «Epidemiology and genetics of sudden cardiac death». Circulation 125: 620–37. doi:10.1161/circulationaha.111.023838.
5) «Heart rate dynamics in different levels of Zen meditation». International Journal of Cardiology 145: 142–146. doi:10.1016/j.ijcard.2009.06.058.
6) Allessie, M. A.; Bonke, F. I.; Schopman, F. J. (1976). «Circus movement in rabbit atrial muscle as a mechanism of tachycardia. II. The role of nonuniform recovery of excitability in the occurrence of unidirectional block, as studied with multiple microelectrodes». Circulation Research 39 (2): 168–77. doi:10.1161/01.RES.39.2.168. PMID 939001.
7) Denruijter, H; Berecki, G; Opthof, T; Verkerk, A; Zock, P; Coronel, R (2007). «Pro- and antiarrhythmic properties of a diet rich in fish oil». Cardiovascular Research 73 (2): 316–25. doi:10.1016/j.cardiores.2006.06.014. PMID 16859661.
8) Pehrson, Steen M.; Blomströ-LUNDQVIST, Carina; Ljungströ, Erik; Blomströ, Per (1994). «Clinical value of transesophageal atrial stimulation and recording in patients with arrhythmia-related symptoms or documented supraventricular tachycardia-correlation to clinical history and invasive studies». Clinical Cardiology 17 (10): 528–534. doi:10.1002/clc.4960171004. ISSN 0160-9289.
9) Heist, EK; Ruskin, JN (5 October 2010). «Drug-induced arrhythmia.». Circulation 122 (14): 1426–35. doi:10.1161/circulationaha.109.894725. PMID 20921449.
  • Поддержите наш проект - обратите внимание на наших спонсоров:

  • Отправить "Аритмия сердца" в LiveJournal
  • Отправить "Аритмия сердца" в Facebook
  • Отправить "Аритмия сердца" в VKontakte
  • Отправить "Аритмия сердца" в Twitter
  • Отправить "Аритмия сердца" в Odnoklassniki
  • Отправить "Аритмия сердца" в MoiMir
  • Отправить "Аритмия сердца" в Google
  • Отправить "Аритмия сердца" в myAOL
аритмия_сердца.txt · Последние изменения: 2016/04/22 14:18 — jackhazer