Инструменты пользователя

Инструменты сайта


биполярное_расстройство

Биполярное расстройство

Биполярное расстройство (в простонародье – маниакально-депрессивный психоз) представляет собой психическое расстройство, сопровождается чередованием приподнятого настроения и депрессии. 1) Приподнятое настроение ярко выражено и известно как мания или гипомания в зависимости от интенсивности приподнятого настроения или же наличия психоза. В случае с манией, человек чувствует себя чрезмерно счастливым, полным энергии, или же, напротив – чересчур раздражителен. Люди с биполярным расстройством зачастую принимают необдуманные решения и не заботятся о последствиях своих поступков. Также наблюдается снижение потребности в сне. 2) Депрессия может сопровождаться плаксивостью, избеганием зрительного контакта с окружающими, а также негативным взглядом на жизнь. За последние 20 лет случаи суицида у больных участились на 6%, а нанесение себе телесных повреждений – на 30-40%. На фоне биполярного расстройства часто возникает тревожный невроз, а также расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Причина возникновения биполярного расстройства еще не до конца ясна, однако известно, что в формировании заболевания играют роль как генетические, так и внешние факторы. Множество генов могут влиять на возникновение биполярного расстройства, 3) к внешним факторам можно отнести долговременное стрессовое состояние или жестокое отношение к индивиду в детстве. Биполярное расстройство подразделяется на два типа: биполярное расстройство первого типа характеризуется хотя бы одним случаем мании, второго типа – хотя бы одним случаем гипомании, а также депрессивным состоянием. У людей с менее ярко выраженными продолжительными симптомами может наблюдаться циклотимическое расстройство. Биполярное и циклотимическое расстройство различаются по методу лечения. Наряду с биполярным расстройством могут проявляться расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, личностные расстройства, синдром гиперактивности с дефицитом внимания, шизофрения и несколько других видов заболеваний. Для лечения биполярного расстройства обычно назначается психотерапия, нормотимики и нейролептики. К нормотимикам относятся соль лития и антиконвульсанты. Зачастую необходимо стационарное лечение (не всегда по согласию пациента), поскольку больные могут представлять угрозу как для себя, так и для окружающих. Серьезные проблемы с поведением могут быть решены с краткосрочным применением бензодиазепинов или нейролептиков. На момент мании рекомендуется приостановить прием антидепрессантов. При использовании антидепрессантов на момент депрессии, рекомендуется сочетать их с нормотимиками. При отсутствии результатов с использованием вышеописанных средств может быть использована электроконвульсивная терапия. Также не рекомендуется резкое прекращение лечения. Большинство больных испытывают социальные и финансовые трудности, а также часто возникают проблемы на рабочем месте. Помимо этого, возрастает риск смерти от естественных причин – болезней сердца, что наблюдается в два раза чаще, чем у здоровых людей. Данный факт связан с ограниченным стилем жизни и побочными эффектами от приема лекарственных средств. 3% населения США в определенный период времени страдают от биполярного расстройства. 4) В других странах данный показатель меньше – 1%. В основном данное заболевание проявляется в 25 лет вне зависимости от пола. В 1991 году в США убытки, связанные с биполярным расстройством, доходили до 45 миллиардов долларов. 5) Данный факт обуславливался в основном долговременным отсутствием работника на рабочем месте (50 дней в год). Люди с биполярным расстройством часто сталкиваются с социальной стигматизацией.

Признаки и симптомы

Отличительной чертой биполярного расстройства является мания, при этом ее интенсивность варьируется. При средней выраженности мании, известной как гипомания, люди энергичны, возбуждены и проявляют высокую степень работоспособности. 6) По мере усугубления маниакального состояния, поведение больных становится неуправляемым и импульсивным, они часто принимают непродуманные решения ввиду некорректного взгляда на будущее, также мало спят. В наиболее сложных формах мании у больных может наблюдаться значительное изменение взгляда на мир в целом, данное расстройство именуется психозом. Маниакальное состояние обычно сменяется депрессивным. На данный момент не до конца известны биологические механизмы, от которых зависит смена данных состояний.

Периоды мании

Мания представляет собой ярко выраженное состояние приподнятого настроения или раздражения и может принимать форму эйфории, при мании проявляются три (не считая раздражительности) и более ее основных признака – быстрая манера разговора, который невозможно прервать, беспорядочные мышление, стремление к целенаправленной деятельности, импульсивность, гиперсексуальность, а также стремление к неконтролируемой трате денег. Все вышеописанные признаки негативно отражаются на социальном статусе индивида, а также на работоспособности. Если не прибегнуть к лечению мании, она может продлиться от трех до шести месяцев. 7) На период мании также наблюдается снижение потребности в сне, чрезмерная разговорчивость (наряду с быстрым темпом речи), а также возможно помутнение сознания. 8) Вместе с тем, больные могут злоупотреблять увеселяющими веществами ввиду поиска острых ощущений. В более серьезных случаях проявления мании может возникнуть психоз, а также потеря контроля над реальностью (наряду с настроением страдает еще и мышление). Больные могут ощущать себя неуязвимыми, или же считать себя «избранными»/на специальной миссии, иметь грандиозные или бредовые идеи. 9) Примерно 50% больных биполярным расстройством испытывают галлюцинации, что может приводить к буйному поведению и последующей госпитализации больных в психиатрические клиники. Интенсивность мании измеряется по шкале Янга для оценки мании. 10) Маниакальная (или депрессивная) стадии обычно сопровождаются нарушениями сна. Изменения в настроении, изменения психомоторики, аппетита, а также тревожное состояние могут наблюдаться еще за 3 недели до наступления маниакальной стадии.

Периоды гипомании

Гипомания представляет собой более легкую форму мании, длится от четырех и более дней и не усугубляет социальную адаптированность и работоспособность индивида, отсутствуют психотические признаки (галлюцинации и бредовые мысли), больным не требуется госпитализация. Функциональный статус больного на период гипомании увеличивается, что, по всей видимости, является защитным механизмом от депрессии. 11) Периоды гипомании редко перерастают в манию. Некоторые больные испытывают подъем творческих способностей, другие же могут быть раздражительны и неспособны рассуждать здраво. На период гипомании люди зачастую чрезмерно энергичны и работоспособны. Для больного гипомания воспринимается как нечто хорошее, и поэтому, даже когда родные и близкие замечают перепады настроения, индивид зачастую отрицает, что с ним что-то не так. 12) «Кратковременная гипомания», не чередующаяся с депрессией, обычно не вызывает проблем, хотя индивид и эмоционально неустойчив. Симптомы сохраняются от нескольких недель до нескольких месяцев.

Периоды депрессии

К признакам и симптомам депрессивной стадии биполярного расстройства относятся постоянное ощущение грусти, тревоги, вины, злости, одиночества и безнадежности; 13) нарушения сна и аппетита; утомление и потеря интереса к любимым занятиям; проблемы с концентрацией; одиночество, негативное отношение к самому себе, апатия или безразличие; деперсонализация; потеря интереса к сексуальной жизни; застенчивость или социофобия; раздражительность, хронические боли (известного или неизвестного характера); отсутствие мотивации; меланхоличные суицидальные мысли. В более серьезных случаях депрессии, человек может стать психически нездоровым, данные случаи известны как «серьезная биполярная депрессия с психотическими чертами». К основным симптомам относятся бредовые мысли, или, реже, галлюцинации, которые зачастую неприятны. В основном, периоды депрессии длятся от двух недель и более, при отсутствии лечения могут продолжаться вплоть до шести месяцев. Чем моложе больной, тем выше вероятность того, что первым периодом в ходе биполярного расстройства станет депрессия. 14) Ввиду этого (поскольку для подтверждения диагноза биполярного расстройства необходимо наличие как депрессивных, так и маниакальных или гипоманиакальных стадий) большинству пациентов поначалу часто ошибочно назначают лечение от глубокой депрессии.

Смешанное аффективное расстройство

В контексте биполярного расстройства, смешанное состояние представляет собой одновременное наличие как симптомов мании, так и депрессии. 15) Личности, подверженные смешанному состоянию, могут, с одной стороны, иметь грандиозные мысли, а с другой стороны – испытывать чрезмерное чувство вины и иметь суицидальные наклонности. Смешанное расстройство очень опасно и является прямой предпосылкой к суициду ввиду того, что депрессивное настроение (например, безнадежность) переплетается с эмоциональной лабильностью и расстройством импульсного контроля. Тревожное расстройство чаще возникает на период смешанного аффективного расстройства, нежели чем в момент депрессии или мании. То же можно сказать и о злоупотреблении увеселяющими веществами.

Сопутствующие осложнения

Сопутствующие осложнения представляют собой медицинский феномен, который не является частью самого заболевания, а проявляется впоследствии. У взрослых биполярное расстройство часто сопровождается изменением мыслительных процессов и умственных способностей. Сюда можно отнести снижение внимания, исполнительности и ухудшение памяти. Взгляд на мир также меняется, в зависимости от стадии – маниакальной, гипоманиакальной или депрессивной. В ходе некоторых исследований наблюдалась прямая связь между биполярным расстройством и творческой активностью. 16) Люди, больные биполярным расстройством, испытывают сложности в налаживании дружеских отношений. У детей наблюдались общие предвестники биполярного расстройства – нарушения настроения, депрессии, а также синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). 17)

Сопутствующие заболевания

Биполярное расстройство может быть осложнено сопутствующими психическими заболеваниями: синдромом навязчивых состояний, злоупотреблением увеселительных веществ, нарушениями аппетита, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, социофобией, предменструальным синдромом (включая дисфорическое расстройство поздней лютеиновой фазы) или паническим расстройством. 18) Для назначения лечения данных осложнений необходимо их изучение в различные промежутки времени, а также рекомендуются показания родственников и близких.

Причины возникновения

Причины возникновения биполярного расстройства сильно варьируются и на данный момент механизм, лежащий в основе данного заболевания, остается неизвестным. В 60-80% случаев заболевание передается по наследству. Общая наследственность биполярного расстройства имеет показатель в 0,71. 19) Исследования на близнецах были ограничены ввиду их небольшого числа, однако была доказана взаимосвязь между их генетическим материалом, наличием биполярного расстройства и воздействия внешних условий. Так, при биполярном расстройстве первого типа, конкордантность идентичных близнецов (с идентичными генами) составила 40% и 5% у братских близнецов. 20) Комбинация из биполярного расстройства первого и второго типа и циклотимии обладали конкордантностью в 42% против 11% в случае с биполярным расстройстов второго типа в отдельности, что говорит о гетерогенности. Наблюдается параллель с униполярной депрессией – при ее включении в подсчет показателя конкордантности близнецов он достигает 67% у однояйцевых близнецов и 19% у двуяйцевых. Относительно маленький показатель конкордантности двуяйцевых близнецов сложно объяснить ввиду слишком малого количества испытуемых.

Генетические предпосылки

Согласно генетическим исследованиям, большинство областей хромосом и генов-кандидатов являются восприимчивыми к биполярному расстройству, и каждый ген так или иначе ему подвержен. Риск возникновения биполярного расстройства в 10 раз выше (в сравнении с более дальними родственными связями), если этим заболеванием страдали родители, то же наблюдается и в случае с клинической депрессией – риск ее возникновения в 3 раза выше. Хотя генетические предпосылки к возникновению мании были обнародованы еще в 1969 году, исследования данной связи были непоказательны. Наиболее обширное общегеномное исследование не смогло обнаружить конкретный локус, отвечающий за передачу биполярного расстройства, из чего можно заключить, что к возникновению этого заболевания приводит не какой-то определенный отдельный ген. 21) Исследования указывают сугубо на гетерогенность – в различных семьях за возникновение заболевания отвечают различные гены. Высокопрофессиональные общегеномные организации выявили несколько общих однонуклеотидных полиморфизмов, включая вариации с генами CACNA1C, ODZ4, и NCAN. Возникновение заболевания у родителей в пожилом возрасте повышает шансы к развитию данного заболевания у ребенка в подростковом периоде, что может быть связано с усиленной мутацией генов. 22)

Физиологические предпосылки

Нарушения в структуре и/или функции определенных нервных цепей могут являться предпосылками к возникновению биполярного расстройства. Мета-анализ исследований МРТ при биполярном расстройстве выявил увеличение боковых желудочков, бледного шара и увеличение уровней белого вещества. Согласно исследованиям показателей функциональной МРТ, ненормальная модуляция между брюшной префронтальной и краевой областями, особенно миндалевидной железой, приводит к слабой эмоциональной регуляции и симптомам расстройства настроения. 23) Согласно одной из гипотез, у людей, предрасположенных биполярному расстройству, критический уровень, при котором случается изменение настроения во время стрессовой ситуации, постепенно снижается до тех пор, пока изменения настроения не будут происходить сами собой. Существуют доказательства связи между ранним стрессом и дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, что приводит к его избыточной активации и может играть роль в патогенезе биполярного расстройства. К другим составляющим мозга, которые предположительно играют роль в формировании заболевания, относятся митохондрия и натриевый АТФ канал. Изменения в данных составляющих, возможно, могут способствовать слабому выбросу нейронов (возникновению депрессии) или сильному выбросу нейронов (возникновению мании). Также изменяется суточный биоритм и активность мелатонина. 24)

Внешние предпосылки

Согласно полученным данным, внешние факторы играют значительную роль в развитии биполярного расстройства и индивидуальные психосоциальные изменения переплетаются с генетической предрасположенностью. Исходя из данных, полученных на основе перспективных исследований, отдельные события из жизни, а также личностные взаимоотношения могут влиять на возникновение и повторение биполярных эпизодов мании и депрессии также, как они влияют на возникновение и повторение униполярной депрессии. Согласно большому количеству полученных данных, 30-50% взрослых с биполярным расстройством имели сложное детство, что влекло за собой попытки суицида и приводило также к другим заболеваниям, таким как посттравматический стресс. Общее количество взрослых, больных биполярным расстройством, переносили стрессовые ситуации в детстве, на что они, увы, никак не могли повлиять. 25)

Неврологические предпосылки

Реже биполярное расстройство, или подобные ему, возникают ввиду неврологических заболеваний или травм, таких как (но не только): инсульт, травматическое повреждение мозга, ВИЧ-инфекция, множественный склероз, порфирии и височная эпилепсия (редко). 26)

Нейроэндокринологические предпосылки

Дофамин, известный нейротрансмиттер, отвечающий за настроение, на момент маниакальной фазы показал увеличенную тренсмиссию. Можно предположить, что увеличение уровня дофамина приводит к снижению вторичной гомеостатической регуляции основных систем и рецепторов, что в свою очередь приводит к увеличению количества рецепторов, связанных G-белком. Как результат – снижение трансмиссии дофамина на период депрессии. Период депрессии заканчивается при подъеме гомеостатической регуляции, и цикл затем вновь повторяется. 27) Было обнаружено, что еще два вида нейротрансмиттеров способны вызывать сильные изменения в настроении – ГАМК и глутамат. Уровень глутамата значительно увеличивается в левой области дорсолатеральной префронтальной коры во время маниакальной фазы биполярного расстройства и нормализуется после окончания фазы. У людей с биполярным расстройством ГАМК находится в более высоких концентрациях, но в целом заболевание приводит к снижению ГАМК-бета рецепторов. Увеличение уровня ГАМК, возможно, вызвано нарушением в начальных стадиях развития , а также с нарушением клеточной миграции и формированием нормального отслоения , наслоением структур головного мозга , обычно относящихся к коре головного мозга.

Предупреждение заболевания

Предупреждение заболевания базируется на предотвращении стрессовых ситуаций (например, при неблагоприятном детстве в проблемных семьях) которые хоть и не являются единственной предпосылкой к возникновению заболевания, но ставят под большую угрозу людей с генетической и биологической предрасположенностью к данному заболеванию. Причинная взаимосвязь между употреблением каннабиса и возникновением биполярного расстройства до сих пор под вопросом. 28)

Установление диагноза

Биполярное расстройство часто протекает незаметно и обычно диагностируется уже в юности или ранней зрелости. Заболевание сложно отличить от униполярной депрессии на верную постановку диагноза уходит в среднем от 5 до 10 лет с момента появления симптомов. Диагноз ставится на основании нескольких факторов: описании недомогания самим больным, рассказов членов семьи, друзей и коллег о ненормальном поведении человека и заключениях психиатров, медсестер, социальных работников, клинических психологов и других работников здравоохранения. Обследования обычно проводятся амбулаторно или же стационарно, при условии, если пациент может нанести вред себе или окружающим. На данный момент существует несколько критериев для диагностирования биполярного расстройства, один из них представлен в руководстве по диагностике и статистическому учету психических расстройств американской ассоциации психиатров и носит название DSM-IV-TR, второй представлен в международной классификации болезней ВОЗ и носит название ICD-10 (МКБ-10). Последний критерий широко используется в Европе и близлежащих территориях, а DSM – в США и близлежащих территориях и его чаще используют в исследованиях. Начальной оценкой состояния может служить объективный осмотр пациента терапевтом. Хотя биологически само по себе биполярное расстройство никак не проявляется, тесты могут помочь обрисовать клиническую картину сопутствующих заболеваний, таких как гипотериоз или гипертироидизм, расстройство обмена веществ, хронические заболевания или инфекции, такие как ВИЧ или сифилис. ЭЭГ может использоваться для исключения наличия эпилепсии, КТ мозга способна исключить наличие повреждений головного мозга. 29) Существует несколько видов шкалы оценки для выявления и оценки биполярного расстройства, среди них – шкала диагностики биполярного спектра. Использование данной шкалы оценки не может дать полный спектр информации о заболевании, однако помогает систематизировать симптомы. С другой стороны, приборы для обнаружения биполярного расстройства обладают малой чувствительностью и ограниченной диагностической обоснованностью.

Расстройства биполярного спектра

Расстройства биполярного спектра включают в себя следующие виды расстройств: биполярное расстройство первого типа, биполярное расстройство второго типа, циклотимическое расстройство и расстройство неустановленного типа. При данных расстройствах наблюдаются чередования стадий депрессии и приподнятого или смешанного (одновременно депрессивного и приподнятого) настроения. Данный концепт маниакально-депрессивных заболеваний схож с концептом Эмиля Крепелина. 30) Униполярная гипомания без чередования с депрессией упоминалась в литературе. На данный момент ведутся споры касательно того, насколько часто может возникать подобное; поскольку униполярная гипомания не воздействует на социальный аспект жизни, а также помогает добиваться больших результатов в работе, индивиды с униполярной гипоманией могут расцениваться как нормальные, нежели чем с какими-либо нарушениями.

Критерии и подтипы

Единого мнения касательно количества типов биполярного расстройства нет. В DSM-IV-TR и МКБ-10, биполярное расстройство рассматривается как спектр расстройств, повторяющихся друг после друга. В критерии DSM-IV-TR перечисляются три подтипа и один неидентифицированный подтип: 31)

  • Биполярное расстройство первого типа: для установки диагноза необходимо наличие хотя бы одного приступа мании; эпизоды депрессии часты в расстройстве данного типа, однако при установке диагноза нерелевантны.
  • Биполярное расстройство второго типа: эпизоды мании отсутствуют, однако проявляются один или более эпизодов гипомании и один или более депрессивных эпизодов тяжелой степени. Эпизоды гипомании не перерастают в манию (т.е., как правило, не вызывают социальных проблем и проблем на рабочем месте, отсутствует психоз) что осложняет установку диагноза, поскольку эпизоды гипомании могут представлять собой, по сути, лишь прирост производительности, что само собой вызывает опасения гораздо реже, чем депрессия.
  • Циклотимия: представляет собой последовательность из гипоманиакальных эпизодов и периодов депрессий, которые не относятся к тяжелой форме. Скачки в настроении несильные и человек воспринимает их как черту характера, однако они ухудшают производительность.
  • Биполярное расстройство БДУ (без дополнительных уточнений): это неоднородная категория, диагностируется, когда расстройство не относится ни к одной из вышеперечисленных категорий. Данный тип крайне негативно влияет на качество жизни больного.

Биполярное расстройство первого и второго типов обладают чертами, благодаря которым могут быть диагностированы и благодаря которым можно следить за развитием заболевания. Например «полное восстановление» – когда имеет место 100% ремиссия между двумя последними эпизодами. 32)

Быстрая цикличность

Большинство людей, больных биполярным расстройством, испытывают в среднем 0,4 – 0,7 эпизодов в год, продолжнительность которых составляет от трех до шести месяцев. Быстрая цикличность может наблюдаться в ходе развития любого из описанных выше подтипа заболевания. Представляет собой наличие четырех или более эпизодов перепада настроения в течение одного года и в основном наблюдается у людей с биполярным расстройством. Данные эпизоды чередуются с ремиссиями (полными или частичными), продолжительность которых составляет по крайней мере два месяца, или с перепадами настроения в обратную сторону (например, за депрессивным эпизодом следует маниакальный, а затем наоборот). Понятие «быстрая цикличность» часто описывается ( в том числе в диагностическом и статистическом руководстве по психиатрическим болезням) и обозначает четыре депрессивных эпизода тяжелой степени, мании, гипомании или смешанных эпизода на протяжении периода времени в 12 месяцев. Также описываются очень быстрая цикличность (смена настроения происходит в течение нескольких дней) и ультра быстрая цикличность (в течение дня). Фармакологическое лечение в литературе встречается редко и конкретика в отношении оптимального лечения зачастую отсутствует. 33) По сути, диагноз «биполярное расстройство» ставится всем, у кого наблюдалются периоды мании и депрессии, невзирая на состояние на момент постановки диагноза и на наличие или отсутствие данных периодов в будущем. Данный факт является «этической и методологической проблемой» поскольку никто не может, судя по официальным критериям заболевания, выздороветь (может лишь находиться в стадии ремиссии). Особенно явно данная проблема проступает при рассмотрении факта, что с эпизодами гипомании люди сталкиваются довольно часто, однако ведь это далеко не показатель наличия биполярного расстройства.

Лечение

В настоящее время существуют разные способы борьбы с биполярным расстройством, как фармакологические, так и психотерапевтические. Помимо этого, заболевание может пройти само по себе, если человек будет работать над собой. Госпитализация может быть необходима лишь в течение маниакальных эпизодов при биполярном расстройстве первого типа. Она может происходить как в соответствии с законодательством об охране психического здоровья, так и в недобровольном порядке. На данный момент нахождение больного в клинике редко долговременно, поскольку их быстро переводят на амбулаторное лечение. Виды клиник и программы: клиники с обслуживанием без предварительной записи, посещения больных членами клубов таких же больных, группами поддержки, обеспечивается также поддержка при приеме на работу, интенсивные программы для лечения амбулаторно с поддержкой профессионального персонала.

Психотерапия

Психотерапия нацелена на выявление и лечение ключевых симптомов, на выявление причин появления эпизодов эмоциональных расстройств, на снижение воздействия данных расстройств на взаимоотношения с людьми на выявление предшествующих болезни симптомов до ее полного проявления, а также на разработку методов, приводящих к ремиссии. 34) Когнитивно-поведенческая терапия, терапия, нацеленная на внутрисемейные отношения и психообразование оказались наиболее действенными для предотвращения срывов, а терапия, нацеленная на взаимоотношения между людьми и улучшение социального положения наряду с когнитивно-поведенческой терапией – наиболее действенными против остаточных депрессивных симптомов. Результаты большинства исследований основывались на биполярном расстройстве первого типа и лечение на период активной фазы протекает не всегда гладко. Некоторые специалисты подчеркивают роль общения с пациентами в маниакальный период для достижения скорейшего восстановления.

Медикаментозное лечение

Для лечения биполярного расстройства используются и медикаменты. Наиболее успешным является использование соли лития, которая является эффективной при маниакальных эпизодах и предотвращает их повторение; соль лития также эффективна при лечении биполярной депрессии. У людей с биполярным расстройством соль лития снижает вероятность суицида, членовредительства и летальных исходов. 35) Для лечения биполярного расстройства также используются четыре вида антиконвульсантов. Карбамазепин эффективно справляется с маниакальными эпизодами, а также с быстро-цикличными биполярными расстройствами, или при подавляющем наличии психотичных симптомов. Менее действенен в предотвращении повторения эпизодов, в сравнении с солью лития или вальпроатом. Карбамазепин был популярным во второй половине 1980-ых и начале 1990-ых, однако в 1990 был заменен вальпроатом натрия. С тех пор вальпроат повсеместно выписывался при биполярном расстройстве и был эффективен при лечении маниакальных эпизодов. Ламотригин также действенен при лечении биполярной депрессии и наиболее действенен при лечении тяжелых депрессий. Помимо этого, ламотригин предотвращал повторение эпизодово, хотя на этот счет мнения неоднозначны. Бесполезен при лечении быстро-цикличных расстройств. Эффективность топирамата неизвестна. В зависимости от тяжести случая, антиконвульсанты могут использоваться как наряду с солью лития, так и без нее. 36)

Альтернативная медицина

Существуют данные о том, что введение в рацион дополнительных омега 3 жирных кислот способствует смягчению депрессивных симптомов, хотя результаты исследований были неясными и эффективность была непостоянной.

Прогнозирование

Для многих больных качественное прогнозирование дальнейшего течения болезни является прямым результатом хорошего лечения, которое, в свою очередь, назначается после правильно поставленного диагноза. Среди всего различия форм биполярного расстройства, быстро-цикличное биполярное расстройство прогнозируется хуже всего, поскольку оно часто либо диагностируется неправильно, либо позже, чем нужно, что часто влечет за собой неправильное либо непреждевременное лечение. Биполярное расстройство может сильно влиять на качество жизни, но, несмотря на это, многие могут жить обычной жизнью. Зачастую для этого необходимо медикаментозное лечение. Люди, страдающие биполярным расстройством, в периоды между эпизодами расстройств настроения могут быть вполне трудоспособны. 37)

Трудоспособность

При биполярном расстройстве первого и второго типов разнится и может быть как на хорошем уровне, так и на низком. На период тяжелой депрессии или мании, трудоспособность в среднем низка, причем в момент депрессии она практически на нуле, в сравнении с манией. Трудоспособность в периоды между эпизодами в среднем хорошая. При гипомании уровень трудоспособности высок.

Восстановление и повторное проявление

Натуралистическое исследование первого проявления мании или эпизода смешанного характера выявило, что 50% участников исследования избавились от синдрома в течение шести недель, а 98% - в течение двух лет. В течение двух лет 72% избавились от симптомов (полностью) и у 43% восстановился уровень трудоспособности. Несмотря на это, у 40% испытуемых продолжали проявляться эпизоды мании и депрессии еще на протяжении двух лет после восстановления, а 19% так и не восстановились. Симптомы, предшествующие болезни, зачастую мании, могут быть легко выявлены. Делались попытки научить пациентов копинг-стратегии при обнаружении подобных симптомов, результаты были отличными. 38)

Суицид

Биполярное расстройство может развивать суицидальное мышление, что, как результат, может приводить к попыткам суицида. Люди, чье заболевание началось с эпизода депрессии или смешанного характера, которые сложнее всего прогнозировать, больше подвержены риску суицида. 50% людей с биполярным расстройством совершают попытку суицида хоть раз в жизни, многие из них заканчиваются плачевно. Средний годовой показатель случаев суицида составляет 0,4%. Стандартизированный показатель смертности от суицида среди людей с биполярным расстройством составляет от 18 до 25 пунктов. 39) Риск случаев суицида в течение жизни у людей с биполярным расстройством составляет 20%.

Эпидемиология

Биполярное расстройство является одной из шести основных причин инвалидности во всем мире и распространенность заболевания составляет 3% во всех слоях общества. Однако, согласно пересчету показателей Нациоальной Эпидемиолгической Подведомственной Территорией США было выявлено, что 0,8% населения за свою жизнь переживают хотя бы один эпизод мании (диагноз – биполярное расстройство первого типа) и 0,5% населения – эпизод гипомании (диагноз – биполярное расстройство второго типа или циклотимия). Включая людей, у которых проявлялись один из двух симптомов в течение короткого промежутка времени, их численность составляла 5,1% населения, а 6,4% населения болели расстройствами биполярного спектра. Согласно Национальному исследованию коморбидной патологии США, 1% населения обладает симптомами биполярного расстройства первого типа, 1,1% – второго типа, и 2,4% подпороговыми симптомами. Результаты исследований строились с учетом понятийных и методологических ограничений и вариаций. Большая часть исследований биполярного расстройства основывалась на данных опрошенных людей, и в опроснике соблюдались структурированность и схематичность. В добавок, диагнозы (а таких было большинство) различались в зависимости от подхода и категорий. Это привело к обеспокоенности касательно неверных диагнозов. 40) Биполярному расстройству подвержены как мужчины, так и женщины вне зависимости от культуры и этнических групп, к которым они принадлежат. Исследование ВОЗ от 2000 года выявило, что подверженность и распространенность заболевания локализуется повсеместно по земле. Среди 100000 испытуемых по всему земному шару болезнь встречалась среди мужчин в Южной Азии в 421 случаях, в Африке – в 481,7 случаях, и Европе, а среди женщин – в 450,3 случаях в Африке и Европе и в 491,6 случаях в Океании. Интенсивность заболевания не так однозначна. Вероятность инвалидности в связи с данным заболеванием в развивающихся странах выше, поскольку хуже развита медицина и лекарства менее доступны. Что касается США, среди американцев азиатского происхождения данная вероятность ниже, чем у афро-американцев или американцев европейского происхождения. Период ранней юности и ранней молодости наиболее «благоприятны» для возникновения биполярного расстройства. В ходе одного исследования было выявлено, что лишь в 10% биполярное расстройство с первым маниакальным эпизодом возникало у пациентов в возрасте после 50. 41)

История

Изменения настроения и энергичности существуют с человек рука об руку с незапамятных времен. Слова «меланхолия» (бывшее название депрессии) и «мания» пришли из Древней Греции. Слово «меланхолия» произошло от «melas/μελας», что означает «черный», и «chole/χολη» – «желчь» или «злоба» и было известно еще ло гуморальной теории Гиппократа. В рамках гуморальной теории мания рассматривалась как избыток желтой или смеси черной и желтой желчи в организме. С лингвистическим происхождением мании не так все однозначно. Некоторые этимологи полагают, что слово имеет римские корни и было предложено Целиусом Аврелианом, и также греческие корни – слово «ania» означает «тяжелые психические мучения», а «manos» – «расслабленный», и в контексте означает чрезмерное расслабление души и разума. 42) Существует по крайней мере еще 5 теорий относительно происхождения слова, и сложность точного определения происхождения обуславливается частым употреблением данного слова в поэзии и мифах догипоккратовой эпохи. В начале 1800-ых предложенная французским психиатром Жан-Этьен Доминик Эскриолем липемания, одна из предложенных им аффективных мономаний, была первой изложенной теорией, которая в дальнейшем разовьется и станет тем, что мы понимаем сейчас под депрессией. Понятия маниакально-депрессивных заболеваний появились в 1850-ых; 31 января 1854 года Жюль Байярже во французской Императорской Академии медицины описал двуфазовые психические заболевания, вызывающие повторяющиеся изменения настроения от мании до депрессии, которые он назвал «folie à double forme» что означает «двустороннее безумие». Двумя неделями позже, 14 февраля 1854 года Жан-Пьер Фалрет представил там же схожее расстройство, только описал его как «folie circulaire» – «круговое или повторяющееся безумие». 43) Данные концепты были развиты немецким психиатром Эмилем Крепелино (1856-1926), который, используя концепт Кальбаума по циклотимии охарактеризовал и изучил течение болезни пациентов, не подверженных лечению. Он окрестил биполярной расстройство маниакально-депрессивным психозом, поскольку отметил периоды болезни, то есть смену мании депрессией и наоборот, а также интервалы между ними, когда больные вели себя нормально. Термин «маниакально-депрессивная реакция» был упомянут в первом мануале Американской Психоаналитической Ассоциации в 1952 году и был предложен Адольфом Мейером. Разделение на «униполярное» и «биполярное» расстройство было впервые предложено немецким психиатром Карлом Кляйстом и Карлом Леонардом в 1950-ых, и после DSM-III, тяжелое депрессивное расстройство было отнесено к биполярному расстройству. Подтипы «биполярное расстройство второго типа» и «быстрая цикличность» были отнесены туда же после DSM-IV, основываясь на работах Дэвида Даннера, Эллиота Гершона, Фредерика Гудвина, Рональда Фива и Джозефа Фляйса 1970-ых годов. 44)

Общество и культура

С течением времени развилась социальная стигматизация, стереотипы и предубеждения относительно личностей с биполярным расстройством. Кэй Редфилд Джемисон, клинический психолог и профессор психиатрии, изложила свой взгляд на биполярное расстройство в своих мемуарах «Беспокойный ум» (1995). 45) Вдохновившись данным расстройством, было создано множество драматических произведений, одно из них – фильм «Мистер Джонс» (1993), в котором мистер Джонс (Ричард Гир) испытывал то маниакальные периоды, то депрессивные и находясь в психиатрической лечебнице проявлял много признаков синдрома. В фильме «Берег москитов» (1986) Алли Фокс (Гаррисон Форд) проявлял некоторые из признаков заболевания, включая безрассудство, грандиозность, неистовое стремление к достижению целей и неустойчивость настроения, а также паранойю. Психиатры полагают, что Вилли Ломан, главный персонаж в классической пьесе Артура Миллера «Смерть коммивояжёра», страдал биполярным расстройством, хотя термина для данного заболевания не существовало на момент написания произведения. Сериалы, такие как «Стивен Фрай: тайны маниакальной депрессии» канала BBC, «Правдивая жизнь: у меня биполярное расстройство» от MTV, токшоу, шоу на радио и желание известных людей обсудить свое заболевание прилюдно – все это подстегивает интерес публики к биполярному расстройству. 7 апреля 2009 года в драме 90210 канала CW network появился эпизод, где главный персонаж Сильвер был болен биполярным расстройством. У Стэйси Слэйтер, персонажа из сериала «Жители Ист-Энда», также диагностировали биполярное расстройство. Сериал «Бруксайд» телеканала Channel 4 до этого также выпустили новеллу, в которой Джимми Коркхилл также был болен. В апреле 2014 года телеканал ABC анонсировал медицинскую драму, «Чёрный ящик», в которой всемирно известный невролог также болен биполярным расстройством. На данный момент, секретная служба Британии SIS (ФБР), не принимает заявки о приеме на работу у людей, которые когда либо страдали биполярным расстройством.

Разные возрастные категории и биполярное расстройство

Дети

В 1920 году Эмиль Крепелин отметил, что маниакальные эпизоды не крайне редки до периода созревания. До второй половины 20 столетия не было зарегистрировано ни единого случая биполярного расстройства у детей. Однако во второй половине 20 столетия все изменилось. 46) Тогда как у взрослых течение биполярного расстройства характеризуется перепадами настроения от мании к депрессии и наоборот, а в перерывах никаких симптомов не наблюдается, у детей и подростков быстрые смены настроения или даже хронические симптомы являются нормой. Детское биполярное расстройство характеризуется всплесками ярости, раздражительностью и психозом, нежели чем эйфорией и манией, которые наблюдаются у взрослых. Раннее биполярное расстройство легче обнаружить в периоды депрессии, нежели чем мании или гипомании. 47) Диагностировать биполярное расстройство в детстве довольно сложно, хотя на сегодня очевидно, что типичные синдромы биполярного расстройства не несут в данном возрасте негативных последствий. Главный вопрос состоит в том, что же является биполярным расстройством у детей, то же самое, что и у взрослых, и по какому критерию выявлять его, сопоставлять ли методы с теми, которые используются при диагностировании заболевания у взрослых? Что касается диагностирования заболевания у детей, некоторые ученые советуют следовать руководству по диагностике и статистике психических расстройств. Другие полагают, что данное руководство некорректно разграничивает биполярное расстройство и синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей. Иные считают, что единственное различие в том, что у детей с биполярным расстройством ярко выражена раздражительность. Однако, вероятно, самое оптимальное – все же следовать первой стратегии. В начале 21 века в больницах детям и подросткам в Америке биполярное расстройство диагностировали в четыре раза чаще, чем до этого, и количество таких детей и подростков достигало 40%. В исследованиях, придерживающихся руководства по диагностике и статистике психических расстройств, данный показатель достигал лишь 1%. В лечение входило использование лекарств и психотерапии. Медикаментозное лечение основывалось на номотимиках и атипичных антипсихотиках. К первым относится соль лития, единственный препарат, разрешенный к применению детьми управлением по санитаному надзору за качеством продуктов и медикаментов. К психологическому лечению относятся лекции о болезни, групповая терапия и когнитивно-поведенческая терапия Постоянный прием лекарственных средств зачастую необходим. 48) На данный момент исследуются способы правильной диагностики биполярного расстройства у детей, а также генетические и нейробиологические предпосылки к возникновению заболевания. В руководстве по диагностике и статистическому учету психических заболеваний (V издание) предложены новые методы диагностики.

Пожилые люди

На данный момент доступно мало информации касательно данного заболевания в поздний период жизни. Существуют данные о том, что биполярное расстройство ослабевает с течением времени, однако, тем не менее, в пожилом возрасте количество обращений в больницу такое же, как и в случае с молодым поколением; эти люди отмечали у себя наличие симптомов уже в позднем возрасте и позднее проявление мании связано с неврологическими нарушениями; также само заболевание протекает иначе; возникновение биполярного расстройства может быть связано с изменениями в сосудистой системе, они могут испытывать период мании после долговременной депрессии или же им могли поставить диагноз в молодости и он проявился в полной мере только в пожилом возрасте. Отсутствуют определенные данные касательно того, что мания может быть менее острой, или же что смешанные эпизоды возникают более часто, хотя лечение может протекать медленнее и менее продуктивно. С другой стороны, биполярное расстройство у молодых и пожилых более схоже, нежели чем у детей и взрослых. В пожилом возрасте распознать и вылечить болезнь гораздо сложнее ввиду маразма или побочных эффектов от приема препаратов, которые, в свою очередь, могут быть приняты за заболевания иного рода.

:Tags

Читать еще: Гормон роста Соматотропин , Кандицин , Окрелизумаб , Пептид меди (GHK-Cu) , Флупиртин ,

Список использованной литературы:


1) Anderson, IM; Haddad, PM; Scott, J (Dec 27, 2012). «Bipolar disorder.». BMJ (Clinical research ed.) 345: e8508. doi:10.1136/bmj.e8508. PMID 23271744.
2) American Psychiatry Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed. ed.). Arlington: American Psychiatric Publishing. pp. 123–154. ISBN 0890425558.
3) Goodwin, Guy M. «Bipolar disorder». Medicine 40 (11): 596–598. doi:10.1016/j.mpmed.2012.08.011.
4) Schmitt A, Malchow B, Hasan A, Falkai P (February 2014). «The impact of environmental factors in severe psychiatric disorders». Front Neurosci 8 (19). doi:10.3389/fnins.2014.00019. PMC 3920481. PMID 24574956.
5) Hirschfeld, RM; Vornik, LA (Jun 2005). «Bipolar disorder—costs and comorbidity.». The American journal of managed care 11 (3 Suppl): S85–90. PMID 16097719.
6) Beentjes TA, Goossens PJ, Poslawsky IE (October 2012). «Caregiver burden in bipolar hypomania and mania: a systematic review». Perspect Psychiatr Care 48 (4): 187–97. doi:10.1111/j.1744-6163.2012.00328.x. PMID 23005586.
7) Titmarsh S (May–June 2013). «Characteristics and duration of mania: implications for continuation treatment». Progress in Neurology and Psychiatry 17 (3): 26–7. doi:10.1002/pnp.283.
8) Tarr GP, Glue P, Herbison P (November 2011). «Comparative efficacy and acceptability of mood stabilizer and second generation antipsychotic monotherapy for acute mania—a systematic review and meta-analysis». J Affect Disord 134 (1–3): 14–9. doi:10.1016/j.jad.2010.11.009. PMID 21145595.
9) Knowles R, McCarthy-Jones S, Rowse G (June 2011). «Grandiose delusions: a review and theoretical integration of cognitive and affective perspectives». Clin Psychol Rev 31 (4): 684–96. doi:10.1016/j.cpr.2011.02.009. PMID 21482326.
10) Furukawa TA (2010). «Assessment of mood: Guides for clinicians». Journal of Psychosomatic Research 68 (6): 581–589. doi:10.1016/j.jpsychores.2009.05.003. PMID 20488276.
11) Bowins B (2007). «Cognitive regulatory control therapies». Am J Psychother 67 (3): 215–36. PMID 24236353.
12) «Bipolar Disorder: NIH Publication No. 95-3679». U.S. National Institutes of Health. September 1995. Archived from the original on 2008-04-29.
13) Muneer A (June 2013). «Treatment of the depressive phase of bipolar affective disorder: a review». J Pak Med Assoc 63 (6): 763–9. PMID 23901682.
14) Bowden CL (January 2001). «Strategies to reduce misdiagnosis of bipolar depression». Psychiatr Serv 52 (1): 51–5. doi:10.1176/appi.ps.52.1.51. PMID 11141528.
15) Swann AC, Lafer B, Perugi G, Frye MA, Bauer M, Bahk WM, Scott J, Ha K, Suppes T (January 2013). «Bipolar mixed states: an international society for bipolar disorders task force report of symptom structure, course of illness, and diagnosis». Am J Psychiatry 170 (1): 31–42. doi:10.1176/appi.ajp.2012.12030301. PMID 23223893.
16) Srivastava S, Ketter TA (December 2010). «The link between bipolar disorders and creativity: evidence from personality and temperament studies.». Current psychiatry reports 12 (6): 522–30. doi:10.1007/s11920-010-0159-x. PMID 20936438.
17) Reinhardt MC, Reinhardt CA (March–April 2013). «Attention deficit-hyperactivity disorder, comorbidities, and risk situations». J Pediatr (Rio J) 89 (2): 124–30. doi:10.1016/j.jped.2013.03.015. PMID 23642421.
18) Cirillo PC, Passos RB, Bevilaqua MC, López JR, Nardi AE (December 2012). «Bipolar disorder and Premenstrual Syndrome or Premenstrual Dysphoric Disorder comorbidity: a systematic review». Rev Bras Psiquiatr 34 (4): 467–79. doi:10.1016/j.rbp.2012.04.010. PMID 23429819.
19) Edvardsen J, Torgersen S, Røysamb E, Lygren S, Skre I, Onstad S, Oien PA (2008). «Heritability of bipolar spectrum disorders. Unity or heterogeneity?». Journal of Affective Disorders 106 (3): 229–240. doi:10.1016/j.jad.2007.07.001. PMID 17692389.
20) Kieseppä T, Partonen T, Haukka J, Kaprio J, Lönnqvist J (2004). «High Concordance of Bipolar I Disorder in a Nationwide Sample of Twins». American Journal of Psychiatry 161 (10): 1814–1821. doi:10.1176/appi.ajp.161.10.1814. PMID 15465978.
21) Craddock N, Sklar P (May 2013). «Genetics of bipolar disorder». Lancet 381 (9878): 1654–62. doi:10.1016/S0140-6736(13)60855-7. PMID 23663951.
22) Frans EM, Sandin S, Reichenberg A, Lichtenstein P, Långström N, Hultman CM (2008). «Advancing Paternal Age and Bipolar Disorder». Archives of General Psychiatry 65 (9): 1034–1040. doi:10.1001/archpsyc.65.9.1034. PMID 18762589.
23) Strakowski SM, Adler CM, Almeida J, Altshuler LL, Blumberg HP, Chang KD, DelBello MP, Frangou S, McIntosh A, Phillips ML, Sussman JE, Townsend JD (2012). «The functional neuroanatomy of bipolar disorder: A consensus model». Bipolar Disorders 14 (4): 313–325. doi:10.1111/j.1399-5618.2012.01022.x. PMID 22631617.
24) Dallaspezia S, Benedetti F (December 2009). «Melatonin, circadian rhythms, and the clock genes in bipolar disorder». Curr Psychiatry Rep 11 (6): 488–93. doi:10.1007/s11920-009-0074-1. PMID 19909672.
25) Miklowitz DJ, Chang KD (2008). «Prevention of bipolar disorder in at-risk children: Theoretical assumptions and empirical foundations». Development and Psychopathology 20 (3): 881–897. doi:10.1017/S0954579408000424. PMC 2504732. PMID 18606036.
26) Murray ED, Buttner N, Price BH. (2012) Depression and Psychosis in Neurological Practice. In: Neurology in Clinical Practice, 6th Edition. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J (eds.) Butterworth Heinemann. April 12, 2012. ISBN 1437704344 | ISBN 978-1437704341
27) Berk M, Dodd S, Kauer-Sant'anna M, Malhi GS, Bourin M, Kapczinski F, Norman T (2007). «Dopamine dysregulation syndrome: implications for a dopamine hypothesis of bipolar disorder». Acta Psychiatr Scanda Suppl 116 (Supplement s434): 41–49. doi:10.1111/j.1600-0447.2007.01058.x. PMID 17688462.
28) Khan MA, Akella S (December 2009). «Cannabis-Induced Bipolar Disorder with Psychotic Features: A Case Report». Psychiatry (Edgmont) 6 (12): 44–8. PMC 2811144. PMID 20104292.
29) Khan MA, Akella S (December 2009). «Cannabis-Induced Bipolar Disorder with Psychotic Features: A Case Report». Psychiatry (Edgmont) 6 (12): 44–8. PMC 2811144. PMID 20104292.
30) Korn ML. «Across the Bipolar Spectrum: From Practice to Research». Medscape.
31) «Bipolar Disorder». BehaveNet.
32) «Longitudinal Course Specifiers for Mood Disorders». BehaveNet.
33) ) Fountoulakis KN, Kontis D, Gonda X, Yatham LN (March 2013). «A systematic review of the evidence on the treatment of rapid cycling bipolar disorder». Bipolar Disord 15 (2): 115–37. doi:10.1111/bdi.12045. PMID 23437958.] ==== Постановка дифференцированного диагноза ==== Существует несколько видов психических расстройств, симптомы которых схожи с симптомами биполярного расстройства. К этим расстройствам относятся шизофрения, депрессия тяжелой степени, синдром гиперактивности с дефицитом внимания и некоторые виды личностных расстройств, таких как пограничная психопатия. [( Fountoulakis KN, Kontis D, Gonda X, Yatham LN (March 2013). «A systematic review of the evidence on the treatment of rapid cycling bipolar disorder». Bipolar Disord 15 (2): 115–37. doi:10.1111/bdi.12045. PMID 23437958.
34) Leahy & Johnson 2003.
35) Cipriani A, Hawton K, Stockton S, Geddes JR (2013). «Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis». BMJ 346: f3646. doi:10.1136/bmj.f3646. PMID 23814104.
36) Barker 2003, pp. 284–85.) Антипсихотические препараты эффективны при кратковременном лечении биполярных маниакальных эпизодов и потому превосходят соль лития и антиконвульсанты. С другой стороны, для кратковременного лечения лучше использовать соль лития. Оланзапин эффективен для предотвращения повторения эпизодов, хотя с этим лучше справляется соль лития. Антидепрессанты в сравнении с нормотимиками не являются эффективными. В дополнении к другим препаратам кратковременно можно использовать бензодиазепины. [( Barker 2003, pp. 284–85.
37) Bergen 1999.
38) Lam D, Wong G (2005). «Prodromes, coping strategies and psychological interventions in bipolar disorders». Clinical Psychology Review 25 (8): 1028–1042. doi:10.1016/j.cpr.2005.06.005. PMID 16125292.
39) Roger S. McIntyre, MD, Joanna K. Soczynska, and Jakub Konarski. «Bipolar Disorder: Defining Remission and Selecting Treatment». Psychiatric Times, October 2006, Vol. XXIII, No. 11.
40) Phelps J (2006). «Bipolar Disorder: Particle or Wave? DSM Categories or Spectrum Dimensions?». Psychiatric Times.
41) Monczor M (2010). «Bipolar disorder in the elderly». Vertex (Buenos Aires, Argentina) 21 (92): 275–283. PMID 21188315.
42) Angst J, Marneros A (December 2001). «Bipolarity from ancient to modern times: conception, birth and rebirth». J Affect Disord 67 (1–3): 3–19. doi:10.1016/S0165-0327(01)00429-3. PMID 11869749.
43) Angst J, Marneros A (December 2001). «Bipolarity from ancient to modern times: conception, birth and rebirth». J Affect Disord 67 (1–3): 3–19. doi:10.1016/S0165-0327(01)00429-3. PMID 11869749.
44) DAVID L.DUNNER Interviewed by Thomas A. Ban for the ANCP, Waikoloa, Hawaii, December 13, 2001
45) Jamison 1995.
46) Anthony, J.; Scott, P. (1960). «Manic–depressive Psychosis in Childhood». Journal of Child Psychology and Psychiatry 1: 53. doi:10.1111/j.1469-7610.1960.tb01979.x.
47) Cosgrove VE, Roybal D, Chang KD (April 2013). «Bipolar depression in pediatric populations: epidemiology and management». Paediatr Drugs 15 (2): 83–91. doi:10.1007/s40272-013-0022-8. PMID 23529869.
48) DSM-5 Childhood and Adolescent Disorders Work Group (2010-01-28). «Proposed change: …to the Mood Disorders Section of DSM-V» (PDF). American Psychiatric Association. Retrieved 2012-02-18. • «APA Announces Draft Diagnostic Criteria for DSM-5» (PDF) (Press release). American Psychiatric Association. 10 February 2010. Retrieved 2012-02-18.
  • Поддержите наш проект - обратите внимание на наших спонсоров:

  • Отправить "Биполярное расстройство" в LiveJournal
  • Отправить "Биполярное расстройство" в Facebook
  • Отправить "Биполярное расстройство" в VKontakte
  • Отправить "Биполярное расстройство" в Twitter
  • Отправить "Биполярное расстройство" в Odnoklassniki
  • Отправить "Биполярное расстройство" в MoiMir
  • Отправить "Биполярное расстройство" в Google
  • Отправить "Биполярное расстройство" в myAOL
биполярное_расстройство.txt · Последние изменения: 2015/09/25 17:52 (внешнее изменение)