Инструменты пользователя

Инструменты сайта


выпадение_прямой_кишки

Выпадение (пролапс) прямой кишки

Понятие «выпадение прямой кишки» часто используется как синоним полного выпадения прямой кишки (наружное выпадение прямой кишки), когда стенки прямой кишки выпадают до такой степени, что они выступают из ануса и видимы за пределами организма.1) Тем не менее, большинство исследователей соглашается, что существует от 3 до 5 различных типов выпадения прямой кишки в зависимости от того, видима ли выпадающая часть снаружи, а также имеет ли место полное или только частичное утолщение стенки прямой кишки.2) Выпадение прямой кишки может возникнуть без каких-либо симптомов, но, в зависимости от природы выпадения, может наблюдаться отделение слизистой оболочки (слизистая оболочка выделяется из ануса), кровотечение из прямой кишки, разные степени недержания кала и затрудненной дефекации.3) Выпадение прямой кишки, как правило, чаще встречается у пожилых женщин, хотя может возникнуть в любом возрасте среди обоих полов. Достаточно редко представляет угрозу для жизни, но симптомы могут вызывать слабость, если остаются невылеченными. Большинство случаев наружного выпадения может успешно поддаваться лечению, часто с помощью хирургической процедуры. Внутреннее выпадение обычно сложнее поддается лечению, а для многих пациентов хирургическое вмешательство может быть неподходящим.

Терминология

Пролапс относится к «выпадению или смещению части тела из обычного положения или связей». Слово получено от латинского pro- - «вперед» + labi - «скольжение». В Словаре Мерриэм-Уэбстер Пролапс может относиться скорее ко многим различным медицинским состояниям, чем к пролапсу прямой кишки. Выпадение обладает тем же значением, что и пролапс, и означает «оседание или выпадение органа или его части». Слово получено от латинского procidere - «падать вперед».4) Выпадение обычно относится к выпадению матки, но выпадение прямой кишки также может быть синонимом пролапса прямой кишки. Интуссусцепция определяется как инвагинация (сборивание), особенно в отношении «проскальзывания части кишечника в расположенный рядом сегмент». Слово получено от латинского intus - «в» и susceptio - «под влиянием обязательств», от suscipere - «образование складок». Интуссусцепцию прямой кишки не следует путать с другими интуссусцепциями, включая толстый или тонкий кишечник, которые в некоторых случаях могут представлять собой неотложные медицинские случаи. Интуссусцепция прямой кишки, в отличие от них, не представляет угрозу для жизни. Инвагинат относится к проксимальной секции стенки прямой кишки, которая врезается в просвет дистальной секции прямой кишки (именуется как часть полого органа, в которую внедрен инвагинат).5) Как результат, наблюдается 3 наложенных друг на друга слоя стенки прямой кишки. От наружной части просвета первый слой представляет собой проксимальную стенку инвагината, средний представляет стенку инвагината, сложенную назад на саму себя, а наружный представляет собой дистальную стенку прямой кишки, часть, в которую внедрен инвагинат.

Классификация

Различные типы выпадения прямой кишки сложно усвоить, поскольку используются различные определения, при этом некоторые выделяют определенные подтипы, а другие нет. По большому чету, выпадение прямой кишки может быть

  • На всю толщину (полное), когда выпадают все слои стенки прямой кишки, либо включен только слизистый слой (частичное)
  • Наружное, если они выступают из ануса и видимы снаружи, либо внутреннее, если нет
  • Циркулярное, когда выпадает полный обхват стенки прямой кишки, либо сегментарное, если выпадает только часть обхвата стенки прямой кишки
  • Проявляется в состоянии покоя, либо возникает во время натуживания.

Наружное (полное) выпадение прямой кишки (пролапс прямой кишки, выпадение всей толщины прямой кишки, наружный пролапс прямой кишки) представляет собой по всей толщине, циркулярную, истинную инвагинацию стенки прямой кишки, которая выступает из ануса и видима снаружи.6) Внутренняя инвагинация прямой кишки (скрытое выпадение прямой кишки, внутренний пролапс) может быть определена как воронкообразное сборивание верхней части стенки прямой кишки (или нижней сигмовидной), которое может возникнуть во время дефекации. Данное сборивание, пожалуй, можно лучше представить как образование носком сборок наизнанку, которое образует «трубку в трубке». Другое определение – «когда прямая кишка выпадает, но не выступает из ануса». Многие источники различают внутреннюю инвагинацию прямой кишки и выпадение слизистой, предполагая, что первое представляет собой выпадение полной толщины стенки прямой кишки. Тем не менее, в публикации Американского общества хирургов толстой и прямой кишки сообщается, что внутренняя инвагинация прямой кишки включает слизистый и подслизистый слои, отделяющиеся от лежащих в основе скреплений слоя мышечной слизистой оболочки, что приводит к тому, что отдельная часть оболочки прямой кишки “выскальзывает” вниз. Это может указывать на то, что авторы применяют понятия внутреннего выпадения прямой кишки и внутреннего выпадения слизистой оболочки для описания одного и того же феномена. Выпадение слизистой оболочки (частичной выпадение слизистой оболочки прямой кишки) относится к выпадению ослабленных подслизистых прикреплений в мышечную оболочку дистального слизистого слоя стенки прямой кишки. Многие источники определяют выпадение слизистой оболочки как наружное, сегментарное выпадение, которое легко спутать с геморроем с выпадением узлов (3-й или 4-й степени) (варикозное расширение вен вокруг заднего прохода). Тем не менее, некоторые описывают как внутреннее выпадение слизистой оболочки (смотри ниже), так и циркулярное выпадение слизистой оболочки. Другие не считают выпадение слизистой оболочки истинной формой выпадения прямой кишки.7) Внутреннее выпадение слизистой оболочки (внутреннее выпадение слизистой оболочки прямой кишки, RIMP) относится к выпадению слизистого слоя стенки прямой кишки, который не выступает наружу. В отношении данного состояния существует расхождение во мнениях в связи с его сходством с геморроидальным заболеванием, является ли оно отдельной клинической единицей. Также применяется понятие «геморроидальное выпадение слизистой оболочки». Синдром солитарной язвы прямой кишки (SRUS, солитарная язва прямой кишки, SRU) возникает наряду с внутренней инвагинацией прямой кишки и представляет собой часть спектра состояний выпадения прямой кишки. Понятие описывает язвообразование оболочки прямой кишки, вызванное повторяющимся функциональным повреждением, поскольку внутренняя инвагинация втягивается в заднепроходный канал во время натуживания. Синдром солитарной язвы прямой кишки можно считать осложнением внутреннего выпадения, которое обнаруживается в 94% случаев. Некоторые выделяют синдром выпадения слизистой оболочки (MPS). Он включает синдром солитарной язвы прямой кишки, выпадение прямой кишки, глубокий кистозный проктит и воспаленные полипы. Классифицируется как хроническое доброкачественное воспалительное заболевание. Выпадение прямой кишки и внутренняя инвагинация прямой кишки классифицируются согласно размеру выпадающей части прямой кишки, функции подвижности прямой кишки от крестца и сбориванию прямой кишки. Данная классификация также учитывает расслабление сфинктера:8)

  • Степень I: отсутствие расслабления механизма сфинктера (анизмус)
  • Степень II: легкая инвагинация
  • Степень III: средняя инвагинация
  • Степень IV: тяжелая инвагинация
  • Степень V: выпадение прямой кишки

Внутреннее выпадение слизистой оболочки прямой кишки было распределено по степеням согласно уровню снижения инвагинации, который представляет собой прогностический фактор тяжести симптомов:9)

  • Выпадение первой степени обнаруживается ниже аноректального кольца при натуживании
  • Вторая степень, когда оно достигает прямокишечно-заднепроходной линии
  • Третья степень, когда оно достигает края ануса

Наиболее широко применяемая классификация внутреннего выпадения прямой кишки строится в соответствии с высотой стенки прямой/сигмовидной кишки, с которой они берут начало, а также в зависимости от того, остается ли инвагинация в пределах прямой кишки или распространяется на заднепроходный канал. Глубина инвагинации от заднепроходного канала обычно рассчитывается посредством дефекографии. Инвагинация прямой кишки (высокая) (внутрипрямокишечная инвагинация) представляет собой состояние, когда инвагинация начинается в прямой кишке, не выступает в заднепроходный канал, а остается в пределах прямой кишки (то есть инвагинация берет начало в прямой кишке и не распространяется на заднепроходный канал. Инвагинация охватывает исключительно только просвет прямой кишки, дистальный в отношении инвагинации). Включает только инвагинацию, которая берет начало в верхней части толстой кишки или нижней части сигмовидной. Прямокишечно-заднепроходная инвагинация (низкая) (внутризаднепроходная инвагинация) представляет собой состояние, когда инвагинация начинается в прямой кишке и выступает в заднепроходный канал (то есть инвагинация берет начало в прямой кишке, при этом включает часть заднепроходного канала) Существует описание анатомическо-функциональной классификации внутренней инвагинации прямой кишки, при этом приводится аргумент, что другие факторы, помимо высоты инвагинации над заднепроходным каналом, важны для прогнозирования симптомов. Параметры данной классификации включают анатомическое снижение, диаметр втянутой кишки, сопутствующую пониженную чувствительность прямой кишки и замедленное прохождение толстого кишечника:

  • Тип 1: Внутренняя инвагинация прямой кишки
  1. Тип 1W Широкий просвет
  2. Тип 1N Суженный просвет
  • Тип 2: Внутренняя прямокишечно-заднепроходная инвагинация
  1. Тип 2W Широкий просвет
  2. Тип 2N Суженный просвет
  3. Тип 2M Суженный внутренний просвет с сопутствующей пониженной чувствительностью прямой кишки или нижнего мегаректума
  • Тип 3: Внутренне-наружная прямокишечно-заднепроходная инвагинация

Диагностика

История болезни

Пациенты могут иметь связанные гинекологические заболевания, которые могут потребовать мультидисциплинарного управления. История запора важна, поскольку некоторые операцию могут ухудшить запор. Недержание кала также может оказывать влияние на выбор лечения.

Физическое обследование

Выпадение прямой кишки может быть с легкостью спутано с геморроем с выпадением узлов. Выпадение слизистой оболочки также отличается от геморроя с выпадением узлов (3-й или 4-й степени), когда наблюдается сегментарное выпадение геморроидальных тканей в положении 3,7 и 11 часов. Выпадение слизистой оболочки можно отличить от наружного выпадение прямой кишки по всей толщине (полное выпадение прямой кишки) за счет ориентации складок (борозд) выпадающей секции. При выпадении прямой кишки по всей толщине данные складки располагаются кольцеобразно. При выпадении слизистой оболочки данные складки располагаются в радиальном направлении. Складки при выпадении слизистой оболочки обычно связываются с внутренним геморроем. Более того, при выпадении прямой кишки наблюдается борозда, находящаяся между выпадающей кишкой и краем ануса, в то время как при геморроидальном заболевании борозда отсутствует. Суженный геморрой с выпадением узлов чрезвычайно болезнен, в то время как, если выпадение прямой кишки не суженное, оно не слишком болезненно и легко исправляется. Выпадение может быть явным или требовать натуживания и приседания для его вызова. Анус обычно открыт (нетугой, раскрытый) и обладает пониженным давлением в состоянии покоя и при сжатии. В некоторых случаях необходимо осуществлять наблюдение за пациентом во время натуживания в туалете, чтобы увидеть возникновение выпадения10) (промежность можно увидеть с помощью зеркала или за счет размещения эндоскопа в кишечнике). Для вызова натуживания может использоваться фосфатная клизма. Околоанальная кожа может быть размягчена (размягчение и осветление кожи, которая постоянно остается влажной) и демонстрировать экскориацию.

Проктоскопия/проктосигмоидоскопия/колоноскопия

Могут выявить конгестию и отек (опухание) дистальной слизистой оболочки прямой кишки, при этом в 10-15% случаев может наблюдаться солитарная язва на передней стенке прямой кишки. Также может быть проведена биопсия локализованного воспаления или язвообразования, что может привести к постановке диагноза синдрома солитарной язы прямой кишки или глубокого кистозного колита. В редких случаях, на набегающем крае инвагинации может образоваться неоплазма (опухоль). Кроме того, пациенты часто пожилые и, таким образом, обладают повышенной встречаемостью рака толстой и прямой кишки. Колоноскопия во всю длину обычно проводится у взрослых перед любым хирургическим вмешательством. Данные способы обследования могут использоваться совместно с контрастным средством (бариевая клизма), которое может показать связанные патологические нарушения слизистой оболочки.

Видеодефекография

Данное обследование применяется для диагностики внутренней инвагинации либо показывает ожидаемое наружное выпадение, которое может не возникнуть во время обследования. Обычно не является необходимым при очевидном наружном выпадении прямой кишки. Дефекография может показать связанные заболевания, такие как грыжа мочевого пузыря, выпадение свода влагалища или грыжа, содержащая кишечную петлю.

Исследования прохождения толстого кишечника

Исследования прохождения толстого кишечника могут использоваться с целью исключения атонии толстого кишечника, если имеется история тяжелого запора. Пациенты с умеренным выпадением и гипомоторным запором, а также подходящие для хирургической операции, могут извлечь пользу из субтотальной колэктомии с ректопексией.

Аноректальная манометрия

Данное исследование объективно подтверждает функциональное состояние сфинктеров. Тем не менее, клиническая значимость результатов подвергается спорам. Она может использоваться для выявления асинергии диафрагмы таза (анизмус является противопоказанием для определенных операций, например, STARR), и данные пациенты могут извлечь пользу из послеоперационной терапии биологической обратной связи. Обычно результаты представлены сниженным давлением при сжатии и в состоянии покоя, которое может предшествовать развитию выпадения. Тонус в состоянии покоя обычно сохраняется у пациентов с выпадением слизистой оболочки.11) У пациентов с пониженным давлением в состоянии покоя кольпоперинеолеваторопластика может сочетаться с устранением выпадения с целью дальнейшего улучшения регуляции функции.

Анальная электромиография/Тестирование срамного нерва

Может использоваться для обследования недержания, но существуют разногласия относительно того, какой значимостью обладают результаты, поскольку в редких случаях они вынуждают вносить изменения в хирургический план. На электромиографии может быть обнаружена денервация слоистой мускулатуры. Увеличенные периоды нервной проводимости (повреждение нервов) могут иметь значение в прогнозировании послеоперационного недержания.

Полное (наружное) выпадение прямой кишки

Пролапс прямой кишки представляет собой «выпадение» прямой кишки таким образом, что она видна снаружи. Внешне представляет собой гиперемированный, хоботоподобный объект, выступающий из анального сфинктера. Пациенты находят данное состояние смущающим. Симптомы в отсутствие лечения могут наносить ущерб в социальном плане, но редко представляют угрозу для жизни. Истинная встречаемость выпадения прямой кишки не известна, но, предположительно, оно встречается редко. Поскольку большинство страдающих заболеванием – пожилые люди, состояние, как правило, плохо освещается. Оно может возникнуть в любом возрасте, даже у детей, но пик возникновения приходится на четвертое и седьмое десятилетия. Женщины старше 50 лет в шесть раз в большей степени повержены развитию выпадения прямой кишки, чем мужчины. Редко встречается у мужчин в возрасте старше 45 и женщин младше 20 лет. Если заболеванию подвержены мужчины, они обычно молоды и сообщают в значительной степени о симптомах относительно функционирования кишечника, особенно о затрудненной дефекации, либо страдают предрасполагающим заболеванием (например, врожденной атрезией заднего прохода). Если заболеванию подвержены дети, они обычно находятся в возрасте младше 3 лет. 35% женщин с выпадением прямой кишки никогда не имели детей, что свидетельствует, что беременность и роды не представляют собой значительные этиологические факторы. Анатомические различия, такие как более широкий тазовый выход у женщин, могут объяснить ассиметричное половое распределение. Сопутствующие состояния, особенно у молодых пациентов, включают аутизм, синдромы отставания в развитии и психиатрические заболевания, требующие приема нескольких лекарственных препаратов.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы включают:

  • историю выступающей опухоли.
  • разные степени недержания кала, (50-80% пациентов), которые всего лишь могут быть проявлением отделения слизистой оболочки.
  • запор (20-50% пациентов), который также описывается как тенезм (ощущение неполного выхода стула), и затрудненная дефекация.
  • ощущение потугов.
  • кровотечение из прямой кишки
  • диарея и переменчивый ритм дефекации.

Изначально новообразование может выступать из заднепроходного канала только во время дефекации и натуживания и после самопроизвольно возвращаться на место. Позже новообразование может выталкиваться обратно при последующей дефекации. Это может прогрессировать в хроническое и тяжелое состояние выпадения, определяемое как самопроизвольное выпадение, которое сложно удержать внутри и которое возникает при ходьбе, длительном нахождении в положении стоя, кашле или чихании (маневры Вальсальвы). Хроническое выпадение ткани прямой кишки может лежать в основе патологических изменений, таких как утолщение, язвообразование и кровотечение. Если выпадение становится зафиксированным снаружи за пределами анального сфинктера, оно может стать сдавленным, возникает риск перфорации. Это может потребовать неотложной хирургической операции, если выпадении не может быть исправлено вручную. Нанесение сахарного песка на затронутую ткань прямой кишки может снизить отек (опухание) и облегчить состояние.

Этиопатология

Точная причина не известна и в значительной степени подвержена спорам. В 1912 г. Московицл предложил, что выпадение прямой кишки представляет собой скользящую грыжу в результате фасциального дефекта таза. Данная теория основана на наблюдении, что пациенты с выпадением прямой кишки имеют подвижную и неподдерживаемую диафрагму таза, при этом может наблюдаться грыжевой мешок брюшной полости от дугласового пространства и стенки прямой кишки. В дополнение к выпадению прямой кишки в некоторых случаях могут наблюдаться другие прилегающие структуры. Хотя грыжа дугласового пространства, берущая начало в слепом мешке Дугласа, может выступать из ануса (через переднюю стенку прямой кишки), данный случай отличается от выпадения прямой кишки. Вскоре после открытия дефекографии, в 1968 г. Броден и Снеллман использовали видеодефекографию с целью показать, что выпадение прямой кишки начинается как циркулярная инвагинация прямой кишки, которая постепенно увеличивается с течением времени. Набегающий край инвагинации может быть расположен в 6–8 см или в 15–18 см от края ануса. Это подтверждает старую теорию XVIII века, выдвинутую Джоном Хантером и Альбрехтом фон Галлером, что данное состояние по существу представляет собой инвагинацию прямой кишки по всей толщине, начинающуюся примерно на 3 дюйма (7,5 см) выше прямокишечно-заднепроходной линии и выступающую наружу. Поскольку большинство пациентов с выпадением прямой кишки имеет историю длительного запора, предполагается, что длительное, чрезмерное и повторяющееся натуживание во время дефекации может предрасполагать к выпадению прямой кишки.12) Поскольку выпадение прямой кишки само по себе вызывает функциональную обструкцию, более сильное натуживание может быть результатом небольшого выпадения с повышенным анатомическим повреждением. Данное чрезмерное натуживание может быть связано с предрасполагающей дисфункцией диафрагмы таза (например, затрудненная дефекация) и анатомическими факторами:

  • Патологически низкое опускание брюшной полости, перекрывающее переднюю стенку прямой кишки
  • плохая фиксация задней прямой кишки, что приводит к утрате заднего крепления прямой кишки к крестцовой дуге * утрата нормального горизонтального положения прямой кишки с удлинением (излишний ректосигмовидный отдел) и понижающееся смещение сигмовидной и прямой кишки
  • длинная брыжейка прямой кишки
  • глубокий слепой мешок
  • диастаз мышцы-подъемника
  • открытый, слабый анальный сфинктер

Некоторые авторы ставят вопрос, являются ли данные патологические отклонения причиной или возникают в результате выпадения. Другие предрасполагающие факторы/сопутствующие состояния включают:

  • беременность (хотя 35% женщин, у которых развилось выпадение прямой кишки, не рожали детей)
  • предшествующая хирургическая операция (30-50% женщин с состоянием ранее подвергались гинекологической хирургической операции)
  • тазовые невропатии и неврологические заболевание
  • высокие желудочно-кишечные гельминтные нагрузки (например, власоглав)13)
  • Кистозный фиброз

Связь с выпадением матки (10-25%) и грыжей мочевого пузыря (35%) может свидетельствовать, что существует некоторое исходное патологическое отклонение диафрагмы таза, которое оказывает влияния на множество органов таза. Проксимальная билатеральная пудентальная невропатия была обнаружена у пациентов с выпадением прямой кишки, которые страдают недержанием кала. Данный результат отсутствует у здоровых субъектов и может быть причиной связанной с денервацией атрофии наружного анального сфинктера. Некоторые авторы утверждают, что повреждение срамного нерва представляет собой причину ослабления диафрагмы таза и анального сфинктера, а также может быть исходной причиной спектра заболеваний диафрагмы таза. Функция сфинктера при выпадении прямой кишки практически во всех случаях ослаблена. Это может быть результатом прямого повреждения сфинктера за счет хронического растяжения выпадающей прямой кишкой. В противном случае, втянутая прямая кишка может привести к хроническому стимулированию прямокишечно-заднепроходного тормозного рефлекса (RAIR - сокращение наружного анального сфинктера в ответ на наличие стула в прямой кишке). RAIR отсутствовал или был притуплен. Может быть вызвано давление при сжатии (максимальное добровольное сокращение), а также тонус в состоянии покоя. Скорее всего представляет собой денервационное повреждение наружного анального сфинктера. Предположительно, механизм недержания кала при выпадении прямой кишки обусловливается постоянным растяжением и травмой анальных сфинктеров и наличием прямого канала (инвагинации), связывающего прямую кишку с внешней средой и не закрытого сфинктерами. Предположительно, механизм затрудненной дефекации обусловлен нарушением способности прямой кишки и заднепроходного канала сокращаться и полностью выводить содержимое прямой кишки. Инвагинация сама по себе может механически закупоривать прямокишечно-заднепроходный просвет, создавая блокаду, которая усиливает натуживание, анизмус и нарушение моторики толстого кишечника. Некоторые уверены, что внутренняя инвагинация прямой кишки представляет собой исходную форму прогрессирующего спектра заболеваний, крайней степенью из которых является наружное выпадение прямой кишки. На промежуточных стадиях постепенно увеличиваются размеры инвагинации. Тем не менее, внутренняя инвагинация редко прогрессирует до наружного выпадения прямой кишки.14) Факторы, которые приводят к прогрессированию внутренней инвагинации к выпадению прямой кишки на всю толщину, остаются неизвестными. Исследования с помощью дефекографии показывают, что разные степени внутренней инвагинации представлены у 40% бессимптомных субъектов, повышая вероятность того, что у некоторых она представляет собой нормальный вариант, а также может предрасполагать пациентов к развитию симптомов или ухудшать их проблемы.

Лечение

Консервативное

Единственное возможное радикальное лечение полного выпадения прямой кишки заключается в хирургической операции, хотя для пациентов с медицинскими проблемами, которые делают их не подходящими для хирургического вмешательства, а также для пациентов, имеющих минимальные симптомы, может быть полезным консервативное лечение. Коррекция рациона, включая повышение потребления пищевых волокон, может быть эффективна в облегчении запора и, таким образом, облегчает натуживание. Агент, увеличивающий объем кишечного содержимого (например, псиллиум), или размягчитель стула также могут облегчить запор. Переобучение биологической обратной связи может способствовать избеганию пациентом натуживания при дефекации. Существуют ограниченные свидетельства, что гипопрессивная физическая нагрузка эффективна при легком выпадении органов таза.

Хирургическое

Хирургическое вмешательство часто требуется для предотвращения дальнейшего повреждения анальных сфинктеров. Цели хирургической операции заключаются в восстановлении нормальной анатомии и минимизации симптомов. На мировом уровне отсутствует согласованное мнение, какая из процедур наиболее эффективна, при этом существует свыше 50 различных операций. Хирургические подходы при выпадении прямой кишки могут быть либо перинеальными, либо абдоминальными. Перинеальный подход (или транс-перинеальный) относится к хирургическому доступу к прямой и сигмовидной кишке посредством рассечения вокруг ануса и промежности (зона между гениталиями и анусом).15) Абдоминальный подход (транс-абдоминальный подход) включает разрезание хирургом брюшной полости и получение хирургического доступа в тазовую полость. Процедуры в отношении выпадения прямой кишки могут включать фиксацию кишки (ректопексию) или резекцию (частичное удаление) либо обе. Также описаны транс-анальные (эндоанальные) процедуры, когда доступ во внутреннюю прямую кишку достигается через анус.

Абдоминальные процедуры

Абдоминальный подход несет незначительный риск развития импотенции у мужчин (например, 1-2% при абдоминальной ректопексии). Абдоминальные операции могут быть открытыми или лапароскопическими (хирургия минимального вмешательства). Лапароскопические процедуры Восстановления после лапароскопической хирургической операции занимает меньше времени и менее болезненно, чем после традиционного абдоминального хирургического вмешательства. Вместо открытия тазовой полости посредством широкого рассечения (лапаротомии), лапароскоп (тонкая, оборудованная освещением трубка) и хирургические инструменты вставляются в тазовую полость с помощью мелких рассечений. Ректопексия и передняя резекция выполняются лапароскопически с хорошими результатами.

Перинеальные процедуры

Перинеальный подход, как правило, приводит к меньшей послеоперационной боли и осложнениям, а также снижает продолжительность госпитализации. Данные процедуры обычно дают более высокую частоту рецидивов и более низкий функциональный результат. Перинеальные процедуры включают перинеальную ректосигмоидэктомию и репарацию Делорма. Пожилые люди или другие находящиеся с медицинской точки зрения в группе повышенного риска пациенты обычно подвергаются лечению с помощью перинеальных процедур, поскольку они могут выполняться под регионарным или даже местным наркозом посредством внутривенного введения седативного средства, таким образом, избегаются риски общего наркоза. В ином случае, перинеальные процедуры могут быть выбраны с целью снижения риска повреждения нервов, например, в случае молодых мужчин, для которых сексуальная дисфункция может представлять существенную проблему.

Перинеальная ректосигмоидэктомия

Перинеальная ректосигмоидэктомия нацелена на резекцию (удаление) излишней кишки через промежность и крепление нижней части прямой кишки к крестцу за счет фиброза с целью предотвращения выпадения в дальнейшем. Стенка прямой кишки по всей толщине надрезается на уровне чуть выше прямокишечно-заднепроходной линии. Лишняя стенка прямой и сигмовидной кишки удаляется, а новый край кишки заново соединяется (аностомозируется) с заднепроходным каналом с помощью швов или скоб. Данная процедура может сочетаться с процедурой натягивания тазовых мышц (леваторо-пластика). Сочетание перинеальной ректосигмоидэктомии и леваторо-пластики также носит название процедура Альтемейера. Леваторо-пластика выполняется с целью исправления диастаза мышцы-подъемника, который часто сопутствует выпадению прямой кишки. Перинеальная ректосигмоидэктомия была впервые введена Микулицем в 1899 г. и в течение многих лет остается предпочтительным способом лечения в Европе. Была популяризирована Альтемейером. Процедура проста, безопасна и эффективна. Леваторо-пластика удержания может улучшить восстановление (2/3 пациентов). Осложнения возникают в менее чем 10% случаев и включают внутритазовое кровотечение, внутритазовый абсцесс и несостоятельность анастомоза (расхождение швов изнутри), кровотечение или истечение при несостоятельном анастомозе. Уровень смертности низкий. Частота рецидивов выше, чем при абдоминальных операциях, 16-30%, но более недавние исследования приводят более низкую частоту рецидивов. Дополнительная леваторо-пластика может снизить частоту рецидивов до 7%.

Процедура Делорма

Представляет собой модификацию перинеальной ректосигмоидэктомии, отличаясь тем, что из выпадающего сегмента оперативно удаляются только слизистая и подслизистая оболочки, а не выполняется резекция по всей толщине. Выпадение выявляется, если еще не обнаружено, слизистый и подслизистый слои отделяются от лишней прямой кишки. Оставшийся мышечный слой собирается в складки (сборивается) и размещается как опора над диафрагмой таза. Края слизистой оболочки затем сшиваются вместе. «Слизистая проктэктомия» впервые обсуждалась Делормом в 1900 г., в наши дни она снова становится популярной, поскольку обладает низким уровнем смертности и избегает рассечения брюшной полости, в то же время эффективно устраняя выпадение. Процедура идеально подходит пациентам с выпадением прямой кишки по всей толщине, ограниченным частью обхвата (например, передней стенкой) или менее обширным выпадением (перинеальную ректосигмоидэктомию в данном случае выполнить сложно). Недержание кала в результате хирургической операции улучшается (40%–75% пациентов). После операции среднее давление в состоянии покоя и при сжатии повышается. Запор облегчается в 50 % случаев, но часто возникает ургентность и тенезмы. Осложнения, включая инфекцию, задержку мочеиспускания, кровотечение, несостоятельность анастомоза (расхождение сшитых краев изнутри), стриктуру (сужение просвета кишки), диарею и каловую пробку, наблюдаются в 6-32% случаев. Смерть наблюдается в 0-2,5% случаев. Наблюдается более высокая частота рецидивов, чем при абдоминальном подходе (7-26% случаев).

Анальное окружение (процедура Фирша)

Данная процедура может выполняться под местным наркозом. После уменьшения выпадения подкожный кетгут (шов под кожей) и другие материалы располагаются вокруг ануса, который затем стягивается с целью предотвращения дальнейшего выпадения. Расположение серебряной проволоки вокруг ануса было впервые описано Фиршем в 1891 г. Применяемые материалы включают нейлон, шелк, проволоку из силастика, силикон, полиэтиленовую петлю, петлю из мерсилена, бинт, жилы и дакрон. Данная операция не исправляет выпадение само по себе, но всего лишь дополняет анальный сфинктер и сужает заднепроходный канал с целью предотвращения перехода выпадения в наружное, то есть чтобы оно оставалось в прямой кишке. Данная цель достигается в 54-100% случаев. Осложнения включают разрыв окружающего материала, каловую пробку, сепсис и эрозию кожи или заднепроходного канала. Частота рецидивов выше, чем при других перинеальных процедурах. Данная процедура, как правило, предназначается для ослабленных субъектов или субъектов с высоким анестезиологическим риском, которые могут не перенести другие перинеальные процедуры.

Внутренняя инвагинация прямой кишки

Внутренняя инвагинация прямой кишки (инвагинация прямой кишки, внутренняя инвагинация, внутреннее выпадение прямой кишки, скрытое выпадение прямой кишки, внутренний пролапс прямой кишки и сборивание прямой кишки) представляет собой медицинское состояние, которое определяется как сборивание стенки прямой кишки, которое может возникнуть во время дефекации. Данный феномен был впервые описан в конце 1960-х, когда была впервые разработана и широко применялась дефекография. Внутренняя инвагинация различной степени обнаруживается у 40% бессимптомных субъектов, повышая вероятность того, что у некоторых она может представлять собой нормальный вариант, а также может предрасполагать пациентов к развитию симптомов либо ухудшить другие проблемы.

Симптомы

Внутренняя инвагинация может быть бессимптомной, но обычно симптомы включают:

  • Каловую утечку
  • Ощущение затрудненной дефекации (тенезм).16)
  • Боль в области таза.
  • Кровотечение из прямой кишки.

Инвагинация прямой кишки может быть бессимптомной, не считая слегка затрудненной дефекации. Некоторые считают характерной особенностью «прерванную дефекацию» утром. Прямокишечно-заднепроходная инвагинация обычно дает более тяжелые симптомы натуживания, неполного опорожнения, потребность в пальцевом выведении стула, потребность поддержания промежности во время дефекации, ургентность, частое или прерывистое недержание кала. Наблюдалось, что инвагинация толщиной ≥3 мм, а также инвагинация, которая препятствует опорожнению прямой кишки, может давать клинические симптомы.17)

Этиология

Существует 2 школы мнений в отношении природы внутренней инвагинации, а именно: либо она представляет исходный феномен, либо является результатом (последствием) другого состояния. Некоторые уверены, что внутренняя инвагинация представляет собой исходную форму прогрессирующего спектра заболеваний, крайняя степень которого представлена наружным выпадением прямой кишки. На промежуточных стадиях размер инвагинации постепенно увеличивается. Часть прямой кишки, собранная в складки, может вызывать повторяющуюся травму слизистой оболочки, а также синдром солитарной язвы прямой кишки. Тем не менее, внутренняя инвагинация редко прогрессирует в наружное выпадение прямой кишки. Другие приводят аргументы, что большинство пациентов имеет инвагинацию прямой кишки скорее в качестве последствия затрудненной дефекации, а не причины,18) что предположительно связано с чрезмерным натуживанием при затрудненной дефекации. Пациенты с другими причинами затрудненной дефекации (закупорка протока), такими как анизмус, также демонстрируют повышенную встречаемость внутренней инвагинации. Грыжи, содержащие кишечную петлю, являются сопутствующим заболеванием у 11% пациентов с внутренней инвагинацией.19) Симптомы внутренней инвагинации частично совпадают с симптомами ректоцеле, при этом оба состояния могут возникнуть одновременно. Пациенты с синдромом солитарной язвы прямой кишки в сочетании с внутренней инвагинацией (обнаруживается у 94% пациентов, страдающих синдромом солитарной язвы прямой кишки) обладают измененной биомеханикой стенки прямой кишки по сравнению с пациентами исключительно с внутренней инвагинацией. Предполагаемый механизм затрудненной дефекации заключается в образовании складок инвагината и закупоривании просвета прямой кишки при попытке дефекации. Одно исследование провело анализ проб удаленной стенки прямой кишки у пациентов, страдающих затрудненной дефекацией, связанной с инвагинацией прямой кишки, и подвергнутых трансанальной резекции прямой кишки со сшиванием скобами. Сообщалось о патологических отклонениях энтерической части вегетативной нервной системы и рецепторов эстрогена. Одно исследование пришло к заключению, что инвагинация передней стенки прямой кишки имеет ту же причину, что и ректоцеле, которая заключается в дефиците ректовагинальной связочной поддержки.

Сопутствующие заболевания и осложнения

Следующие состояния чаще возникают у пациентов с внутренней инвагинацией прямой кишки, чем у общей совокупности населения:

  • Ректоцеле
  • Синдром солитарной язвы прямой кишки.

Диагностика

В отличие от наружного выпадения прямой кишки, внутренняя инвагинация прямой кишки не видима снаружи, но все же может диагностироваться с помощью пальцевого исследования прямой кишки в то время, когда пациент тужится как при дефекации. Визуализирующие исследования, такие как проктограмма дефекации или динамическая МРТ дефекография, могут показать патологическое образование складок стенки прямой кишки. Некоторые активно выступают за использование аноректального физиологического тестирования (аноректальная манометрия).

Лечение

Нехирургические способы лечения внутренней инвагинации включают исправление диафрагмы таза, объемообразующий препарат (например, псиллиум), суппозитории или клизмы для облегчения запора и натуживания. Если имеет место недержание (утечка кала или более тяжелое каловое недержание) или парадоксальное сокращение диафрагмы таза (анизмус), предписывается переобучение биологической обратной связи. Некоторые исследования свидетельствуют, что внутренняя инвагинация может подвергаться консервативному лечению по сравнению с наружным выпадением прямой кишки, которое, как правило, требует хирургического вмешательства.20) Как и в случае наружного выпадения прямой кишки, описано множество различных хирургических операций. Как правило, часть стенки прямой кишки может быть резецирована (удалена) либо прямая кишка может быть закреплена (ретропексия) в исходном положении напротив крестцового позвонка, также может применяться сочетание обоих методов. Хирургическое вмешательство при внутреннем выпадении прямой кишки может осуществляться посредством абдоминального или трансанального подхода. Очевидно, что существует широкий спектр степени тяжести симптомов, что означает, что одни пациенты могут извлечь пользу из хирургической операции, а другие нет. В отношении многих процедур получают противоречивые сведения относительно успеха, что ведет к отсутствию согласия в отношении лучшего способа решения данной проблемы. Рецидив инвагинации после лечения представляет собой проблему. Две из наиболее широко применяемых процедур обсуждаются ниже.

Лапароскопическая вентральная (сетчатая) ректопексия (LVR)

Данная процедура нацелена на »[исправление] снижения передних и средних тазовых полостей в сочетании с укреплением ректовагинальной перегородки». Ректопексия облегчает анальное недержание (утечку кала) у пациентов с инвагинацией прямой кишки. Операция обладает низкой частотой рецидивов (приблизительно 5%). Также облегчает симптомы затрудненной дефекации. Осложнения включают запор, который облегчается, если техника не применяла восстановление подвижности передней части прямой кишки (освобождение прямой кишки от присоединенной тыльной поверхности).21) Преимущество лапароскопического подхода заключается в снижении времени заживления и меньших осложнениях.

Трансанальная резекция прямой кишки со сшиванием скобами (STARR)

Данная операция нацелена на «удаление аноректального обхвата слизистой оболочки и укрепление передней аноректальной соединительной стенки с использованием циркулярного аппарата для наложения скоб». В отличие от других методов, STARR не исправляет снижение прямой кишки, но удаляет лишнюю ткань. Техника была разработана на основе простой процедуры скрепления скобами при геморрое с выпадающими узлами. После для использования при наружном выпадении прямой кишки и внутренней инвагинации прямой кишки были разработаны специализированные циркулярные сшивающие аппараты. Сообщалось об осложнениях в результате STARR, в некоторых случаях серьезных,22) но на сегодняшний день процедура считается безопасной и эффективной. STARR противопоказана пациентом со слабыми сфинктерами (возможные осложнения представлены недержанием кала и ургентностью) и анизмусом (парадоксальное сокращение диафрагмы таза во время попытки дефекации). Операция улучшает чувствительность и уменьшает объем прямой кишки, причину, которая, предположительно, приводит к ургентности. 90% пациентов не сообщает об ургентности в течение 12 месяцев после операции. Также во время операции может быть растянут анальный сфинктер. STARR сравнивалась с биологической обратной связью и обнаружила большую эффективность в облегчении симптомов и улучшении качества жизни.23)

Выпадение слизистой оболочки

Выпадение слизистой оболочки прямой кишки (выпадение слизистой оболочки, выпадение анальной слизистой оболочки) представляет собой подтип выпадения прямой кишки и относится к патологическому опусканию слизистой оболочки прямой кишки через анус. Оно отличается от внутренней инвагинации (скрытое выпадение) или полного выпадения прямой кишки (наружное выпадение, пролапс), поскольку данные состояния затрагивают скорее полную толщину стенки прямой кишки, чем только слизистую оболочку (выстилку). Выпадение слизистой оболочки представляет собой отличное от геморроя с выпадающими узлами (3-й или 4-й степени) состояние, хотя они могут выглядеть похоже. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки может быть причиной затрудненной дефекации (закупоривание выходного отверстия) и неприятного запаха из прямой кишки.

Симптомы

Степень тяжести симптомов повышается с увеличением размера выпадения и либо самопроизвольно снижается после дефекации, либо требует ручного вправления пациентом, либо становится невправимой. Симптомы аналогичны запущенному геморроидальному заболеванию и включают:

  • Утечку кала, вызывающую окрашивание нижнего белья
  • Кровотечение из прямой кишки
  • отделение слизистой оболочки прямой кишки
  • Боль в прямой кишке
  • Анальный зуд

Этиология

Состояние, наряду с полным выпадением прямой кишки и внутренней инвагинацией прямой кишки, предположительно связано с хроническим натуживанием во время дефекации и запора. Выпадение слизистой оболочки возникает в результате утраты подслизистых прикреплений (между слизистым слоем и мышечной оболочкой) дистальной прямой кишки. Часть выпадающей слизистой оболочки прямой кишки может подвергаться язвообразованию, что ведет к кровотечению.

Диагностика

Выпадение слизистой оболочки можно отличить от наружного выпадения прямой кишки на всю толщину (полного выпадения прямой кишки) за счет ориентации складок (борозд) на выпадающей части. При выпадении прямой кишки на всю толщину данные складки расположены по окружности. При выпадении слизистой оболочки данные складки располагаются радиально. Складки при выпадении слизистой оболочки обычно сочетаются с внутренним геморроем.

Лечение

Обследование с использованием анестетика (EUA) прямой кишки и обвязка слизистой оболочки резинками

Синдром солитарной язвы прямой кишки и глубокий кистозный колит

Синдром солитарной язвы прямой кишки (SRUS, SRU) представляет собой заболевание прямой кишки и заднепроходного канала, вызванное натуживанием и повышенным давлением во время дефекации. Повышенное давление выталкивает переднюю часть оболочки прямой кишки в заднепроходный канал (внутренняя инвагинация прямой кишки). Оболочка прямой кишки периодически повреждается за счет трения, что приводит к язвообразованию. Синдром солитарной язвы прямой кишки, таким образом, может считаться последствием внутренней инвагинации (подтип выпадения прямой кишки), которое наблюдается в 94% случаев. Может быть бессимптомным, но также может вызывать боль в прямой кишке, кровотечение, неприятный запах из прямой кишки, неполное опорожнение и затрудненную дефекацию (закупоривание выхода прямой кишки).

Симптомы

Симптомы включают:24)

  • Натуживание во время дефекации
  • Отделение слизистой оболочки прямой кишки
  • Кровотечение из прямой кишки
  • Ощущение неполного опорожнения (тенезм)
  • Запор, реже диарея
  • Недержание кала (редко)

Распространенность

Состояние, предположительно, встречается редко. Обычно возникает у молодых людей, но также могут быть подвержены дети.

Этиология

Основная причина синдрома солитарной язвы прямой кишки, предположительно, связана с чрезмерным натуживанием во время дефекации. Повышенная активность анального сфинктера во время дефекации вызывает то, что пациенту требуется большее усилие для выведения стула. Это давление создается модифицированным маневром вальсальвы (попытка принудительной экспирации несмотря на закрытую голосовую щель, что вызывает повышенное давление в брюшной полости и прямой кишке). Пациенты с синдромом солитарной язвы прямой кишки имеют более высокое давление внутри прямой кишки при натуживании, чем здоровые контроли. Синдром солитарной язвы прямой кишки также связывается с длительным и неполным выведением стула. Большее усилие требуется по причине сопутствующего анизмуса или отсутствия расслабления/парадоксального сокращения пуборектальной мышцы (которая обычно расслабляется во время дефекации).25) Повышенное давление воздействует на переднюю оболочку прямой кишки напротив сокращенной пуборектальной мышцы и часто оболочка выталкивается в заднепроходный канал во время натуживания и впоследствии возвращается в нормальное положение. Повторяющееся защемление оболочки вызывает то, что ткань становится опухшей и гиперемированной. Язвообразование предположительно вызвано плохим кровоснабжением (ишемия) в сочетании с периодической фрикционной травмой в результате выпадения оболочки, при этом воздействие повышенного давления, предположительно, также вызывает язвообразование. Кроме того, способствующим фактором может быть травмирование под действием твердого стула. Место образования язвы обычно находится на передней стенке ампулы прямой кишки, примерно в 7–10 см от ануса. Тем не менее, зона язвообразования может быть ближе к анусу, глубже внутри, либо расположена на боковой или задней стенках прямой кишки. Название «солитарная» может вводить в заблуждение, поскольку может наблюдаться более чем одна язва. Более того, существует «предъязвенная фаза», когда язвы отсутствуют вообще. Патологические пробы секций стенки прямой кишки, взятые у пациентов с синдром солитарной язвы прямой кишки, показывают утолщение и замену мышцы фиброзной тканью и избыток коллагена. В редких случаях, синдром солитарной язвы прямой кишки может проявляться как полипы в прямой кишке.26) Таким образом, синдром солитарной язвы прямой кишки связывается с внутренним и, реже, наружным выпадением прямой кишки. Некоторые уверены, что синдром солитарной язвы прямой кишки представляет собой спектр различных заболеваний с различной этиологией. Другое состояние, сопутствующее внутренней инвагинации, представлено глубоким кистозным колитом (также известен как CCP или глубокий кистозный проктит), который является глубоким кистозом прямой кишки. Глубокий кистоз характеризуется образованием слизистых кист в мышечном слое кишечной оболочки, может возникнуть в любом месте по всей длине желудочно-кишечного тракта. Когда он возникает в прямой кишке, некоторые считают его взаимозаменяемым диагнозом с синдромом солитарной язвы прямой кишки, поскольку гистологические свойства состояний совпадают. Более того, глубокий кистозный колит лечится аналогично синдрому солитарной язвы прямой кишки.27) Электромиография может показать моторную задержку срамного нерва.

Осложнения

Осложнения встречаются редко, но включают массивное кровотечение из прямой кишки, язвообразование в предстательной железе и образование стриктуры. Очень редко в части выпадающей оболочки прямой кишки может возникнуть рак.

Диагностика и исследования

Синдром солитарной язвы прямой кишки часто диагностируется ошибочно, а верный диагноз может быть не поставлен на протяжении 5–7 лет. Врачи могут быть не знакомы с состоянием и осуществлять лечение воспалительного заболевания кишечника или простого запора.28) Утолщение оболочки или язвообразование также могут быть ошибочно приняты за некоторые типы рака. Дифференциальный диагноз синдрома солитарной язвы прямой кишки (и глубокого кистозного колита) включает:

  • полипы
  • эндометриоз
  • воспаленные гранулемы
  • инфекционные заболевания
  • вызванный препаратами колит
  • вырабатывающую слизь аденокарциному

Дефекография, ректосигмоидоскопия, трансректальное ультразвуковое исследование, биопсия слизистой оболочки, аноректальная манометрия и электромиография могут применяться для диагностики и исследования синдрома солитарной язвы прямой кишки. Некоторые рекомендуют биопсию в качестве основного диагностического средства, поскольку язвообразование не всегда может проявляться, при этом другие считают дефекографию предпочтительным средством диагностики синдрома солитарной язвы прямой кишки.

Лечение

Хотя синдром солитарной язвы прямой кишки не считается с медицинской точки зрения серьезным заболеванием, он может вызывать значительное снижение качества жизни пациентов. Он с трудом поддается лечению, при этом лечение направлено на минимизацию симптомов. Прекращение натуживания во время дефекаций может осуществляться за счет использования правильного положения, потребления пищевых волокон (возможно включение увеличивающих объем кишечного содержимого слабительных, таких как псиллиум), размягчителей стула (например, полиэтиленгликоль),29) а также переобучения биологической обратной связи с целью координирования диафрагмы таза во время дефекации. Хирургическое вмешательство может учитываться в качестве способа лечения, но только в том случае, если нехирургическое лечение не было эффективным, а симптомы достаточно тяжелые, чтобы оправдать вмешательство. Улучшения за счет хирургической операции наблюдаются в 55-60% случаев. Язвообразование может сохраняться даже в том случае, если симптомы устранены.30)

Синдром выпадения слизистой оболочки

В наши дни признается группа состояний, известная как синдром выпадения слизистой оболочки (MPS). Он включает синдром солитарной язвы прямой кишки, выпадение прямой кишки, глубокий кистозный проктит и воспаленные полипы. Классифицируется как хроническое доброкачественное воспалительное заболевание. Объединяющая особенность заключается в различной степени выпадения прямой кишки, будь то внутренняя инвагинация (скрытое выпадение) или наружное выпадение.

Порнография

Анальная порнография, анальный секс или порнография с выпадением прямой кишки относится к практике анального секса, которую можно наблюдать в некоторых примерах экстремальной анальной порнографии, в соответствии с которой порноактер или порноактриса вызывают выпадение прямой кишки, когда стенки прямой кишки выскальзывают из ануса. Выпадение прямой кишки представляет собой серьезное медицинское состояние, которое требует лечения квалифицированным специалистом. Тем не менее, в анальной порнографии оно выполняется преднамеренно. Марк Шрайбер, пишущий для «Иезавель», приводит аргументы, что анальный секс представляет собой пример, когда продюсеры создают «экстремальный» контент в связи с легкодоступностью бесплатной порнографии в сети Интернет. Он также приводит аргументы, что анальный секс является для порноактеров и порноактрис способом выделиться и что анальная порнография на сегодняшний день в большей степени нацелена на [мужскую] гетеросексуальную публику.31) Повторяющееся выпадение прямой кишки может вызвать проблемы с кишечником и анальную протечку и, таким образом, нести риск для здоровья порнографических актеров и актрис, участвующих в этом. Мишель Лу, которая пишет для Vice, приводит аргументы, что те, кто принимает участие в данной форме порнографии, не подозревают о последствиях.

:Tags

Читать еще: Болденон (Эквипойз) , Велаксин (Венлафаксин) , Клиническая депрессия (Большое депрессивное расстройство) , форум, Чеснок ,

Список использованной литературы:


1) Altomare, Donato F.; Pucciani, Filippo (2007). Rectal Prolapse: Diagnosis and Clinical Management. Springer. p. 12. ISBN 978-88-470-0683-6.
2) Kiran, Ravi Pokala. «How stapled resection can treat rectal prolapse». Contemporary surgery online. Retrieved 14 October 2012.
3) Madhulika, G; Varma, MD. «Prolapse, Intussusception, & SRUS». ASCRS. Retrieved 13 October 2012.
4) «Procidentia on the Free Dictionary». Farlex Inc. Retrieved 14 October 2012.
5) al., senior editors, Bruce G. Wolff … et (2007). The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. New York: Springer. p. 674. ISBN 0-387-24846-3.
6) Altomare, Pucciani (2007) p.14
7) «Rectal Prolapse on Pittsburgh Colorectal Surgeons». West Penn Allegheny Health System. Retrieved 15 October 2012.
8) Fleshman, JW; Kodner, IJ; Fry, RD (December 1989). «Internal intussusception of the rectum: a changing perspective.». The Netherlands journal of surgery 41 (6): 145–8. PMID 2694021.
9) Pescatori, M; Quondamcarlo, C (November 1999). «A new grading of rectal internal mucosal prolapse and its correlation with diagnosis and treatment.». International journal of colorectal disease 14 (4-5): 245–9. doi:10.1007/s003840050218. PMID 10647634.
10) al., edited by Tadataka Yamada ; associate editors, David H. Alpers … et (2009). Textbook of gastroenterology (5th ed. ed.). Chichester, West Sussex: Blackwell Pub. p. 1725. ISBN 978-1-4051-6911-0.
11) «Professional Guide to Diseases». Lippincott Williams & Wilkins. 2008. p. 294. ISBN 978-0-7817-7899-2.
12) Hampton, BS. (January 2009). «Pelvic organ prolapse.». Med Health R I 92 (1): 5–9. PMID 19248418.
13) «Trichuris Trichiura». Whipworm. Parasites In Humans.
14) Mellgren, A; Schultz, I; Johansson, C; Dolk, A (July 1997). «Internal rectal intussusception seldom develops into total rectal prolapse.». Diseases of the colon and rectum 40 (7): 817–20. doi:10.1007/bf02055439. PMID 9221859.
15) Sherk, Stephanie Dionne. «Rectal prolapse repair on Encyclopedia of Surgery». Encyclopedia of Surgery. Retrieved 16 October 2012.
16) Johansson, C; Ihre, T; Ahlbäck, SO (December 1985). «Disturbances in the defecation mechanism with special reference to intussusception of the rectum (internal procidentia).». Diseases of the colon and rectum 28 (12): 920–4. doi:10.1007/bf02554307. PMID 4064851.
17) Dvorkin, LS; Gladman, MA; Epstein, J; Scott, SM; Williams, NS; Lunniss, PJ (July 2005). «Rectal intussusception in symptomatic patients is different from that in asymptomatic volunteers.». The British journal of surgery 92 (7): 866–72. doi:10.1002/bjs.4912. PMID 15898121.
18) Christiansen, J; Hesselfeldt, P; Sørensen, M (May 1995). «Treatment of internal rectal intussusception in patients with chronic constipation.». Scandinavian journal of gastroenterology 30 (5): 470–2. doi:10.3109/00365529509093309. PMID 7638574.
19) Ihre, T; Seligson, U (Jul–Aug 1975). «Intussusception of the rectum-internal procidentia: treatment and results in 90 patients.». Diseases of the colon and rectum 18 (5): 391–6. doi:10.1007/bf02587429. PMID 1149581.
20) Boons, P; Collinson, R; Cunningham, C; Lindsey, I (June 2010). «Laparoscopic ventral rectopexy for external rectal prolapse improves constipation and avoids de novo constipation.». Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 12 (6): 526–32. doi:10.1111/j.1463-1318.2009.01859.x. PMID 19486104.
21) Samaranayake, CB; Luo, C; Plank, AW; Merrie, AE; Plank, LD; Bissett, IP (June 2010). «Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception.». Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 12 (6): 504–12. doi:10.1111/j.1463-1318.2009.01934.x. PMID 19438880.
22) Boffi, F (June 2008). «Retained staples causing rectal bleeding and severe proctalgia after the STARR procedure.». Techniques in coloproctology 12 (2): 135–6. doi:10.1007/s10151-008-0412-z. PMID 18545877.
23) Lehur, PA; Stuto, A; Fantoli, M; Villani, RD; Queralto, M; Lazorthes, F; Hershman, M; Carriero, A; Pigot, F; Meurette, G; Narisetty, P; Villet, R; ODS II Study, Group (November 2008). «Outcomes of stapled transanal rectal resection vs. biofeedback for the treatment of outlet obstruction associated with rectal intussusception and rectocele: a multicenter, randomized, controlled trial.». Diseases of the colon and rectum 51 (11): 1611–8. doi:10.1007/s10350-008-9378-1. PMID 18642046.
24) Mackle, EJ; Parks, TG (October 1986). «The pathogenesis and pathophysiology of rectal prolapse and solitary rectal ulcer syndrome.». Clinics in gastroenterology 15 (4): 985–1002. PMID 3536217.
25) Van Outryve, MJ; Pelckmans, PA; Fierens, H; Van Maercke, YM (October 1993). «Transrectal ultrasound study of the pathogenesis of solitary rectal ulcer syndrome.». Gut 34 (10): 1422–6. doi:10.1136/gut.34.10.1422. PMC 1374554. PMID 8244113.
26) Saadah, OI; Al-Hubayshi, MS; Ghanem, AT (2010-08-15). «Solitary rectal ulcer syndrome presenting as polypoid mass lesions in a young girl.». World journal of gastrointestinal oncology 2 (8): 332–4. doi:10.4251/wjgo.v2.i8.332. PMC 2999680. PMID 21160895.
27) Beck, DE (June 2002). «Surgical Therapy for Colitis Cystica Profunda and Solitary Rectal Ulcer Syndrome.». Current treatment options in gastroenterology 5 (3): 231–237. doi:10.1007/s11938-002-0045-7. PMID 12003718.
28) Umar, SB; Efron, JE; Heigh, RI (2008-09-30). «An interesting case of mistaken identity.». Case reports in gastroenterology 2 (3): 308–13. doi:10.1159/000154816. PMC 3075189. PMID 21490861.
29) van den Brandt-Grädel, V; Huibregtse, K; Tytgat, GN (November 1984). «Treatment of solitary rectal ulcer syndrome with high-fiber diet and abstention of straining at defecation.». Digestive diseases and sciences 29 (11): 1005–8. doi:10.1007/bf01311251. PMID 6092015.
30) Vaizey, CJ; van den Bogaerde, JB; Emmanuel, AV; Talbot, IC; Nicholls, RJ; Kamm, MA (December 1998). «Solitary rectal ulcer syndrome.». The British journal of surgery 85 (12): 1617–23. doi:10.1046/j.1365-2168.1998.00935.x. PMID 9876062.
31) 6/19/14 2:40pm 6/19/14 2:40pm. «Here's the Dangerous and Grotesque Anal Sex Trend You’ve Always Wanted». Jezebel.com. Retrieved 2015-02-12.
  • Поддержите наш проект - обратите внимание на наших спонсоров:

  • Отправить "Выпадение (пролапс) прямой кишки" в LiveJournal
  • Отправить "Выпадение (пролапс) прямой кишки" в Facebook
  • Отправить "Выпадение (пролапс) прямой кишки" в VKontakte
  • Отправить "Выпадение (пролапс) прямой кишки" в Twitter
  • Отправить "Выпадение (пролапс) прямой кишки" в Odnoklassniki
  • Отправить "Выпадение (пролапс) прямой кишки" в MoiMir
  • Отправить "Выпадение (пролапс) прямой кишки" в Google
  • Отправить "Выпадение (пролапс) прямой кишки" в myAOL
выпадение_прямой_кишки.txt · Последние изменения: 2015/09/25 17:53 (внешнее изменение)