Инструменты пользователя

Инструменты сайта


гинекомастия

Гинекомастия

Гинекомастия является распространенным заболеванием эндокринной системы, при котором наблюдается незлокачественное увеличение размеров ткани молочной железы у мужчин.Гинекомастия является распространенным заболеванием эндокринной системы, при котором наблюдается незлокачественное увеличение размеров ткани молочной железы у мужчин. 1) У большинства мальчиков-подростков (до 70%), грудь развивается в период полового созревания. Новорожденные дети и подростки мужского пола часто испытывают временную гинекомастию в связи с влиянием материнских гормонов и гормональных изменений в период полового созревания, соответственно. Развитие гинекомастии обычно ассоциируется с доброкачественными пубертатными изменениями; у мальчиков-подростков это состояние часто является источником психологического стресса. Однако, 75% случаев пубертатной гинекомастии разрешаются в течение двух лет после начала заболевания без лечения. В редких случаях, гинекомастия может быть связана с определенными болезненными состояниями. Гинекомастия может наблюдаться у людей с синдромом Клайнфельтера или при некоторых видах рака, при этом нарушения связаны с эндокринной системой или метаболическими нарушениями, с использованием некоторых лекарственных препаратов, или же с пожилым возрастом из-за естественного снижения производства тестостерона у мужчин. Нарушения в работе эндокринной системы, которые приводят к увеличению соотношения эстрогенов / андрогенов, как считается, ответственны за развитие гинекомастии. Это может произойти, даже если уровни эстрогенов и андрогенов адекватны, но их соотношение меняется. Расстройство обычно диагностируется врачом после детального изучения истории болезни и физического обследования. При гинекомастии часто применяют консервативное лечение, так как болезнь обычно проходит сама. Медицинское лечение гинекомастии, которая сохраняется на протяжении более двух лет, часто оказывается неэффективным. Лекарственные препараты, такие как ингибиторы ароматазы, были признаны эффективными в редких случаях гинекомастии от расстройств, таких как синдром избыточного производства ароматазы или синдрома Пейтца-Егерса, но, как правило, требуется хирургическое удаление избыточной ткани. 2)

Признаки и симптомы

Классическим признаком гинекомастии является увеличение груди у мужчин с мягкой, сжимаемой, и подвижной подкожной тканью груди, пальпируемой под ареолой соска, в отличие от более мягкой жировой ткани. Это увеличение может происходить на одной стороне или на обоих. Втяжение кожи и сосков не являются типичными признаками гинекомастии. Молочные выделения из соска также не являются типичным признаком гинекомастии, но могут наблюдаться при гинекомастии с опухолью, секретирующей пролактин. Мужчины с гинекомастией могут ощущать беспокойство или стресс из-за опасений по поводу возможности наличия рака молочной железы. Увеличение диаметра ареолы и асимметрия грудной ткани – другие возможные признаки гинекомастии. 3)

Причины

Гинекомастия, как полагают, вызвана измененным соотношением андрогенов к эстрогенам, опосредованным увеличением выработки эстрогенов, снижением андрогенного производства, или сочетанием этих двух факторов. Эстроген действует как гормон роста, увеличивая размер ткани молочной железы у мужчин. Причина гинекомастии неизвестна примерно в 25% случаев. Лекарства, по оценкам, являются причиной 10-25% случаев гинекомастии. 4) Некоторые проблемы со здоровьем у мужчин, такие как болезнь печени, почечная недостаточность или низкий уровень тестостерона, могут вызвать рост груди у мужчин. Прием лекарственных препаратов и заболевания печени являются наиболее распространенной причиной гинекомастии у взрослых. [16] Другие лекарства, такие как метадон, антагонисты альдостерона (спиронолактон и эпелеренон), препараты для лечения ВИЧ-инфекции, средства для химиотерапии рака, гормональные лекарства от рака предстательной железы, лекарства от изжоги и язвы, блокаторы кальциевых каналов, противогрибковые препараты, такие как кетоконазол, антибиотики, такие как метронидазол, трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, травяные лекарства, такие как лаванда, масло чайного дерева и дудник китайский, также могут быть причинами гинекомастии. Фенотрин – это инсектицид, обладающий активностью антиандрогенов, который также может быть связан с гинекомастией. 5)

Физиологические причины

Многие новорожденные обоих полов демонстрируют развитие груди при рождении или в течение первых недель жизни. Во время беременности, плацента преобразует андрогенные гормоны ДГЭА и ДГЭА сульфат в эстрогенные гормоны эстрон и эстрадиол, соответственно; после того, как эти эстрогены продуцируются плацентой, они переносятся в кровь ребенка и, таким образом, приводят к временной гинекомастии у ребенка. У некоторых младенцев может секретироваться неонатальное молоко («колдовское молоко»). Временная гинекомастия у новорожденных обычно проходит через две или три недели. Гинекомастия у подростков обычно начинается в возрасте от десяти до двенадцати лет и обычно проходит через полтора года. Общее снижение уровня тестостерона и увеличение уровня подкожной жировой ткани рассматривается как часть нормального процесса старения и может привести к гинекомастии у мужчин старшего возраста. Это явление также известно как старческая гинекомастия. Увеличение жировой ткани у этих мужчин приводит к увеличению конверсии андрогенных гормонов, таких как тестостерон, в эстрогены. Когда человеческое тело лишается необходимого питания, уровень тестостерона падает, в то время как надпочечники продолжают производить эстрогены, тем самым вызывая гормональный дисбаланс. Гинекомастия может также произойти при возобновлении нормального питания. Небольшая доля случаев гинекомастии у мужчин может быть унаследована из-за очень редкого синдрома избытка ароматазы, наследуемого по аутосомно-доминантному типу. 6)

Нефизиологические причины

Приблизительно 10-25% случаев гинекомастии, по оценкам, связаны с использованием лекарственных средств. Это явление известно как неизиологическая гинекомастия. Лекарства, которые, как известно, вызывают гинекомастию, включают кетоконазол, циметидин, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, гормон роста человека, хорионический гонадотропин человека, ингибиторы 5α-редуктазы, такие как финастерид и дутастерид, эстрогены, такие как препараты, используемые трансгендерными женщинами и мужчинами с раком простаты, и антиандрогены, такие как бикалутамид, флутамид, спиронолактон. 7) Лекарства, которые, вероятно, связаны с гинекомастией, включают блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил, амлодипин и нифедипин; рисперидон, анаболические стероиды, алкоголь, опиоиды, эфавиренц, алкилирующие агенты и омепразол. 8) Некоторые компоненты продуктов личной гигиены, такие как лаванда или масло чайного дерева и некоторые добавки, такие как дудник китайский и трибулус террестрис, связаны с гинекомастией.

Хроническое заболевание

Пациенты с почечной недостаточностью часто недоедают, что может способствовать развитию гинекомастии. Кроме того, многие пациенты с почечной недостаточностью испытывают гормональный дисбаланс из-за подавления производства тестостерона и тестикулярного повреждения из-за высокого уровня мочевины, что также известно как гипогонадизм, ассоциированный с уремией. 9) У лиц с печеночной недостаточностью или циррозом печени, способность печени правильно усваивать гормоны, такие как эстроген, может быть нарушена. Кроме того, пациенты с алкогольной болезнью печени имеют дополнительный риск развития гинекомастии; этанол может непосредственно нарушать синтез тестостерона, а наличие фитоэстрогенов в спирте также может способствовать более высокому соотношению эстрогена по сравнению с тестостероном. Условия, которые могут вызывать нарушения всасывания, такие как кистозный фиброз или язвенный колит, могут также вызывать гинекомастию.

Опухоли

Опухоли яичка, такие как опухоли клеток Лейдига или опухоли клеток Сертоли (например, при синдроме Пейтца-Егерса) или ХГЧ-секретирующая хориокарцинома, могут привести к гинекомастии. Другие опухоли, такие как опухоли коры надпочечников, опухоли гипофиза (например, пролактинома) или бронхогенная карцинома, могут вырабатывать гормоны, которые изменяют баланс мужских-женских гормонов и вызывать гинекомастию. У людей с раком простаты, которые лечатся с антиандрогенной терапией, может наблюдаться гинекомастия. 10)

Патофизиология

Причины общей гинекомастии остаются неизвестными, но, как полагают, заболевание является результатом дисбаланса между действиями эстрогенов и андрогенов в ткани молочной железы. Грудной выступ может возникнуть в результате увеличения железистой ткани молочной железы, жировой ткани грудной клетки (жир) и кожи, и, как правило, сочетания этих факторов. Как и у женщин, у мужчин эстроген стимулирует рост тканей молочной железы. Помимо непосредственной стимуляции роста тканей молочной железы мужчин, эстрогены косвенно уменьшают секрецию тестостерона путем подавления секреции лютеинизирующего гормона, что приводит к снижению секреции тестостерона семенниками. Кроме того, эстрогены могут повысить уровень в крови белка, называемого глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), который связывает свободный тестостерон (активная форма), что приводит к снижению действия тестостерона в мужской ткани молочной железы. Подростковая гинекомастия обусловлена более быстрым ростом эстрадиола в сравнении с тестостероном, наблюдаемым во время раннего полового созревания. Тем не менее, этот перекос соотношение эстрогена / андрогена обычно корректируется с ожидаемым увеличением уровня тестостерона позже в период полового созревания. Другой механизм, с помощью которого может возникнуть гинекомастия, связан с дефектом в функции рецепторов андрогенов в мужской ткани молочной железы, даже если уровень андрогенных гормонов в крови в норме. В редких случаях, гинекомастия сохраняется на протяжении полового созревания, и такие случаи часто связаны с семейной историей. Первичный гипогонадизм (указывает на внутреннюю проблему с семенниками у мужчин) приводит к снижению синтеза тестостерона и увеличению превращения тестостерона в эстрадиол, что потенциально может привести к гинекомастии. Синдром Клайнфельтера является ярким примером расстройства, которое вызывает гипогонадизм и гинекомастию, и связан с более высоким риском развития рака молочной железы у мужчин (в 20-50 раз выше, чем у мужчин без нарушения). 11) Центральный гипогонадизм (указывает на проблемы с мозгом) приводит к снижению производства и выпуска лютеинизирующего гормона (ЛГ) (стимулирующий сигнал для эндогенного синтеза стероидных гормонов), что приводит к снижению выработки тестостерона и эстрадиола в яичках. У лиц, которые имеют цирроз или хроническое заболевание печени, может развиться гинекомастия по нескольким причинам. Лица, страдающие циррозом, как правило, имеют повышенную секрецию андрогенного гормона андростендиона из надпочечников, повышенную конверсию этого гормона в различные типы эстрогена, и повышенные уровни ГСПГ, что приводит к снижению содержания в крови свободного тестостерона. Приблизительно 10-40% людей с болезнью Грейвса (общей формой гипертиреоза) имеют гинекомастию. Увеличение превращения тестостерона в эстроген при повышенной активности ароматазы, повышенные уровни ГСПГ и увеличение производства тестостерона и эстрадиола в яичках из-за повышенных уровней ЛГ вызывает гинекомастию. Правильное лечение гипертиреоза может привести к разрешению гинекомастии. Лекарства, как известно, вызывают гинекомастию через несколько различных механизмов. Эти механизмы включают в себя повышение уровня эстрогенов, имитирование эстрогена, снижение уровня тестостерона или других андрогенов, блокирование рецепторов андрогена, повышение уровня пролактина, или другие механизмы. Высокий уровень пролактина в крови (который может наблюдаться в результате некоторых опухолей или как побочный эффект некоторых лекарственных препаратов) был связан с гинекомастией. Высокий уровень пролактина в крови может ингибировать высвобождение гонадотропин-высвобождающего гормона, и, следовательно, вызывать центральный гипогонадизм. Рецепторы для пролактина и других гормонов, включая инсулиноподобный фактор роста 1, инсулиноподобный фактор роста 2, лютеинизирующий гормон, прогестерон и хорионический гонадотропин человека, были обнаружены в мужской ткани молочной железы, но влияние этих различных гормонов на развитие гинекомастии плохо известно.

Диагноз

Для диагностики гинекомастии, врач тщательно изучает историю пациента и проводит физическое обследование. Важные аспекты физического обследования включают в себя оценку мужской ткани молочной железы при помощи пальпации для оценки рака молочной железы и псевдогинекомастии (расширение тканей молочной железы у мужчин исключительно из-за избытка жировой ткани), оценка размера и развития полового члена, оценка тестикулярного развития и оценка масс, которые вызывают подозрение на рак яичек, и правильное развитие вторичных половых признаков, таких, как количество и распределение лобковых и подмышечных волос. Гинекомастия обычно представлена двусторонним вовлечением ткани молочной железы, но может также происходить в одностороннем порядке. Обзор препаратов или нелегальных веществ, которые принимает пациент, может выявить причину гинекомастии. Рекомендуемые лабораторные исследования для обнаружения основной причины гинекомастии включают тесты на аспартаттрансаминазу и аланинтрансаминазу, чтобы исключить заболевания печени, уровень креатинина в сыворотке, чтобы определить, присутствует ли повреждение почек, и уровни тиреотропного гормона для оценки гипертиреоза. Дополнительные тесты, которые могут быть использованы, включают маркеры опухолей яичек, надпочечников или другие, такие как уровень 17-кетостероида в моче, сывороточный уровень бета-хорионического гонадотропина человека или уровень дегидроэпиандростерона в сыворотке. Сывороточные уровни тестостерона (свободного и общего), эстрадиола, лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона также могут быть оценены, чтобы определить, может ли гипогонадизм быть причиной гинекомастии.

Дифференциальная диагностика

Другие причины мужского увеличения груди, такие как мастит, рак молочной железы, псевдогинекомастия, липома, атерома, дермоидная киста, гематома, метастазирование, протоковая эктазия, некроз жировых клеток, или гамартома, как правило, исключаются до постановки диагноза. Еще одно условие, которое может быть перепутано с гинекомастией – укрупнение грудных мышц.

Визуализация

Маммография является методом выбора для рентгенографического обследования мужской ткани молочной железы при диагностике гинекомастии, если на медосмотре есть подозрение на рак молочной железы. Однако, так как рак молочной железы является редкой причиной увеличения ткани груди у мужчин, маммография редко требуется. Если выполняется маммография и она не показывает результаты, указывающие на рак молочной железы, дальнейшая визуализация обычно не является необходимой. Если предполагается, что за гинекомастию ответственна опухоль надпочечников или яичек, может быть выполнено ультразвуковое исследование этих структур.

Гистология

Ранние гистологические признаки, которые будут наблюдаться при рассмотрении гинекомастичной ткани с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии, включают: пролиферацию и удлинение протоков, увеличение соединительной ткани, увеличение воспаления и отек окружающих протоков, а также увеличение фибробластов в соединительной ткани. Хроническая гинекомастия может быть связана с различными гистологическими признаками, такими как повышенный фиброз соединительной ткани, увеличение числа каналов, уменьшение воспалений по сравнению с острой стадией гинекомастии, увеличение субареолярного жира и гиалинизация стромы. Когда выполняется операция, железа регулярно проверяется в лаборатории, чтобы подтвердить наличие гинекомастии и проверить наличие опухолей под микроскопом. Полезность патологической экспертизы ткани молочной железы, удаленной у подростков мужского пола с гинекомастией в последнее время была поставлена под сомнение в связи с редкостью рака молочной железы в этой группе населения. 12)

Классификация

Спектр тяжести гинекомастии был классифицирован в системе классификации: 13)

  • Степень I: Незначительное увеличение, нет избытка кожи
  • Степень II: Умеренное увеличение, нет избытка кожи
  • Степень III: Умеренное увеличение, избыток кожи
  • Степень IV: Заметное увеличение, избыток кожи

Лечение

Умеренные случаи гинекомастии в подростковом возрасте могут быть обработаны при помощи изменения образа жизни, например, при помощи надлежащей диеты и физических упражнений. В более тяжелых случаях, может применяться лечение, включая хирургическое вмешательство.

Медикаменты

Лечение гинекомастии является наиболее эффективным, если производится в течение первых двух лет после начала мужского увеличения груди. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР), такие как тамоксифен или ралоксифен, могут быть полезны при лечении гинекомастии, но они не одобрены для использования при гинекомастии Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Тамоксифен может быть использован при болезненной гинекомастии у взрослых. Ингибиторы ароматазы (ИА) были использованы не по прямому назначению в случаях гинекомастии в период полового созревания. Несколько случаев гинекомастии, вызванных редкими расстройствами синдромом избытка ароматазы и синдромом Пейтца-Егерса, отреагировали на лечение ИА, таким как анастрозол.

Хирургия

При лечении хронической гинекомастии, как правило, требуется хирургическое удаление железистой ткани молочной железы. Хирургические подходы к лечению гинекомастии включают подкожную мастэктомию, мастэктомию с липосакцией, лазерную липосакцию и лазерный липолиз без липосакции. Осложнения мастэктомии могут включать гематому, хирургическую раневую инфекцию, асимметрию молочных желез, изменения в ощущениях в груди, некроз ареолы или соска, серому, заметные или болезненные шрамы, и деформация контура. 14)

Другое

Было показано, что лучевая терапия и тамоксифен помогают предотвратить развитие гинекомастии и болей в груди у пациентов с раком предстательной железы, которые будут получать антиандрогенную терапию. Эффективность этих методов лечения ограничена, и они применяются в тот момент, когда только произошла гинекомастия, и эти методы наиболее эффективны, когда используются профилактически. Много страховых компаний отрицают покрытие хирургии при лечении гинекомастии или уменьшении мужской груди на том основании, что это является косметической процедурой. 15)

Прогноз

Гинекомастия физически не вредна, но в некоторых случаях может быть индикатором других, более серьезных, болезней, таких как рак яичек. Железистая ткань, как правило, увеличивается под влиянием гормональной стимуляции и часто является чувствительной и болезненной. Кроме того, гинекомастия часто связана с социальными и психологическими трудностями, такими как низкая самооценка или стыд. Потеря веса может изменить состояние в случаях, вызванных ожирением, но потеря веса не приведет к уменьшению железистого компонента. Мощная потеря веса может привести к провисанию ткани груди, что известно как птоз груди.

Эпидемиология

Гинекомастия является наиболее распространенным доброкачественным расстройством мужской ткани молочной железы. Новые случаи гинекомастии распространены в трех популяциях: новорожденные, подростки и мужчины старше 50 лет. Гинекомастия новорожденных встречается примерно у 60-90% младенцев мужского пола и в большинстве случаев проходит самостоятельно. В подростковом возрасте, до 70% мужчин, по оценкам, проявляют признаки гинекомастии. Старческая гинекомастия в настоящее время встречается у 24-65% мужчин в возрасте от пятидесяти до восьмидесяти лет. Распространенность гинекомастии у мужчин, возможно, увеличилась в последние годы, но эпидемиология заболевания до конца не изучена. Использование анаболических стероидов и воздействия химических веществ, которые имитируют эстроген в косметических продуктах, хлорорганических пестицидах и промышленных химических веществах, были предложены в качестве возможных факторов, стимулирующих этот рост. По данным Американского общества пластических хирургов, операции по уменьшению груди для коррекции гинекомастии становятся все более распространенным явлением. В 2006 году только в Соединенных Штатах было выполнено 14000 процедур такого типа. 16)

:Tags

Список использованной литературы:


1) Shulman, DI; Francis, GL; Palmert, MR; Eugster, EA; Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Drug and Therapeutics Committee (April 2008). «Use of aromatase inhibitors in children and adolescents with disorders of growth and adolescent development.». Pediatrics. 121 (4): e975–983. doi:10.1542/peds.2007-2081. PMID 18381525
2) Deepinder F, Braunstein GD (2012). «Drug-induced gynecomastia: an evidence-based review.». Expert opinion on drug safety. 11 (5): 779–795. doi:10.1517/14740338.2012.712109. PMID 22862307
3) Cordova A, Moschella F (2008). «Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia». J Plast Reconstr Aesthet Surg. 61 (1): 41–9. doi:10.1016/j.bjps.2007.09.033. PMID 17983883
4) Deepinder, Fnu; Braunstein, Glenn D (2012). «Drug-induced gynecomastia: an evidence-based review». Expert Opinion on Drug Safety. 11 (5): 779–795. doi:10.1517/14740338.2012.712109. ISSN 1474-0338
5) Brody, MD, PhD, FACE, Steven A.; Loriaux, MD, D. Lynn (2003). «EPIDEMIC OF GYNECOMASTIA AMONG HAITIAN REFUGEES: EXPOSURE TO AN ENVIRONMENTAL ANTIANDROGEN». Endocrine Practice. 9 (5): 370–375. doi:10.4158/EP.9.5.370. ISSN 1530-891X
6) Fukami M, Miyado M, Nagasaki K, Shozu M, Ogata T (March 2014). «Aromatase excess syndrome: a rare autosomal dominant disorder leading to pre- or peri-pubertal onset gynecomastia». Pediatr Endocrinol Rev. 11 (3): 298–305. PMID 24716396
7) Aiman, U; Haseen, MA; Rahman, SZ (December 2009). «Gynecomastia: An ADR due to drug interaction.». Indian journal of pharmacology. 41 (6): 286–287. doi:10.4103/0253-7613.59929. PMC 2846505free to read. PMID 20407562
8) Barros AC, Sampaio Mde C (2012). «Gynecomastia: physiopathology, evaluation and treatment». Sao Paolo Medical Journal. 130 (3): 187–97. doi:10.1590/s1516-31802012000300009. PMID 22790552
9) Iglesias, P; Carrero, JJ; Diez, JJ (January–February 2012). «Gonadal dysfunction in men with chronic kidney disease: clinical features, prognostic implications and therapeutic options.». Journal of Nephrology. 25 (1): 31–42. doi:10.5301/JN.2011.8481. PMID 21748720
10) Saylor, PJ; Smith, MR (May 2009). «Metabolic complications of androgen deprivation therapy for prostate cancer.». The Journal of Urology. 181 (5): 1998–2006. doi:10.1016/j.juro.2009.01.047. PMC 2900631free to read. PMID 19286225
11) Gies I, Unuane D, Velkeniers B, De Schepper J (August 2014). «Management of Klinefelter syndrome during transition». European Journal of Endocrinology. Bioscientifica. 171 (2): R67–77. doi:10.1530/EJE-14-0213. PMID 24801585
12) Koshy, JC; Goldberg, JS; Wolfswinkel, EM; Ge, Y; Heller, L (January 2011). «Breast cancer incidence in adolescent males undergoing subcutaneous mastectomy for gynecomastia: is pathologic examination justified? A retrospective and literature review». Plastic and Reconstructive Surgery. 127 (1): 1–7. doi:10.1097/PRS.0b013e3181f9581c. PMID 20871489
13) Wollina, U; Goldman, A (June 2011). «Minimally invasive esthetic procedures of the male breast». Journal of Cosmetic Dermatology. 10 (2): 150–155. doi:10.1111/j.1473-2165.2011.00548.x. PMID 21649820
14) Viani, GA; Bernardes da Silva, LG; Stefano, EJ (July 2012). «Prevention of gynecomastia an breast pain caused by androgen deprivation therapy in prostate cancer: tamoxifen or radiotherapy?». International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 83 (4): e519–e524. doi:10.1016/j.ijrobp.2012.01.036. PMID 22704706
15) Wassersug, RJ; Oliffe, JL (April 2009). «The social context for psychological distress from iatrogenic gynecomastia with suggestions for its management». Journal of Sexual Medicine. 6 (4): 989–1000. doi:10.1111/j.1743-6109.2008.01053.x. PMID 19175864
16) Wassersug, Richard J.; Oliffe, John L. (1 April 2009). «The Social Context for Psychological Distress from Iatrogenic Gynecomastia with Suggestions for Its Management» (PDF). Journal of Sexual Medicine. 6 (4): 989–1000. doi:10.1111/j.1743-6109.2008.01053.x. PMID 19175864
  • Поддержите наш проект - обратите внимание на наших спонсоров:

  • Отправить "Гинекомастия" в LiveJournal
  • Отправить "Гинекомастия" в Facebook
  • Отправить "Гинекомастия" в VKontakte
  • Отправить "Гинекомастия" в Twitter
  • Отправить "Гинекомастия" в Odnoklassniki
  • Отправить "Гинекомастия" в MoiMir
  • Отправить "Гинекомастия" в Google
  • Отправить "Гинекомастия" в myAOL
гинекомастия.txt · Последние изменения: 2016/10/13 14:28 — nataly