Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость или непроходимость кишечника представляет собой механическую или функциональную непроходимость кишечника, которая предотвращает процесс нормального транзита продуктов пищеварения. Такое состояние может возникнуть на любом дистальном уровне двенадцатиперстной кишки тонкого кишечника; в таких случаях требуется неотложная медицинская помощь. Состояние зачастую лечится консервативными методами в течение 2-5 дней, причём динамика пациента регулярно отслеживается назначенным врачом. Хирургические процедуры проводятся в частных случаях, когда существует угроза жизни человека, например, таким случаем может быть попадание постороннего предмета или наличие злокачественной опухоли.

В зависимости от уровня обструкции, кишечная непроходимость может проявляться болями в животе, припухлостями живота, вздутием живота, рвотой, каловой рвотой и запорами¹⁾. Кишечная непроходимость может быть осложнена обезвоживанием и электролитными нарушениями, которые вызывают рвоту; дыхательной недостаточностью от давления на диафрагму вздутым животом или аспирацией рвотных масс; ишемией или перфорацией кишечника в ходе длительного растяжения или давления инородным телом. При непроходимости тонкой кишки боль, как правило, сопровождается характерными коликами (схваткообразными или прерывистыми) или спазмами, которые длятся несколько минут. Боль, как правило, отмечается в середине живота. При непроходимости толстой кишки боль чувствуется меньше в животе, а спазмы длятся дольше. Запоры происходят раньше, а рвота может проявляться меньше. Проксимальная непроходимость толстой кишки может проявляться в качестве непроходимости тонкой кишки.

Причины непроходимости тонкой кишки включают в себя:

• Спайки от предыдущих брюшных операций (наиболее частая причина);
• Псевдообструкция;
• Грыжи кишечника;
• Болезнь Крона, вызывающая спайки или воспалительные стриктуры;
• Доброкачественные или злокачественные новообразования;
• Кишечная инвагинация у детей;
• Заворот кишок;
• Синдром верхней брыжеечной артерии, сжатие двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией или брюшной аортой;
• Ишемические стриктуры;
• Инородные тела (например, камни в желчном пузыре при желчнокаменной кишечной непроходимости, проглоченные объекты).

Причины непроходимости толстой кишки включают в себя:

• Новообразования;
• Дивертикулит / Дивертикулёз;
• Грыжи;
• Воспалительные заболевания кишечника;
• Заворот толстой кишки (сигмовидной, цекальной, поперечно-ободочной кишки);
• Спайки;
• Запор;
• Копростаз;
• Фекалома;
• Атрезия толстой кишки;
• Кишечная псевдообструкция;
• Эндометриоз;
• Индуцирована наркотиками (особенно при больших дозировках, принимаемых пациентами с раком или которым оказывается паллиативная помощь).

Обструкция отверстия привратника представляет собой подтип непроходимости толстой кишки и относится к состояниям, поражающим аноректальную область, которая препятствует дефекации, в особенности в рамках тазового дна и анального сфинктера. Обструкции подразделяются на 4 группы²⁾:

• Функциональная обструкция отверстия привратника: Неэффективное ингибирование внутреннего анального сфинктера (Краткосегментная болезнь Гиршспрунга; Болезнь Шагаса; Наследственная миопатия внутреннего сфинктера), Неэффективная релаксация поперечнополосатых мышц тазового дна (Диссинергия тазового дна; Рассеянный склероз; Повреждения спинного мозга).
• Механическая обструкция отверстия привратника: Внутренняя кишечная инвагинация; Энтероцеле.
• Диссипация вектора силы: Ректоцеле; Опущение промежности; Выпадение прямой кишки.
• Нарушение чувствительности прямой кишки: Мегаректум; Пониженная чувствительность прямой кишки.

Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости включает:

• Кишечную непроходимость;
• Псевдообструкцию или синдром Огилви;
• Интраабдоминальный сепсис;
• Пневмонию или другие системные заболевания.

Основными диагностическими инструментами являются анализы крови, рентген живота, КТ-сканирование и / или УЗИ. Если идентифицируется некая масса, биопсия помогает определить характер этой массы. Рентгенологические признаки кишечной непроходимости включают в себя вздутие кишечника и наличие множественных (более шести) газожидкостных уровней в положении лёжа и на рентгенограммах живота, сделанных в вертикальном положении. Контрастная клизма или пассаж бария по кишечнику, или КТ-сканирование могут использоваться для определения уровня обструкции, например, если непроходимость является частичной или полной, а также для того, чтобы помочь определить причину непроходимости. По данным мета-анализа перспективных исследований Cochrane Collaboration, появление водорастворимого контраста в слепой кишке на брюшной рентгенограмме в течение 24 часов после перорального употребления прогнозирует наличие спаечной тонкокишечной непроходимости с обобщённой чувствительность, равной 96%, и специфичностью, равной 96%³⁾. Колоноскопия, исследование тонкой кишки при помощи специальной камеры, которую необходимо проглотить, а также активная эндоскопия и ларасокпия являются примерами диагностических вариантов.

Некоторые причины кишечной непроходимости можно решить самостоятельно; большинство же требуют оперативного лечения⁴⁾. В отношении взрослых людей зачастую требуется хирургическое вмешательство и лечение причинного поражения. При злокачественной непроходимости толстой кишки может иметь место эндоскопическое размещение самопружинящихся металлических стентов для временного облегчения непроходимости до проведения операции, либо в качестве паллиативного решения⁵⁾. Диагностика типа кишечной непроходимости обычно проводится через обзорную рентгенограмму брюшной полости, просветные контрастные исследования, компьютерную томографию или ультразвуковое исследование до определения лучшего метода лечения.

В отношении лечения непроходимости тонкой кишки было как-то сказано: “Никогда не позволяйте пролить свет на непроходимость тонкой кишки”, так как около 5,5% случаев непроходимости тонкой кишки являются в конечном счёте фатальными в случае промедления с лечением. Тем не менее, улучшения в радиологических изображениях непроходимости тонкой кишки позволяют более уверенно выявить разницу между обычной непроходимостью, которая лечится консервативно, и непроходимостью, которая требуется срочного оперативного вмешательства (заворот кишок, перекрут кишечника, ишемическая болезнь кишечника, ущёмлённая грыжа и т.д.) Небольшая гибкая трубка (назогастральный зонд) может быть вставлена из нос в живот для того, чтобы помочь снизить давление в дилатированном кишечнике. Эта трубка доставляет дискомфорт, однако она помогает облегчить боль в животе, вздутие живота и рвотные позывы. Внутривенная терапия также использования, а выход мочи контролируется специальным катетером в мочевом пузыре⁶⁾. Большинство людей с НТК изначально лечатся консервативными методами, так как во многих случаях проходимость кишечника возобновляется и с помощью таких подходов. Некоторые спайки ослабляются, и непроходимость проходит. Тем не менее, при проведении консервативного лечения, пациент обследуется несколько раз в день, а рентгеновские снимки позволяют убедиться, что клиническое состояние человека не ухудшилось. Консервативное лечение включает в себя введение назогастрального зонда, коррекцию дегидратации и электролитных нарушений. Использование опиоидных обезболивающих препаратов актуально для пациентов с сильной болью. Противорвотные препараты могут использоваться в случае, если у пациента отмечается наличие рвоты. Спаечная непроходимость кишечника зачастую проходит и без операции. Тем не менее, если непроходимость является полной, то, как правило, операция необходима. Большинство пациентов чувствует себя лучше через 2-5 дней консервативной терапии. Тем не менее, в некоторых случаях причиной непроходимости может быть рак, и тогда единственным вариантом лечения становится оперативное вмешательство. У таких пациентов причина НТК просто удаляется. Люди, у которых отмечается наличие резекция кишечника или лизис спаек, обычно находятся в больнице несколько дней, пока они снова не смогут нормально питаться и ходить⁷⁾. Непроходимость тонкой кишки, вызванная болезнью Крона, перитонеальным карциноматозом, склерозирующим перитонитом, радиационный энтеритом и послеродовой кишечной непроходимостью, как правило, лечится консервативно без хирургического вмешательства.

Кишечная непроходимость у плода и новорождённого зачастую вызвана кишечной атрезией в случае, где есть сужение или отсутствие части кишечника. Такие атрезии зачастую обнаруживаются до рождения при помощи УЗИ и лечается с помощью лапаротомии после рождения. Если поражённая область мала, то хирург может удалить поражённую область, после чего он просто сшивает части кишечника. В случае, когда когда область сужения более длинная, или область поражения является более обширной, может быть установлена временная стома.

Прогноз для неимемических случаев НТК является хорошим с показателем смертности в 3-5%, в то время как прогноз для НТК с ишемией хуже, показатель смертности составляет 30%⁸⁾. Случаи НТК, связанные с раком, являются более сложными и требуют дополнительных исследований для определения злокачественности, рецидивов, метастазирования, поэтому прогноз является более пессимистичным. Все случаи хирургических операций на брюшной полости связаны с повышенным риском проявления непроходимости тонкой кишки в будущем. Статистика из американского отчёта по здравоохранению показывает возобновление проявлений на уровне 18,1% в течение 30 дней после операции у пациентов, которым сделали операцию для лечения НТК. У более 90% пациентов также образуются спайки после крупного хирургического вмешательства на органах брюшной полости⁹⁾. Частыми последствиями этих спаек являются непроходимость тонкой кишки, хроническая боль в животе, боль в области таза и бесплодие.

:Tags

Читать еще: Диакарб (Ацетазоламид) , Мабтера (Ритуксимаб) , Оксибутират натрия (оксибат натрия) , Тиболон , Фуразабол (Miotolan) ,