Трамадол (Трамал)

Трамадол, выпускаемый под фирменным наименованием Трамал (и другие), является опиоидным обезболивающим препаратом, используемым для лечения от умеренной до умеренно сильной боли. При приеме пероральной лекарственной формы немедленного высвобождения, облегчение боли обычно происходит в течение примерно часа. ¹⁾ Препарат имеет два различных механизма действия. Во-первых, он связывается с мю-опиоидными рецепторами. Во-вторых, он ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина.

• Систематическое (ИЮПАК) название: 2 - [ (диметиламино) метил] -1- (3-метоксифенил) циклогексанол
• Торговые наименования: Трамал и другие
• Категория препарата при беременности:
• Австралия: C
• США: С (риск не исключен)
• Риск развития зависимости: присутствует
• Способы применения: перорально, внутривенно, внутримышечно, ректально
• Легальное положение:
• Австралия: S4 (только по рецепту)
• Канада: ℞ только
• Великобритания: Класс C - Список 3 CD
• США: Список IV
• ℞ (только по рецепту)
• Биодоступность 70-75% (перорально), 77% (ректально), 100% (внутримышечно)
• Связывание с белками 20%
• Метаболизм: деметилирование и глюкуронидация через CYP2D6 и CYP3A4, опосредованные печенью
• Биологический период полувыведения: 6,3 ± 1,4 ч
• Выделение из организма: в моче (95%)
• Формула C₁₆H₂₅NO₂
• Молярная масса 263,4 г / моль

Серьезные побочные эффекты могут включать судороги, повышенный риск серотонинового синдрома, снижение внимания и привыкание. Риск серотонинового синдрома является низким. ²⁾ Общие побочные эффекты включают запор, зуд и тошноту, среди других. Изменение в дозировке может быть рекомендовано у пациентов с проблемами с почками или печенью. Использование трамадола не рекомендуется у женщин, кормящих грудью, или у лиц, имеющих риск самоубийства. Трамадол продается в виде рацемической смеси R- и S-стереоизомеров. Это связано с тем, что два изомера дополняют анальгетическую активность друг друга. Трамадол часто используют в сочетании с парацетамолом (ацетаминофеном), поскольку известно, что этот препарат улучшает эффективность трамадола в облегчении боли. Трамадол метаболизируется в O-дезметилтрамадол, который является более сильным опиоидом. Он принадлежит к бензеноидному классу препаратов. Трамадол был выпущен на рынок под торговой маркой «Трамал» немецкой фармацевтической компании Grünenthal GmbH в 1977 году в Западной Германии, а 20 лет спустя он был запущен в таких странах, как Великобритания, США и Австралия. Он продается под многими брендами по всему миру.

Трамадол используется, в основном, для лечения легкой и тяжелой боли, как острой, так и хронической. ³⁾ Его обезболивающее действие проявляется в течение одного часа, и через 2-4 часа достигает пика после перорального введения лекарственной формы с немедленным высвобождением. ⁴⁾ Основываясь на дозе, трамадол имеет около одной десятой потенции морфина и примерно в равной степени эффективен по сравнению с петидином и кодеином. Для лечения боли умеренной степени тяжести, его эффективность эквивалентна морфину; для лечения сильной боли он менее эффективен, чем морфин. Эти болеутоляющие эффекты достигают пика через приблизительно 3 часа после перорального введения и длятся около 6 часов. Доступные лекарственные формы включают жидкости, сиропы, капли, эликсиры, шипучие таблетки и порошки для смешивания с водой, капсулы, таблетки, в том числе составы с длительным высвобождением, суппозитории, многокомпонентные порошки и инъекции.

Применение трамадола во время беременности, как правило, рекомендуют избегать, поскольку этот препарат может вызвать некоторые обратимые симптомы абстиненции у новорожденного. ⁵⁾ Небольшое проспективное исследование, проведенное во Франции, показало, что, в то время как препарат связан с повышенным риском выкидышей, не сообщалось ни о каких серьезных пороках развития у новорожденных. Его использование в период лактации также обычно не рекомендуется, но небольшое исследование показало, что младенцы, вскормленные грудью матерей, принимающих трамадол, подвергались воздействию около 2,88% от дозы, которую принимали их матери. Не было никаких доказательств того, что такие дозы оказывают вредное воздействие на новорожденного.

Использование препарата в качестве обезболивающего средства во время родов, как правило, не рекомендуется из-за его длительного начала действия (один час). Соотношение средней концентрации препарата у плода по сравнению с матерью, при введении внутримышечно во время схваток составило, по оценкам, 94.

Его использование у детей, как правило, не рекомендуется, хотя возможно под наблюдением специалиста. 21 сентября 2015 года FDA начала исследование безопасности трамадола при его использовании у лиц в возрасте до 17 лет. Исследование было инициировано потому, что некоторые из этих людей испытывали такие эффекты, как замедление дыхания или затруднение дыхания. ⁶⁾

Существует повышенный риск побочных эффектов, связанных с использованием опиоидов, таких как угнетение дыхания, падения, когнитивные нарушения и седация.

Сообщается, что препарат следует применять с осторожностью у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью, в связи с высокой зависимостью препарата от метаболизма в О-дезметилтрамадол и ликвидации в печени и почках, соответственно.

Наиболее распространенные побочные эффекты трамадола включают тошноту, головокружение, сухость во рту, расстройство желудка, боль в животе, головокружение, рвоту, запор, сонливость и головную боль. ⁷⁾ По сравнению с другими опиатами, трамадол меньше связан с такими побочными эффектами, как угнетение дыхания и запоры. Есть предположения, что хроническое введение опиоидов может вызвать состояние иммунной толерантности, хотя трамадол, в отличие от типичных опиоидов, может усилить иммунную функцию. Некоторые также подчеркивают негативные эффекты опиоидов на когнитивное функционирование и личность человека. ⁸⁾

Трамадол может взаимодействовать с серотонергиками, ингибиторами моноаминоксидазы, трициклическими антидепрессантами, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, норадренэргическими и специфическими серотонинергическими антидепрессантами, антагонистами серотонина и ингибиторами обратного захвата серотонина, другими опиоидными анальгетиками (петидин (Меперидин), Tapentadol, оксикодон и фентанил), декстрометорфаном, некоторыми лекарствами от мигрени (триптаны, спорынья), некоторыми транквилизаторами (такими как СИОЗС и буспирон), некоторыми антибиотиками (а именно, линезолидом и изониазидом), некоторыми травами (например, зверобоем, пассифлорой и т.д.), амфетаминами, замещенными амфетаминами, фенилэтиламином и замещенными фенэтиламинами, фентермином, литием, метиленовым синим, а также с многочисленными другими препаратами. Так как он является субстратом CYP3A4 и CYP2D6, любые вещества, способные подавлять или стимулировать эти ферменты, могут взаимодействовать с трамадолом. Прессорная реакция, похожая на так называемый «сырный эффект», отмечалась при приеме комбинации амфетамина и трамадола, что связано с дисфункцией или токсичностью по отношению к рецепторам эпинефрина / норадреналина. ⁹⁾ Циклобензаприн, обычно используемый мышечный релаксант, атипичный анальгетик, а также потенцирующее средство, часто используются наряду с анальгетиками, такими как кодеин, дигидрокодеин, гидрокодон и тому подобное, структурно соотносится с трициклическими антидепрессантами, и, следовательно, не рекомендуется к использованию вместе с трамадолом; это также относится и к тразодону. Трамадол может быть использован в дополнение к другим опиоидам, таким как кодеин, гидрокодон и другие родственные морфину соединения. ¹⁰⁾

Использование трамадола не рекомендуется у людей с дефицитом ферментов CYP2D6, среди которых около 6-10% белых и 1-2% азиатов, так как эти ферменты имеют решающее значение в терапевтических эффектах трамадола, посредством включения метаболизма трамадола в О- дезметилтрамадол.

Были зарегистрированы смерти в результате передозировки трамадола, увеличение смертности отмечалось в Северной Ирландии; большинство случаев этих передозировок связаны с употреблением других веществ, включая алкоголь. ¹¹⁾ Признанные факторы риска передозировки трамадолом включают депрессию, развитие привыкания и судороги. Налоксон способен лишь частично обратить токсические эффекты от передозировки трамадолом и может увеличить риск судорог.

Длительное применение высоких доз трамадола вызывает физическую зависимость и синдром отмены. К ним относятся как симптомы отмены, характерные для отмены опиоидов, так и симптомы, связанные с отменой СИОЗС, включая онемение, покалывание, парестезии и шум в ушах. Психические симптомы могут включать в себя галлюцинации, паранойю, сильную тревожность, приступы паники и спутанность сознания. В большинстве случаев, синдром отмены трамадола проявляется через 12-20 часов после последней дозы, однако это время может варьироваться. Абстиненция после отмены трамадола длится дольше, чем после отмены других опиоидов; она может занять семь или более дней острых симптомов отмены, в отличие от обычных трех или четырех дней, как при отмене других аналогов кодеина. ¹²⁾ Тем не менее, согласно отчету 2014 года Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения по лекарственной зависимости, «… во многих случаях зависимости от трамадола присутствует история злоупотребления …. но …. доказательства физической зависимости считаются минимальными. Следовательно, трамадол, как правило, рассматривается в качестве лекарственного средства с низким потенциалом развития зависимости. В недавнем немецком исследовании (включающем исследование литературы, анализ двух баз данных, анализ безопасности лекарственных средств и анализ опросных листов), были вновь подтверждены низкий злоупотребления и низкий потенциал развития зависимости при употреблении трамадола. Немецкая группа экспертов установила низкую распространенность злоупотребления или зависимости в клинической практике в Германии, и пришла к выводу, что Трамадол имеет низкий потенциал для злоупотребления и развития зависимости в Германии».

Из-за возможности развития судорог при использовании трамадола в высоких дозах у некоторых пользователей, рекреационное использование может быть очень опасным. Трамадол может вызывать тошноту, головокружение и потерю аппетита в более сильной степени, чем опиаты, что может снизить риск рекреационного использования. По сравнению с гидрокодоном, меньше людей предпочитают использовать трамадол рекреационно. Трамадол также может оказывать большое влияние на режим сна и в высоких дозах может вызывать бессонницу, особенно у пользователей метадона, применяющих его для поддерживающей терапии или рекреационно. Хотя нет никакого научного доказательства того, что трамадол уменьшает эффекты опиатов или является смешанным агонистом-антагонистом, некоторые люди считают, что это так. Некоторым людям трамадол назначают как обезболивающее и как средство для лечения прорывной боли (периодическое появление или усиление боли на фоне аналгетической (обычно опиоидной) терапии вследствие снижения концентрации аналгетика в плазме крови).

Трамадол и O-дезметилтрамадол могут быть количественно обнаружены в крови, плазме или сыворотке крови для контроля за злоупотреблением, подтверждением диагноза отравления или помощи в судебно-медицинской экспертизе. Большинство коммерческих скрининг-тестов для опиатного иммуноанализа не существенно перекрестно реагируют с трамадолом или его основными метаболитами, поэтому хроматографические методы должны быть использованы для обнаружения и количественного определения этих веществ. Концентрация O- дезметилтрамадола в крови или плазме крови человека, который принял трамадол, как правило, составляет 10-20% от исходного лекарственного средства. ¹³⁾

Трамадол действует как с агонист мю-опиоидного рецептора, ингибитор обратного захвата серотонина и антиадгезив, ингибитор обратного захвата норэпинефрина, антагонист рецептора NMDA (IC 50 = 16,5 мкМ ), антагонист рецептора 5-НТ2С (ЕС50 = 26 нМ), (α7), антагонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов, агонист рецептора TRPV1 и антагонист М1 и М3 мускариновых ацетилхолиновых рецепторов. Некоторое дополнительное сродство трамадола: мю-опиоидные рецепторы (Ki = 2,1 мкМ), κаппа-опиоидные рецепторы (Ki = 42,7 мкМ), дельта-опиоидные рецепторы (Ki = 57,6 мкМ), переносчик серотонина (Ki = 0,99 мкМ), транспортер норадреналина (Ki = 0,79 мкМ). ¹⁴⁾ По сравнению с трамадолом, его активный метаболит О-дезметилтрамадол имеет гораздо более высокое сродство к мю-опиоидным рецепторам (Ki = 3,4 нМ (0,0034 мкМ) для (+) - изомера) ¹⁵⁾. Его обезболивающее действие лишь частично отменяется налоксоном, следовательно, его опиоидное действие вряд ли является единственным фактором; обезболивающий эффект трамадола также частично обращается посредством антагонистов альфа2 адренергических рецепторов, таких как йохимбин и антагонист рецепторов 5-НТ3 ондансетрон. Фармакологически, трамадол подобен препаратам Levorphanol и Tapentadol в том, что он не только связывается с мю-опиоидными рецепторами, а также ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина из-за его действия на норадренергическую и серотонинергическую системы, например, его «атипичная» опиоидная активность. ¹⁶⁾ Трамадол оказывает ингибирующее действие на рецептор 5-НТ2С. Антагонизм 5-НТ2С может быть частично ответственен за снижение депрессивных и обсессивно-компульсивных симптомов у пациентов с болью и сопутствующими неврологическими заболеваниями при приеме трамадола. ¹⁷⁾ Блокада 5-НТ2С может также объяснить снижение судорожного порога, поскольку 5-HT2C нокаутные мыши продемонстрировали значительное увеличение уязвимости к эпилептическим припадкам, что иногда приводит к спонтанной смерти. Тем не менее, снижение судорожного порога можно отнести к предполагаемому ингибированию трамадолом ГАМК-рецепторов в высоких дозах. Кроме того, основной активный метаболит трамадола, O-дезметилтрамадол, является лигандом дельта- и каппа-опиоидных рецепторов с высоким сродством, и активность на первом рецепторе может быть вовлечена в способность трамадола провоцировать приступы у некоторых людей, поскольку агонисты дельта-опиоидных рецепторов могут вызывать судороги.

Трамадол подвергается метаболизму в печени с помощью изоферментов цитохрома P450 CYP2B6, CYP2D6 и CYP3A4, подвергаясь О- и N-деметилированию до пяти различных метаболитов. Среди этих метаболитов, наиболее значимым является O-дезметилтрамадол, так как он имеет в 200 раз большее мю-сродство, чем (+) - трамадол, и, кроме того, имеет период полувыведения 9 часов, по сравнению с шестью часами у трамадола. Как и кодеин, у 6% населения, которые имеют сниженную активность CYP2D6 (следовательно, уменьшенный метаболизм), наблюдается уменьшенный обезболивающий эффект. Людям с пониженной активностью CYP2D6 требуется повышение дозы на 30% для того, чтобы достичь такой же степени облегчения боли, как у лиц с нормальным уровнем активности CYP2D6. ¹⁸⁾ Печеночный метаболизм фазы II делает метаболиты водорастворимыми, выводимыми из организма почками. Таким образом, снижение дозы может быть использовано при почечной и печеночной недостаточности. Его объем распределения составляет около 306 л после перорального введения и 203 л после парентерального введения.

FDA США одобрило трамадол в марте 1995 года и формулу с длительным высвобождением в сентябре 2005 года. ¹⁹⁾ Трамадол защищен патентами США 6254887 и 7074430. FDA указало истечение срока действия патентов 10 мая 2014 г. ²⁰⁾ Тем не менее, в августе 2009 года Окружной суд США по округу штата Делавэр вынес решение о недействительности патентов, которое, в том случае, если оно выдержит апелляцию, позволит осуществлять производство и распределение дженериков препарата Ultram ER в Соединенных Штатах. По состоянию на 18 августа 2014 года, трамадол был помещен в Список IV федерального Закона о контролируемых веществах. ²¹⁾ Кроме того, во многих штатах, включая Арканзас, Джорджию, Кентукки, Иллинойс, Миссисипи, Нью-Йорк, Северную Дакоту, Огайо, Оклахому, Южную Каролину, Теннесси, Западную Вирджинию, и Вайоминг, американские военные уже классифицировали трамадол в Список IV регулируемых веществ, согласно законодательству штата. ²²⁾ Трамадол входит в Список 4 в Австралии, а не в Список 8, как большинство других опиоидов. С мая 2008 года, в Швеции трамадол классифицируется в качестве регулируемого вещества в той же категории, как кодеин и декстропропоксифен. В Великобритании трамадол классифицирован в Списке 3 контролируемых препаратов с 10 июня 2014 года, однако, освобожден от требований безопасного хранения. ²³⁾

Трамадол может быть использован для лечения послеоперационной боли, боли, связанной с травмами и хронической боли (например, связанной с раком) у собак и кошек, а также кроликов, носух, множества мелких млекопитающих, включая крыс и летяг, морских свинок, хорьков и енотов. ²⁴⁾

В 2013 году исследователи сообщили, что трамадол был обнаружен в относительно высоких концентрациях (1% +) в корнях африканского дерева Науклея. ²⁵⁾ В 2014 году, однако, сообщалось, что присутствие трамадола в корнях деревьев было результатом того, что трамадол давали домашнему скоту в регионе: трамадол и его метаболиты присутствуют в экскрементах животных, которые загрязнили почву вокруг деревьев. Таким образом, трамадол и его метаболиты были обнаружены в корнях деревьев на дальнем севере Камеруна, но не на юге, где его не давали сельскохозяйственным животным. Передовая статья в Times Online Lab в 2014 году оспорила мнение, что трамадол в корнях дерева был результатом антропогенного загрязнения, заявив, что образцы были взяты из деревьев, которые росли в национальных парках, где скот запрещен; также цитируется исследователь Мишель де Вард, который заявил, что для получения обнаруженной концентрации потребовались бы «тысячи и тысячи единиц крупного рогатого скота, употребляющие трамадол, при этом им пришлось бы сидеть вокруг одного дерева и мочиться на него». ²⁶⁾

Применение трамадола в исследованиях:

• Диабетическая нейропатия
• Антидепрессант
• Постгерпетическая невралгия
• Преждевременная эякуляция
• Обсессивно-компульсивное расстройство

:Tags