Самоубийства и другие виды смертности в результате диагноза «рак»

Протокол исследования общенационального популяционного исследования в Японии Появляется информация о том, что риск смертности от самоубийств и сердечно-сосудистых заболеваний у больных раком выше, чем у населения в целом, особенно сразу после постановки диагноза рака. ¹⁾ Используя данные Национального реестра раковых заболеваний в Японии, запущенного в январе 2016 года, было проведено первое общенациональное популяционное исследование с целью сравнения случаев смерти от самоубийств, других травм, вызванных внешними причинами (ВП), и сердечно-сосудистых заболеваний после постановки диагноза рака, с общей численностью населения в Японии. Мы также постараемся выявить подгруппы пациентов и периоды времени, связанные с особенно высоким риском.

Субъекты исследования представляли собой случаи заболевания раком, диагностированные в период с 1 января 2016 года по 31 декабря 2016 года в Японии, с наблюдением до 31 декабря 2018 года. Мы рассчитаем стандартизированные коэффициенты смертности (SMR) и избыточные абсолютные риски (EAR) для самоубийств, других ВП и сердечно-сосудистой смерти, по сравнению с общей популяцией в Японии, с поправкой на пол, возраст и префектуру. SMR и EAR будут рассчитываться отдельно, в зависимости от ряда факторов: пол; возраст на момент постановки диагноза; время с момента диагностики рака; префектура проживания при постановке диагноза; первичный опухолевый участок; код поведения опухоли; расширение опухоли; была ли выполнена окончательная операция на первичном участке; и наличие / отсутствие множественных первичных опухолей.

Протокол исследования был одобрен институциональным комитетом по рассмотрению и комитетом по этике Национального онкологического центра Японии и Высшей школы медицинских наук Университета города Нагоя. Результаты будут распространены через рецензируемые публикации и презентации на конференциях.

По оценкам, в Японии в последние годы ежегодно диагностируется раком около 1 миллиона человек, и примерно 1 из 2 японцев получают диагноз «рак» в течение жизни. Получение диагноза рака и прохождение диагностического обследования, приводящего к определенному диагнозу рака, являются очень стрессовым опытом для человека, и во время постановки диагноза рака наблюдается высокая распространенность психиатрических симптомов и расстройств.²⁾ Ряд популяционных исследований последовательно демонстрируют, что у пациентов с раком повышен риск самоубийства, особенно в течение нескольких недель после постановки диагноза рака. Высокий уровень других травм, вызванных внешними причинами (ВП), включая случайную смерть и смерть в результате событий с неопределенными намерениями, также наблюдается среди больных раком. Некоторые случаи смерти в результате самоубийства могут быть неправильно классифицированы, поскольку другие ВП и физические, психологические и социальные нарушения из-за самого рака или неблагоприятных последствий лечения рака, могут увеличить риск случайной смерти.³⁾ Кроме того, несколько популяционных исследований показали, что период непосредственно после постановки диагноза рака связан с повышенной смертностью от сердечно-сосудистых причин среди пациентов с раком простаты и с другими типами рака. Острые психологические стрессоры, такие как землетрясения, война и смерть близкого человека, связаны с сердечно-сосудистыми рисками. Острые эмоциональные переживания, вызванные диагнозом рака, могут также влиять на работу сердечно-сосудистой системы и вызывать критические исходы, уж не говоря о влиянии самого рака или лечения рака. Возможные механизмы, связывающие острые психологические стрессоры с сердечно-сосудистыми событиями, включают патофизиологические пути, которые могут вызвать разрыв уязвимого тромбоцита, образование тромбоза или фатальные аритмии (например, повышение симпатического тонуса, артериального давления, гемодинамического удара и вязкости крови; эндотелиальную дисфункцию и гиперкоагуляцию); и нарушения поведения, связанные с эмоциональными расстройствами. Предполагается, что риск суицида среди больных раком различается в зависимости от этнической и культурной группы. В двух предыдущих исследованиях сообщалось о риске самоубийства среди японских пациентов с раком по сравнению с общей популяцией. Первое исследование, проведенное в одном учреждении, показало, что риск суицида среди пациентов, у которых недавно был диагностирован рак, был значительно повышен в течение первого года после постановки диагноза.⁴⁾ Второе, популяционное проспективное исследование, в котором были изучены жители Японии, включавшее более 10000 онкологических больных, показало, что риск смерти от самоубийства и других ВП был примерно в 24 и 19 раз выше, соответственно, среди больных раком в течение первого года после постановки диагноза рака, чем среди тех, у кого нет рака. В Японии не было проведено общенационального исследования, посвященного риску самоубийства среди онкологических больных в Японии и риску сердечно-сосудистой смертности после постановки диагноза рака. Такие исследования были проведены лишь в Швеции и США. Поскольку Япония стареет быстрее, чем любая другая страна в мире, и ожидается, что число пациентов с недавно диагностированным раком будет увеличиваться, влияние диагноза рака на последующие связанные со стрессом результаты является серьезной проблемой общественного здравоохранения. Необходимо определить уязвимых пациентов и окно максимального риска, чтобы осуществить соответствующее поддерживающее и профилактическое вмешательство. Закон о содействии реестрам рака был принят в Японии в 2013 году, а Национальный реестр рака (NCR) в Японии был введен в действие 1 января 2016 года⁵⁾. В соответствии с этим законом, больницы в Японии юридически обязаны сообщать обо всех целевых случаях рака (т.е. интраэпителиальные и злокачественные опухоли, соответствующие поведенческому коду 2 или 3 в Международной классификации болезней для онкологии, третье издание, доброкачественные и неопределенные новообразования доброкачественной или злокачественной центральной нервной системы (ЦНС) и желудочно-кишечные стромальные опухоли, а также некоторые типы пограничных злокачественных опухолей яичников) до NCR. NCR позволил больницам рассчитать точные показатели заболеваемости раком и показатели выживаемости, и ожидается, что база данных NCR будет способствовать планированию и оценке основанных на фактических данных политик борьбы с раком и будет способствовать исследованиям в таких областях, как оценка качества лечения рака и последующее наблюдение в общенациональных когортных исследованиях. Первые данные NCR будут доступны для исследовательских целей в 2019 году. Используя данные NCR, мы проведем первое общенациональное популяционное исследование в Японии, чтобы охарактеризовать частоту смертности от самоубийств, ВП и сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с диагнозом рака по сравнению с общей популяцией в Японии. Мы также будем стремиться выявлять пациентов с более высоким риском, и периоды времени, которые могут потребовать большего внимания. Мы предполагаем, что риск самоубийства, других ВП и сердечно-сосудистой смерти значительно выше в течение первого года после постановки диагноза рака, и что период вскоре после постановки диагноза связан с наибольшим риском.

Больные раком будут идентифицированы из базы данных NCR в Японии. NCR охватывает все население Японии, и больницы должны сообщать обо всех целевых случаях рака, впервые диагностированных в их учреждениях, начиная с 1 января 2016 года, независимо от гражданства пациента. Данные о заболеваемости из онкологических больниц передаются губернаторам префектур для проверки и сопоставления записей в их префектуре и ввода данных в базу данных NCR Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения (MHLW) (Национальный онкологический центр (NCC)). MHLW / NCC интерпретирует данные реестра рака, а информация из свидетельства о смерти от раковых заболеваний сопоставляется с данными заболеваемости в NCR. NCC отслеживает больных раком в базе данных NCR, связываясь с данными национального свидетельства о смерти, и регистрирует информацию о смерти в NCR. Единицей регистрации является опухоль, дупликации одного и того же случая рака исправляются, и каждый рак регистрируется отдельно для случаев, в которых пациент имеет множественные первичные виды рака. Агрегирование данных основывается на имени, дате рождения и адресе пациентов. Конечный срок сбора данных для случаев каждого года – конец следующего года, и данные будут доступны для исследовательских целей через год после этого. Сообщалось, что качество данных NCR за 2016 год было очень высоким: доля уведомлений о свидетельствах о смерти составляла 4,5%, доля свидетельств о смерти составляла только 3,2%, коэффициент заболеваемости составлял 0,37, а доля морфологической проверки составляла 85,4%. ⁶⁾ Сообщение о впервые выявленных случаях рака с 1 января 2016 года стало законодательной обязанностью больниц в Японии. Информация, собранная в каждой префектуре, должна быть зарегистрирована в базе данных NCR, и Национальный онкологический центр (NCC) наблюдает за пациентами в NCR, ссылаясь на данные о смертности, основанные на национальных файлах свидетельств о смерти. Дата диагностики рака определяется как дата наиболее точного диагностического теста до начала лечения, а диагностические тесты располагаются иерархически по уровням определенности следующим образом: гистопатологическое тестирование первичной опухоли, гистопатологическое тестирование метастатической опухоли, цитология, определенные виды опухолеспецифических маркеров, другие клинические испытания и клинический диагноз. Другая информация, например, раса, образовательный статус, семейное положение, доход, страховой статус и сопутствующая патология, не регистрируется в базе данных NCR.

Исследовательская когорта состояла из всех случаев рака, диагностированных в Японии в период с 1 января 2016 года по 31 декабря 2016 года и зарегистрированных в NCR. Они будут отслеживаться до 31 декабря 2018 года. Мы исключим случаи рака, которые были диагностированы случайно при вскрытии, о которых сообщалось только свидетельство о смерти или отсутствовала дата диагноза. Для людей с множественными формами рака, начало периода риска будет определяться как дата самого последнего диагноза рака. В 2016 году в Японии было диагностировано 995 132 случая злокачественного рака (по данным C00 – C96 в соответствии с Международной классификацией болезней, 10-е издание (МКБ-10)), и около 1 миллиона больных раком будут включены в исследование.

Мы будем выявлять больных раком, которые умерли от самоубийств, ВП и сердечно-сосудистых причин на основе основной причины смерти в соответствии с МКБ-10, зарегистрированным в базе данных NCR. Результаты будут классифицированы следующим образом: самоубийство (X60 – X84 и Y87.0), другие ВП (V01 – X59 и Y10 – Y34) и сердечно-сосудистые заболевания (I00 – I99). Смерть от сердечно-сосудистых заболеваний будет далее подразделяться на инфаркт миокарда (I21 – I24), другие заболевания сердца (I10 – I13, I71 и I72), эмболия или тромбоз (I26, I74, I80.1, I81, I82 и I85.0), инсульт (I60 – I64), геморрагический инсульт (I60 – I62), ишемический инсульт (I63) и другие. Качество информации о причинах смерти в Японии, как сообщается, было высоким⁷⁾. Другая информация, которую мы получили от NCR, включает пол, возраст на момент постановки диагноза, префектуру проживания по месту постановки диагноза, наличие / отсутствие множественных первичных опухолей, первичный участок опухоли в соответствии с кодами МКБ-10, основание диагноза, дату постановки диагноза, распространение опухоли, наличие / отсутствие лечения, наличие / отсутствие окончательного хирургического вмешательства на первичном участке, район больницы, статус выживания и время выживания.

Количество человеко-лет в группе риска будет рассчитываться от даты постановки диагноза рака до даты смерти или 31 декабря 2018 года, в зависимости от того, что наступит раньше. Стандартизированные коэффициенты смертности (SMR) будут рассчитываться как наблюдаемое количество целевых событий (например, самоубийства, другие ВП или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний) среди больных раком, деленное на ожидаемое количество событий в общей популяции. Превышение абсолютных рисков (EAR) будет рассчитываться путем вычитания ожидаемого количества событий из наблюдаемого количества событий; затем разница будет разделена на человеко-годы больных раком, и число превышений будет выражено на 10000 человеко-лет. Ожидаемое количество событий будет получено путем умножения числа человеко-лет в группе риска, стратифицированных по полу, возрастной группе (0–4, 5–9,…, 80–84, ≥85 лет), префектуре и календарному году, на показатели смертности от целевых событий в каждом году в общей популяции в Японии в каждом соответствующем слое. Мы рассчитаем показатели смертности по полу, возрасту и префектуре в каждом году среди населения в целом путем деления числа смертей от каждого события, происходящего в Японии (на основе наборов данных из Vital Statics Japan, предоставленных MHLW), на общую численность населения в Японии на основе демографических оценок⁸⁾. Число смертей по каждому целевому событию в общей популяции будет рассчитываться с использованием того же определения в соответствии с кодами МКБ-10, что и для больных раком. Мы рассчитаем 95% ДИ SMR и EAR, предполагая, что наблюдаемое число событий соответствует распределению Пуассона. SMR и EAR будут рассчитываться отдельно по ряду факторов: пол, возраст на момент постановки диагноза, время с момента постановки диагноза рака, префектура места жительства при постановке диагноза, первичный участок опухоли, поведенческий код опухоли, расширение опухоли, при наличии окончательной операции первичного участка, и наличие / отсутствие множественной опухоли. Возраст при постановке диагноза будет разделен на следующие группы: 0–39, 40–49, 50–59, 60–69, 70–79 и ≥80 лет. Время после постановки диагноза рака будет разделено на 0–2, 3–5, 6–11 и ≥12 месяцев для самоубийств и других ВП. Риск самоубийства и других ВП в течение первой недели после постановки диагноза также будет рассчитываться отдельно. Для сердечно-сосудистой смерти мы будем исследовать <1 неделя, 1 неделя до <1 месяца, 1–5 месяцев, 6–11 месяцев и ≥12 месяцев. Первичная локализация опухоли будет основываться на классификациях, используемых в проекте «Мониторинг заболеваемости раком в Японии». Распространение опухоли будет классифицироваться на локализованное (ограниченное исходным органом), региональное (распространение на регионарные лимфатические узлы и / или прилегающую ткань), метастатическое (метастазирующее в отдаленный орган) и неизвестное. Инсульт будет исключен из сердечно-сосудистой смертности при анализе опухолей ЦНС, а опухоли ЦНС будут исключены из «любого рака» при анализе смерти от сердечно-сосудистых причин. Случаи гематологического заболевания будут исключены из анализа наличия / отсутствия окончательной операции. Отношения правдоподобия на основе моделей регрессии Пуассона будут проводиться для проверки на неоднородность. Все значения р будут двусторонними и будут считаться статистически значимыми при значении р <0,05. Мы также выполним многофакторный регрессионный анализ на основе регрессионных моделей Пуассона, чтобы скорректировать следующие факторы: пол, возраст на момент постановки диагноза рака, место первичной опухоли, расширение опухоли, наличие / отсутствие множественных опухолей и период наблюдения. Все факторы будут включены в модель многомерной регрессии без условий взаимодействия. Мы также проверим на неоднородность из многомерных моделей. Чтобы изучить факторы, влияющие на выбор метода суицида больными раком, мы опишем распределение характеристик пациентов и опухолей (например, пол, возраст на момент постановки диагноза, расширение опухоли и время с момента постановки диагноза) с помощью распространенных методов самоубийства в Японии (например, отравление (X60 – X69), повешение (X70) и прыжки с высоты (X80)). Мы также разделим больных раком, которые умирают в течение периода наблюдения, на две группы в соответствии с основной причиной смерти: (1) самоубийство, другие ВП и сердечно-сосудистые заболевания и (2) другие. Характеристики пациентов и опухолей будут сравниваться между двумя группами. Все анализы будут выполняться с использованием SPSS Statistics для Windows V.25.0.

Это будет первое общенациональное исследование в Японии, которое изучит влияние диагноза рака на последующую смерть от самоубийства, других ВП и сердечно-сосудистых событий. Основная сила этого исследования заключается в том, что оно будет охватывать практически всю заболеваемость раком и последующие летальные исходы в Японии с использованием информации, зарегистрированной в NCR. SMR и EARs связанных со стрессом результатов после диагностики рака помогут идентифицировать пациентов с высоким риском и периоды времени, а также предоставят полезные данные для рассмотрения приоритета профилактических стратегий. Следует признать несколько ограничений, присущих этому исследованию. Во-первых, наше исследование не сможет контролировать возможные мешающие факторы для рака, самоубийств и сердечно-сосудистых событий, таких как история курения и употребления алкоголя, социально-демографический статус и ранее существовавшие медицинские и психиатрические состояния. Эти данные не собираются в NCR, и мы не можем связать информацию анонимного реестра рака с другими медицинскими и социально-экономическими базами данных. Во-вторых, наше исследование будет изучать только показатели смертности, и мы не сможем зафиксировать нефатальные исходы, такие как суицидальные мысли, попытки самоубийства и несмертельные сердечно-сосудистые события. Наши результаты будут представлять лишь небольшую часть психологического бремени, связанного с диагнозом рака. В-третьих, некоторые смерти, классифицируемые как другие ВП, могут быть ошибочной классификацией смертей из-за самоубийства, и при условии, что у больных раком наблюдается больше заниженных данных о самоубийстве, чем в общей популяции, риск самоубийства среди больных раком в нашем исследовании будет потенциально занижен. В-четвертых, при анализе наличия / отсутствия окончательного хирургического вмешательства по поводу первичной опухоли результат следует интерпретировать с осторожностью, поскольку только пациенты, которые не умерли от целевых результатов и выжили до операции, могли подвергнуться операции. Наконец, если определение смертности в системе NCR является неполным, риск смерти по целевым причинам среди больных раком может быть недооценен.

:Tags