Снотворные средства

Снотворные средства (от греческого hypnos «сон»), или снотворные препараты, широко известны как «снотворные», представляют собой класс психотропных препаратов, основной функцией которых является способность вызывать сон и использоваться при лечении бессонницы или для хирургической анестезии. Эта группа связана с седативными средствами. В то время как термин «седативное» описывает препараты, которые служат для успокоения или уменьшения беспокойства, термин «снотворное» в общих чертах описывает препараты, основной целью которых является инициация, поддержание или удлинение времени сна. Поскольку эти две функции часто пересекаются, и потому что препараты этого класса обычно производят дозозависимые эффекты (в диапазоне от анксиолитического действия до потери сознания), они часто именуются седативно-снотворными препаратами. ¹⁾ Снотворные лекарства регулярно выписывают для лечения бессонницы и других нарушений сна. В некоторых странах более чем 95% пациентов с бессонницей прописывают снотворные средства. Многие снотворные препараты взывают привыкание и, из-за большого числа факторов, могут нарушать режим сна, поэтому врач может рекомендовать перед назначением лекарства для сна обеспечить изменения в окружающей среде до и во время сна, улучшить гигиену сна, а также избегать употребления кофеина или других стимулирующих веществ. Если врач выписывает пациенты снотворный препарат, его следует использовать в течение как можно более короткого периода времени. Большинство снотворных, назначаемых врачом – это либо бензодиазепины, либо небензодиазепины. Ранние классы лекарственных средств, такие как барбитураты, не использовались в большинстве методов, но до сих пор выписывают некоторым пациентам. У детей, использование рецептурных снотворных еще не признано в медицинском сообществе, только если не используется для избавления от ночных кошмаров или сомнамбулизма. Пожилые люди более чувствительны к потенциальным побочным эффектам дневной усталости и когнитивных нарушений. Мета-анализ показал, что риски снотворных, как правило, перевешивают компромиссные преимущества у пожилых людей. Обзор литературы по бензодиазепиновым снотворным и Z-препаратам показал, что эти препараты могут иметь побочные эффекты, такие как зависимость и несчастные случаи, а также что в оптимальном лечении используется самая низкая эффективная доза в течение самого короткого терапевтического периода времени, с постепенным прекращением употребления в целях улучшения здоровья без ухудшения сна. Нейро-гормон мелатонин, не входящий в вышеуказанные категории, может считаться снотворным средством. ²⁾

Hypnotica – это класс снотворных препаратов и веществ, испытанных в медицине 1890-х годов и позже, включающих: Urethan, Acetal, метилаль, Sulfonal, Paraldehyd, Amylenhydrate, Hypnon, Chloralurethan и Ohloralamid или Chloralimid. ³⁾ Исследования об использовании лекарственных препаратов для лечения бессонницы проводились на протяжении последней половины 20-го века. Лечение бессонницы в психиатрии восходит к 1869 году, когда хлоралгидрат впервые был использован в качестве снотворного. Барбитураты – это первый класс препаратов, который появился в начале 1900-х годов, после чего химическое замещение позволило создавать производные соединения. Хотя они были лучшим семейством препаратов в то время (менее токсичные и с меньшим количеством побочных эффектов), они были опасны при передозировке. ⁴⁾ В течение 1970-х годов, были разработаны квиназолиноны и бензодиазепины как более безопасные альтернативы для замены барбитуратов; к концу 1970-х годов бензодиазепины стали самой безопасной группой препаратов. Бензодиазепины не лишены недостатков; возможно развитие зависимости, и иногда случаются смертельные случаи от передозировки, особенно в сочетании с алкоголем и/или другими успокоительными средствами. Обсуждается вопрос о том, нарушают ли они архитектуру сна. Небензодиазепины являются наиболее новыми препаратами (разрабатываются с 1990-х годов по настоящее время). Хотя ясно, что они менее токсичны, чем их предшественники, не была установлена сравнительная эффективность барбитуратов и бензодиазепинов. Без долгосрочных исследований, трудно определить эту эффективность; однако некоторые психиатры рекомендуют эти препараты, ссылаясь на результаты исследований, свидетельствующих о том, что они одинаково эффективны и имеют меньший потенциал для злоупотребления. Существуют другие средства для сна, которые могут рассматриваться в качестве «седативно-снотворных»; психиатры иногда назначают лекарства не по прямому назначению, если они имеют седативные эффекты. Примеры включают миртазапин (антидепрессант), клонидин (как правило, назначается для регулирования кровяного давления), кветиапин (нейролептик), а также безрецептурное снотворное димедрол снотворного (Benadryl - антигистаминное средство). Средства для сна, применяемые не по прямому назначению, полезны тогда, когда терапия первой линии оказалась неэффективной или считается небезопасной (например, у пациентов с историей злоупотребления наркотическими веществами).

Барбитураты – это препараты, которые действуют в качестве депрессантов центральной нервной системы, и, следовательно, могут производить широкий спектр эффектов, от легкой седации до общей анестезии. Они также эффективны в качестве транквилизаторов, снотворных и противосудорожных средств. Барбитураты также имеют обезболивающее действие; Тем не менее, эти эффекты являются несколько слабыми, из-за чего барбитураты не могут использоваться в хирургии при отсутствии других анальгетиков. Они способны вызывать зависимость, как физическую, так и психологическую. Барбитураты в настоящее время в значительной степени были заменены бензодиазепинами в обычной медицинской практике – например, при лечении тревоги и бессонницы – в основном потому, что бензодиазепины значительно менее опасны при передозировке. Тем не менее, барбитураты до сих пор используются в общей анестезии, при эпилепсии, и при эвтаназии. Барбитураты представляют собой производные барбитуровой кислоты. Основным механизмом действия барбитуратов, предположительно, является положительная аллостерическая модуляция ГАМК-рецепторов ⁵⁾. Примеры включают амобарбитал, пентобарбитал, фенобарбитал, секобарбитал и тиопентал натрия.

Хиназолиноны также представляют собой класс препаратов, которые используются как снотворные / седативные средства, содержащие 4-хиназолиноновое ядро. Их применение также было предложено в лечении рака. ⁶⁾ Примеры хиназолинонов включают cloroqualone, diproqualone, etaqualone (Aolan, Athinazone, Ethinazone), mebroqualone, mecloqualone (Nubarene, Casfen) и метаквалон (Quaalude).

Бензодиазепины могут быть полезны для кратковременного лечения бессонницы. Их использование скором выше 2-4 недель не рекомендуется из-за риска развития зависимости. Предпочтительно принимать бензодиазепины с перерывами и при минимальной эффективной дозе. Они улучшают проблемы со сном за счет сокращения времени, затрачиваемого в постели перед сном, продлевая время сна, и, в общем, снижая время бодрствования. ⁷⁾ Как и алкоголь, бензодиазепины обычно используются для лечения бессонницы в краткосрочном периоде (по рецепту и без рецепта, однако ухудшают сон в долгосрочной перспективе. В то время как бензодиазепины могут способствовать засыпанию (то есть, ингибируя NREM стадию сна 1 и 2), во время сна, эти препараты нарушают архитектуру сна: уменьшают время сна, задерживают время фазы быстрого сна и уменьшают время глубокого медленного сна (наиболее восстановительная часть сна для энергии и настроения). Это может прямо или косвенно ухудшить другие психиатрические симптомы, такие как депрессия, тревога и раздражительность. ⁸⁾ Другими недостатками снотворных средств, в том числе бензодиазепинов, являются возможная толерантность к их эффектам, повторное возвращение бессонницы, а также снижение медленного сна и период отмены, характеризуемый возвращением бессонницы и длительным периодом беспокойства и возбуждения. Списки бензодиазепинов, утвержденных для лечения бессонницы, довольно похожи в большинства стран, однако имеются отличия в плане того, какие бензодиазепины официально могут использоваться в качестве первой линии снотворных для лечения бессонницы. Бензодиазепины более длительного действия, такие как нитразепам и диазепам, имеют остаточные эффекты, которые могут сохраняться на следующий день и, в целом, не рекомендуются. Не ясно, лучше ли новые небензодиазепиновые снотворные (Z-препараты), чем бензодиазепины короткого действия. Эффективность этих двух групп препаратов является аналогичной. По данным Агентства США по здравоохранению и качеству исследований, косвенное сравнение указывает на то, что побочные эффекты бензодиазепинов наблюдаются примерно в два раза чаще, чем от небензодиазепинов. Некоторые эксперты предлагают использовать небензодиазепины преимущественно в качестве первой линии долгосрочного лечения бессонницы. Тем не менее, Национальный институт Великобритании по вопросам здравоохранения и клинического мастерства (NICE) не выявил каких-либо убедительных доказательств в пользу Z-препаратов. Обзор NICE показал, что Z-препараты короткого действия подвергались неадекватному сравнению в клинических испытаниях с длительно действующими бензодиазепинами. Не было проведено никаких исследований по сравнению Z-препаратов короткого действия с соответствующими дозами бензодиазепинов короткого действия. Исходя из этого, NICE рекомендует выбирать снотворное на основе стоимости и предпочтения пациента. Пожилые люди не должны использовать бензодиазепины для лечения бессонницы, если другие методы лечения не были эффективными. При использовании бензодиазепинов, пациенты, их опекуны и врач должны обсудить повышенный риск вреда, в том числе доказательства, демонстрирующие двукратное увеличение риска транспортных происшествий, а также падений и переломов шейки бедра среди пациентов пожилого возраста. Механизм действия этих препаратов в первую очередь основан на ГАМК-рецепторах. ⁹⁾

Небензодиазепины представляют собой класс психотропных препаратов «бензодиазепиновой» природы. Фармакодинамика небензодиазепинов почти полностью совпадает с фармакодинамикой бензодиазепиновых препаратов и, следовательно, эти препараты имеют одинаковые преимущества, побочные эффекты и риски. Небензодиазепины, тем не менее, имеют неодинаковые или совершенно различные химические структуры, и, следовательно, не имеют отношения к бензодиазепинам на молекулярном уровне. ¹⁰⁾ Примеры включают Зопиклон (Imovane, Zimovane), Eszopiclone (Lunesta), залеплон (Sonata) и золпидем (Ambien, Stilnox, Stilnoct). Исследования небензодиазепинов являются новыми и противоречат друг другу. Обзор, проведенный группой исследователей, предполагает использование этих препаратов для людей, которые имеют проблемы с засыпанием, но не со сном, поскольку эти препараты вызывают минимальные нарушения на следующий день. Группа отметила, что безопасность этих препаратов была установлена, однако признала необходимость проведения дополнительных исследований их долгосрочной эффективности в лечении бессонницы. Другие данные свидетельствуют о том, что толерантность к небензодиазепинам может развиваться медленнее, чем к бензодиазепинам. Другая команда была настроена более скептически, говоря о том, что эти препараты имеют мало преимуществ перед бензодиазепинами.

Мелатонин, гормон, производимый в шишковидной железе в головном мозге и секретируемый при тусклом освещении и в темноте, способствующий, помимо прочего, сну у дневных млекопитающих. ¹¹⁾ Из-за его снотворного действия, он доступен по рецепту врача во многих странах и отпускается без рецепта в других. Версия продленного высвобождения под торговой маркой Circadin®, была утверждена в 2007 году в Европе (ЕС) для использования в качестве средства для лечения первичной бессонницы. В начале 21-го века было разработано несколько агонистов мелатониновых рецепторов, которые связываются с рецепторами мелатонина и активируют их. Эти аналоги, выписываемые для нескольких расстройств сна, включают Ramelteon, Вальдоксан, TIK-301 и tasimelteon. Ramelteon (Rozerem®) был одобрен для лечения бессонницы в США в 2005 г. В 2009 г. в Европе был одобрен Агомелатин (Valdoxan®, Melitor®, Thymanax®), в основном, используемый для лечения депрессии. И TIK-301 (в 2004 году) и tasimelteon (Hetlioz®) десять лет спустя были утверждены в США для лечения расстройств циркадного ритма сна (не 24-часовое расстройство сна и бодрствования) у полностью слепых пациентов.

В обычном использовании, термин «антигистамин» относится только к соединениям, которые ингибируют действие в отношении рецептора H1 (а не H2 и т.д.). Клинически, антагонисты H1 используются для лечения аллергических реакций. Седативный эффект является распространенным побочным эффектом, а некоторые антагонисты H1, такие как димедрол (Benadryl) и Доксиламин, также используются для лечения бессонницы. Второе поколение антигистаминных препаратов пересекают гематоэнцефалический барьер в значительно меньшей степени, чем препараты первого поколения. Это приводит к тому, что они, главным образом, влияют на периферические гистаминовые рецепторы, и, следовательно, имеют гораздо меньший седативный эффект. Высокие дозы могут по-прежнему вызывать эффект сонливости.

Некоторые антидепрессанты имеют седативные эффекты. Некоторые из них могут увеличить фактическое качество сна (биологически), в отличие от бензодиазепинов, которые снижают качество сна. Примеры включают: Антагонисты и ингибиторы обратного захвата серотонина

• Тразодон

Трициклические антидепрессанты

• Амитриптилин
• Doxepin
• Тримипрамин

Тетрациклические антидепрессанты

• Миансерин
• Миртазапин

Примеры включают в себя:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
• Ингибиторы обратного захвата норадреналина

Примеры нейролептики с побочным эффектом седации: ¹²⁾ Первое поколение

• Аминазин

Второе поколение

• Клозапин
• Оланзапин
• Кветиапин
• Рисперидон
• Зотепин

Альфа-адренергические агонисты

• Клофелин
• Guanfacine

Каннабиноиды

• Каннабидиола
• Тетрагидроканнабинол

Антагонисты орексина

• Суворексант
• Lemborexant (в разработке)
• SB-649868 (в разработке)

Габапентиноиды

• Прегабалин
• Габапентин
• Фенибут
• Imagabalin

Сонливость, головокружение, похмелье, зависимость

• 5-гидрокситриптофан (5-HTP)
• Барбитураты
• Бензодиазепины
• Бретазенил
• Галантамин (Реминил)
• Гамма-бутиролактон (ГБЛ)
• Гамма-оксимасляная кислота (ГОМК)
• Диазепам (Валиум)
• Димедрол (Дифенгидрамин)
• ДСИП (DSIP) - пептид дельта-сна
• Золпидем
• Индиплон
• Кава
• Лоразепам
• Метаквалон
• Оксибутират натрия (оксибат натрия)
• Пропофол
• Рамелтеон (Розерем)
• Ремерон (Миртазапин)
• Тералиджен
• Триазолам

Читать еще: Батрахотоксин , Бепотастин , Быстрый сон , Можжевельник (можжевельник китайский) , Фуразабол (Miotolan) ,