«Арбузный» желудок

Сосудистая эктазия антрального отдела желудка («арбузный» желудок) представляет собой редкую причину гастроинтестинального кровотечения или железодефицитной анемии¹⁾. Заболевание связано с расширением небольших кровеносных сосудов в антруме или конечном отделе желудка. Расширенные сосуды вызывают кишечное кровотечение. Оно также называется «арбузный» желудок из-за прослоек областей красного цвета, которые присутствуют в желудке и могут служить маркером «арбузного» желудка²⁾. Заболевание впервые было открыто в 1952 году, в литературе о нем впервые упоминается в 1953 году. Было впервые диагностировано Уилером и др. в 1979 году и подробно описано для четырех пациентов Джаббари и др. только в 1984 году. По состоянию на 2011 год этиология и патогенез не выяснены³⁾. Однако существует несколько альтернативных гипотез относительно различных причин.

Большинство пациентов с диагнозом «арбузный» желудок обращаются к врачу с жалобами на анемию и кровопотери[7]. Иногда пациент может обратиться к врачу по причине появления крови в стуле – либо мелена (дегтеобразный стул), либо кровянистый стул (красная кровь в стуле)⁴⁾.

В литературе с 1953 по 2010 год часто отмечается, что причина сосудистой эктазии антрального отдела желудка неизвестна. Причинная связь между циррозом и «арбузным» желудком не доказана. В некоторых случаях в качестве причин рассматриваются заболевания соединительной ткани. Аутоиммунные расстройства могут иметь отношение к развитию заболевания, поскольку 25% всех пациентов со склерозом с определенным маркером анти-РНК имели эктазию желудка.⁵⁾ С 1996 года считается, что аутоиммунная реакция на РНК является одной из причин или маркером заболевания. Уровень гастрина может указывать на связь с гормональной системой.

«Арбузный» желудок связан с другими заболеваниями, в том числе портальной гипертензией, хроническая почечной недостаточностью и коллагенозом. При «арбузном» желудке также в частности наблюдается склеродермия⁶⁾, особенно подтип, известный как системный склероз. Всего у 5,7% пациентов со склерозом наблюдается «арбузный» желудок, а также у 25% всех пациентов со склерозом, у которых выявляются определенные маркеры анти-РНК. Фактически, по данным Масае Комияма и др., 2010, большинство пациентов с эктазией страдают от цирроза печени, аутоиммунных заболеваний, хронической почечной недостаточности и трансплантации костного мозга. Диапазон первичных проявлений варьирует от скрытого кровотечения, вызывающего связанную с трансфузией хроническую железодефицитную анемию, до тяжелого острого желудочно-кишечного кровотечения. Эндоскопическая картина «арбузного» желудка аналогична портальной гипертензионной гастропатии, но не является аналогичным состоянием и может протекать одновременно с циррозом печени⁷⁾. 30% всех пациентов имеют цирроз на фоне сосудистой эктазии антрального отдела желудка. Синдром Шегрена отмечался у одного пациента. Первый случай эктопии поджелудочной железы, связанный с «арбузным» желудком, был отмечен в 2010 году. Пациенты с эктазией желудка могут иметь повышенный уровень гастрина. Информационный центр по генетическим и редким заболеваниям отмечает, что пернициозная анемия является одним из заболеваний, связанных с «арбузным» желудком⁸⁾, и в одном отдельном исследовании продемонстрировано, что более трех четвертей участников исследования с «арбузным» желудком имели некоторый дефицит витамина B12, в том числе связанное заболевание пернициозная анемия. У некоторых пациентов с «арбузным» желудком могут наблюдаться проницаемость кишечника и дивертикулит.

«Арбузный» желудок характеризуется расширенными капиллярами в собственной пластинке слизистой оболочки с фибриновыми тромбами. Основным гистоморфологическим дифференциальным диагнозом является портальная гипертензия, которая часто выявляется на основании клинической картины. В исследовании 2010 года отмечается, что антитела к анти-РНК-полимеразе III могут использоваться в качестве маркеров риска развития «арбузного» желудка у пациентов с системным склерозом.

«Арбузный» желудок обычно четко диагностируется с помощью эндоскопической биопсии⁹⁾. При эндоскопии видны характерные полоски красного цвета. В некоторых случаях для диагностики может потребоваться хирургическое обследование брюшной полости, особенно при вовлечении печени или иных органов\.

«Арбузный» желудок вызывает кишечное кровотечение как при язве двенадцатиперстной кишки и портальной гипертензии. Желудочно-кишечное кровотечение может привести к развитию анемии. Это часто упускается из виду, но может иметь большую распространенность у пожилых пациентов. Такое состояние наблюдалось у пациентки 26 лет. «Арбузный» желудок имеет другую этиологию и дифференциальную диагностику, отличную от портальной гипертензии¹⁰⁾. Фактически цирроз и портальная гипертензия могут отсутствовать у пациентов с сосудистой эктазией антрального отдела желудка. Дифференциальная диагностика важна, поскольку лечение отличается.

«Арбузный» желудок обычно лечится средствами эндоскопии, в том числе аргоноплазменной коагуляцией и электрокаустикой. Поскольку обычно эндоскопия с аргоновой фотокоагуляцией является эффективной, в большинстве случаев хирургическое вмешательство не требуется. Терапия коагуляцией хорошо переносится, но имеет тенденцию вызывать диффузную кровоточивость и кровотечения. Эндоскопия с термоаблацией является предпочтительным консервативным лечением по причине низких побочных эффектов и низкого уровня смертности, но редко является радикальным.

Было опробовано другое медикаментозное лечение, которое включает терапию эстрогеном и прогестероном. Эффективными также являются кортикостероиды, но их применение ограничено по причине развития побочных эффектов.

Процедура трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ) используется для лечения портальной гипертензии в качестве сопутствующего заболевания. К сожалению, ТВПШ, применяемое для лечения аналогичных заболеваний, может вызвать или ухудшить печеночную энцефалопатию. Энцефалопатия, вызванная ТВПШ, возникает примерно в 30% случаев с большим риском для пациентов с эпизодами энцефалопатии в анамнезе, пациентов более старшего возраста, женщин и пациентов с заболеваниями печени, вызванными иными причинами чем прием алкоголя¹¹⁾. Пациент совместно с лечащим врачом и членами семьи должен компенсировать снижение кровотечения, вызванного ТВПШ со значительным риском энцефалопатии. В мета-анализе 22 исследований было отмечено, что различные шунты являются эффективным лечением для снижения кровотечения, хотя не было продемонстрировано преимуществ относительно выживаемости. При наличии цирроза печени, которое прогрессировало в печеночную недостаточность, может быть назначена лактулоза для лечения печеночной энцефалопатии, особенно при энцефалопатии типа C с диабетом. Также такие антибиотики как неомицин, метронидазол и рифаксимин могут эффективно использоваться для лечения энцефалопатии путем устранения азотпродуцирующих бактерий из кишечника. Парацентез, медицинская процедура, состоящая в проколе иглой и удалении жидкости из полостей тела, может использоваться для выкачивания жидкости из брюшной полости брюшного отдела в таких случаях. В данной процедуре используется крупная игла как при более известной процедуре амниоцентеза.

Другим вариантом лечения является хирургическая операция, состоящая в удалении части нижнего отдела желудка, также называемая антрэктомия. Антрэктомия представляет собой резекцию или хирургическое удаление части желудка, называемой антрум. В некоторых случаях возможно проведение лапароскопической хирургии, по состоянию на 2003 год этот метод являлся инновационным в лечении «арбузного» желудка. Иногда используется лечение в виде эндоскопического лигирования латексным кольцом¹²⁾. В 2010 году группа японских хирургов выполнила инновационную эндоскопическую абляцию сосудистой эктазии антрального отдела желудка. Экспериментальная процедура прошла без осложнений. Возможны рецидивы, даже после лечения аргоноплазменной коагуляцией и прогестероном. Антрэктомия или иные хирургические операции применяются в качестве исключительной меры при лечении «арбузного» желудка.

Средний возраст постановки диагноза «арбузный» желудок составляет 73 года для женщин и 68 лет для мужчин. Женщины в два раза чаще страдают сосудистой эктазией антрального отдела желудка, чем мужчины. 71% всех случаев «арбузного» желудка диагностируется у женщин. Данное заболевание было обнаружено у пациентов в возрасте от 30 до 40 лет. Заболевание становится более распространенным у женщин после 70 лет, его процент увеличился до 4% от всех желудочно-кишечных заболеваний. У 5,7% всех пациентов со склерозом (и у 25% пациентов с определенными маркерами анти-РНК) наблюдается «арбузный» желудок.

:Tags

Читать еще: Аромазин (Эксеместан) , Дайвонекс (Кальципотриол) , Саквинавир , Уридин , Эводия (эводия лекарственная) ,