Афазия

Афазия – это неспособность понимать и формулировать речь из-за дисфункции в определенных областях головного мозга. ¹⁾ Афазия может быть вызвана либо инсультом, либо черепно-мозговой травмой, например, сотрясением мозга. Афазия может вызвать нарушения в речи и формах коммуникации. Для того, чтобы диагностировать афазию, речь или язык человека должны быть существенно нарушены в одном (или нескольких) из четырех форм коммуникации после травмы головного мозга, или демонстрировать значительное ухудшение в течение короткого периода времени (прогрессивная афазия). Четыре формы коммуникации – слуховое понимание, словесное выражение, чтение и письмо, а также функциональная коммуникация. Трудности, с которыми сталкиваются люди с афазией, могут варьироваться от затруднения при поиске нужных слов, до потери способности говорить, читать или писать; интеллект, тем не менее, не страдает. Афазия также влияет на визуальный язык, например, язык жестов. Часто сохраняется использование шаблонных выражений в повседневном общении. Одним из преобладающих дефицитов при афазии является аномия, то есть, дефицит в способности нахождения нужного слова. ²⁾ Термин «афазия» подразумевает нарушение одной или более форм коммуникации, и, следовательно, их неправильное функционирование. Афазия не относится к повреждению головного мозга, которое приводит к двигательным или сенсорным дефицитам, так как она скорее связана не с речью (которая является словесным аспектом коммуникации), а с индивидуальным языком. «Язык» индивида представляет собой социально разделяемый набор правил, а также мыслительные процессы, которые стоят за вербализованной речью. Это не является результатом большего периферийного двигательного или сенсорного расстройства, такого как паралич, влияющий на речевые мышцы или общее ухудшение слуха. Афазия происходит от греческого а- («без») + phasis (φάσις, «речь»). Слово афазия происходит от слова ἀφασία афазия, которое в древнегреческом значит «немота», и происходит от ἄφατος aphatos, «дар речи», от альфа- а-, «нет» и φημί phemi, «я говорю».

Люди с афазией могут испытывать какие-либо из следующих ситуаций из-за приобретенной черепно-мозговой травмы, хотя некоторые из этих симптомов могут быть связаны с родственными или сопутствующими проблемами, такими как дизартрия или апраксия, а не с афазией в первую очередь. Симптомы афазии могут варьироваться в зависимости от места повреждения в головном мозге. Признаки и симптомы могут или не могут присутствовать у лиц с афазией, и могут варьировать по тяжести и степени нарушений в коммуникации. Часто пациенты с афазией пытаются скрыть свою неспособность называть объекты, используя такие слова как, например, «эта вещь». Поэтому, когда их просят назвать карандаш, эти пациенты могут сказать, что это вещь, используемая для записи. ³⁾

• неспособность понимать язык
• невозможность произносить, не связанная с параличом или слабостью мышц
• неспособность говорить спонтанно
• неспособность формировать слова
• неспособность называть объекты (аномия)
• плохая дикция
• чрезмерное создание и использование личных неологизмов
• невозможность повторить фразу
• настойчивое повторение одного слога, слова или фразы (стереотипия)
• парафазия (замена букв, слогов или слов)
• аграмматизм (неспособность говорить грамматически правильным способом)
• диспрозодия (изменения во флексии, ударении и ритме речи)
• неполные предложения
• неумение читать
• неспособность писать
• ограниченный словесный выход
• затруднения в наименовании предметов
• расстройство речи
• бредовая речь
• неспособность понимать простые запросы

С учетом перечисленных ранее признаков и симптомов, у людей с афазией часто встречаются следующие модели поведения в результате попытки компенсации дефицита речи и языка: Самопоправка: Дальнейшие нарушения плавности речи в результате неправильных попыток исправить неверное воспроизводство речи. Потеря беглости речи: включает ранее упоминавшиеся трудности, в том числе повторения и пролонгация на фонемном, слоговом и словесном уровнях, имеющие патологические уровни частоты. Борьба при афазии с потерей беглости речи: Серьезные усилия при воспроизведении речи, при условии, если ранее у больного была возможность легко говорить и общаться, может вызвать депрессию. Сохраненный и автоматический язык: Поведение, при котором речь или языковые последовательности, которые часто использовались до начала афазии, все еще могут производиться с большей легкостью, чем другие речевые конструкции. ⁴⁾

Острая афазия

• Люди с сенсорной афазией могут произносить длинные предложения, которые не имеют никакого смысла, добавлять ненужные слова, и даже создавать новые слова (неологизмы).
• Наблюдается плохое слуховое понимание и трудности при чтении, и свободная, но бессмысленная, устная и письменная речь. Люди с сенсорной афазией обычно испытывают большие трудности с пониманием речи, как своей собственной, так и речи других людей, и, следовательно, часто не осознают своих ошибок. Расстройство рецептивной речи, как правило, возникает в результате поражения задней части левого полушария или области вблизи области Вернике.
• Пациенты с транскортикальной сенсорной афазией, в принципе, наиболее распространенной и потенциально одной из самых сложных форм афазии, могут иметь такие же дефициты, как при сенсорной афазии, но их сенсорная способность может остаться не затронутой.
• Лица с проводниковой афазией имеют дефицит в связях между речевым восприятием и областями воспроизведения речи. Это может быть вызвано повреждением дугообразного пучка, структуры, которая передает информацию между зоной Вернике и зоной Брока. Подобные симптомы, однако, могут присутствовать после повреждения островка или слуховой коры. Слуховое понимание близко к нормальному, и словесное выражение свободно, со случайными парафазическими ошибками. Парафазические ошибки включают фонематические / буквальные или семантические / словесные ошибки. Способность к повторению плохая.
• Лица с аномической афазией сталкиваются с затруднениями при необходимости наименования вещей. Пациенты могут испытывать трудности с произнесением определенных слов, связанные с их грамматическим типом (например, трудности при наименовании глаголов, а не существительных) или их семантической категории (например, трудности с наименованием слов, относящихся к области фотографии и к ничему другому), или более общие сложности присвоения имен. Пациенты, как правило, имеют грамматически правильную, но пустую речь. Слуховое понимание, как правило, сохраняется. Аномическая афазия – это афазия в зоне языка; эта афазия присутствует при болезни Альцгеймера. ⁵⁾
• Лица с экспрессивной афазией часто произносят короткие, значимые фразы, причем с большим усилием. Экспрессивная афазия, таким образом, характеризуется как афазия без свободной речи. Больные часто опускают небольшие слова, такие как «есть», «и», и артикли. Например, человек с экспрессивной афазией может сказать: «Прогулка собака», что может означать «Я возьму собаку на прогулку», «Вы берете собаку на прогулку» или даже «Собака вышла со двора». Лица с экспрессивной афазией в той или иной степени способны понимать речь других людей. Из-за этого они часто осознают свои трудности и могут разочароваться в себе.
• Лица с динамической афазией имеют схожие с экспрессивной афазией дефициты, за исключением способности к повторению, которая остается неизменной. Слуховое понимание, как правило, отлично подходит для простых разговоров, но быстро уменьшается при более сложных разговорах. Это связано с правосторонним гемипарезом, а это означает, что может иметь место паралич правой части лица пациента и правой руки.
• Лица с глобальной афазией имеют серьезные трудности в общении и имеют крайне ограниченную способность говорить или понимать язык. Их речь может быть абсолютно невербальной, и / или такие пациенты могут использовать при общении только мимику и жесты. Это связано с правосторонним гемипарезом, а это означает, что может иметь место паралич правой части лица пациента и правой руки.
• Лица со смешанной транскортикальной афазией имеют схожие дефициты, как при глобальной афазии, но способность к повторению остается неизменной.

Подкорковые афазии Характеристики и симптомы подкорковых афазий зависят от места и размера подкорковых поражения. Возможные места повреждений включают таламус, внутреннюю капсулу и базальные ганглии.

Афазия чаще всего вызывается инсультом, однако, любое заболевание или повреждение частей мозга, которые контролируют язык, может привести к афазии. Некоторые из этих заболеваний могут включать в себя опухоли головного мозга, черепно-мозговую травму, а также прогрессивные неврологические расстройства. В редких случаях, афазия может быть также результатом герпетического энцефалита. Вирус простого герпеса влияет на лобную и височную доли, подкорковые структуры и ткани гиппокампа, что может вызвать афазию. ⁶⁾ При острых расстройствах, таких как травма головы или инсульт, афазия обычно развивается быстро. Если афазия вызывается опухолью головного мозга, инфекцией или деменцией, она развивается более медленно. ⁷⁾ Существует два типа инсультов: ишемический инсульт и геморрагический инсульт. Ишемический инсульт происходит, когда артерии человека, которые поставляют кровь к различным областям мозга, засоряются тромбом. Этот тип инсульта происходит в 80% случаев. Тромб может образоваться в кровеносном сосуде, или же он может «путешествовать» где-то в системе крови, и называется в этом случае эмбол. Геморрагический инсульт происходит, когда разрывается кровеносный сосуд в мозге. В целом, кровотечение наблюдается внутри или вокруг ткани мозга. Этот тип инсульта происходит в 20% случаев, и является очень серьезным. Наиболее частая причина геморрагического инсульта – аневризм. Хотя все вышеперечисленные заболевания являются потенциальными причинами афазии, афазия обычно развивается только тогда, когда есть существенные повреждения левого полушария (отвечающие за функции языка) головного мозга, либо в коре головного мозга (наружный слой) и / или в белом веществе. Афазия может также иногда быть вызвана повреждением подкорковых структур, глубоко внутри левого полушария, в том числе таламуса, внутренних и внешних капсул, а также хвостатого ядра базальных ганглиев. Область и степень повреждения головного мозга или атрофии будет определять тип афазии и её симптомы. Очень небольшое количество людей могут испытывать афазии после повреждения только правого полушария. Было высказано предположение, что у этих людей, возможно, могла быть необычная организация мозга до их болезни или травмы, с возможно большей общей опорой на правое полушарие что касается языковых навыков, чем среди населения в целом. ⁸⁾ Первичная Прогрессивная Афазия (ППА), несмотря на свое название, на самом деле является формой слабоумия, некоторые симптомы которой тесно связаны с несколькими формами афазии. Она характеризуется постепенной утратой функционирования языка, в то время как другие когнитивные домены, включая память и характер, в основном, сохраняются. ППА обычно начинается, когда человек начинает испытывать внезапные трудности при нахождении нужного слова, и прогрессирует до снижения способности формулировать грамматически правильные предложения (синтаксис) и нарушению понимания. Этиология ППА не связана с инсультом, черепно-мозговой травмой (ЧМТ) или инфекционным заболеванием; все еще неясно, что именно инициирует начало ППА. И, наконец, некоторые хронические неврологические расстройства, такие как эпилепсия или мигрень, могут также включать в себя переходную афазию как продромальный или эпизодический симптом. Афазия также является редким побочным эффектом фентаниловых пластырей, опиоидов, используемых для лечения хронической боли. ⁹⁾

Афазию лучше рассматривать как совокупность различных расстройств, а не одну проблему. Каждый человек с афазией демонстрирует свое особенное сочетание сильных и слабых сторон языка. Следовательно, серьезной проблемой является простое документирование различных трудностей, которые могут возникнуть у разных людей, не говоря уже о решении того, каким образом их можно лучше всего лечить. Большинство классификаций афазий склонны разделять различные симптомы в широкие классы. Общий подход заключается в различии между беглыми афазиями (когда речь остается свободной, но содержание может быть недостаточным, и человек может испытывать трудности с пониманием других), и небеглой афазией (когда речь очень сдержанная и требует усилий, и может состоять всего из одного или двух слов за определенное время). Тем не менее, ни одна из таких широких группировок не доказала свою адекватность. Существует огромная вариация среди пациентов в пределах той же широкой группировки, и афазии могут быть очень избирательными. Например, у пациентов с дефицитами наименований (аномическая афазия) может наблюдаться неспособность к обозначению только зданий, людей или цветов. ¹⁰⁾ Важно отметить, что существуют типичные затруднения, связанные с речью и языком, которые также наблюдаются в ходе нормального процесса старения. С возрастом, воспроизведение речи может стать более трудным процессом, приводя к замедлению словесного понимания, ухудшению способностей к чтению и к большей вероятности трудностей с нахождением слова. С каждым из них, тем не менее, в отличие от некоторых видов афазии, функциональность в повседневной жизни остается неизменной.

Локализационистские подходы направлены на классификацию афазий в соответствии с их основными характеристиками и областями головного мозга, которые наиболее вероятно, являются их источником. ¹¹⁾ Вдохновленный ранними работами неврологов девятнадцатого века Полем Броком и Карлом Вернике, эти подходы выделяют два основных подтипа афазии и несколько более мелких подвидов: Выразительные афазии (также известные как «моторная афазия» или «афазия Брока»), характеризуются обрывистой, фрагментированной речью, требующей усилий, но с относительно хорошо сохранившимся пониманием. Ущерб, как правило, наблюдается в передней части левого полушария, в первую очередь, в зоне Брока. Лица с афазией Брока часто имеют правосторонний паралич руки и ноги, потому что левая лобная доля также имеет важное значение для движений тела, особенно на правой стороне. Афазия Вернике (также известная как «сенсорная афазия») характеризуется беглой речью, но отмеченными трудностями понимания слов и предложений. Речь, хотя и является свободной, может не включать ключевые основные слова (существительные, глаголы, прилагательные), и может содержать неправильные слова или даже бессмысленные слова. Этот подтип был связан с повреждением задней левой височной коры головного мозга, а именно, области Вернике. Эти люди, как правило, не имеют телесной болезни, потому что их мозговая травма не находится рядом с частями мозга, которые контролируют движение. Проводниковая афазия, когда речь остается свободной, и сохраняется понимание, но человек может иметь непропорциональные затруднения при повторении слов или предложений. Повреждаются, как правило, дугообразный пучок нервов и левая теменная область. ¹²⁾ Динамическая афазия и транскортикальная сенсорная афазия, похожи на афазии Брока и Вернике соответственно, но способность повторять слова и фразы непропорционально сохраняется. Последние схемы классификации, использующие такой подход, такие как «Бостонская неоклассическая модель», также группируют эти классические подтипы афазии на два больших класса: небеглая афазия (которая включает в себя афазию Брока и динамическую афазию) и беглую афазию (которая охватывает афазию Вернике, проводниковую афазию и транскортикальную сенсорную афазию). Эти схемы также выделяют несколько дополнительных подтипов афазии, в том числе, аномическую афазию, которая характеризуется селективными затруднениями при поиске названий для вещей; и глобальную афазию, при которой серьезно страдают выражение и понимание речи. Многие локализационистские подходы также признают существование дополнительных, более «чистых» форм языкового расстройства, которые могут повлиять только на один языковой навык. ¹³⁾ Например, при чистой алексии человек может быть в состоянии писать, но может быть не способен читать, а при чистой словесной глухоте, человек может быть в состоянии воспроизводить речь и читать, но не может понимать речь, когда с ним разговаривают.

Хотя локализационистские подходы обеспечивают полезный способ для классификации различных моделей языковой сложности в большие группы, одна проблема заключается в том, что значительное число лиц не вписывается в ту или иную категорию. ¹⁴⁾ Другая проблема заключается в том, что категории, в частности, основные из категорий, такие как афазии Брока и Вернике, по-прежнему остаются достаточно широкими. Следовательно, даже среди людей, которые отвечают критериям классификации в подтип, может иметь место огромная изменчивость в типах затруднений, которые они испытывают. Вместо того, чтобы категоризировать каждого человека в конкретный подтип, когнитивные нейропсихологические подходы направлены на выявление ключевых языковых навыков или «модулей», которые не функционируют должным образом в каждом человеке. Человек может потенциально иметь трудности только с одним модулем, или с несколькими модулями. Такой подход требует рамок или теории относительно того, какие навыки / модули необходимы для выполнения различных видов языковых задач. Например, модель Max Coltheart идентифицирует модуль, который распознает фонемы по мере их произнесения, что очень важно для любой задачи, включая узнавание слов. Кроме того, существует модуль, который хранит фонемы, которые человек планирует воспроизвести в речи, и этот модуль имеет решающее значение для любой задачи, связанной с воспроизведением длинных слов или длинных строк речи. После того, как была создана теоретическая основа, функционирование каждого модуля можно было оценить с помощью специального теста или набора тестов. В клинических условиях, использование этой модели, как правило, включает в себя проведение группы оценок, ¹⁵⁾ в каждой из которых тестируется один или несколько таких модулей. После установления области наибольшего поражения, можно назначать терапию для улучшения этих навыков. На практике, познавательный нейропсихологический подход может быть трудновыполнимым из-за широкого спектра навыков, которые потенциально следует проверить. Кроме того, это, пожалуй, лучше всего подходит для более легких случаев афазии: Если человек имеет мало выразительных или восприимчивых языковых способностей, иногда производительность в тесте может быть трудно интерпретировать. На практике, врачи часто используют сочетание подходов к оценке, которые включают в себя широкие подтипы на основе локализационистской структуры, и некоторые более точные исследования конкретных языковых навыков основаны на когнитивных нейропсихологических рамках.

Первичная прогрессивная афазия (ППА) – это координационная деменция, которая может быть связана с прогрессирующими заболеваниями или слабоумием, например, лобно-височной деменцией / сложным заболеванием двигательных нейронов Пика, прогрессирующим супрануклеарным параличом и болезнью Альцгеймера, постепенным процессом, связанным с постепенной потерей способности думать. Постепенная потеря функции языка происходит в контексте относительно хорошо сохранившейся памяти, визуальной обработки, и характера, вплоть до продвинутой стадии. Симптомы обычно начинаются с проблем, связанных с нахождением слова (называния) и прогрессивным снижением функций грамматики (синтаксиса) и понимания (обработка предложений и семантика). Люди, страдающие от ППА, могут испытывать трудности с пониманием того, что говорят другие. Они также могут иметь трудности, связанные с нахождением правильных слов и формированием предложений. Существует три классификации первичной прогрессирующей афазии: прогрессивная небеглая афазия (ПНБА), семантическая деменция (СД), и логопеническая прогрессивная афазия (ЛПА). ¹⁶⁾ Прогрессивная жаргонная афазия является свободной или восприимчивой афазией, при которой речь больного является малопонятной, но больным она представляется осмысленной. Речь свободна и без усилий с исправным синтаксисом и грамматикой, но у пациента есть проблемы с выбором названий для вещей. Пациенты будут либо заменять нужное слово другим, которое звучит или выглядит как оригинальное слово, или же они будут заменять его звуками. Таким образом, пациенты с жаргонной афазией часто используют неологизмы при попытке заменить слова, которые они не могут вспомнить, или могут выражаться звуками. Замена обычно включает другое слово, которое начинается с того же звука, выбор другого слова, семантически связанного с первым, или выбор слова, фонетически похожее на нужное.

Известно много случаев, показывающих, что существует форма афазии среди глухих лиц. Язык жестов, в конце концов, представляет собой форму общения, которая, как было показано, использует те же участки мозга, что и вербальные формы общения. Зеркальные нейроны активируются, когда животное действует определенным образом или наблюдает за тем, как другое животное совершает это действие. Эти зеркальные нейроны играют важную роль в том, что человек оказывается способным имитировать движения рук. Было показано, что зона производства речи Брока содержит некоторые из этих зеркальных нейронов, что приводит к значительному сходству активности мозга при языке жестов и вокальном речевом общении. Коммуникация при помощи лица представляет собой значительную часть взаимодействия животных друг с другом. Люди используют лицевые движения, чтобы создавать то, что другие люди воспринимают как эмоции. При сочетании этих движений лица с речью создается более полная форма языка, которая позволяет видам взаимодействовать с гораздо более сложной формой общения. При языке жестов, также используются эти движения лица и эмоции, наряду с первичными движениями рук. Эти формы коммуникации, связанные с движениями лица, происходят в одних и тех же областях головного мозга. Когда мы имеем дело с повреждениями в определенных областях мозга, вокальные формы коммуникации находятся под угрозой тяжелых форм афазии. Так как эти же участки мозга используются в языке жестов, такие же, или, по крайней мере, очень похожие, формы афазии могут наблюдаться в сообществе глухих. Люди могут демонстрировать форму афазии Вернике с языком жестов, и они показывают дефицит в способности воспроизводить любые формы выражения лица. Афазия Брока проявляется также у некоторых пациентов.

Ниже приведены некоторые меры предосторожности, которые следует предпринять, чтобы избежать афазии, путем уменьшения риска инсульта, являющегося основной причиной афазии:

• Регулярные физические упражнения
• Здоровое питание
• Низкое употребление алкоголя и отказ от употребления табака
• Контроль артериального давления

При наиболее острых случаях афазии, некоторые или большинство навыков работы с речевым языком восстанавливаются при работе с логопедом. Эта реабилитация может занять два или более года и является наиболее эффективной, если начать ее быстро. После возникновения афазии, имеется период спонтанного выздоровления, составляющий примерно шесть месяцев. В течение этого времени, мозг пытается восстановить поврежденные нейроны. Терапия афазии в этот период способствует еще большему уровню восстановления. ¹⁷⁾ Улучшение колеблется в широких пределах, в зависимости от причины, типа и тяжести афазии. Восстановление также зависит от возраста пациента, состояния здоровья, мотивации и уровня образования. Не существует какого-то одного метода лечения, эффективного для всех типов афазии. Причина этого состоит в природе расстройства и различных способах, которыми оно представлено, как описано в предыдущих разделах. Афазия редко проявляется одинаково, что означает, что лечение должно быть определенным в каждом конкретном случае. Исследования показали, что, хотя в литературе не имеется единства мнений по поводу методологии лечения афазии, существует множество данных, что лечение в целом имеет положительные результаты. Терапия афазии колеблется от улучшения функциональной коммуникации с улучшением точности речи, в зависимости от тяжести болезни, потребностей человека и поддержки семьи и друзей. Групповая терапия позволяет людям работать над своими прагматическими и коммуникативными навыками с другими людьми с афазией (навыки, которые часто не поддаются лечению при индивидуальной терапии). Групповая терапия также может помочь повысить уверенность в себе и социальные навыки в комфортной обстановке. Мультидисциплинарная команда, включающая врачей (часто участвует врач, но более вероятно, что команду лечения возглавит клинический нейропсихолог), физиотерапевта, специалиста по трудотерапии, логопеда и социального работника, работающих в команде при лечении афазии. По большей части, лечение во многом зависит от повторения и направлено на улучшение производительности языка и работу над навыками, связанными с конкретными задачами. Основная цель состоит в том, чтобы помочь человеку и его близким приспособиться к изменениям и ограничениям в области языка. Методы лечения, в основном, включают два подхода:

1. Заменяющая модель – подход, который использует дополнительные факторы, чтобы улучшить разговорный язык, например, письменную доску.
2. Модель прямого лечения – подход, который нацелен на дефицит при помощи конкретных упражнений

Несколько методов лечения включают в себя следующее:

• Терапия копирования и вызова – повторение и отзыв целевых слов в рамках терапии может усилить орфографические представления и улучшить чтение одного слова, запись и наименование
• Визуальная коммуникационная терапия (ВКТ) – использование карточек с символами для представления различных компонентов речи.
• Терапия Визуального действия – как правило, относится к людям с глобальной афазией, обучающихся использовать жесты рук для обозначения конкретных вещей.
• Лечение функциональной коммуникации направлено на улучшение активности конкретно функциональных задач, социального взаимодействия и самовыражения.
• Развитие коммуникативной эффективности афазии – средство поощрения нормального взаимодействия между пациентами и врачами. В этом типе терапии, акцент делается на прагматической коммуникации, а не на самом лечении. Пациентов просят передать определенное сообщение терапевтам с помощью рисунка, жестов или даже указания на объект. ¹⁸⁾
• Мелодичная интонационная терапия (МИТ) – метод, использующий неповрежденные мелодические / просодические навыки обработки правого полушария, чтобы способствовать развитию выразительности речи.
• Другое – то есть, рисунок как способ общения, специально обученные партнеры для беседы и т.д.

Мелодичная интонационная терапия используется для лечения небеглой афазии. Метод доказал свою эффективность в некоторых случаях. Тем не менее, до сих пор нет данных рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность МИТ при хронической афазии. МИТ используется, чтобы помочь людям с афазией использовать вокальные данные через речевые песни, и этот навык затем переносится на разговорные слова. Хорошие кандидаты для этой терапии включают пациентов, перенесших инсульт в левом полушарии, пациентов с небеглой афазией, такой как афазия Брока, с хорошим слуховым пониманием, слабыми способностями к повторению и артикуляции, и хорошей эмоциональной стабильностью и памятью. ¹⁹⁾ Было высказано предположение, что МИТ является эффективным методом, так как на просодию и пение влияют области правого полушария мозга; это могут быть такие области правого полушария, которые используются для естественного воспроизводства речи после интенсивного тренинга. Альтернативное объяснение состоит в том, что эффективность МИТ зависит от нейронных цепей, участвующих в обработке ритмичности и шаблонных выражений (примеры: «я в порядке», «как ты?», «спасибо»); в то время как ритмические особенности, связанные с мелодичной интонацией, могут занимать, в первую очередь, подкорковые области левого полушария головного мозга, а использование шаблонных выражений поддерживается корковыми и подкорковыми двусторонними нейронными сетями правого полушария. Совсем недавно, в варианты лечения были включены компьютерные технологии. Ключевым показателем для хорошего прогноза является интенсивность лечения. Для получения положительных результатов необходимо минимум два-три часа лечения в неделю. ²⁰⁾ Основным преимуществом использования компьютеров является то, что это может значительно увеличить интенсивность терапии. Эти программы включают большое разнообразие упражнений и они могут быть выполнены в домашних условиях в дополнение к терапии с врачом лицом к лицу. Однако, так как афазия представлена по-разному среди разных людей, эти программы должны быть динамичными и гибкими, чтобы адаптироваться к изменчивости ухудшений. Другим препятствием является способность компьютерных программ подражать нормальной речи и не отставать от скорости обычных разговоров. Таким образом, компьютерные технологии кажутся ограниченными в коммуникативной обстановке, тем не менее, они эффективны при тренировке коммуникационных навыков.

Интенсивность терапии афазии определяется продолжительностью каждого сеанса, общим количеством часов терапии в неделю, и общей продолжительностью терапии. Нет единого мнения по вопросу о том, что влечет за собой «интенсивная» терапия афазии, или того, насколько интенсивной должна быть терапия, чтобы получить наилучшие результаты. В целом, лечение считается более интенсивным, когда общее количество часов терапии в неделю увеличено, и в среднем, исследования показывают, что более интенсивная терапия приводит к лучшим результатам. Например, одно исследование показало, что у пациентов, которые получали лечение в течение 8,8 часов в неделю в течение 11,2 недель, наблюдался больший прогресс, чем у пациентов, получавших лечение по 2 часа в неделю в течение 22,9 недель. Результаты другого исследования подтверждают эти выводы. Исследователи обнаружили, что у пациентов, получавших интенсивную терапию в течение 100 часов в течение 62 недель, наблюдалось больше баллов по показателям языка, чем в контрольной группе лиц, которые получали менее интенсивную терапию. Хотя существует общее мнение о том, что интенсивное лечение способствует более значительному повышению эффективности, не существует явного определения «интенсивного» лечения. Интенсивность лечения должна быть индивидуализирована на основе давности инсульта, цели терапии и других характеристик конкретного пациента, таких как возраст, размер поражения, общее состояние здоровья и мотивация. Каждый человек по-разному реагирует на интенсивность лечения и способен переносить лечение в разные моменты времени после инсульта. ²¹⁾ Некоторые пациенты не могут переносить терапию непосредственно после инсульта из-за спутанности сознания или истощения, но могут лучше переносить терапию позже. Интенсивность лечения после инсульта должна зависеть от мотивации, выносливости и толерантности пациента к терапии. Уровень интенсивности терапии также зависит от целей терапии; для определенных целей, более полезной является неинтенсивная терапия. Например, неинтенсивная терапия является более эффективной, чем интенсивная терапия, в воздействии на точность наименования у пациентов с аномией. Это происходит потому, что большее количество времени в промежутках между сессиями позволяет отрепетировать и укрепить долгосрочное обучение. Интенсивность терапии также зависит от давности инсульта. Пациенты по-разному реагируют на интенсивное лечение в острой фазе (0-3 месяца после инсульта), подострой фазе (через 3-6 месяцев после инсульта) или хронической фазе (6+ месяцев после инсульта). Интенсивная терапия была признана эффективной для пациентов с небеглой и беглой хронической афазией, но менее эффективной для пациентов с острой афазией. Пациенты с подострой афазией также хорошо реагируют на интенсивную 100-часовую терапию в течение 62 недель. Это наводит на мысль о том, что пациенты в подострой фазе могут испытать значительное улучшение языковых и функциональных показателей коммуникации с интенсивной терапией по сравнению с обычной терапией. Исследования показали, что интенсивное лечение является наиболее полезным в подострой или хронической фазе, а не непосредственно после инсульта. ²²⁾ Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить оптимальное время для обеспечения интенсивной терапии для всех больных афазией. Интенсивная терапия может быть альтернативно охарактеризована величиной требований, предъявляемых клиенту в течение сеанса. Согласно этому определению, интенсивная терапия включает в себя несколько специфических методов, таких как ограничительная индуцированная терапия афазии (CIAT) и интенсивная реабилитация речи (SP-I-R-IT). CIAT предъявляет высокие требования к пациенту, ограничивая использование самых сильных областей мозга пациента и требуя необходимости использования самых слабых областей. Типичные сеансы терапии CIAT являются интенсивными и длятся около 3-х часов. Одно исследование показало, что, когда используется интенсивная терапия CIAT, качество речевого общения пациента в повседневной жизни значительно улучшается. Каждый участник исследования также продемонстрировал улучшение, по крайней мере, в одном из подтестов в пределах теста афазии Аахена; который оценивает эффективность языка и понимание у больных с афазией. Эти результаты свидетельствуют о том, что интенсивная CIAT терапия эффективна у пациентов с умеренной, беглой афазией в хронической стадии восстановления. SP-I-R-IT в значительной степени фокусируется на стратегии воспроизводства речи и интервенции. SPIRIT терапия была признана эффективной; пациенты, участвующие в интенсивной терапии SPIRIT, демонстрировали повышение производительности в стандартизированных показателях на 15% после 50 недель терапии. В целом, интенсивность лечения афазии – это область, которая требует дополнительных исследований. Современные исследования показывают, что интенсивное лечение является эффективным, хотя определение «интенсивности» является переменной величиной. Самое главное, что интенсивность лечения должна определяться на индивидуальной основе и должна зависеть от давности инсульта и выносливости пациента, толерантности к терапии, мотивации, общего состояния здоровья, а также целей лечения.

Есть несколько эффектов, которые вносят вклад в общие результаты пациента, которым был поставлен диагноз афазии, в том числе: нейропластика, возраст, общее состояние здоровья, а также мотивация пациента. Нейропластичность – это способность мозга изменяться в ответ на окружающую среду. Нейропластичность лежит в основе нормальных процессов, таких как: типичное развитие, обучение и сохранение работоспособности при старении, и реакция мозга на тяжелую травму. Положительные результаты наиболее заметны, когда нейропластичность афазического пациента максимальна, и предсказывается реакцией пациента на другие указанные результаты. Возраст пациента непосредственно влияет на нейропластичность мозга – чем моложе пациент, тем больше пластичность ²³⁾. В целом, состояние здоровья также в значительной степени влияет на исходы у больных афазией. Если пациент не имеет основных проблем со здоровьем, и находится в молодом возрасте, он демонстрирует лучшие результаты, чем пациенты в более старшем возрасте и имеющие серьезные проблемы со здоровьем (такие как ожирение, болезни сердца, рак, высокое кровяное давление и т.д.) в сочетании с афазией. Тем не менее, наиболее важным фактором, влияющим на клинические результаты пациента с афазией, является мотивация пациента. Успешность лечения, независимо от способствующих результатов, обеспечивается высокой мотивацией пациента. Если пациент не мотивирован, большие успехи в лечении гораздо менее вероятны, чем у пациентов с хорошей мотивацией. ²⁴⁾ Все эти исходы способствуют успеху в случае афазии Вернике, Брока, глобальной афазии и проводниковой афазии, и подробно описаны ниже.

Афазия Вернике считается более тяжелой формой афазии, и чаще встречается у пожилых групп населения. Афазия Вернике имеет высокие показатели восстановления и часто эволюционирует в другие формы афазии. Хотя некоторые случаи афазии Вернике демонстрируют больше улучшений, чем более легкие формы афазии, люди с афазией Вернике могут не достигать такого уровня речевых способностей, как люди с легкими формами афазии. ²⁵⁾

Термин «аномическая афазия», как правило, относится к пациентам, единственным распространенным симптомом которых является нарушение способности нахождения нужного слова в устной и письменной речи. Как правило, спонтанная речь человека с аномической афазией свободна и грамматически правильна, но содержит много ошибок при поиске слов. Эти сбои приводят к необычным паузам при общении, разговору «вокруг да около», без прямого обозначения нужного слова, или замене нужного слова другим словом. Аномическая афазия является легкой формой афазии, что указывает на вероятную возможность для лучшего восстановления. У пациентов с афазией Брока также могут возникнуть трудности с поиском нужного слова, или аномия. Кроме того, пациенты с афазией Брока лучше понимают устный и письменный язык, чем могут сами говорить или писать. Эти пациенты знают о своих коммуникативных нарушениях. Предшествующие факторы коррелируют с хорошим прогнозом для пациентов с афазией Брока. У многих пациентов с афазией Брока с острым началом, в конечном счете, наблюдается прогресс до более мягких форм афазии, таких как проводниковая или аномическая афазия. Терапия при афазии Брока (небеглой афазии) является полезной, даже для пациентов с тяжелой небеглой афазией. Marangolo и сотрудники (2013 г.) провели исследование, в котором применялась разговорная терапия для пациентов с тяжелой небеглой афазией. Результаты исследования показали значительное увеличение выразительного языка пациента. Авторы предположили, что интенсивную разговорную терапию следует рассматривать для пациентов с умеренно тяжелой небеглой афазией в целях повышения качества жизни пациента и улучшения выразительности языка. Кроме того, хотя аномическая афазия считается менее серьезной, чем другие виды афазии, терапия по-прежнему необходима, чтобы помочь уменьшить дефицит нахождения нужного слова. В исследовании, проведенном Харнишем и сотрудниками (2014), интенсивное лечение давалось больным с аномической афазией. Согласно результатам исследования, наблюдалось значительное улучшение выразительной речи участников. Эти результаты свидетельствуют о том, что интенсивная программа вмешательства для пациентов с аномической афазией обеспечивает удивительно быстрое улучшение выразительной речи. В частности, эти пациенты переучивались правильно произносить проблемные слова после 1-3 часов терапии речевого языка. ²⁶⁾

Глобальная афазия считается серьезным ухудшением во многих аспектах языка, так как она воздействует на выразительный и восприимчивый язык, чтение и письмо. Несмотря на эти многочисленные дефициты, существуют доказательства, продемонстрировавшие пользу языковой речевой терапии. [72] Несмотря на то, что каждый случай индивидуален, было отмечено, что лица с глобальной афазией продемонстрировали большие улучшения в течение вторых шести месяцев после инсульта, по сравнению с первыми шестью месяцами. Интенсивная и частая логопедическая терапия была более эффективной, при дополнительных занятиях дома ежедневно. ²⁷⁾ Также было показано улучшение, когда человек демонстрировал внимательность, мотивацию, и когда информацию представляли различными способами. В одном исследовании, 23 человека, которые ранее получали логопедическую терапию, но прекратили лечение, поскольку дальнейшего восстановления не ожидалось, участвовали в курсе интенсивной логопедической терапии. Результаты показали значительные улучшения в устном и письменном воспроизведении предложений и существительных, наименовании действий и повседневном общении. Даже если люди с глобальной афазией не станут компетентными дикторами, слушателями, писателями или читателями, лечение может помочь улучшить качество жизни этих пациентов. Коллинз (1991 г.) предполагает, что терапия, нацеленная на достижимые цели, окажет наибольшее влияние на повседневную жизнь человека. Лица с глобальной афазией, как правило, хорошо реагируют на лечение, которое включает в себя значимую для человека информацию, которую также важно учитывать в терапии ²⁸⁾.

Проводниковая и транскортикальная афазии вызваны повреждением трактов белого вещества. Эти афазии не затрагивают языковые центры коры головного мозга, а вместо этого создают между ними разъединение. Проводниковая афазия вызывается повреждением дугообразного пучка. Дугообразный пучок нервов представляет собой тракт белого вещества, который соединяет области Брока и Вернике. Пациенты с проводниковой афазией, как правило, хорошо понимают речь, но не способны ее повторять и испытывают трудности при поиске нужного слова и при воспроизводстве речи. Пациенты с проводниковой афазией, как правило, прекрасно понимают свои ошибки. [66] Осознание ошибок и более мягкий характер проводниковой афазии по сравнению с другими типами афазии способствуют положительному результату лечения. Кроме того, исследование 54-летнего мужчины с большим инсультом в дугообразном пучке показало, что тяжелая проводниковая афазия поддается лечению. Несмотря на наличие глобальных дефицитов, пациент полностью восстановился через 30 месяцев. ²⁹⁾ Транскортикальные афазии включают динамическую афазию, транскортикальную сенсорную афазию и смешанную транскортикальную афазию. Пациенты с транскортикальной моторной афазией обычно демонстрируют понимание и осознание своих ошибок, но плохо способны находить нужное слово и воспроизводить речь. Пациенты с транскортикальной сенсорной и смешанной транскортикальной афазией не понимают, что их речь неправильна. Несмотря на плохое понимание и более серьезные дефициты при некоторых видах транскортикальной афазии, исследования показали, что полное восстановление возможно при всех типах транскортикальной афазии. Из-за ограниченного количества исследований клинических исходов при конкретных подтипах этих афазий, более важно сосредоточить внимание на других факторах и тяжести дефицита, чтобы предсказать разумный исход.

Первый зарегистрированный случай афазии мы находим в египетском папирусе, папирусе Эдвина Смита, в котором подробно описаны проблемы с речью у человека с черепно-мозговой травмой в височной доле. ³⁰⁾ Во второй половине 19-го века, афазия была одним из основных направлений для ученых и философов, работающих в области психологии.

:Tags