Боль

Боль – это неприятное ощущение, вызываемое сильными или наносящими вред раздражителями. Широко используемое определение Международной ассоциации по изучению боли определяет боль как «неприятный чувственный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей или описываемый с точки зрения такого ущерба» ¹⁾, однако, из-за того, что боль является сложным и субъективным явлением, точное определение боли является сложным вопросом. При медицинском диагнозе, боль рассматривается как признак основного заболевания. Боль побуждает человека избегать неприятных ситуаций, защищать поврежденную часть тела во время лечения и избегать подобных переживаний в будущем. Чаще всего, боль устраняется после устранения раздражителя и заживления организма, но она может сохраняться, несмотря на устранение раздражителя и очевидное исцеление организма. Иногда боль возникает в отсутствии каких-либо обнаруживаемых стимулов, повреждений или болезней. Боль является наиболее распространенной причиной консультаций у врачей в большинстве развитых стран мира. ²⁾ Боль – главный симптом многих заболеваний, который может влиять на качество жизни и общее функционирование человека. Простые болеутоляющие средства помогают ослабить боль в 20-70% случаев ³⁾. Психологические факторы, такие как социальная поддержка, гипнотическое внушение, возбуждение или отвлечение, могут значительно повлиять на интенсивность боли или неприятные ощущения. В некоторых дискуссиях о самоубийстве или эвтаназии, вызванной врачом, основным аргументом в пользу такого способа окончания жизни, была боль, испытываемая смертельно больными людьми. ⁴⁾

В 1994 году, отвечая на потребность в более полезной системе для описания хронической боли, Международная ассоциация по изучению боли (IASP) классифицировала боль в соответствии с конкретными характеристиками:

• область тела (например, живот, нижние конечности),
• система, дисфункция которой может вызывать боль (например, нервная, желудочно-кишечная)
• продолжительность и характер возникновения боли,
• интенсивность и время с начала
• причина ⁵⁾

Однако, эту систему критиковали Клиффорд Дж. Вульф и другие ученые как неадекватную для руководства исследованиями и лечением. [12] Вульф предлагает три класса боли:

• ноцицептивная боль,
• воспалительная боль, связанная с повреждением ткани и инфильтрацией иммунных клеток, и
• патологическая боль, которая является болезненным состоянием, вызванным повреждением нервной системы или её аномальным функционированием (например, фибромиалгия, периферическая невропатия, головная боль типа напряжения и т. д.). [13]

Боль – это обычно преходящее явление, которое сохраняется только до тех пор, пока не удалится вызывающий её раздражитель или не излечатся какие-либо повреждения или патологии. Однако, некоторые болезни, такие как ревматоидный артрит, периферическая невропатия, рак и идиопатическая боль, могут сохраняться в течение многих лет. Боль, которая длится долгое время, называется хронической, а боль, которая быстро проходит, называется острой. Традиционно, различие между острой и хронической болью делалось произвольно, опираясь на промежуток времени от её начала; два наиболее часто используемых маркера – 3 месяца и 6 месяцев с момента возникновения боли ⁶⁾, хотя некоторые теоретики и исследователи считают, что переход от острой к хронической боли наступает через 12 месяцев. ⁷⁾ Согласно другим источникам, острая боль длится менее 30 дней, хроническая – от шести месяцев, а подострая боль – от одного до шести месяцев ⁸⁾. Популярное альтернативное определение хронической боли, не предусматривающее фиксированных временных промежутков: «боль, которая длится дольше ожидаемого периода исцеления» ⁹⁾. Хроническая боль может быть классифицирована как боль при раке или доброкачественная боль.

Ноцицептивная боль вызывается стимуляцией сенсорных нервных волокон, которые реагируют на раздражители, приближающиеся к вредной интенсивности или превышающие её (ноцицепторы), и её можно классифицировать в соответствии с видом неприятной стимуляции. Наиболее распространенные категории раздражителей - «термические» (например, тепло или холод), «механические» (например, повреждения, царапины и т. д.) и «химические» (например, йод в ране или химикаты, высвобождаемые во время воспаления). Некоторые ноцицепторы реагируют на более чем одну из этих модальностей и поэтому обозначаются как полимодальные. Ноцицептивная боль также может быть подразделена на «висцеральную», «глубокую соматическую» и «поверхностную соматическую» боль. Висцеральные структуры очень чувствительны к растяжению, ишемии и воспалению, но относительно нечувствительны к другим раздражителям, которые обычно вызывают боль в других структурах, таких как ожоги и порезы. Висцеральная боль является диффузной, ее трудно обнаружить и она часто имеет поверхностный характер. Она может сопровождаться тошнотой и рвотой и может быть описана как очень неприятная, глубокая, сдавливающая и тупая. Глубокая соматическая боль инициируется стимуляцией ноцицепторов в связках, сухожилиях, костях, кровеносных сосудах, фасциях и мышцах и является тупой, плохо локализованной болью. Примеры включают растяжения и переломы костей. Поверхностная боль инициируется активацией ноцицепторов в коже или других поверхностных тканях и является острой, четко определенной и четко расположенной. Примеры травм, вызывающих поверхностную соматическую боль, включают незначительные раны и незначительные ожоги первой степени. ¹⁰⁾

Невропатическая боль вызывается повреждением или болезнью, поражающей какую-либо часть нервной системы, вовлеченной в телесные ощущения (соматосенсорная система). ¹¹⁾ Периферическая невропатическая боль часто описывается как «жжение» и «покалывание» ¹²⁾. При ударе локтевой кости возникает острая периферическая невропатическая боль.

Аллодиния – это боль, испытываемая в ответ на обычно безболезненные раздражители. Она не имеет биологической функции и подразделяется в зависимости от стимула на динамическую механическую, точечную и статическую. ¹³⁾ При остеоартрите, фактор роста нервной ткани участвует в аллодинии. Степень и интенсивность ощущения можно оценить, установив триггерные точки и область ощущений.

Фантомная боль – это боль, ощущаемая в части тела, которая была ампутирована, или из которой мозг больше не получает сигналов. Это тип нейропатической боли. ¹⁴⁾ Распространенность фантомной боли у пациентов с ампутацией верхних конечностей составляет около 82%, а в области нижних конечностей – 54%. Одно исследование показало, что через восемь дней после ампутации, 72% пациентов испытывали фантомные боли, а через шесть месяцев число пациентов с фантомными болями составило 67%. ¹⁵⁾ У некоторых ампутантов возникает постоянная боль, интенсивность или качество которой меняется; другие испытывают несколько болевых приступов в день, или же боль может возникать реже. Такую боль часто называют стреляющей, давящей, жгучей или судорожной. Если боль не прерывается в течение длительного периода времени, неповрежденные части тела могут стать чувствительными, и прикосновение к ним вызывает боль в фантомной конечности. Фантомная боль может возникать при мочеиспускании или дефекации. ¹⁶⁾ Локальные анестезирующие инъекции в нервы или чувствительные участки ампутированной конечности могут облегчить боль в течение нескольких дней, недель или иногда навсегда, несмотря на то, что вещество перестаёт действовать в течение нескольких часов; и небольшие инъекции гипертонического солевого раствора в мягкие ткани между позвонками приводят к локальной боли, которая «излучается» в фантомную конечность в течение примерно десяти минут и может частично или полностью облегчать фантомную боль на несколько часов, недель или дольше. Сильная вибрация или электрическая стимуляция ампутированной конечности или ток от электродов, хирургически имплантированных в спинной мозг, облегчают боль у некоторых пациентов. Зеркальная терапия создает иллюзию движения и прикосновения к фантомной конечности, что, в свою очередь, может привести к уменьшению боли. Параплегия, потеря чувствительности и контроля движения после серьезного повреждения спинного мозга, может сопровождаться болями в пояснице на уровне повреждения спинного мозга, висцеральной болью, вызванной переполненным мочевым пузырем или кишечником, или в пяти-десяти процентах параплегии, фантомная боль возникает в областях полной сенсорной потери. Эта фантомная боль первоначально описывается как жжение или покалывание, но может развиться в сильную или сдавливающую боль или ощущение жжения сверху вниз в ногах или рези в коже. Начало боли может быть быстрым или может начаться через несколько лет после травмы. Хирургическое лечение редко обеспечивает длительное облегчение боли. ¹⁷⁾

Психогенная боль, также называемая психалгией или соматоформной болью, - это боль, вызванная, увеличенная или продолженная с помощью психических, эмоциональных или поведенческих факторов. ¹⁸⁾ Головная боль, боль в спине и боль в животе иногда диагностируются как психогенные боли. Больных часто стигматизируют, поскольку, как медицинские специалисты, так и широкая общественность, склонны полагать, что боль от психологического источника не является «реальной». Тем не менее, специалисты считают, что эта боль не менее актуальная или сильная, чем боль из любого другого источника. ¹⁹⁾ Люди с длительной болью часто проявляют психологическое беспокойство, с повышенными оценками по шкале Minnesota Multiphasic Personality Inventory в оценке истерии, депрессии и ипохондрии («невротическая триада»). Некоторые исследователи утверждали, что именно этот невротизм вызывает переход от острой боли к хронической, но клинические данные указывают на другое направление, на хроническую боль, вызывающую невротизм. Когда длительная боль облегчается терапевтическим вмешательством, баллы по невротической триаде и тревоге падают, часто до нормального уровня. Самооценка, часто низкая у пациентов с хронической болью, также улучшается после того, как боль прошла.

Прорывная боль – это преходящая острая боль, которая внезапно возникает и не смягчается регулярным обезболиванием пациента. Она часто встречается у пациентов с раком, у которых возникают фоновые боли, которые обычно контролируются лекарствами, но у которых также иногда наблюдаются приступы сильной боли, которые не контролируются лекарством. Характеристики прорывной боли при раке варьируются у разных людей и в зависимости от причины. Управление прорывной болью может быть связано с интенсивным использованием опиоидов, в том числе, фентанила. ²⁰⁾

Способность испытывать боль необходима для защиты от травм и для осознания наличия травмы. Временная аналгезия может возникать при особых обстоятельствах, например, во время занятий спортом или во время войны: солдат на поле боя может не чувствовать боль в течение многих часов после травматической ампутации или других серьезных травм. ²¹⁾ Хотя неприятные ощущения являются неотъемлемой частью определения боли Международной ассоциации по изучению боли, у некоторых пациентов, при инъекции морфина или психохирургии, можно индуцировать состояние, описываемое как интенсивная боль без неприятных ощущений. Такие пациенты сообщают о боли, но она их не беспокоит; они осознают ощущение боли, но почти или совсем не страдают от неё. Безразличие к боли может также в редких случаях присутствовать с рождения; у таких людей наблюдаются нормальные показатели при анализе нервной системы, и они находят, что болевые ощущения – это неприятно, но не избегают повторения болевого стимула. ²²⁾ Нечувствительность к боли может также быть результатом аномалий в нервной системе. Это обычно является результатом приобретенного повреждения нервов, например, при повреждении спинного мозга, сахарном диабете (диабетической невропатии) или проказы в странах, где распространено это заболевание. Эти люди подвержены риску повреждения тканей и инфекции из-за необнаруженных травм. Например, люди с повреждением нервов, связанным с диабетом, могут иметь язвы стоп, но не чувствовать их в результате снижения чувствительности. Гораздо меньшее количество людей нечувствительны к боли из-за врожденной аномалии нервной системы, известной как «врожденная нечувствительность к боли»²³⁾. Дети с этим заболеванием могут иметь повторяющиеся повреждения языка, глаз, суставов, кожи и мышц. Некоторые из них умирают, не дожив до взрослого возраста, остальные же имеют сниженную ожидаемую продолжительность жизни. Большинство людей с врожденной нечувствительностью к боли имеют одну из пяти наследственных сенсорных и вегетативных невропатий (включая семейную вегетативную дистонию и врожденную нечувствительность к боли с ангидрозом). Эти заболевания снижают чувствительность к боли, наряду с другими неврологическими отклонениями, особенно нарушениями вегетативной нервной системы. Очень редкий синдром с изолированной врожденной нечувствительностью к боли был связан с мутациями в гене SCN9A, который кодирует натрий-канал, необходимый для проведения болевых нервных стимулов. ²⁴⁾

В экспериментах, люди, подвергавшиеся воздействию острой боли, и пациенты с хронической болью, испытывали нарушения в контроле внимания, рабочей памяти, гибкости мышления, способности к решению проблем и скорости обработки информации. ²⁵⁾ Острая и хроническая боль также связана с повышенными показателями депрессии, беспокойства, страха и гнева. ²⁶⁾

До относительно недавнего открытия нейронов и их роли в механизмах боли, боль объясняли различными функциями тела. У древних греков было несколько конкурирующих ранних теорий боли: Гиппократ считал, что боль связана с дисбалансом в жизненно важных жидкостях ²⁷⁾. В 11 веке, Авиценна предположил, что существует ряд чувств, включая прикосновение, боль и щекотание. ²⁸⁾ В 1644 году Рене Декарт предположил, что боль является нарушением, которое проходит вдоль нервных волокон, достигая мозга. ²⁹⁾ Работа Декарта, наряду с Авиценной, предвосхитила развитие теории специфичности нервных волокон XIX века. Согласно теории специфичности нервных волокон, боль – это «специфическое ощущение, со своим собственным сенсорным аппаратом, независимым от прикосновения и других чувств» ³⁰⁾. Другая теория, ставшая популярной в XVIII и XIX веках, - это теория интенсивности, согласно которой боль – это не уникальная сенсорная модальность, а эмоциональное состояние, создаваемое более сильными раздражителями, чем обычные, такими как интенсивный свет, давление или температура. К середине 1890-х годов, теория специфичности поддерживалась, в основном, физиологами и врачами, а теория интенсивности – психологами. Однако, после серии клинических наблюдений Генри Хэда и экспериментов Макса фон Фрея, психологи почти полностью перешли к теории специфичности, и к концу столетия большинство учебников по физиологии и психологии представляли специфичность боли как факт. ³¹⁾ В 1955 году, Д. Синклер и Г. Уэдделл разработали теорию периферийных паттернов, основанную на предположении Джона Пола Нейфа 1934 года. Они предложили, что все окончания волокон кожи (за исключением иннервирующих волосковых клеток) идентичны, и что боль усиливается при интенсивной стимуляции этих волокон. Другая теория 20-го века - «теория ворот» (теория блокаторов боли), введенная Рональдом Мельзаком и Патриком Уоллом в статье 1965 года «Механизмы боли: новая теория». Авторы предложили, что как тонкие нервные волокна (болевые), так и волокна большего диаметра (касание, давление, вибрация), несут информацию от участка повреждения в два места в спинном роге спинного мозга, и что, чем больше активность волокон большего диаметра по сравнению с активностью волокон меньшего диаметра, тем меньше боли ощущает человек.³²⁾

В 1968 году, Рональд Мельцэк и Кеннет Кейси описали боль в терминах трех измерений:

• «сенсорно-дискриминационное» (ощущение интенсивности, местоположения, качества и длительности боли),
• «аффективно-мотивационное» (неприятные ощущения и стремление избежать их) и
• «когнитивно-оценочное» (когниции, такие как критическая оценка, культурные ценности, отвлечение внимания и гипнотическое внушение).

Авторы предположили, что интенсивность боли (сенсорно-дискриминационное измерение) и неприятные ощущения (аффективно-мотивационное измерение) не просто определяются величиной болезненного стимула, но «высшая» когнитивная деятельность может влиять на воспринимаемую интенсивность и неприятность боли. Когнитивная активность «может влиять как на сенсорный, так и на эмоциональный опыт, или они могут модифицировать, в первую очередь, аффективно-мотивационное измерение. Таким образом, возбуждение во время игр или войны, по-видимому, блокирует оба измерения боли, в то время как внушение и плацебо могут модулировать аффективно-мотивационное измерение и оставлять сенсорно-дискриминационное измерение относительно нетронутым». (стр. 432). Документ заканчивается призывом к действию: «Боль можно лечить не только путем уменьшения сенсорного входа анестезирующим блоком, хирургическим вмешательством и т. п., но и путем воздействия на мотивационно-аффективные и когнитивные факторы«. (стр. 435).

«Теория интенсивности» Вильгельма Эрба (1874), о том, что болевой сигнал может быть вызван достаточно интенсивной стимуляцией любого сенсорного рецептора, была обоснованно опровергнута. Некоторые сенсорные волокна не различают вредные и безвредные раздражители, в то время как другие, ноцицепторы, реагируют только на неприятные, интенсивные, стимулы. На периферическом конце ноцицептора, вредные стимулы генерируют токи, которые, превысив определенный порог, посылают сигналы вдоль нервного волокна к спинному мозгу. «Специфичность» ноцицептора (независимо от того, реагирует ли он на тепловые, химические или механические свойства окружающей среды) определяется тем, какие ионные каналы он экспрессирует на своем периферийном конце. До настоящего времени, были обнаружены десятки различных типов ноцицепторных ионных каналов, и их точные функции все еще определяются. ³³⁾ Болевой сигнал перемещается от периферии к спинному мозгу вдоль волокна A-дельта или C. Поскольку волокно А-дельта толще, чем С-волокно, и оно тонко покрыто электрически изолирующим материалом (миелин), оно передает свой сигнал быстрее (5-30 м / с), чем немиелинизированное С-волокно (0,5-2 м / с). Боль, вызванная волокнами А-дельта, описана как острая и ощущается первой. Затем следует более тупая боль, часто описываемая как жжение, переносимая волокнами С. ³⁴⁾ Эти нейроны первого порядка входят в спинной мозг через тракт Лиссауэра. Эти волокна A-дельта и C соединяются с нервными волокнами второго порядка в центральном студенистом веществе спинного мозга (пластинки II и III спинных рогов). Затем волокна второго порядка пересекают спинной мозг через переднюю белую спайку и поднимаются в спиноталамический тракт. Перед попаданием в мозг, спиноталамический тракт расщепляется на латеральный, неоспиноталамический тракт и медиальный, палеопинотомаламический тракт. Были идентифицированы волокна спинного мозга, предназначенные для переноса болевых сигналов А-дельта и С-волокна в таламус. Другие волокна спинного мозга, реагируют на волокна A-дельта и C, а также на большие волокна A-бета, которые переносят сигналы касания, давления и вибрации. Связанная с болью активность в таламусе распространяется на островную кору (которая, как считается, включает в себя, помимо всего прочего, ощущения, которые отличают боль от других гомеостатических эмоций, таких как зуд и тошнота) и переднюю конусообразную кору (которая, как считается, воплощает, среди прочего, аффективный / мотивационный элемент, неприятность боли). Боль, которая отчетливо расположена, также активирует первичную и вторичную соматосенсорную кору.

Боль является частью системы защиты организма, вырабатывающей рефлексивное отступление от болезненного стимула и тенденцию к защите больной части тела во время ее лечения, и избегания этой неприятной ситуации в будущем. ³⁵⁾ Это жизненно важная часть жизни животных, необходимая для выживания. Люди с врожденной нечувствительностью к боли имеют сокращенную продолжительность жизни. В книге «Самое грандиозное шоу на Земле: Доказательства эволюции», биолог Ричард Докинз обращается к вопросу о том, почему боль должна быть неприятной. Он описывает альтернативу как умственное поднятие «красного флага». Чтобы утверждать, почему этот красный флаг может быть недостаточным, Докинз утверждает, что стимулы живых существ должны конкурировать друг с другом. Самым приспособленным живым существом будет то, чьи болевые сигналы хорошо сбалансированы. Виды боли, которые ведут к смерти при их игнорировании, становятся наиболее ощутимыми. Следовательно, относительная интенсивность боли может быть связана с относительной важностью этого риска для наших предков. Эта связь не является идеальной, поскольку естественный отбор может не привести к идеальным результатом, а, например, приводить к аномальной чувствительности к некоторым стимулам. ³⁶⁾ Идиопатическая боль (боль, которая сохраняется после того, как травма или патология зажила или возникла без какой-либо видимой причины) может быть исключением из идеи о том, что боль способствует выживанию, хотя некоторые психодинамические психологи утверждают, что такая боль является психогенной, служит в качестве защитного отвлечения, чтобы сохранить опасные эмоции вне сознания.

В науке о боли, пороги измеряются путем постепенного увеличения интенсивности стимула, такого как электрический ток или тепло. Порог восприятия боли – это тот момент, когда стимул начинает вызывать боль, и порог толерантности к боли достигается, когда испытуемый начинает предпринимать действия, чтобы остановить боль. Отличия в восприятии боли и порогах толерантности связаны, помимо прочего, с этнической принадлежностью, генетикой и полом. Люди средиземноморского происхождения сообщают о болезненных ощущениях от интенсивного тепла, которые северные европейцы описывают как несущественные. Итальянские женщины меньше ощущают сильный электрический шок, чем еврейские или индейские женщины. Некоторые люди во всех культурах имеют значительно повышенный порог восприятия боли и пороги толерантности к боли. Например, пациенты, которые испытывают безболезненные сердечные приступы, имеют больший порог болей для воздействия электрического тока, мышечных судорог и тепла.

Самоотчеты пациентов являются наиболее надежной мерой измерения боли. ³⁷⁾ Некоторые специалисты органов здравоохранения могут недооценивать тяжесть боли. Определение боли, широко используемое в сестринском деле, подчеркивающее ее субъективную природу и важность самоотчетов пациентов, было введено Марго МакКафери в 1968 году: «Боль – это то, что, как говорит пациент, существует, когда он говорит, что это так». Чтобы оценить интенсивность боли, пациента могут попросить оценить свою боль по шкале от 0 до 10, при этом 0 обозначает отсутствие боли, а 10 – самую интенсивную боль, которую пациент когда-либо испытывал. Качество боли может быть установлено заполнением анкеты Анны Макгилл, указывающей, какие слова лучше всего описывают их боль.

Визуальная аналоговая шкала является распространенным, воспроизводимым инструментом для оценки боли и облегчения боли. ³⁸⁾ Шкала – это непрерывная линия, привязанная к вербальным дескрипторам, по одному для каждого максимума боли, где более высокий балл указывает на большую интенсивность боли. Он обычно составляет 10 см в длину без промежуточных дескрипторов, чтобы избежать маркировки баллов вокруг предпочтительного числового значения. При применении в качестве дескриптора боли, эти якоря часто означают «отсутствие боли» и «наихудшую воображаемую боль». Контрольные точки для классификации боли: отсутствие боли (0-4 мм), лёгкая боль (5-44 мм), умеренная боль (45-74 мм) и сильная боль (75-100 мм). ³⁹⁾

Комплексный болевой опросник (Multidimensional Pain Inventory, MPI) – это анкета, предназначенная для оценки психосоциального состояния человека с хронической болью. Анализ результатов MPI от Turk и Rudy (1988) обнаружил три класса пациентов с хронической болью: «(а) дисфункциональные пациенты, которые слишком сильно воспринимают тяжесть своей боли, сообщают, что боль была помехой в течение большей части их жизни. Сообщается о более высокой степени психологических расстройств, вызванных болью, и о низком уровне активности; (б) межличностные обиды, когда пациенты считают, что важные для них люди не очень поддерживают их в болезни; и © адаптивные пациенты, которые сообщили о высоком уровне социальной поддержки, относительно низком уровне боли и воспринимаемом вмешательстве, а также относительно высоком уровне активности». Сочетание характеристик MPI человека с пятиступенчатым профилем боли IASP рекомендуется для получения наиболее полезного описания случая.

Когда человек невербален и не может сообщить о боли, наблюдение становится критически важным. Специфическое поведение может считаться индикатором боли. Такое поведение, как гримасничанье и защитная фиксация, а также увеличение или уменьшение вокализации, изменения в обычной картине поведения и изменения психического статуса, указывает на боль. Пациенты, испытывающие боль, могут проявлять замкнутое социальное поведение и, возможно, испытывать снижение аппетита и снижение потребления пищи. Изменение состояния, отклоняющееся от исходных условий, например, стоны с движением или передвижение части тела и ограниченный диапазон движений, также является потенциальным индикатором боли. Пациенты, которые владеют языком, но неспособны эффективно выражать свои мысли, например, пациенты с деменцией, могут демонстрировать боль, проявляя агрессию или волнение. Младенцы чувствуют боль, но не могут выразить её в словах, и сообщают о своём дискомфорте плачем. Невербальная оценка боли должна проводиться с участием родителей, которые наблюдают изменения в поведении младенца, которые могут быть неочевидны для врача. Недоношенные младенцы более чувствительны к болевым стимулам, чем младенцы, родившиеся в полный срок.

Способ, которым человек реагирует на боль, связан с социокультурными характеристиками, такими как пол, этническая принадлежность и возраст. Стареющий взрослый человек может не реагировать на боль так, как молодой человек. Их способность распознавать боль может притупиться из-за болезни или использования лекарств. Депрессия также может заставлять взрослых сообщать о своей боли. Снижение способности ухаживать за собой может также указывать на то, что взрослый испытывает боль. Пациенты неохотно сообщают о боли, потому что не хотят, чтобы их воспринимали как беззащитных или они чувствуют неловкость, когда им приходится жаловаться, или они могут чувствовать, что они «заслужили» боль как наказание. Культурные барьеры могут также влиять на вероятность сообщения о боли. Пациенты могут сообщать о том, что они против определенных медицинских процедур в силу своих религиозных убеждений. Они не могут сообщать о боли, потому что считают, что боль – это признак того, что смерть близка. Многие люди боятся стигматизации наркомании и избегают принимать препараты от боли, которые могут вызывать привыкание. Многие азиаты не хотят потерять уважение в обществе, признав, что они испытывают боль и нуждаются в помощи, полагая, что боль должна проявляться в тишине. Представители других культур полагают, что они должны немедленно сообщать о боли, чтобы получить немедленную помощь. Пол человека также может быть фактором. Половые различия могут быть результатом социальных и культурных ожиданий. Считается, что женщины более эмоциональны и склонны демонстрировать боль, а мужчины должны стойко переносить боль.

Боль является симптомом многих заболеваний. Зная время начала, место, интенсивность, характер возникновения (непрерывный, прерывистый и т. д.), усугубляющие и облегчающие факторы и качество боли (жжение, резкая боль и т. д.), врач-исследователь может точно диагностировать проблему. Например, боль в грудной клетке, ощущаемая как сильная тяжесть, может указывать на инфаркт миокарда, в то время как боль в груди, ощущаемая как рвущая боль, может указывать на рассечение аорты.

Функциональное магнитно-резонансное визуальное сканирование мозга используется для измерения боли. ⁴⁰⁾

Неадекватное лечение боли широко распространено во всех хирургических отделениях, отделениях интенсивной терапии и отделениях неотложной помощи, в общеврачебной практике, при лечении всех форм хронической боли, включая боль при раке и боль в конце жизни. ⁴¹⁾ Такое пренебрежение распространяется на пациентов всех возрастов, начиная от новорожденных и заканчивая пожилыми людьми. Африканцы и латиноамериканские американцы чаще других страдают от излишних страданий при лечении. Боль у женщин более подвержена неадекватному лечению, чем у мужчин. Согласно Международной ассоциации по изучению боли, облегчение боли следует признать как право человека, а хроническая боль должна рассматриваться как отдельная болезнь, а лечение боли должно иметь полный статус медицинской специальности. Такая специальность в настоящее время существует только в Китае и Австралии. ⁴²⁾ В других странах, лечение боли является подспециальностью таких дисциплин, как анестезиология, физиотерапия, неврология, паллиативная медицина и психиатрия. В 2011 году, организация Human Rights Watch предупредила, что десятки миллионов людей во всем мире по-прежнему лишены доступа к недорогим лекарствам для облегчения сильной боли. Грудное вскармливание может уменьшить боль при иммунизации детей.

Острая боль обычно лечится приёмом таких лекарств, как анальгетики и анестетики. Кофеин при добавлении к обезболивающим средствам, таким как ибупрофен, может дать некоторую дополнительную пользу. ⁴³⁾ Однако, лечение хронической боли является сложным и может потребовать скоординированных усилий группы врачей по управлению болью, в которую обычно входят врачи-практики, клинические фармацевты, клинические психологи, физиотерапевты, профессиональные терапевты, ассистенты врачей и медсёстры. Сахар (сахароза), принимаемый перорально, уменьшает боль у новорожденных при некоторых медицинских процедурах (взятие крови из пятки, венопункция и внутримышечные инъекции). Сахар не снимает боль при обрезании, и неизвестно, уменьшает ли сахар боль при выполнении других процедур. Сахар не влияет на электрическую активность, связанную с болью, в мозге новорожденных, через одну секунду после процедуры взятия крови из пятки. Сладкая жидкость во рту умеренно уменьшает скорость и продолжительность плача, вызванную инъекцией иммунизации у детей в возрасте от одного до двенадцати месяцев. ⁴⁴⁾

Люди с большей социальной поддержкой испытывают меньше боли от рака, принимают меньше болеутоляющих средств, сообщают о меньшей боли при родах и имеют меньшую вероятно использовать эпидуральную анестезию во время родов или страдать от боли в груди после операции шунтирования коронарной артерии. ⁴⁵⁾ Внушение (установка) может значительно влиять на интенсивность боли у пациента. Около 35% людей сообщают о выраженном облегчении после получения инъекции солевого раствора, которую они считали морфином. Этот эффект плацебо более выражен у людей, которые склонны к беспокойству. Плацебо более эффективны для сильной боли, чем для боли средней тяжести; и производят постепенно ослабленные эффекты при повторном введении. Возможно, что многие из пациентов с хронической болью настолько поглощены какой-то активностью или развлечением, что почти или вовсе не чувствуют боли. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) эффективна для улучшения качества жизни пациентов с хронической болью, но уменьшение боли является умеренным, и метод КПТ не показал, что он оказывает какое-либо влияние на клинический исход. Терапия принятия и ответственности также может быть эффективной при лечении хронической боли. Ряд метаанализов показал, что клинический гипноз эффективен для лечения боли, связанной с диагностическими и хирургическими процедурами как у взрослых, так и у детей, а также при боли, связанной с раком и родами. ⁴⁶⁾ В обзоре 13 исследований, проведенном в 2007 году, были обнаружены доказательства эффективности гипноза в снижении хронической боли при некоторых заболеваниях, хотя число пациентов, включенных в исследования, было низким, что поднимало проблемы, связанные со статистической способностью обнаруживать групповые различия, и большинство исследований не имело заслуживающего доверия контроля. Авторы пришли к выводу, что «хотя результаты подтверждают общую применимость гипноза при лечении хронической боли, потребуется значительно больше исследований, чтобы полностью определить влияние гипноза на различные хронические боли». ⁴⁷⁾

Боль – наиболее распространенная причина, по которой люди могут использовать дополнительную и альтернативную медицину. Анализ 13 надёжных исследований лечения боли при помощи иглоукалывания, опубликованный в январе 2009 года, показал, что имеется мало отличий в эффективности настоящего, поддельного иглоукалывания либо вовсе его отсутствия. ⁴⁸⁾ Тем не менее, другие обзоры продемонстрировали определенную пользу такого метода лечения. Кроме того, есть предварительные доказательства эффективности нескольких лекарственных трав. Наблюдался некоторый интерес к связи между витамином D и болью, однако, в настоящее время, доказательства такой связи, полученные в контролируемых исследованиях, кроме остеомаляции, неубедительны. ⁴⁹⁾ В метаанализе рандомизированных клинических испытаний 2003 года было установлено, что спинальная манипуляционная терапия была «более эффективной, чем поддельная терапия, но была не более или менее эффективной, чем лечение у врача общей практики, прием анальгетиков, физиотерапия, упражнения и т.д.» при лечении болей в пояснице ⁵⁰⁾.

Боль является основной причиной посещения отделения неотложной помощи в более чем 50% случаев и 30% случаев визитов к семейному врачу. ⁵¹⁾ В нескольких эпидемиологических исследованиях наблюдались широко различающиеся показатели распространенности хронической боли в пределах от 12 до 80% населения. Боль становится более распространенным явлением, когда люди приближаются к смерти. Исследование 4703 пациентов показало, что за последние два года 26% пациентов испытывали боль, и их количество увеличилось до 46% за последний месяц. Опрос 6636 детей (0-18 лет) показал, что из 5424 респондентов, 54% испытали боль в течение предыдущих трех месяцев. Четверть сообщили о повторяющейся или постоянной боли в течение трех или более месяцев, а треть из них сообщили о частой и сильной боли. Интенсивность хронической боли была выше у девочек, а сообщения девочек о хронической боли заметно увеличились в возрасте от 12 до 14 лет. ⁵²⁾

Природа или значение физической боли широко изучалось в религиозных или светских традициях от древности до современности. Физическая боль является важной политической темой в отношении различных вопросов, включая политику лечения боли, контроль за оборотом наркотиков, права животных, пытки и др. В различных контекстах, преднамеренное причинение боли в виде телесных наказаний используется в качестве возмездия за преступление или с целью дисциплинирования правонарушителя или для предотвращения отношения или поведения, которые считаются неприемлемыми. Медленное разрезание, или «смерть от тысячи разрезов», являлось формой казни в Китае для преступников, совершивших особо тяжкие преступления, такие, как государственная измена или отцеубийство. В некоторых культурах высоко ценятся такие экстремальные практики, как умерщвление плоти или болезненные обряды перехода (ритуальная церемония, обозначающая и формально закрепляющая переход индивида или группы людей в новую социальную категорию и приобретение ими нового социального статуса). Например, народ Сатере-Мавэ из Бразилии использует укусы муравьёв в качестве части обрядов посвящения в воины. ⁵³⁾

Самый надежный метод оценки боли у большинства людей – это задавать им вопрос: человек может сообщить о боли, которая не может быть обнаружена с помощью какого-либо известного способа физиологической оценки. Однако, как и младенцы, животные не могут отвечать на вопросы о том, чувствуют ли они боль; таким образом, определяющий критерий боли у людей не может быть применен к ним. Философы и ученые по-разному реагировали на эту трудность. Рене Декарт, например, утверждал, что животные не имеют сознания и поэтому не испытывают боли и страданий так, как люди. Бернард Роллин из Университета штата Колорадо, основной автор двух федеральных законов США, регулирующих обезболивание животных, пишет, что исследователи в 1980-х годах не знали, испытывают ли животные боль, и что ветеринаров, прошедших обучение в США до 1989 года, просто учили игнорировать боль у животных. ⁵⁴⁾ В разговорах с учеными и другими ветеринарами, его регулярно просили «доказать», что животные сознательны, и обеспечить «научно приемлемые» основания утверждать, что они чувствуют боль. Карбон пишет, что мнение о том, что животные чувствуют боль не так, как люди, теперь в меньшинстве. Академические обзоры этой темы более двусмысленны. Отмечается, что, хотя аргумент о том, что животные имеют, по крайней мере, простые сознательные мысли и чувства, имеет сильную поддержку, некоторые критики продолжают подвергать сомнению то, насколько достоверно можно определить ментальные состояния животных. Способность беспозвоночных видов животных, таких как насекомые, ощущать боль и страдания, также неясна. ⁵⁵⁾ Наличие боли у животного нельзя выяснить точно, но оно может быть установлено посредством физических и поведенческих реакций. В настоящее время, специалисты считают, что все позвоночные, а также некоторые беспозвоночные, такие как осьминоги, могут чувствовать боль. Что касается других животных, растений или других существ, их способность ощущать физическую боль в настоящее время является вопросом, находящимся вне рамок науки, поскольку не известен ни один механизм, с помощью которого они могут испытывать боль. В частности, ничего не известно о наличии ноцицепторов у таких групп животных, как растения, грибы и большинство насекомых, за исключением, например, плодовых мух ⁵⁶⁾. У позвоночных, эндогенные опиоиды являются нейромодуляторами, которые умеряют боль, взаимодействуя с опиоидными рецепторами. Опиоиды и опиоидные рецепторы встречаются естественным образом у ракообразных и, хотя в настоящее время не удается сделать определенного вывода, их присутствие указывает на то, что омары могут испытывать боль. Опиоиды могут опосредовать боль у этих животных так же, как у позвоночных. В ветеринарной медицине используются такие же анальгетики и обезболивающие средства, как у людей. ⁵⁷⁾

:Tags