Болезнь Педжета

Болезнь Педжета представляет собой хроническое расстройство, которое может привести к увеличению и деформации костей. Причиной болезни Педжета является избыточные ломкость и формирование костной ткани, которые сопровождаются дезорганизованным ремоделированием костной ткани. Это приводит к поражению костной ткани, что вызывает её ослабление, которое, в свою очередь, вызывает болезненные ощущение, деформирование костей, переломы и артрит в суставах, находящихся рядом с поражёнными костями. В редких случаях эта болезнь может перерасти в первичный рак костей, известный как саркома Педжета. Зачастую болезнь Педжета локализуется только в нескольких костях в организме. Наиболее часто поражаются таз, бёдра и нижние поясничные позвонки. Болезнь названа в честь сэра Джеймса Педжета. Болезнь Педжета, как правило, локализуется, влияя только на одну или несколько костей, что является отличительной от остеопороза характеристикой, при котором поражаются все кости в организме. Решения о лечении болезни Педжета затруднены, так как заболевание обычно по-разному поражает людей. В дополнение к этому, следует отметить, что иногда сложно выявить, страдает ли человек от болезни Педжета, так как у него могут не проявляться никакие признаки или симптомы расстройства, которые могут перерасти в осложнения (например, привести к перелому костей) в будущем. Хотя болезнь Педжета невозможно полностью излечить, препараты (бисфосфонаты и кальцитонин) могут помочь контролировать расстройство, ослабляя болевые ощущения и другие симптомы. Препараты обычно успешно контролируют расстройство, в особенности при применении их до проявления осложнений. Болезнь Педжета редко встречается у людей до 55 лет¹⁾. Мужчины чаще поражаются в сравнении с женщинами (3 к 2). Распространённость болезни Педжета составляет 1,5-8 процентов в зависимости от возраста и страны проживания. Так как ранняя диагностика и лечение важны, в особенности после 40 лет, братья и дети тех, у кого была обнаружена болезнь Педжета, могут проходить тестирование крови на щелочную фосфатазу каждые два или три года. Если уровень щелочной фосфатазы выше нормы, проводятся другие конкретные в отношении костной ткани тестирования на щелочную фосфатазу, также проводится сканирование костей или рентген.

Большинство людей с болезнью Педжета не знают о своём заболевании, так как у них отмечается умеренная стадия без каких-либо симптомов. Кроме того, когда симптомы начинают проявляться, их могут перепутать с симптомами артрита или другими расстройствами. В других случаях, диагностика проводится только после проявления осложнений. Около 35 процентов пациентов с болезнью Педжета имеют симптомы, связанные с заболеванием в момент первичной диагностики. Первое проявление болезни Педжета, как правило, отражается в повышении щелочной фосфатазы в крови. В целом, наиболее распространённым симптомом является боль в костях. Потеря слуха в одном или обоих ушах может произойти тогда, когда болезнь Педжета поражает череп и кость, которая окружает внутреннее ухо. Лечение болезни может замедлить или остановить потерю слуха. В редких случаях, вовлечение черепа может привести к сжатию нервов, которые связаны с глазами, что приведёт, в конечном счёте, к потере зрения. Болезнь Педжета также может вызвать серьёзные деформации в костях.

Болезнь Педжета может быть вызвана медленной вирусной инфекцией (то есть, парамикровирусами), которые могут находиться в организме за много лет до проявления симптомов. Связанные вирусные инфекции включают респираторно-синцитиальный вирус²⁾, вирус чумы плотоядных и вирус кори³⁾. Тем не менее, последние данные ставят под сомнение связь с корью. Лабораторные загрязнения, возможно, сыграли свою роль в прошлых исследованиях, где была выявлена связь парамиксовирусов (например, кори) и болезни Педжета⁴⁾.

Существует наследственный фактор в отношении развития болезни Педжета⁵⁾. Два гена, а именно, SQSTM1 и RANK, а также конкретные регионы хромосомы 5 и 6, связаны с болезнью Педжета. Генетические причины могут включать или не включать семейную историю болезни Педжета. Около 40-50% людей с наследственной версией болезни Педжета обладают мутацией в гене SQSTM1, который кодирует белок, называемый р62, который, в свою очередь, вовлечён в регуляцию функции остеокластов (костные клетки). Тем не менее, около 10-15 процентов людей, у которых развивается болезнь без какой-либо семейной истории, также обладает мутацией в гене SQSTM1. Болезнь Педжета связана с мутациями в RANK. Активатор рецептора ядерного фактора κ B (RANK) является типом I мембранного белка, который экспрессируется на поверхности остеокластов, участвуя в их активации при связывании лиганда⁶⁾.

Патогенез болезни Педжета может быть описан в рамках 4 стадий:

1. Активность остеокластов;
2. Смешанная активность остеокластов и остеобластов;
3. Активность остеобластов;
4. Злокачественная дегенерация.

Первоначально отмечается заметное увеличение скорости костной резорбции в локализованных областях, которое вызвано большими и многочисленными остеокластами. Эти локализованные участки патологического разрушения костной ткани (остеолиз) можно выявить рентгенологически в качестве опережающего литического режущего клина в длинных костях или черепе. Когда это происходит в черепе, этот процесс называется опоясывающим остеопорозом. Остеолизис сопровождается компенсаторным увеличением в формировании костной ткани, что вызвано клетками, формирующими кости, которые называют остеобластами, и именно они используются в данном регионе. Это связано с ускоренным осаждением пластинчатой кости в дезорганизованном порядке. Эта интенсивная клеточная активность создаёт хаотичную картину губчатой кости (в форме мозаики), а не нормальный линейный пластинчатый рисунок. Резорбированные кости заменяются, и пространство в головном мозге заполняется избытком волокнистой соединительной ткани с заметным увеличением кровеносных сосудов, что вызывает гиперваскуляризацию костей. Повышенное содержание паренхиматозных клеток в костях может затем снижаться, оставляя плотные «педжетные кости». Сэр Джеймс Педжет впервые предположил, что заболевание вызвано воспалительным процессом. Некоторые данные свидетельствуют о том, что инфекция парамиксовируса является первопричиной болезни Педжета, что поддерживает идею о возможной роли воспаления в патогенезе. Тем не менее, пока что ни один инфекционный вирус не был выделен в качестве причинного агента; другие данные свидетельствуют о том, что причиной заболевания являются гиперчувствительная реакция к витамину D и лиганду RANK. По этому поводу необходимо провести исследования⁷⁾.

Болезнь Педжета может быть диагностирована при помощи одного или нескольких тестирований:

• «Педжетные кости» имеют характерный внешний вид на рентгене.
• Повышенный уровень щелочной фосфатазы в крови в сочетании с нормальными уровнями кальция, фосфатов и аминотрансфераз у пожилых пациентов могут говорить о болезни Педжета.
• Маркеры ремоделирования кости в моче (например, пиридинолин).
• Повышенные уровни гидроксипролина в крови и моче.
• Сканирование костей полезно для определения степени и активности состояния. Если сканирование костей свидетельствует о болезни Педжета, поражённые кости необходимо проверить с помощью рентгена, чтобы подтвердить диагноз.

Прогноз, как правило, является хорошим, особенно если лечение начинается до того, как начнутся значительные изменения в поражённых костях. Любая кость может быть поражена, однако, чаще всего, болезнь Педжета поражает кости позвоночника, черепа, таза, бёдер и голеней. В общем, симптомы прогрессируют медленно, и затем болезнь не распространяется на нормальные кости. Лечение может контролировать болезнь Педжета, снижая проявление симптомов, однако полное излечение не является возможным. Остеогенная саркома, форма рака костей, является редким осложнением болезни Педжета во взрослом возрасте, которое обычно отмечается у детей и подростков в возрасте 10-19 лет, не страдающих от болезни Педжета. Развитие остеосаркомы может быть вызвано внезапным началом или усилением боли; она выявляется у одного процента пациентов с болезнью Педжета.

Болезнь Педжета может привести к другим медицинским состояниям, включая:

• Артрит может быть вызван искривлением длинных костей в ноге, искажая их выравнивание и увеличивая давление на близлежащие суставы. Кроме того, «педжетные кости» могут увеличиваться, вызывая чрезмерный износ суставных поверхностей. В этих случаях боль может быть вызвана комбинацией болезни Педжета и остеоартрита.
• Сердечно-сосудистые заболевания могут быть вызваны тяжёлой стадией болезни Педжета (то есть тогда, когда поражено более 15% скелета). Артериовенозные соединения часто образуются в костях, что способствует большей нагрузке на сердце (перекачивается больше крови) для того, чтобы обеспечить достаточное количество кислорода тканям. Это увеличение сердечного выброса может привести к кальцификации аортального клапана, и аортальный стеноз может в итоге вызвать гипертрофию левого желудочка, что приводит к высокому риску сердечной недостаточности.
• Камни в почках чаще встречаются у пациентов с болезнью Педжета.
• Проблемы с нервной системой могут происходить при болезни Педжета в результате давления на головной мозг, спинной мозг или нервы, а также из-за понижения кровотока в головном и спинном мозге.
• Когда болезнь Педжета поражает лицевые кости, может начаться выпадение зубов. Также может обнаруживаться нарушение процесса жевания.
• Могут развиться ангиоидные полосы сетчатки, которые, возможно, являются результатом кальцификации коллагена и других патологических проявлений.

Болезнь Педжета не связана с остеопорозом. Хотя болезнь Педжета и остеопороз могут выявляться вместе у одного пациента, эти расстройства имеют разную природу. Несмотря на отмеченные отличия, некоторые методы лечения болезни Педжета также могут использоваться для лечения остеопороза.

Хотя изначальный диагноз может быть поставлен в рамках первичной медицинской помощи (терапевтом), эндокринологи (специалисты по внутренним болезням, которые специализируются на гормональных и метаболических нарушениях), ревматологи (специалисты по внутренним болезням, которые специализируются на расстройствах суставов и мышц), ортопедические хирурги, нейрохирурги, неврологи, челюстно-лицевые хирурги, ортопеды и отоларингологи, как правило, хорошо осведомлены о лечении болезни Педжета, и могут также принимать участие в оценке специализированных симптомов.

Целью лечения является снижение боли в костях и предотвращение прогрессирования заболевания. Эти препараты, как правило, рекомендуются людям с болезнью Педжета, у которых:

• есть боль в костях, головная боль, боль в спине, симптомы, связанные с нервами (например, «стреляющая» боль в ноге), которая напрямую связана с заболеванием;
• отмечаются повышенные уровни щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
• отмечается наличие доказательств того, что высока вероятность перелома костей;
• необходимо проведение предварительной терапии для пострадавших костей, которые также требуют хирургического вмешательства;
• отмечается наличие активных симптомов в черепе, длинных костях, позвонках (позвоночнике);
• отмечается наличие заболеваний в костях, расположенных рядом с крупными суставами, что способствует повышению риска развития остеоартрита;
• развивается гиперкальцемия, которая происходит тогда, когда у человека отмечается несколько костей, поражённых болезнью Педжета, а также высокий сывороточный уровень щелочной фосфатазы.

На данный момент, доступно пять бисфосфонатов. В целом, наиболее часто прописывают ризедроновую кислоту, алендроновую кислоту и памидроновую кислоту. Этидроновая кислота и другие бисфосфонаты могут быть подходящими лишь для некоторых пациентов, однако они используются редко. Эти препараты не должны использоваться пациентами с тяжёлыми болезнями почек.

• Этидронат динатрия. Утверждён приём один раз в день в течение шести месяцев; однако обычно используется более высокая дозировка. Не следует употреблять пищу, напитки или другие препараты в течение двух часов до и после приёма. Курс лечения не должен превышать шесть месяцев, однако повторная терапия может применяться после перерывов, которые должны длиться три-шесть месяцев.
• Памидронат динатрия в виде внутривенных инъекций: утвержденная схема базируется на капельницах в течение четырёх дней в течение трёх дней подряд, однако чаще капельницы применяются два-четыре часа в течение двух или более последовательных или непоследовательных дней.
• Алендронат натрия. Принимается в виде таблеток один раз в день в течение шести месяцев; пациенты должны ждать, по крайней мере, 30 минут после приёма препарата, чтобы начать приём пищи, употребление напитка (кроме воды), препарата. Также не рекомендуется ложиться в течение этого периода (больной может сидеть).
• Тилудронат динатрия принимают один раз в течение трёх месяцев; этот препарат может приниматься в любое время суток, главное соблюдать двухчасовое воздержание в употреблении пищи, напитков и других препаратов до и после приёма таблеток.
• Ризедронат натрия принимается один раз в день в течение 2 месяцев, что является обычно прописываемым режимом; пациенты должны ждать 30 минут после употребления препарата, чтобы начать кушать, употреблять напитки (кроме воды), принимать другие препараты. Не рекомендуется ложиться в течение этого периода (сидеть разрешается).
• Золедроновая кислота в виде внутривенных капельниц; разовое применение даёт эффект на два года. Препарат рекомендуется большинству людей с риском развития активной стадии болезни⁸⁾.

Кальцитонин, также называемый тиреокальцитонин, представляет собой синтетическую копию полипептидного гормона, который секретируется ультимобранхиальной железой лосося. Миакальцин употребляется в виде инъекций три раза в неделю или каждый день в течение 6-18 месяцев. Повторные курсы можно начинать после кратких периодов перерыва. Миакальцин обычно нормально переносится пациентами, хотя он редко используется. Кальцитонин также связан с повышенным риском развития рака. Из-за повышенного риска развития рака, Европейское агентство по лекарственным средствам (MA) рекомендует применять кальцитонин в течение короткого периода времени лишь в 3 случаях, которые были предварительно утверждены в Европейском Союзе: болезнь Педжета, острая потеря костной ткани в ходе внезапной иммобилизации и гиперкальцемия, вызванная раком. EMA делает свои рекомендации на базе обзора положительных и отрицательных сторон употребления препаратов, содержащих тиоеркальцитонин. Будучи под руководством агентства Комитета по лекарственным препаратам для использования человеком (CHMP), обзор охватывает доступные данные компаний, которые выпускают эти препараты, послепродажные данные по безопасности, рандомизированные контролируемые исследования, 2 исследования нелицензированных пероральных препаратов кальцитонина, экспериментальные исследования раковых заболеваний наряду с другими источниками. CHMP обнаружил, что «у высокой доли пациентов, которые лечились с помощью кальцитонина в течение длительного периода времени, развивался рак различных типов, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо». Увеличение показателей раковых заболеваний варьирует от 0,7% для пероральных препаратов до 2,4% для назальных формул. CHMP сделал вывод, что благотворное влияние кальцитонина на остеопороз не превысило риски. Единственное применение назальных спреев актуально лишь для остеопороза, тем самым оправдывая изъятие препарата с рынка. В случае инъекций или капельниц, кальцитонин необходимо применять не более 4 недель для того, чтобы предотвратить острую потерю костной ткани, вызванную внезапной иммобилизацией, а также не более 3 месяцев для лечения болезни Педжета (данные EMA). Агентство не уточняет временные рамки для краткосрочного использования кальцитонина при лечении гиперкальциемии, вызванной раком.

Медикаментозное лечение до хирургических вмешательств помогает снизить кровотечение и другие осложнения. Пациенты, которым сделали операцию, должны затем обсудить с врачом дальнейшую схему лечения. Существует три основных осложнения болезни Педжета, при которых рекомендуется операция:

• Переломы – хирургия позволяет лучшим способом излечить переломы.
• Сильный дегенеративный артрит – если расстройство является серьёзным, а лекарства и физиотерапия больше не помогают, могут быть рассмотрены эндопротезирование бёдер и колен.
• Деформация костей – разрезание и перестройка поражённых костей (остеотомия) могут помочь при наличии болей в суставах, особенно это касается коленей.

Осложнения, вызванные увеличением черепа или позвоночника, могут негативно повлиять на нервную систему. Тем не менее, большинство неврологических симптомов, даже те, которые являются умеренно тяжёлыми, можно лечить с помощью лекарств без применения нейрохирургии.

В целом, пациенты с болезнью Педжета должны получать 1000-1500 мг кальция, адекватное количество солнечного света и, по меньшей мере, 400 единиц витамина D в сутки. Это особенно важно в отношении пациентов, которые лечились бисфосфонатами; тем не менее, пероральное употребление бисфосфонатов должно разделяться от употребления кальция, по крайней мере, двумя часами, так как кальций может ингибировать абсорбцию бисфосфонатов. Пациенты, у которых когда-либо отмечалось наличие камней в почках, должны обсудить с терапевтом употребление кальция и витамина D. Физические упражнения являются важным аспектом в поддержании здоровья скелета, помогают избежать набора массы тела, поддерживая подвижность суставов. Следует избегать чрезмерных нагрузок на поражённые кости, поэтому пациенты должны обсуждать любую программу физических тренировок с врачами или физиотерапевтами.

Общая распространённость и тяжесть болезни Педжета снижаются; причина этих изменений не выявлена⁹⁾. Болезнь Педжета редко встречается у людей до 55 лет, и распространённость увеличивается с возрастом. Данные исследований вскрытия показали, что болезнь Педжета встречается у примерно 3 процентов людей старше 40 лет. Болезнь Педжета является более распространённой у мужчин, нежели у женщин. Показатели распространённости болезни Педжета на 50 процентов выше у мужчин, чем у женщин. Около 15 процентов людей с болезнью Педжета имеют родственника, который страдает этой болезнью. В случае, когда болезнь является семейной, она наследуется по аутосомно-доминантному признаку, хотя не все люди, которые наследуют поражённые гены, будут страдать этой болезнью (неполная пенетрантность). Заболеваемость болезнью Педжета зависит от места проживания. Болезнь Педжета преимущественно поражает людей европейского происхождения, в то время как люди африканского, азиатского или индийского происхождения страдают от этой болезни реже. Болезнь Педжета реже встречается в Швейцарии и скандинавских странах, нежели в остальной Западной Европе. Болезнь Педжета редко встречается у аборигенов Северной и Южной Америки, Африки, Азии и Ближнего Востока. Когда у людей из этих регионов обнаруживают болезнь Педжета, у них обычно находятся родственники европейского происхождения.

Болезнь Педжета изначально называлась деформирующим оститом (osteitis deformans), потому что считалось, что он вовлекает воспалительный процесс, за счёт появляется суффикс –itis. Теперь, использование этого термина является технически неверным; предпочтительным термином является деформирующая остеодистрофия (osteodystrophia deformans)¹⁰⁾.

:Tags

Читать еще: 3,3'- дииндолилметан , N-ацетилсеротонин , Алпидем , Бифидумбактерин , Кошачий коготь (Ункария опушенная) ,