Диссоциативное расстройство идентичности

Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ), ранее известное как расстройство множественной личности (РМЛ) ¹⁾, представляет собой психическое расстройство, характеризующееся существованием в одном человеке, по меньшей мере, двух различимых и относительно устойчивых идентичностей или диссоциированных личностных состояний, которые поочередно проявляются в поведении человека, что сопровождается ухудшением памяти, которое нельзя объяснить обычной забывчивостью. Эти симптомы не объясняются злоупотреблением психоактивными веществами, судорогами, другими заболеваниями, а также «воображаемыми друзьями» или игрой воображения у детей. Диагностика этого заболевания часто затруднена, так как имеет место значительная коморбидность с другими психическими расстройствами. Следует рассматривать возможность симулирования болезни, если пациент может иметь возможную финансовую или судебную выгоду, а также симулятивное расстройство, если пациент старается самостоятельно найти медицинскую помощь. ²⁾ Диссоциативное расстройство личности является одним из наиболее противоречивых психиатрических расстройств. Нет четкого консенсуса относительно диагностических критериев или методов лечения данного заболевания. Исследования эффективности лечения касались, прежде всего, клинических подходов и изучения случаев из практики. Диссоциативные симптомы варьируются от обычных отвлечений внимания, отвлечения на что-то другое и от мечтаний, до патологических диссоциативных расстройств ³⁾. Не существует систематического, эмпирически обоснованного определения «диссоциации».

Хотя не проводились никаких эпидемиологических или длительных исследований, считается, что диссоциативное расстройство личности редко самоустраняется при отсутствии лечения. Считается, что симптомы расстройства со временем меняются. В целом, прогноз неблагоприятный, особенно у пациентов с сопутствующими расстройствами. Существует несколько систематических данных о распространенности диссоциативного расстройства идентичности. Согласно данным Международного общества по изучению травмы и диссоциации, распространенность данного заболевания составляет от 1 до 3% среди населения в целом и от 1 до 5% у стационарных больных в Европе и Северной Америке. Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ) чаще диагностируется в Северной Америке, чем в остальном мире, и в 3-9 раз чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. ⁴⁾ Распространенность диагнозов ДРИ значительно возросла во второй половине 20-го века, а также увеличилось число идентичностей (от двух-трех до 16). Это расстройство также является противоречивым что касается правовой системы [3], поскольку в некоторых случаях используется как удачная форма судебной защиты (признание невменяемости) ⁵⁾. В 1990-х годах наблюдалось параллельное увеличение числа судебных дел, связанных с диагнозом. Диссоциативные расстройства, включая ДРИ, были связаны с нарушениями памяти, вызванными травмой и другими формами стресса, но исследование этой гипотезы характеризовалось плохой методологией. До сих пор научные исследования, как правило, фокусировались на памяти, и были немногочисленны, а их результаты оказались неубедительными. Альтернативная гипотеза состоит в том, что ДРИ является «побочным продуктом» методов, используемых некоторыми терапевтами, особенно терапевтами, использующими в своем лечении гипноз. Несогласие между двумя этими позициями характеризуется интенсивными дебатами. ⁶⁾ Диссоциативное расстройство идентичности стало популярным диагнозом в 1970-х, 80-х и 90-х годах, но неясно, увеличился ли фактический уровень расстройства, потому что диагноз стал более признан в медицинском сообществе, или же социокультурные факторы вызвали увеличение проявлений болезни, вызванных терапией (ятрогенных проявлений). Необычно высокое количество диагнозов после 1980 года у небольшого числа клиницистов, и характерность внушаемости у пациентов с диссоциативным расстройством идентичности, подтверждают гипотезу о том, что ДРИ является ятрогенным расстройством. Необычная группировка диагнозов также была объяснена недостаточной информированностью и обучением клиницистов распознавать случаи ДРИ. ⁷⁾

Диссоциация, термин, лежащий в основе диссоциативных расстройств, включая ДРИ, не имеет точного, эмпирического и общепринятого определения. ⁸⁾ Большое количество разнообразных переживаний назывались диссоциативными, начиная от обычных переключений внимания до сбоев в процессах памяти, характеризующихся диссоциативными расстройствами. Таким образом, неизвестно, существует ли общий корень, лежащий в основе всех диссоциативных переживаний, а также, является ли диапазон симптомов легкой и тяжелой степени результатом различной этиологии и биологических структур. Другие термины, используемые в литературе, включая личность, статус личности, идентичность, состояние эго и амнезию, также не имеют согласованных определений. ⁹⁾ Существует несколько конкурирующих моделей, которые включают некоторые недиссоциативные симптомы, и исключают диссоциативные. [17] Наиболее широко используемая модель диссоциации концептуализирует ДРИ как находящуюся на одном краю континуума диссоциации, при этом «поток» находится на другом конце, хотя эта модель оспаривается. Некоторые термины были предложены относительно определения диссоциации. Психиатр Полетт Гиллиг проводит различие между «состоянием эго» (поведением и переживаниями, имеющими проницаемые границы с другими такими состояниями, но объединенными общим ощущением себя), и термином «альтер-личность» (каждая из которых может иметь отдельную автобиографическую память, независимую инициативу и ощущение управления своим поведением), обычно используемым при обсуждении ДРИ. Ellert Nijenhuis и коллеги предлагают провести разграничение между личностями, ответственными за ежедневное функционирование (связанное с притупленными физиологическими реакциями и пониженной эмоциональной реактивностью, называемое «по-видимому нормальной частью личности» или ANP), и личностями, которые возникают в ситуациях, связанных с опасностью (с участием реакции «бей или беги», ярких травматических воспоминаний и сильных, болезненных эмоций, «эмоциональной части личности»)¹⁰⁾. Ван-дер-Харт и его коллеги используют термин «структурная диссоциация личности», чтобы отличать диссоциацию, которую они приписывают травматическим или патологическим причинам, которая, в свою очередь, делится на первичную, вторичную и третичную диссоциацию. Согласно этой гипотезе, первичная диссоциация включает одну нормальную часть личности и одну эмоциональную часть, тогда как вторичная диссоциация включает одну нормальную часть и, по меньшей мере, две эмоциональных части, в то время как третичная диссоциация, которая является уникальной для ДРИ, включает, по меньшей мере, две нормальных части и, по меньшей мере, две эмоциональных. Есть мнение, что диссоциация может быть разделена на две различные формы, отчуждение и компартментализацию, последняя из которых, включая неспособность контролировать обычно управляемые процессы или действия, наиболее очевидна при диссоциативном расстройстве идентичности. Были сделаны попытки психометрически различить нормальную и патологическую диссоциацию, но они не были общепризнанными.

Согласно пятому Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM-5), симптомы диссоциативного расстройства идентичности включают «наличие двух или более отдельных личностных состояний», сопровождающееся неумением запоминать личную информацию, которое нельзя объяснить обычной забывчивостью. Другие симптомы DSM-5 включают потерю идентичности, связанную с отдельными личностными состояниями, и потерю, связанную с временем, ощущением себя и сознанием. У каждого пациента наблюдается разное клиническое представление, и уровень функционирования может изменяться от сильно нарушенного до адекватного. Симптомы диссоциативной амнезии подразделяются внутри диагноза диссоциативного расстройства идентичности, но могут быть диагностированы отдельно. Индивидуумы с ДРИ могут испытывать стресс как от самих симптомов ДРИ (навязчивые мысли или эмоции), так и от последствий сопровождающих симптомов (диссоциация, при которой они не могут вспомнить определенную информацию) ¹¹⁾. Большинство пациентов с ДРИ сообщают о сексуальном или физическом насилии в детстве, хотя реальность этих сообщений также оспаривается. Альтер-личности могут не осознавать друг друга или иметь общие знания и воспоминания, что в совокупности приводит к хаосу в личной жизни. Люди с ДРИ могут отказаться обсуждать свои симптомы из-за ассоциаций, связанных с насилием, стыдом и страхом. Пациенты с ДРИ также могут часто и интенсивно испытывать нарушения в восприятии времени. Количество альтер-личностей варьируется в широких пределах, большинство пациентов идентифицируют менее десяти личностей, хотя сообщалось о наличии аж 4500 альтер-личностей. За последние несколько десятилетий, среднее число альтер-личностей увеличилось, от двух или трех до в среднем около 16 в настоящем времени. Однако неясно, вызвано ли это фактическим увеличением числа альтер-личностей, или просто тем, что психиатрическое сообщество стало более восприимчивым к большому количеству обособленных компонентов памяти. Первичная личность, которая часто носит имя пациента, имеет тенденцию быть «пассивной, зависимой, виноватой и депрессивной», в то время как другие личности более активны, агрессивны или враждебны и часто содержат текущую временную линию, в которой отсутствует память детства. Сообщается, что большинство личностей относятся к обычным людям, хотя сообщалось о вымышленных, мифических, знаменитых персонажах и животных частях.

Психиатрическая история пациентов с ДРИ часто содержит несколько предыдущих диагнозов различных расстройств и неудач лечения. Наиболее распространенной жалобой при ДРИ является депрессия, при которой головные боли являются общим неврологическим симптомом. Коморбидные расстройства могут включать злоупотребление психоактивными веществами, расстройства питания, тревожность, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и расстройства личности. Значительный процент пациентов с диагнозом ДРИ имеют историю пограничного расстройства личности и биполярного расстройства ¹²⁾. Кроме того, данные свидетельствуют о высоком уровне психотических симптомов у лиц с ДРИ, и пациенты с диагнозом шизофрении и люди с диагнозом ДРИ имеют истории травм. Другие расстройства, которые, как было установлено, сопутствуют ДРИ, – это соматоформные нарушения, клиническая депрессия, а также история попыток самоубийства, по сравнению с пациентами, не диагностированными ДРИ. Индивиды с диагнозом ДРИ демонстрируют наивысшую гипнотизируемость среди всех пациентов. Из-за большого количества симптомов, представленных лицами с диагнозом ДРИ, некоторые клиницисты предположили, что диагноз ДРИ не является отдельным расстройством, а фактически является показателем тяжести других расстройств, диагностированных у пациента.

В DSM-IV-TR говорится, что акты самоуничтожения, импульсивности и быстрых изменений в межличностных отношениях «могут потребовать параллельной диагностики пограничного расстройства личности». Стивен Линн и его коллеги предположили, что значительное сходство между ПРЛ и ДРИ может быть фактором, способствующим развитию ДРИ, индуцированного терапией, в том смысле, что тот факт, что терапевты предполагают наличие у пациента скрытых альтер-личностей, дает объяснение пациентам касательно их поведенческой нестабильности, попыток самоубийства, непредсказуемых изменений настроения и действий, которые они совершают. В 1993 году, группа исследователей рассмотрела ДРИ и пограничное расстройство личности (ПРЛ), заключив, что ДРИ является эпифеноменом ПРЛ, без тестов или клинического описания, способных различать два этих заболевания. Их выводы об эмпирическом доказательстве ДРИ были поддержаны второй группой, которая все еще считала, что диагноз существует, но, хотя до настоящего времени это не оправдывало ДРИ в качестве отдельного диагноза, также не опровергалось его существование. Обзоры медицинских записей и психологических тестов показали, что большинство пациентов с ДРИ может быть вместо этого диагностировано ПРЛ, хотя примерно треть не может быть диагностирована ПРЛ, предполагая, что ДРИ существует, но может быть чрезмерно часто диагностировано. От 50 до 66% пациентов также отвечают критериям ПРЛ, и почти 75% пациентов с ПРЛ также отвечают критериям ДРИ, со значительным совпадением двух расстойств с точки зрения личностных качеств, когнитивного и повседневного функционирования и оценок клиницистов. Обе группы также сообщают о более высоких показателях физического и сексуального насилия, чем среди населения в целом, а пациенты с ПРЛ также имеют высокие показатели диссоциации. Даже с использованием строгих диагностических критериев, может быть трудно провести различие между диссоциативными расстройствами и ПРЛ (а также биполярным расстройством и шизофренией), хотя присутствие сопутствующих тревожных расстройств может помочь в диагностике. ¹³⁾

Причина ДРИ неизвестна и широко обсуждается, при этом между сторонниками разных гипотез возникают споры: что ДРИ является реакцией на травму; что ДРИ связано с использованием ненадлежащих психотерапевтических методов, которые заставляют пациента принимать роль пациента с ДРИ; и более новые гипотезы, связанные с обработкой памяти, которые позволяют предположить, что диссоциация, вызванная травмой, может развиться с детства, как это происходит при ПТСР (посттравматическом стрессовом расстройстве). Было высказано предположение, что все расстройства, связанные с травмой и связанные со стрессом, следует поместить в одну категорию, которая включала бы как ДРИ, так и ПТСР. ¹⁴⁾ Нарушение и изменение сна также предполагалось как фактор, имеющий роль в диссоциативных расстройствах вообще и конкретно в диссоциативном расстройстве идентичности. Изменения окружающей среды также в значительной степени влияют на пациента с ДРИ. Необходимо провести исследование для определения распространенности расстройства у лиц, которые никогда не проходили терапию, и показатели распространенности ДРИ в разных культурах. Эти центральные вопросы, касающиеся эпидемиологии ДРИ, остаются в основном без внимания, несмотря на несколько десятилетий исследований. Споры о причинах ДРИ также касаются того, как расстройство оценивается и лечится.

Люди с диагнозом ДРИ часто сообщают о физическом и сексуальном насилии, особенно в раннем и среднем детском возрасте ¹⁵⁾ (хотя точность этих сообщений оспаривалась), а другие сообщают о ранней утрате, серьезной медицинской болезни или другом травматическом событии. Они также сообщают о большем числе психологических травм, чем пациенты с любым другим психическим расстройством. Тяжелая сексуальная, физическая или психологическая травма в детстве была предложена в качестве объяснения развития ДРИ. Осознание, воспоминания и эмоции касательно этих травматических действий или событий, вызванных травмой, удаляются из сознания, а альтернативные личности или субличности формируются с различными воспоминаниями, эмоциями и поведением. ¹⁶⁾ ДРИ объясняется крайними проявлениями стресса или нарушениями привязанности. То, что может выражаться в посттравматическом стрессовом расстройстве у взрослых, может стать ДРИ у детей, возможно, из-за того, что они чаще используют воображение как форму реакции на стресс. Возможно, из-за изменений в развитии и более ясного самоощущения в возрасте шести лет, опыт чрезвычайной травмы может привести к различным, хотя и сложным, диссоциативным симптомам и нарушениям личности. Конкретные связи между жестоким обращением с детьми, дезорганизованной привязанностью и отсутствием социальной поддержки считаются необходимым компонентом ДРИ. Другие предложенные объяснения включают недостаточный уход за детьми в сочетании с врожденной способностью детей вообще отделять воспоминания или переживания от сознания. Отмена связи ранней травмы от этиологии диссоциации была явно отвергнута теми, кто поддерживал раннюю модель травмы. Тем не менее, обзорная статья 2012 года поддерживает гипотезу о том, что текущая или недавняя травма может повлиять на оценку человеком более отдаленного прошлого, изменяя опыт прошлого и приводя к диссоциативным состояниям. Giesbrecht и др. предположили, что нет фактических эмпирических данных, связывающих раннюю травму с диссоциацией, и вместо этого предположили, что проблемы с нейропсихологическим функционированием, такие как повышенная рассеянность в ответ на определенные эмоции и контексты, объясняют диссоциативные особенности. Согласно средней позиции, травма в некоторых ситуациях изменяет нейронные механизмы, связанные с памятью. Увеличивается количество свидетельств о том, что диссоциативные расстройства связаны как с историей травмы, так и со «специфическими нервными механизмами». Было также высказано предположение о том, что между травмой и ДРИ может существовать реальная, но не столь сильная, связь, причем ранняя травма вызывает повышенную подверженность фантазии, что, в свою очередь, может сделать людей более уязвимыми к социально-когнитивным воздействиям, связанным с развитием ДРИ. Другое предложение, сделанное Хартом, указывает на то, что в мозге существуют триггеры, которые могут быть катализатором для различных состояний личности, и что жертвы травмы более восприимчивы к этим триггерам, чем другие люди. Считается, что эти триггеры связаны с ДРИ. Предположение о том, что ДРИ является результатом детской травмы, увеличило популярность диагноза среди медицинских работников, пациентов и общественности, поскольку оно подтвердило идею о том, что жестокое обращение с детьми имеет серьезные последствия. Существует очень мало экспериментальных данных, подтверждающих гипотезу о диссоциации травмы, и нет исследований, показывающих, что диссоциация последовательно связана с долгосрочным нарушением памяти ¹⁷⁾.

Превалирующая посттравматическая модель диссоциации и диссоциативных расстройств оспаривается. Было высказано предположение о том, что симптомы ДРИ могут создаваться терапевтами с использованием методов «восстановления» воспоминаний (таких как использование гипноза для «доступа» к альтер-личностям, облегчение возрастной регрессии или извлечения воспоминаний) на поддающихся внушению индивидах. ¹⁸⁾ «Социокогнитивная модель» (СКМ) предполагает, что возникновение ДРИ связано с тем, что человек сознательно или бессознательно ведет себя определенным образом, продвигаемым культурными стереотипами, при этом терапевт невольно дает ему неправильные сигналы через неправильные терапевтические методы. Это поведение усиливается благодаря изображениям заболевания в кино и СМИ. Сторонники СКМ отмечают, что странные диссоциативные симптомы редко присутствуют перед интенсивной терапией специалистами в лечении ДРИ, которые в процессе беседы и выявлении альтер-личностей могут создавать диагноз. Хотя сторонники отмечают, что ДРИ сопровождается подлинными страданиями и тревожными симптомами и может быть надежно диагностирован с использованием критериев DSM, они скептически относятся к травматической этиологии. Характеристики людей с диагнозом ДРИ (гипнотизируемость, внушаемость, частые фантазии и погруженность в мысли) способствовали этим проблемам и проблемам, связанным с достоверностью восстановленных воспоминаний о травме ¹⁹⁾. Скептики отмечают, что небольшая подгруппа врачей диагностирует большинство случаев ДРИ. Психолог Николас Спанос и другие предположили, что, в дополнение к случаям, вызванным терапией, ДРИ может быть результатом ролевой игры, а не альтернативной идентичности, хотя другие расходятся во мнениях, указывая на отсутствие стимула для производства или поддержания отдельных идентичностей и указывают на заявленные истории насилия. Другие аргументы в пользу того, что терапия может вызывать ДРИ, включают отсутствие детей с диагнозом ДРИ, внезапное увеличение количества диагнозов после 1980 года (хотя до DSM-IV, опубликованного в 1994 году, не было диагноза ДРИ), отсутствие доказательств о повышенном количестве случаев жестокого обращения с детьми, проявление расстройства почти исключительно у лиц, проходящих психотерапию, в частности, связанную с гипнозом, присутствие причудливых альтернативных идентичностей (например, животных или мифологических существ), и увеличение числа альтернативных идентичностей с течением времени (а также начальное увеличение их числа по мере начала психотерапии в ДРИ-ориентированной терапии). Эти различные культурные и терапевтические причины возникают в контексте уже существующей психопатологии, в частности, пограничного расстройства личности, которое обычно сопутствует ДРИ. Кроме того, проявления болезни могут отличаться в разных культурах, например, индийские пациенты «меняют» идентичность только после периода сна – что соответствует представлению ДРИ средствами массовой информации в этой стране. Утверждается, что случаи ДРИ, вызванные терапией, имеют мощные связи с синдромом ложной памяти (концепция и термин, введенный членами Фонда ложной памяти, в ответ на воспоминания о насилии, которые, как они утверждают, были восстановлены путем ряда противоречивых методов лечения, эффективность которых не доказана). Эти «воспоминания» могут быть использованы для того, чтобы дать ложные показания о сексуальном насилии над детьми. Существует мало согласия между теми, кто рассматривает в качестве причины ДРИ терапию или травму. Сторонники терапии в качестве причины ДРИ предполагают, что небольшое число врачей, диагностирующих непропорционально большое число случаев, само по себе является доказательством этой теории ²⁰⁾, хотя также утверждалось, что более высокие показатели диагностики в конкретных странах, таких как Соединенные Штаты, могут быть связаны с большей осведомленностью общественности о ДРИ. Более низкие показатели в других странах могут быть обусловлены непризнанием диагноза как такового. Однако, синдром ложной памяти per se не рассматривается экспертами в области психического здоровья как действительный диагноз, и был описан как «непсихологический термин, порожденный частным фондом, цель которого заключается в поддержке обвиняемых родителей». Критики утверждают, что концепция не имеет эмпирической поддержки и, кроме того, заявляют, что Фонд синдрома ложной памяти является пропагандной группировкой, искажающей исследования памяти. ²¹⁾

ДРИ редко диагностируется у детей, несмотря на то, что средний возраст появления первой альтер-личности составляет три года. Этот факт используется как причина сомневаться в действительности ДРИ ²²⁾, и сторонники обеих этиологий считают, что открытие ДРИ у ребенка, который никогда не подвергался лечению, критически подорвало бы социо-когнитивную модель. И наоборот, если обнаруживается, что ДРИ у детей развивается только после прохождения лечения, это бросает вызов травматической модели. По состоянию на 2011 год, было выявлено около 250 случаев ДРИ у детей, хотя эти данные не дают однозначной поддержки ни одной из этих теорий. В то время как дети были диагностированы ДРИ перед терапией, несколько были представлены врачам родителями, которые сами были диагностированы ДРИ; на других влияло появление ДРИ в популярной культуре или диагноз психоза из-за слышимых голосов – симптом, также обнаруженный в ДРИ. Ни в одном исследовании не проводился поиск детей с ДРИ среди населения в целом, и единственное исследование, в котором были сделаны попытки найти детей с ДРИ, изучало братьев и сестер детей, которые уже прошли лечение от ДРИ. Анализ диагноза детей, о котором сообщалось в научных публикациях, показал, что 44 случая одиночных пациентов были распределены равномерно (то есть, каждое тематическое исследование было опубликовано отдельным автором), но в статьях, касающихся групп пациентов, четыре исследователя отвечали за большинство отчетов. Согласно первоначальному теоретическому описанию ДРИ, диссоциативные симптомы являются средством справиться с экстремальным стрессом (особенно сексуальным и физическим насилием в детстве), но это убеждение было оспорено данными многочисленных исследований. Сторонники травматической гипотезы утверждают, что высокая корреляция детского сексуального и физического насилия, о которой сообщают взрослые с ДРИ, подтверждает связь между травмой и ДРИ. Однако, связь между ДРИ и неправильными методами лечения была поставлена под сомнение по нескольким причинам. Исследования, указывающие на такие связи, часто основаны на самоотчетах, а не на независимых подтверждениях, и эти результаты могут ухудшиться из-за методов отбора и систематических ошибок. Большинство исследований травмы и диссоциации являются поперечными, а не продольными, что означает, что исследователи не могут объяснить причинно-следственную связь этого явления, а исследования, избегающие систематических ошибок, не смогли подтвердить такую причинную связь. Кроме того, исследования редко контролируют многие расстройства, сопутствующие ДРИ, или семейную дезадаптацию (которая сама по себе сильно коррелирует с ДРИ). Популярная связь ДРИ с насилием в детстве появилась относительно недавно, после публикации книги «Сибил» в 1973 году. Большинство предыдущих примеров «множественных личностей», таких как Крис Костнер Сайзмор, чья жизнь была изображена в книге и фильме «Три лица Евы», не говорят об истории жестокого обращения с детьми. ²³⁾

Четвертое, пересмотренное издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV-TR) диагностирует ДРИ в соответствии с диагностическими критериями, установленными в разделе 300.14 (диссоциативные расстройства). Также было обнаружено, что это расстройство трудно диагностировать, в первую очередь, из-за того, что не существует универсального определения диссоциации. Критерии требуют, чтобы взрослый человек постоянно контролировался двумя или более дискретными идентичностями или личностными состояниями, что сопровождалось бы провалами в памяти относительно важной информации, не вызванными алкоголем, наркотиками или медикаментами и другими медицинскими состояниями, такими как сложные парциальные припадки. Критерии диагностики для детей также указывают, что симптомы не следует путать с игрой воображения. Диагноз обычно ставится врачом, прошедшим клиническую подготовку в области психического здоровья, таким как психиатр или психолог, путем клинической оценки, беседы с членами семьи и друзьями и рассмотрения других вспомогательных материалов. Специально разработанные интервью (такие как SCID-D) и инструменты оценки личности могут использоваться в оценке. Поскольку большинство симптомов зависят от самоотчета и не являются конкретными и наблюдаемыми, существует определенная субъективность при постановке диагноза. Люди часто не склонны обращаться за помощью, тем более что их симптомы могут не восприниматься всерьез; таким образом, диссоциативные расстройства называются «заболеваниями скрытности». ²⁴⁾ Диагноз был подвергнут критике со стороны сторонников терапии как причины заболевания, или социокогнитивной гипотезы, поскольку они считают, что это расстройство связано с культурой и часто вызывается самими врачами. Социальные сигналы, участвующие в диагнозе, могут способствовать формированию поведения или атрибуции пациента, так что симптомы в одном контексте могут быть связаны с ДРИ, в то время как в другое время или место диагноз мог быть чем-то другим, помимо ДРИ. Другие исследователи расходятся во мнениях и утверждают, что существование этого состояния и его включение в DSM поддерживаются несколькими линиями надежных доказательств, с диагностическими критериями, позволяющими четко отличить его от заболеваний, с которыми его часто путают (шизофрения, пограничное расстройство личности и эпилепсия). То, что значительная часть случаев диагностируется конкретными врачами, и что симптомы создаются в неклинических исследованиях, в случае, если дать пациентам соответствующие стимулы, было предложено в качестве доказательства того, что небольшое число клиницистов, специализирующихся на ДРИ, ответственны за создание альтер-личностей во время терапии.

Возможно, из-за их редкости, диссоциативные расстройства (включая ДРИ) первоначально не были включены в структурированное клиническое интервью для DSM-IV (SCID), которое предназначено для того, чтобы сделать психиатрические диагнозы более надежными. Вместо этого, вскоре после публикации исходного SCID, был опубликован автономный протокол диссоциативных расстройств (SCID-D) ²⁵⁾. Это интервью занимает от 30 до 90 минут, в зависимости от опыта испытуемого. Также существует альтернативный диагностический инструмент, Dissociative Disorders Interview Schedule, но SCID-D обычно считается лучшим при диагностике. Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) – очень структурированное интервью, которое различает различные диагнозы DSM-IV. DDIS обычно можно провести в течение 30-45 минут ²⁶⁾. Другие вопросники включают шкалу диссоциативных переживаний (DES), шкалу перцепционных изменений, вопросник об опыте диссоциации, вопросник диссоциации и Mini-SCIDD. Все они очень взаимосвязаны и, за исключением Mini-SCIDD, все включают абсорбцию, нормальную часть личности, связанную с сужением или расширением внимания. DES ²⁷⁾ представляет собой простой, быстрый и утвержденный вопросник, который широко используется для скрининга диссоциативных симптомов, с вариациями для детей и подростков. Тестирование, такое как DES, обеспечивает быстрый метод скрининга пациентов, так что более длительное структурированное клиническое интервью может быть использовано в группе с высокими показателями DES. В зависимости от того, где устанавливается крайний срок заболевания, могут быть упущены люди, которые впоследствии будут диагностированы. Раннее рекомендованное ограничение составило 15-20 лет. Достоверность ДРИ в неклинических образцах была поставлена под сомнение.

Люди с ДРИ диагностируются с 5-7 коморбидными расстройствами, что, в среднем, намного выше, чем при других психических заболеваниях [19]. Из-за совпадения симптомов, дифференциальный диагноз включает шизофрению, нормальное и быстроцикличное биполярное расстройство, эпилепсию, пограничное расстройство личности и синдром Аспергера ²⁸⁾. Заблуждения или слуховые галлюцинации могут быть ошибочно приняты за речь других альтер-личностей. Устойчивость и последовательность идентичностей и поведения, амнезия, меры диссоциации или гипнотизируемости и сообщения членов семьи или других партнеров, указывающие на историю таких изменений, могут помочь отличить ДРИ от других условий. Диагноз ДРИ превосходит по значимости любые другие диссоциативные расстройства. Определение симуляции в случае ДРИ оказывается важным, когда речь идет о финансовой или юридической пользе, а симулятивное расстройство можно рассматривать, если человек самостоятельно ищет медицинской помощи. Индивидуумы, которые утверждают, что их симптомы вызваны внешними духами или существами, входящими в их тела, обычно диагностируются диссоциативным расстройством без дополнительных уточнений, из-за отсутствия идентичностей или личностных состояний. Большинство людей, которые попадают в отделение неотложной помощи и не знают своих имен, обычно находятся в состоянии психоза. Хотя в ДРИ распространены слуховые галлюцинации, могут также иметь место сложные визуальные галлюцинации. Пациенты с ДРИ, как правило, имеют адекватное тестирование реальности; они могут иметь положительные Шнайдерские симптомы шизофрении, но не имеют негативных симптомов. Они воспринимают любые голоса, которые слышат как исходящие изнутри их головы (пациенты с шизофренией воспринимают их как внешние). Кроме того, индивиды с психозом гораздо менее восприимчивы к гипнозу, чем люди с ДРИ. Трудности дифференциальной диагностики увеличиваются у детей. ДРИ необходимо отличать от других расстройств, включая расстройства настроения, психоз, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства личности, когнитивные расстройства, неврологические расстройства, эпилепсию, соматоформные расстройства, симулятивные расстройства, симуляцию, другие диссоциативные расстройства и состояния транса. Еще одним аспектом спора касательно диагноза является то, что существует множество форм диссоциации и провалов в памяти, которые могут быть распространены как в стрессовых, так и в ненапряженных ситуациях, и могут быть отнесены к гораздо менее спорным диагнозам. ²⁹⁾ Лица, имитирующие ДРИ из-за симулятивного расстройства, как правило, преувеличивают симптомы (особенно когда наблюдаются), лгут, обвиняют в своих симптомах плохое поведение и часто не испытывают особых проблем в отношении их очевидного диагноза. Напротив, у настоящих пациентов с ДРИ обычно наблюдается расстройство и стыд в отношении их симптомов и истории. Это состояние может быть не до конца диагностировано из-за скептицизма и недостаточной осведомленности специалистов по психическому здоровью, затруднено из-за отсутствия конкретных и надежных критериев диагностики, а также из-за отсутствия показателей распространенности из-за неспособности изучить систематически отобранные и репрезентативные группы населения. ³⁰⁾ Конкретные связи между ДРИ и пограничным расстройством личности были установлены несколько раз, при этом различные клиницисты отмечали значительное совпадение симптомов и поведения пациентов, и было высказано предположение, что некоторые случаи ДРИ могут возникать «из субстрата пограничных признаков». Обзоры пациентов с ДРИ и их медицинских записей показали, что большинство пациентов, диагностированных с ДРИ, также соответствовали бы критериям пограничного расстройства личности или пограничной личности.

DSM-5 указывает, что культурный фон оказывает влияние на некоторые клинические проявления ДРИ. ³¹⁾ Культурный фон человека может влиять на многие особенности диссоциативного расстройства личности. Лица с этим расстройством могут проявлять выраженные необъяснимые с медицинской точки зрения неврологические симптомы, такие как неэпилептические приступы, параличи или потеря чувствительности, в культурных условиях, где такие симптомы распространены. Аналогичным образом, в культурах, в которых «одержимость» другими силами является обычным явлением (например, в сельских районах развивающихся стран, среди некоторых религиозных групп в Соединенных Штатах и Европе), фрагментированные идентичности могут принимать форму одержимости духами, божествами, демонами, животными или мифическими фигурами. Аккультурация или длительный межкультурный контакт могут формировать характеристики других идентичностей (например, личности в Индии могут говорить исключительно на английском языке и носить западную одежду). Диссоциативное расстройство идентичности, связанное с одержимостью, можно отличить от признанных в культурном отношении состояний одержимости тем, что первое является непроизвольным, тревожным, неконтролируемым и часто повторяющимся или постоянным; включает конфликт между человеком и его или ее окружающим семейным, социальным или рабочим окружением; и проявляется порой в местах, которые нарушают нормы культуры или религии.

В DSM-II использовался термин «истерический невроз – диссоциативный тип». В нем описывается возможное возникновение альтер-личностей в состоянии сознания или идентичности пациента, и расстройство включает симптомы «амнезии, сомнамбулизма, фуги и множественной личности» ³²⁾. DSM-III сгруппировал диагноз с другими четырьмя основными диссоциативными расстройствами, используя термин «множественное расстройство личности». В DSM-IV было произведено больше изменений в ДРИ, чем в любом другом диссоциативном расстройстве, и оно было переименовано в ДРИ. Название было изменено по двум причинам. Во-первых, изменение подчеркивает, что основная проблема заключается не в множестве личностей, а, скорее, в отсутствии единой унифицированной идентичности и в акценте на «личности как центры обработки информации». Во-вторых, термин «личность» используется для обозначения «характерных паттернов мыслей, чувств, настроений и поведения всего человека», в то время как для пациента с ДРИ, переключение между личностями и образцами поведения представляет собой личность. Именно по этой причине, в DSM-IV-TR вместо «личностей» упоминаются «различные индивидуальности или личностные состояния». Диагностические критерии также изменились, указав, что, хотя пациент может называть и персонализировать альтер-личности, у этих альтеров отсутствует независимое, объективное существование. Изменения также включили добавление амнезии в качестве симптома, который не был включен в DSM-III-R, потому что, несмотря на то, что он является основным симптомом состояния, у пациентов может возникнуть «амнезия амнезии», то есть неспособность вспомнить этот эпизод амнезии, и они не сообщат об этом. Амнезия была заменена, когда стало ясно, что риск ложноотрицательных диагнозов был низким, потому что амнезия была центральной для ДРИ. МКБ-10 ставит диагноз в категорию «диссоциативных расстройств» в подкатегории «другие диссоциативные (переходные) расстройства, но продолжает перечислять состояние как множественное расстройство личности. Критерии DSM-IV-TR для ДРИ были подвергнуты критике за то, что они не смогли охватить клиническую сложность ДРИ, не обладая полезностью при диагностировании лиц с ДРИ (например, сосредоточив внимание на двух наименее частых и самых незначительных симптомах ДРИ), создавая высокий уровень ложно- негативных результатов и чрезмерное количество диагнозов «неуточненное диссоциативное расстройство», за исключением одержимости (рассматривается как межкультурная форма ДРИ) и включая только два «основных» симптома ДРИ (амнезия и переключение между идентичностями), не включив галлюцинации, состояния типа транса, соматоформные, деперсонализационные и дереализационные симптомы. Аргументы были сделаны для того, чтобы разрешить диагностировать ДРИ при присутствии некоторых, но не всех, характеристик заболевания, вместо текущего исключительного внимания двум наименее общим и заметным признакам. Критерий DSM-IV-TR также подвергся критике за то, что он был тавтологичен, использовал неточную и неопределенную формулировку, и использовал инструменты, которые дают ложный смысл достоверности и эмпирическую определенность для диагноза. В DSM-5 было внесено несколько изменений в критерии диссоциативного расстройства личности. Во-первых, критерий А был расширен, включая определенные феномены одержимости и функциональные неврологические симптомы, чтобы учесть более разнообразные проявления расстройства. Во-вторых, критерий А теперь специально утверждает, что переходы в идентичности могут наблюдаться другими или сообщаться самим пациентом. В-третьих, согласно критерию B, люди с диссоциативным расстройством личности могут иметь повторяющиеся пробелы в памяти относительно повседневных событий, а не только относительно травматических переживаний. Другие модификации текста уточняют характер и ход сбоев идентичности.

ДРИ является одним из самых противоречивых диссоциативных расстройств и одним из наиболее спорных расстройств в DSM-IV-TR. Основной спор происходит между теми, кто полагает, что ДРИ вызвано травматическими стрессами, заставляющими ум распадаться на множественные идентичности, каждая из которых имеет отдельный набор воспоминаний, и теми, кто считает, что симптомы ДРИ производятся искусственно благодаря определенным психотерапевтическим практикам или что пациенты играют роль, которую они считают подходящей для пациента, страдающего от ДРИ. ³³⁾ Дискуссия между двумя позициями характеризуется сильными разногласиями. Психиатр Джоэл Бест отмечает, что идея о том, что личность способна расщепляться на самостоятельные альтер-личности, является недоказанной и противоречит исследованиям в области когнитивной психологии. Некоторые психиатры считают, что ДРИ вызывается медико-санитарной помощью, т. е., симптомы ДРИ создаются самими психиатрами с помощью гипноза. Это убеждение также подразумевает, что люди с ДРИ более восприимчивы к манипуляции гипнозом и внушениям, чем другие. В ятрогенной модели также иногда говорится, что лечение ДРИ вредно для пациента. По словам Бренда, Ловенстайна и Шпигеля, «утверждения о том, что лечение ДРИ вредно, основаны на эпизодических случаях, мнениях, сообщениях о вреде, которые не подтверждены научной литературой, на искажениях данных и недоразумениях относительно лечения ДРИ и феноменологии ДРИ». Их утверждение подтверждается тем фактом, что симптомы ухудшаются только у 5% -10% людей, получающих лечение. ³⁴⁾ Психиатры Август Пайпер и Гарольд Мерски оспаривали гипотезу травмы, утверждая, что корреляция не предполагает причинно-следственной связи – тот факт, что люди с ДРИ сообщают о детской травме, не означает, что травма вызывает ДРИ, и указывают на редкость диагноза до 1980 года, а также на неспособность обнаружить ДРИ в продольных исследованиях травмированных детей. Они утверждают, что ДРИ нельзя точно диагностировать из-за неопределенных и нечетких диагностических критериев в DSM и неопределенных концепций, таких как «состояние личности» и «идентичности», и подвергнуть сомнению доказательства жестокого обращения в детстве, выходящие за пределы самоотчетов, кроме того, отсутствует определение того, что будет указывать на пороговый уровень травмы, достаточный для того, чтобы вызвать ДРИ, кроме того, имеется крайне малое число детей с диагнозом ДРИ, несмотря на средний возраст появления первой альтер-личности в три года. Психиатр Колин Росс не согласен с выводами Пайпер и Мерски о том, что ДРИ нельзя точно диагностировать, указывая на внутреннюю согласованность между различными структурированными опросниками для диагностики диссоциативных расстройств (включая Шкалу диссоциативных переживаний, Dissociative Disorders Interview Schedule и Структурированное клиническое интервью для диссоциативных расстройств), которые входят во внутренний диапазон допустимости широко распространенных психических заболеваний, таких как шизофрения и депрессивное расстройство. По его мнению, Пайпер и Мерски устанавливают уровень доказательности выше, чем при других диагнозах. Росс также утверждает, что Пайпер и Мерски выбрали тщательно подобранные данные, и не включили всю соответствующую доступную научную литературу, например, независимые подтверждающие доказательства травмы. ³⁵⁾

Несмотря на исследования ДРИ, включая структурно-функциональную магнитно-резонансную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, компьютерную томографию с одиночным фотонным излучением, событийно-обусловленный потенциал, и электроэнцефалографию, не было найдено никаких сходящихся результатов нейровизуализации в отношении ДРИ, что затрудняет доказательство гипотезы о биологической основе ДРИ. Кроме того, многие исследования проводились с явно травматической позиции и не рассматривали возможность терапии в качестве причины ДРИ. На сегодняшний день, не было проведено исследований в отношении нейровизуализации и введения ложных воспоминаний у пациентов с ДРИ, хотя имеются данные об изменениях в визуальных параметрах и поддержка данных относительно амнезии между альтерами. У пациентов с ДРИ были выявлены недостатки в тестах сознательного контроля внимания и запоминания (также наблюдались признаки разделения на неявную память между альтер-личностями, такой раздробленности относительно словесной памяти обнаружено не было), а также усиленная и устойчивая настороженность и усиленные ответы на звук. У пациентов с ДРИ могут также наблюдаться изменения в нейроанатомии. Экспериментальные тесты памяти показывают, что у пациентов с ДРИ может быть улучшенная память относительно определенных задач, что использовалось для критики гипотезы о том, что ДРИ является средством для подавления воспоминаний. Пациенты также демонстрируют экспериментальные доказательства того, что они более склонны к фантазиям, что, в свою очередь, связано с тенденцией к чрезмерным сообщениям о ложных воспоминаниях о болезненных событиях.

Существует общая несогласованность в том, что касается диагностики и лечения ДРИ, а исследования эффективности лечения сосредотачиваются, главным образом, на клинических подходах, описанных в тематических исследованиях. Существуют общие руководящие принципы лечения, которые предполагают поэтапный, эклектический подход с более конкретным руководством и соглашением на ранних стадиях, но не существует систематического, поддерживаемого эмпирическими данными подхода, а более поздние этапы лечения недостаточно хорошо описаны, и в научном сообществе нет консенсуса относительно методов их лечения. Даже у очень опытных терапевтов мало пациентов, которые достигают единой идентичности. ³⁶⁾ Обычные методы лечения включают эклектическое сочетание психотерапевтических методов, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), интуитивно-ориентированную терапию, диалектическую поведенческую терапию (ДПТ), гипнотерапию и десенсибилизацию и репроцессинг движений глаз (EMDR). Для лечения коморбидных расстройств или симптомов могут использоваться лекарства. ³⁷⁾ Некоторые психотерапевты поначалу используют поведенческие методы лечения, такие как реагирование только на одну личность, а затем, после установления последовательного ответа, используют более традиционную терапию. Кратковременное лечение может быть затруднено, так как у людей с диагнозом ДРИ могут возникнуть трудности с доверием к терапевту и может потребоваться более длительный период для формирования комфортного терапевтического альянса. Регулярный контакт (еженедельный или раз в две недели) является более распространенным явлением, и лечение обычно длится годами. Гигиена сна была предложена в качестве варианта лечения, но этот метод не был протестирован. В целом, очень мало клинических исследований по лечению ДРИ, ни одно из которых не было рандомизированным контролируемым исследованием. Терапия ДРИ, как правило, ориентирована на фазы. Различные альтер-личности могут возникать благодаря их большей способности справляться с конкретными ситуационными стрессами или угрозами. Хотя некоторые пациенты могут первоначально демонстрировать большое количество альтер-личностей, их количество может уменьшиться во время лечения, хотя считается важным, чтобы терапевт познакомился, по крайней мере, с более выраженными личностными состояниями, поскольку личность «хозяина» может не быть «истинной» идентичностью пациента. Специфические альтер-личности могут негативно реагировать на терапию, опасаясь, что цель терапевтов состоит в том, чтобы устранить альтер-личность (особенно если альтер-личности осуществляли незаконные или насильственные действия). Более реалистичной и надлежащей целью лечения является интеграция адаптивных реакций на насилие, травмы или другие угрозы в общую структуру личности. Обсуждаются такие вопросы, как целесообразность применения экспозиционной терапии (переживание травматических воспоминаний, также известная как абреакция), взаимодействие с альтер-личностями и физический контакт во время терапии. Брандт и др., отметив отсутствие эмпирических исследований эффективности лечения, провели исследование с помощью 36 врачей-клиницистов, специализирующихся на лечении диссоциативных расстройств (ДР), которые рекомендовали трехэтапное лечение. Они согласились с тем, что повышение навыков является важным на первом этапе, чтобы пациент смог научиться справляться с рискованным, потенциально опасным поведением, а также мог регулировать свои эмоции, улучшать навыки межличностного общения и т.д. Кроме того, они рекомендовали «когнитивную терапию на основе травмы» для уменьшения когнитивных искажений, связанных с травмой; они также рекомендовали терапевту общаться с диссоциированными личностями на раннем этапе лечения. На среднем этапе, они рекомендовали градиентные методы воздействия, а также соответствующие вмешательства по мере необходимости. Лечение на последнем этапе может быть более индивидуализированным; немногие пациенты с диагнозом ДРИ стали интегрированными в одну идентичность. Международное общество по изучению травмы и диссоциации опубликовало руководящие принципы фазово-ориентированного лечения взрослых, а также детей и подростков, которые широко используются в области лечения ДРИ. Первый этап терапии фокусируется на симптомах и на облегчении тревожных аспектов состояния, обеспечивая безопасность человека, улучшая способность пациента формировать и поддерживать здоровые отношения и улучшая его общее функционирование в повседневной жизни. Коморбидные расстройства, такие как злоупотребление психоактивными веществами и расстройства питания, рассматриваются на этом этапе лечения. Вторая фаза фокусируется на пошаговом воздействии травматических воспоминаний и предотвращении повторной диссоциации. Заключительная фаза фокусируется на воссоединении идентичностей разрозненных альтер-личностей в единую функциональную идентичность со всеми воспоминаниями и переживаниями в неприкосновенности. Было проведено исследование с целью разработки «прогностической модели, основанной на опыте, для лечения сложного посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ)». Исследователи организовали двухэтапное обследование, и факторный анализ, выполненный по элементам обследования, обнаружил 51 коэффициент, общий для сложных ПТСР и ДРИ. Авторы сделали вывод: «модель поддерживает существующую фазовую модель лечения, подчеркивая укрепление терапевтических взаимоотношений и ресурсов пациента на начальном этапе стабилизации. Необходимы дальнейшие исследования для проверки статистической и клинической достоверности модели. ³⁸⁾

Имеется мало данных о прогнозе ДРИ в отсутствии лечения. Очень редко, если вообще когда-либо, симптомы проходят в отсутствии лечения, однако, они могут время от времени пропадать или проявляться и пропадать спонтанно. Пациенты с преимущественно диссоциативными и посттравматическими симптомами имеют лучший прогноз, чем больные с сопутствующими расстройствами или больные, которые все еще входят в контакт с альтер-личностями, злоупотребляющими наркотиками, а последние чаще сталкиваются с более длительным и более сложным лечением. Могут возникать суицидальные мысли, наблюдаться неудавшиеся попытки самоубийства и самоповреждения. Продолжительность лечения может варьироваться в зависимости от целей пациента, которые могут простираться до устранения всех альтер-личностей или быть связанными просто со снижением амнезии при переходе с одной идентичности на другую, но обычно на это уходят годы.

Существует мало систематических данных о распространенности ДРИ. ³⁹⁾ Это расстройство чаще встречается у молодых людей, и его распространенность снижается с возрастом. Сообщенные показатели в сообществе варьируют от 1% до 3%, при этом более высокие показатели наблюдаются среди психиатрических пациентов. ДРИ в 5-9 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин во время взрослой жизни, хотя это может быть связано с ошибками в выборке, поскольку мужчины, которые могут быть диагностированы ДРИ, могут оказаться, в конце концов, на скамье подсудимых, а не в больнице. У детей, показатели среди полов примерно одинаковы (5: 4). Диагностика диагноза у детей чрезвычайно редка; большая часть исследований детского ДРИ была проведена в 1980-х и 1990-х годах и не затрагивает продолжающиеся споры, связанные с диагнозом. Хотя это расстройство было описано в неанглоязычных странах и не-западных культурах, все данные о ДРИ публикуются на английском языке и создаются международными исследователями, которые цитируют западную научную литературу, и поэтому не изолированы от западных влияний.

Показатели диагностирования ДРИ увеличивались, достигнув пика в приблизительно 40000 случаев к концу 20-го века, по сравнению с менее чем 200 случаями до 1970 года. Первоначально ДРИ, как и остальные диссоциативные расстройства, считались наиболее редкими психологическими состояниями, с которыми сталкивалось менее 100 человек к 1944 году, и только один дополнительный случай был добавлен в течение следующих двух десятилетий. В конце 1970-х и 80-х годов, число диагнозов резко возросло. Согласно данным 1980-х годов, заболеваемость составляла 0,01%. Это увеличение сопровождалось увеличением количества альтер-личностей, которое, в большинстве случаев, увеличивалось начиная только с одной первичной и одной альтер-личности, до, в среднем, 13 идентичностей в середине 80-х годов (увеличение как числа случаев, так и числа альтер-личностей в каждом случае являются факторами профессионального скептицизма относительно диагноза). Другие объясняют это увеличение использованием неадекватных терапевтических методов у лиц с высокой внушаемостью, хотя это само по себе спорно ⁴⁰⁾, в то время как сторонники ДРИ заявляют, что увеличение числа случаев связано с более широким признанием и способностью распознавать это расстройство. Данные, полученные от психиатрических групп (стационарных и амбулаторных пациентов) отличаются большим разнообразием в разных странах.

DSM не дает оценки заболеваемости ДРИ, и диссоциативные расстройства вообще были исключены из эпидемиологического охвата. В результате этого, отсутствуют национальные статистические данные о распространенности ДРИ в Соединенных Штатах. ДРИ является спорным диагнозом и состоянием, причем большая часть литературы о ДРИ все еще создается и публикуется в Северной Америке. Это явление даже рассматривалось как явление, ограниченное этим континентом, хотя затем появились исследования, касающиеся появления ДРИ в других странах и культурах. Обзор 1996 года предложил три возможные причины внезапного увеличения числа людей с диагнозом ДРИ. Заболевание является результатом психотерапевтических внушений внушаемым людям, так же, как истерика у пациентов Шарко происходила в соответствии с его ожиданиями. Отказ психиатристов признавать диссоциацию как болезнь уходит в прошлое благодаря новым знаниям. Количество диссоциативных явлений увеличивается в действительности, но это увеличение представляет собой только новую форму старой и многогранной сущности: «истерии». Парис считает, что первая возможная причина является наиболее вероятной. Этцель Кардена и Дэвид Гливез полагают, что чрезмерно высокое количество случаев ДРИ в Северной Америке является результатом повышения информированности врачей об этом расстройстве.

Считается, что первый случай ДРИ был описан Парацельсом в 1646 году. В XIX веке, «раздвоение» или «двойное сознание», исторический предшественник ДРИ, часто описывалось как состояние лунатизма, а ученые предполагали, что пациенты в такие моменты «переключаются» между нормальным сознанием и «сомнамбулическим состоянием». Возрастание интереса к спиритуализму, парапсихологии и гипнозу продолжалось на протяжении XIX и начала XX веков, параллельно с мнением Джона Локка о том, что существует связь идей, требующих сосуществования чувств с осознанием чувств. ⁴¹⁾ Гипноз, который появился в конце 18 века благодаря Францу Месмеру и Арманду-Мари Жаку де Шастену, маркизу де Пюисегюру, бросил вызов идее Локка об идеях. Гипнотизёры сообщали о «вторых личностях», появляющихся во время гипноза, и задавались вопросом о том, как могут сосуществовать два ума. В 19-м веке сообщалось о нескольких случаях множественных личностей, которые, по оценке Рибера, были близки к 100. Эпилепсия рассматривалась как фактор в некоторых случаях, и обсуждение этой связи продолжается и по сей день. К концу 19-го века наблюдалось общее признание того, что эмоционально травматический опыт может вызывать длительные расстройства, которые могут проявляться с различной симптоматикой. ⁴²⁾ Было обнаружено, что эти конверсионные расстройства встречаются у даже самых резистентных индивидуумов, при этом более сильный эффект наблюдался у людей с эмоциональной неустойчивостью, как у Луи Вивета (Louis Vivet, 1863-?), который перенес травматический опыт в 13-летнем возрасте, когда столкнулся с гадюкой. В 19 веке, Вивет стал предметом бесчисленных медицинских публикаций, и его случай стал наиболее изученным случаем диссоциации. Между 1880 и 1920 годами, диссоциация обсуждалась на различных международных медицинских конференциях. Именно в это время Жан-Мартин Шарко представил свои идеи о влиянии нервных потрясений на причины различных неврологических состояний. Один из учеников Шарко, Пьер Жане, принял эти идеи и развил свои собственные теории диссоциации. Одной из первых лиц с диагнозом множественных личностей, которые были научно изучены, была Клара Нортон Фаулер, под псевдонимом Кристина Бошамп; американский невропатолог Мортон Принс изучал случай Фаулер в 1898-1904 годах, описав свое исследование в монографии 1906 года «Диссоциация личности». ⁴³⁾ В начале 20-го века, интерес к диссоциации и множественным личностям ослабел по ряду причин. После смерти Шарко в 1893 году, многие из его так называемых истерических пациентов были разоблачены как мошенники, а связь Жане с Шарко запятнала его теории диссоциации. Зигмунд Фрейд отказался от своего предыдущего акцента на диссоциации и детской травме. В 1908 году, Эуген Блейлер ввел термин «шизофрения» для обозначения пересмотренной концепции болезни dementia praecox Эмиля Крапелина ⁴⁴⁾. В то время как естественная болезнь Крепелина была закреплена в метафоре прогрессирующего ухудшения и психической слабости и дефекта, Блейлер предложил переинтерпретацию, основанную на диссоциации или «расщеплении» (Spaltung), и широко расширил критерии включения в диагностику. В 1903-1978 годах наблюдалось резкое снижение числа сообщений о множественной личности после популяризации диагноза шизофрении, особенно в Соединенных Штатах. Расширение диагностической категории dementia praecox также было связано с исчезновением диагноза «истерия» (обычное диагностическое обозначение для случаев множественных личностей) к 1910 году. Ряд факторов помог создать атмосферу скептицизма и недоверия, параллельно с этим наблюдалось снижение интереса к диссоциации как к лабораторному и клиническому явлению. Начиная примерно с 1927 года, было отмечено значительное увеличение числа зарегистрированных случаев шизофрении, что сопровождалось столь же значительным уменьшением количества сообщений о множественных личностях. С появлением уникального американского рефрейминга слабоумия / шизофрении как функционального расстройства или «реакции» на психобиологические стрессоры – теории, впервые выдвинутой Адольфом Мейером в 1906 году – многие травматические состояния, связанные с диссоциацией, включая «военный невроз» во время Первой мировой войны, были включены в эти диагнозы. ⁴⁵⁾ В 1980-х годах утверждалось, что пациенты с ДРИ часто ошибочно диагностировались как шизофреники. Однако, вскоре подобные психологические идеи заинтересовали общественность. «Франкенштейн» Мэри Шелли, «Странная история доктора Джекила и мистера Хайда» Роберта Льюиса Стивенсона и многие короткие рассказы Эдгара Аллана По, оказали колоссальное влияние на общество. В 1957 году, когда был опубликован бестселлер «Три лица Евы», написанный психиатрами Корбеттом Х. Тигпеном и Херви М. Клекли на основе тематического исследования их пациента Крис Костнер Сайзмор, и был снят популярный фильм с таким же названием, был возрожден интерес американской общественности к феномену множественности личности. В последующие годы было выявлено больше случаев диссоциативного расстройства личности. Причина внезапного увеличения количества случаев не определена, но это может быть связано с увеличением знаний о расстройстве, что помогло выявить ранее невыявленные случаи, или же возникновение новых случаев могло быть вызвано влиянием средств массовой информации на поведение индивидов и суждение терапевтов. В течение 1970-х годов, первоначально небольшое число клиницистов провело кампанию с целью сделать ДРИ официальным диагнозом. Между 1968 и 1980 годами для обозначения диссоциативного расстройства личности использовался термин «истерический невроз, диссоциативный тип». Во втором издании DSM написано: «в диссоциативном типе, изменения могут происходить в состоянии сознания пациента или в его идентичности, вызывая такие симптомы, как амнезия, сомнамбулизм, фуга и множественная личность». В конце 1970-х и в течение 80-х годов число случаев расстройства резко возросло, а первые научные монографии по этой теме появились в 1986 году. В 1974 году была издана весьма влиятельная книга «Сибил», а затем был выпущен мини-сериал «Сибил», сначала в 1976 году, а затем – вновь, в 2007 году. Описывая то, что Роберт Рибер назвал «третьим самым известным из случаев множественной личности», он представил подробное обсуждение проблем лечения «Сибил», псевдонима Ширли Арделл Мейсон. Хотя книга и последующие фильмы помогли популяризировать диагноз и даже вызвали «эпидемию» этого диагноза, более поздний анализ этого случая предполагал различные интерпретации, начиная от того, что проблемы Мейсон были вызваны терапевтическими методами, используемыми ее психиатром, Корнелией Б. Уилбур, до непреднамеренной мистификации, отчасти из-за выгодных прав публикации, ⁴⁶⁾ хотя этот вывод сам по себе был поставлен под сомнение. Д-р Дэвид Шпигель, Стэнфордский психиатр, отец которого иногда лечил Ширли Арделл Мейсон, говорит, что его отец описал Мейсон как «блестящую истеричку». Он чувствовал, что доктор Уилбур склонял ее к увеличению диссоциации, которую она уже имела. По мере того как возрастало внимание средств массовой информации к ДРИ, также усиливались споры, связанные с диагнозом. С публикацией DSM-III, в которой опущены термины «истерия» и «невроз» (и, таким образом, прежние категории диссоциативных расстройств), диссоциативные диагнозы стали «сиротами» с их собственными категориями с диссоциативным расстройством личности, проявляющимся как «множественное расстройство личности». По мнению психиатра из Университета Макгилла, Джоэла Париса, это необоснованно узаконило их, заставив включить в учебники, повторяющие структуру DSM, отдельную главу, что привело к увеличению диагностики диссоциативных состояний. Как только редко встречающееся спонтанное явление (исследования в 1944 году показали только 76 случаев) ⁴⁷⁾ стало «артефактом плохой (или наивной) психотерапии», пациенты, способные к диссоциации, поощрялись выражать свои симптомы «чрезмерно заинтересованным» терапевтам. В книге, написанной в 1986 году (позднее перепечатанной в другом томе), философ науки Йен Хэкинг сосредоточил внимание на множественном расстройстве личности как на примере «придумывания людей» через неблагоприятные последствия для индивидуумов «динамического номинализма» в медицине и психиатрии. С изобретением новых терминов, предполагается создание целых новых категорий людей. Пациенты с таким диагнозом восстанавливают свою идентичность в свете новых культурных, медицинских, научных, политических и моральных ожиданий. Хэкинг доказывал, что процесс «придумывания людей» исторически обусловлен, поэтому неудивительно, что с течением времени наблюдается рост, исчезновение и воскрешение таких категорий. ⁴⁸⁾ Хэкинг пересмотрел свою концепцию «придумывания людей» в статье, опубликованной в «Лондонском обзоре книг» 17 августа 2006 года. «Межличностная амнезия» была удалена как диагностическая характеристика из DSM III в 1987 году, что, возможно, способствовало увеличению частоты диагностики. По состоянию на 1980 год, было зарегистрировано 200 случаев ДРИ и 20000 случаев – с 1980 по 1990 годы. Джоан Акоселла сообщает, что с 1985 по 1995 год было диагностировано 40000 случаев. Научные публикации, посвященные ДРИ, достигли своего пика в середине 1990-х годов, затем их число начало быстро уменьшаться ⁴⁹⁾. Быстрое снижение количества сообщений о расстройствах личности и диссоциативном расстройстве личности было вызвано несколькими факторами. Одним из них было закрытие в декабре 1997 года журнала «Диссоциация: прогресс в диссоциативных расстройствах» Международного общества по изучению множественных личностей и диссоциации ⁵⁰⁾. Стремясь дистанцироваться от растущего скептицизма относительно клинической действительности ДРИ, организация убрала «множественную личность» из своего официального названия в 1993 году, а затем, в 1997 году, изменила название на «Международное общество изучения травмы и диссоциации». В 1994 году, четвертое издание DSM снова заменило критерии и изменило название расстройства с «множественного расстройства личности» на текущее «диссоциативное расстройство идентичности», чтобы подчеркнуть важность изменений сознания и идентичности, а не личности. Включение межличностной амнезии помогло отличить ДРИ от диссоциативного расстройства, не указанного иначе, но расстройство по-прежнему сохраняет присущую ему субъективность из-за трудности в определении таких терминов, как личность, идентичность, эго-состояние и даже амнезия. ICD-10 по-прежнему классифицирует ДРИ как «диссоциативное [конверсионное] расстройство» и сохраняет название «множественное расстройство личности» с классификационным номером F44.8.81. В исследовании 2006 г. сравнивались научные исследования и публикации по ДРИ и диссоциативной амнезии с другими состояниями психического здоровья, такими как нервная анорексия, злоупотребление алкоголем и шизофрения, в период с 1984 по 2003 годы. Результаты оказались распределенными необычно, с очень низким уровнем публикаций в 1980-х годах, за чем последовал значительный рост, пик которого пришелся на 1990-е годы, а затем количество публикаций быстро сократились в последующее десятилетие. По сравнению с 25 другими диагнозами, «пузырь» середины 90-х годов относительно публикаций о ДРИ был уникальным. По мнению авторов обзора, результаты публикаций указывают на период «моды», которая впоследствии ослабела, и на то, что два этих диагноза «не получили широкого научного признания».

Несмотря на свою редкость, ДРИ поразительно часто изображается в популярной культуре, появляясь в многочисленных книгах, фильмах и телевизионных шоу. Психиатр Колин А. Росс заявил, что, на основе документов, полученных с помощью законодательства о свободе информации, психиатры, связанные с проектом MKULTRA, утверждали, что могут сознательно вызывать диссоциативное расстройство личности с использованием различных методов отвращения ⁵¹⁾. Исследования отношения канадских и американских психиатров к диссоциативным расстройствам, завершенные в 1999 году и 2001 году, выявили значительный скептицизм и несогласие в отношении исследовательской базы диссоциативных расстройств вообще и ДРИ в частности, а также того, было ли включение ДРИ необходимым. В 2008 году игрок НФЛ Гершель Уокер опубликовал свою автобиографию, в которой описывал свою жизнь и диагноз ДРИ. ⁵²⁾

В юридических кругах, ДРИ был описан как один из самых спорных психиатрических диагнозов и судебных случаев. Количество судебных дел, связанных с ДРИ, значительно возросло с 90-х годов, и это ставит множество задач для правовых систем. Суды должны отличать лиц, которые имитируют симптомы ДРИ по юридическим или социальным причинам. В рамках юриспруденции, существуют три существенных проблемы:

• Люди с диагнозом ДРИ могут обвинять других в насилии и жестоком обращении, но не имеют объективных доказательств и основывают свои обвинения исключительно на постоянных или восстановленных воспоминаниях.
• Существуют вопросы относительно гражданских и политических прав альтер-личностей, в частности, какая из личностей может юридически представлять человека, подписывать контракты или голосовать.
• Наконец, лица с диагнозом ДРИ, которых обвиняют в преступлениях, могут отказаться в признании вины из-за того, что преступление было совершено в другом статусе личности.

Случаи, когда в качестве защиты в суде используется невиновность по причине невменяемости (NGRI), как правило, сопровождаются одним из трех правовых подходов – заявление, что во время совершения преступления одна из личностей имела контроль над телом (и если эта личность считается безумной), решение, что все (или некоторые) альтер-личности могут быть безумными, или что только доминирующая личность соответствует стандарту безумия. NGRI редко бывает успешным для лиц с ДРИ, обвиняемых в совершении преступлений в состоянии диссоциации. В рамках правовой и медицинской систем не существует соглашения о том, может ли человек быть оправдан в связи с диагнозом ДРИ. Утверждалось, что любое лицо с ДРИ является одним человеком с серьезным психическим заболеванием и, следовательно, проявляет уменьшенную ответственность за свои действия, и это было впервые признано в американском суде в 1978 году (штат против Миллигана). Тем не менее, реакция общественности на результат дела была крайне отрицательной, и с тех пор в нескольких случаях, заявляющих о безумии, было установлено, что измененное сознание, обнаруженное в ДРИ, либо не имеет значения, либо диагноз не является допустимым доказательством. То, что о симптомах может сообщить только сам больной, затрудняет определение их достоверности, хотя объективное измерение активации мозга и его структур является перспективным направлением для будущих научных исследований, чтобы отличить симуляцию от подлинного ДРИ в рамках судебно-медицинского расследования. Судебно-медицинские эксперты, призванные провести судебно-медицинскую экспертизу для ДРИ, должны использовать мультидисциплинарный подход, включающий несколько инструментов скрининга.

:Tags