Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – психосоциальное вмешательство, наиболее широко используемая практика для лечения психических расстройств. Руководствуясь эмпирическими исследованиями, КПТ сосредотачивается на развитии личных стратегий приспособления, которые нацелены на решение текущих проблем и изменение бесполезных когнитивных (например, мысли, убеждения и отношения), поведенческих и эмоциональных паттернов. ¹⁾ Первоначально КПТ была разработана для лечения депрессии, и в настоящее время этот метод используется для лечения целого ряда психических заболеваний. Модель КПТ основана на сочетании основных принципов поведенческой и когнитивной психологии. Этот метод отличается от исторических подходов к психотерапии, таких как психоаналитический подход, когда терапевт ищет бессознательный смысл в поведении пациента, а затем формулирует диагноз. КПТ является «проблемно-ориентированными» и «ориентированным на конкретные действия» методом, то есть, используется для лечения конкретных проблем, связанных с диагностированным психическим расстройством. Роль психотерапевта заключается в оказании помощи клиенту в поиске и выполнении эффективных стратегий для решения намеченных целей и уменьшения симптомов заболевания. КПТ основана на убеждении в том, что когнитивные искажения и неадекватные формы поведения играют определенную роль в развитии и поддержании психических расстройств, и что симптомы и связанные с ними последствия могут быть уменьшены путем обучения новым навыкам обработки информации и механизмам решения проблем. ²⁾ Обзорные исследования показали, что, по сравнению с психотропными препаратами, КПТ в одиночку является столь же эффективным методом при лечении менее тяжелых форм депрессии и тревоги, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), тиков, токсикомании (за исключением опиоидной наркомании), расстройства пищевого поведения и пограничного расстройства личности. КПТ часто рекомендуется в сочетании с препаратами для лечения других состояний, таких как тяжелое обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и клиническая депрессия, опийная наркомания, биполярные и психотические расстройства. Кроме того, КПТ рекомендуется в качестве первой линии терапии для большинства психических расстройств у детей и подростков, в том числе агрессии и расстройств поведения. Исследователи обнаружили, что другие добросовестные терапевтические вмешательства были в равной степени эффективны для лечения определенных состояний у взрослых, ³⁾ однако было обнаружено, что КПТ превосходит эти методы при лечении большинства заболеваний. Наряду с межличностной психотерапией (МП), в руководствах по лечению рекомендуется использовать КПТ в качестве основного метода психосоциального лечения. И КПТ, и МП являются единственными психосоциальными вмешательствами, обязательными для психиатрических пациентов.

Основное направление когнитивно-поведенческой терапии предполагает, что дезадаптивное мышление приводит к изменению поведения, ⁴⁾ но последние варианты КПТ подчеркивают изменения отношения человека к дезадаптивным мыслям, а не изменения в самом мышлении. Целью когнитивной поведенческой терапии является не диагностирование человека определенным заболеванием, а рассмотрение человека в целом и определение того, что необходимо исправить. Основные шаги в когнитивно-поведенческой оценке включают в себя:

• Шаг 1: Определение критического поведения
• Шаг 2: Определение, находятся ли критические формы поведения в избытке или недостатке
• Шаг 3: Оценка частоты, продолжительности и интенсивности критического поведения
• Шаг 4: В случае избытка, попытка уменьшить частоту, продолжительность и интенсивность поведения; в случае дефицита, наоборот. Эти шаги основаны на системе, созданной Канфером и Саслоу. ⁵⁾ После определения поведения, которое нуждается в изменении, будь оно в избытке или дефиците, и после лечения, психолог должен определить успех или неудачу метода. Например, «если цель состояла в том, чтобы уменьшить поведение, то должно наблюдаться снижение по сравнению с исходным уровнем. Если критическое поведение остается на уровне или выше базовой линии, тогда вмешательство считается неудачным».

Терапевты или компьютерные программы используют методы КПТ, чтобы помочь людям бросить вызов своим шаблонам и убеждениям и заменить «ошибки в мышлении, такие как чрезмерное абстрагирование, преувеличение негативного мышления, минимизирование позитивного мышления и катастрофизацию» «более реалистичными и эффективными мыслями, тем самым уменьшая эмоциональные переживания и саморазрушительное поведение». Эти ошибки в мышлении известны как когнитивные искажения. Когнитивные искажения могут быть либо псевдо- дискриминационным убеждением, или чрезмерным обобщением чего-либо. Методы КПТ также могут применяться, чтобы помочь людям принять более открытую, осознанную позицию по отношению к самим себе. Основное направление КПТ помогает людям заменить «неадекватные… навыки приспособления, мысли, эмоции и поведение на более адаптивные», ⁶⁾ изменяя способ мышления и способы, с помощью которых люди реагируют на определенные привычки или поведение. Современные формы КПТ включают в себя ряд различных, но взаимосвязанных, методов, таких как экспозиционная терапия, стрессовая прививка, когнитивная процессионная терапия, когнитивная терапия, обучение релаксации, диалектическая поведенческая терапия, а также терапия принятия и приверженности. Некоторые практикующие врачи продвигают форму осознанной когнитивной терапии, которая включает в себя больший акцент на самосознание как части лечебного процесса. КПТ имеет шесть фаз:

• Оценка или психологическая оценка;
• Переосмысление;
• Приобретение навыков;
• Укрепление навыков и тренировка;
• Обобщение и поддержание;
• Последующая оценка после лечения.

Фаза переосмысления составляет большую часть «когнитивной» части КПТ. Краткое изложение современных подходов к КПТ дается Хофманном. ⁷⁾ Существуют различные протоколы когнитивно-поведенческой терапии. Использование термина КПТ может относиться к различным видам вмешательства, в том числе «самообразование (например, отвлечение, образность, мотивационные беседы с собой), релаксация и / или биологическая обратная связь, разработка стратегий адаптивного преодоления трудностей (например, сведение к минимуму отрицательных или пагубных мыслей), изменение неадекватных представлений о боли, и постановка целей». В ходе лечения иногда используют учебники и руководства, с короткими, прямыми, и с ограниченными по времени методами лечения отдельных психических расстройств. КПТ используется в индивидуальном и групповом лечении. Методы часто приспособлены для самостоятельного использования пациентами. Некоторые врачи и исследователи больше ориентированы на когнитивную часть (например, когнитивное реструктурирование), в то время как другие более ориентированы на поведенческую часть (например, терапия воздействия в естественных условиях). Такие меры, как образная экспозиционная терапия, сочетают оба подхода. ⁸⁾

У взрослых, была показана эффективность КПТ и изучена ее роль в лечении тревожных расстройств, депрессии⁹⁾, расстройств пищевого поведения, ¹⁰⁾ хронической боли в нижней части спины, личностных нарушений, ¹¹⁾ психоза, шизофрении, ¹²⁾ расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, ¹³⁾ в адаптации, депрессии и тревоги, связанных с фибромиалгией, и после травмы спинного мозга. ¹⁴⁾ У детей и подростков, КПТ является эффективной частью планов лечения тревожных расстройств, дисморфофобии, депрессии и суицидального поведения, расстройств пищевого поведения и ожирения, обсессивно-компульсивного расстройства и посттравматического стрессового расстройства, а также тиковых нарушений, трихотилломании и других нарушений, связанных с повторяющимся поведением. ¹⁵⁾ КПТ-ПС, адаптация КПТ для предотвращения самоубийств (ПС), была специально разработана для лечения молодых людей, имеющих серьезную депрессию и предпринявших попытку самоубийства в течение последних 90 дней. Была установлена эффективность, выполнимость и приемлемость этого метода. ¹⁶⁾ Sparx – это видеоигра, созданная с использованием метода КПТ, чтобы помочь молодым людям решать свои проблемы. Также была показана эффективность КПТ при посттравматическом стрессовом расстройстве у детей раннего возраста (от 3 до 6 лет). ¹⁷⁾ КПТ также применялась в случае различных детских расстройств, включая депрессивные расстройства и различные тревожные расстройства. Кокрановские обзоры не обнаружили никаких доказательств того, что КПТ является эффективной для лечения звона в ушах, хотя, как представляется, воздействует на депрессию и качество жизни, связанные с этим состоянием. ¹⁸⁾ Другие недавние Кокрановские обзоры не обнаружили убедительных доказательств того, что КПТ помогает патронатным родителям управлять трудными моделями поведения молодых людей, находящихся на их попечении. Не была продемонстрирована эффективность КПТ в лечении людей, занимающихся домашним насилием. ¹⁹⁾ Согласно обзору INSERM 2004 года трех методов, была либо «доказана» или «предполагалась» эффективность когнитивно-поведенческой терапии, в случае нескольких конкретных психических расстройств. Согласно результатам исследования, КПТ была эффективна при лечении шизофрении, депрессии, биполярного расстройства, панического расстройства, посттравматического стресса, тревожных расстройств, булимии, анорексии, расстройств личности и алкогольной зависимости. ²⁰⁾ Некоторые мета-анализы показывают, что КПТ является более эффективной, чем психодинамическая терапия и является столь же эффективной, как и другие виды терапии, при лечении тревоги и депрессии. ²¹⁾ Была доказана эффективность компьютеризированной КПТ (ККПТ) в рандомизированных контролируемых и других исследованиях при лечении депрессии и тревожных расстройств, ²²⁾ в том числе у детей, а также бессонницы. Некоторые исследования показали одинаковую эффективность ККПТ и вмешательства информационных веб-сайтов и еженедельных телефонных звонков. ККПТ оказалась столь же эффективной, как и КПТ при личном контакте в случае подростковой тревожности и бессонницы. Критика КПТ иногда фокусируется на ее реализации (например, IAPT в Великобритании), например, в результате первоначально низкого качества терапии у плохо обученных практиков. Однако, имеющиеся данные подтверждают эффективность когнитивно-поведенческой терапии для лечения тревоги и депрессии. Данные свидетельствуют о том, что добавление гипнотерапии в качестве дополнения к КПТ улучшает эффективность лечения. ²³⁾ КПТ применяется в клинических и доклинических условиях для лечения таких расстройств, как расстройства личности и поведенческие проблемы. Систематический обзор КПТ при депрессии и тревожных расстройствах показывает, что «КПТ в первичном звене здравоохранения, особенно при использовании компьютерных или интернет-программ самопомощи, потенциально более эффективна, чем обычные меры и может эффективно применяться при помощи врачей первичного звена медицинской помощи». Все новые данные свидетельствуют о возможной роли КБТ в лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ); ипохондрии; ²⁴⁾ при борьбе с последствиями рассеянного склероза; нарушений сна, связанных со старением, дисменореи и биполярного расстройства, ²⁵⁾ однако необходимо провести больше исследований на эту тему, и полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью. КПТ может вызывать ослабление симптомов тревоги и депрессии у людей с болезнью Альцгеймера. КПТ изучалась в качестве вспомогательного средства при лечении тревоги, связанной с заиканием. Первые исследования показали, что КБТ эффективна в снижении социальной тревожности у взрослых людей с заиканием, но не снижает частоту заиканий. ²⁶⁾ Мартинес-Девеса и др. (2010) не обнаружили никаких доказательств того, что КПТ является эффективной в лечении звона в ушах, хотя, как представляется, влияет на управление депрессии и качеством жизни, связанными с этим состоянием. Тернер и др. (2007 г.) не обнаружили каких-либо убедительных доказательств того, что КПТ помогает патронатным родителям по управлять трудными моделями поведения молодых людей, находящихся на их попечении. Smedslund и др. (2007) обнаружили, что КПТ не была полезной в лечении людей, промышляющих домашним насилием. В случае метастатического рака молочной железы, Эдвардс и др. (2008) показали, что в настоящее время имеющаяся совокупность доказательств не является достаточной, чтобы исключить возможность того, что психологические вмешательства могут причинить вред женщинам с этой распространенной опухолью. Существует ряд доказательств того, что КПТ является более совершенным в долгосрочной перспективе методом, по сравнению с бензодиазепинами и небензодиазепинами в лечении и управлении бессонницей. Было показано, что КПТ умеренно эффективна для лечения синдрома хронической усталости. ²⁷⁾ В Соединенном Королевстве, Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании (NICE) рекомендует КПТ в планах лечения целого ряда проблем в области психического здоровья, в том числе посттравматического стрессового расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), булимии и клинической депрессии.

Была продемонстрирована эффективность КПТ в лечении тревожных расстройств у взрослых. ²⁸⁾ Основная концепция некоторых видов лечения КПТ, используемых при тревожных расстройствах – воздействие в естественных условиях. Термин относится к прямой конфронтации объектов, видов деятельности или ситуаций, которые вызывают страх у пациента. Например, женщина с ПТСР, которая испытывает страх перед местом, где она подверглась нападению, может быть сопровождена на это самое место своим терапевтом, чтобы непосредственно столкнуться со своими страхами. Точно так же, человеку с социальным тревожным расстройством, который боится публичных выступлений, может быть дано указание непосредственно противостоять этим страхам и выступить с публичной речью. ²⁹⁾ Авторство этой «двухфакторной» модели часто приписывают О. Хобарту Моуреру. Посредством воздействия на раздражитель, такой метод образования условных реакций может быть «утрачен» (что называется экстинкцией и привыканием). Исследования предоставили доказательства того, что при изучении животных и людей, глюкокортикоиды могут способствовать более успешной экстинкции при такой терапии. Например, глюкокортикоиды могут предотвратить восстановление аверсивных эпизодов обучения и повысить усиление следов памяти, создавая не-страшную реакцию в страшных ситуациях. Сочетание глюкокортикоидов и экспозиционной терапии может быть более эффективным для лечения пациентов с тревожными расстройствами.

Когнитивная поведенческая терапия показала свою эффективность в качестве метода лечения клинической депрессии. Практические рекомендации Американской психиатрической ассоциации (апрель 2000 г.) показали, что среди психотерапевтических подходов, когнитивно-поведенческая терапия и межличностная психотерапия имели лучшую документированную эффективность для лечения большого депрессивного расстройства. Одна из этиологических теорий депрессии – когнитивная теория депрессии Аарона Т. Бека. Бек утверждает, что депрессивные люди думают в депрессивном ключе, потому что их мышление смещено в сторону негативных интерпретаций. Согласно этой теории, депрессивные люди приобретают негативную схему мира в детском и подростковом возрасте, в результате стрессовых жизненных событий, а отрицательная схема активируется позже в жизни, когда человек сталкивается с подобными ситуациями. ³⁰⁾ Бек также описал негативную когнитивную триаду, состоящую из отрицательной схемы и когнитивных отклонений человека, высказав теорию, что депрессивные люди негативно оценивают себя, мир и будущее. Согласно этой теории, люди, страдающие депрессией, рассуждают в следующем ключе: «Я все делаю плохо», «Невозможно иметь хороший день», и «Ничто никогда не станет лучше». Отрицательная схема способствует когнитивному искажению, а когнитивное искажение «подпитывает» негативную схему. Это негативная триада. Бек предположил, что депрессивные люди часто имеют следующие когнитивные предубеждения: безосновательный вывод, селективная абстракция, чрезмерное обобщение, преувеличение и сведение к минимуму. Эти когнитивные предубеждения быстро превращаются в отрицательные, обобщаются и переводятся в личные выводы о себе, тем самым подпитывая негативную схему. В случае долгосрочных психозов, КПТ используется для дополнения лекарств и приспособлена для удовлетворения индивидуальных потребностей. Вмешательства, в частности, связанные с этими условиями, включают изучение исследуемой реальности, изменение иллюзорных представлений и галлюцинаций, рассмотрение факторов, которые вызывают рецидив, и управление рецидивами. Несколько мета-анализов позволяют предположить, что КПТ эффективна при шизофрении, и Американская психиатрическая ассоциация включает КПТ в свои руководства по лечению шизофрении. Существуют также ограниченные доказательства эффективности КПТ в лечении биполярного расстройства и клинической депрессии. ³¹⁾ Мета-анализ 2010 года показал, что ни одно испытание с применением слепого метода и психологического плацебо, не доказало эффективности КПТ при шизофрении или биполярном расстройстве, и что величина эффекта КПТ была невелика при клинической депрессии. Также обнаружилось отсутствие доказательств эффективности КПТ в предотвращении рецидивов при биполярном расстройстве. Доказательства того, что КПТ смягчает тяжелую депрессию, также отсутствуют. Антидепрессанты до сих пор рассматриваются как значительно более эффективные по сравнению с КПТ, хотя эффективность КПТ при депрессии наблюдалась начиная с 1990-х гг. ³²⁾ По словам Кокса, Абрамсона, Девина и Холлона (2012), когнитивно-поведенческая терапия также может быть использована для уменьшения предубеждений по отношению к другим. Это предубеждение, направленное на других, может вызвать депрессию у «других», или у самого человека, если он становится частью группы, в отношении которой он или она ранее имел предубеждения. «Девин и его коллеги (2012) разработали успешную интервенцию, направленную на предубеждения, имеющую многие концептуальные параллели с КПТ. Как и КПТ, их вмешательство учит, что людям нужно знать о своих автономных мыслях и намеренно разворачивать различные когнитивные методы против автоматического стереотипного мышления».³³⁾

КПТ используется, чтобы помочь людям всех возрастов, но терапия должна быть скорректирована с учетом возраста пациента, с которым имеет дело врач. Люди старшего возраста, в частности, имеют определенные характеристики, которые должны быть признаны, и терапия должна быть изменена с учетом этих возрастных различий.

В случае тревожных расстройств, использование КПТ у людей, подверженных риску, значительно сократило количество эпизодов генерализованного тревожного расстройства и других тревожных симптомов, а также было связано со значительными улучшениями в таких показателях, как объяснительный стиль, ощущение безнадежности и дисфункциональные отношения. В другом исследовании, 3% человек из группы, участвующих в КПТ, развили генерализованное тревожное расстройство через 12 месяцев после КПТ, по сравнению с 14% в контрольной группе. ³⁴⁾ Люди с подпороговым паническим расстройством испытали наиболее значительную выгоду от использования КПТ. Было обнаружено, что КПТ значительно снижает распространенность социальной тревожности. ³⁵⁾ В случае депрессивных расстройств, поэтапный метод (выжидание, КПТ и лечение в случае необходимости) был связан с 50% снижением уровня заболеваемости в группе пациентов в возрасте 75 лет и старше. Другое исследование депрессии обнаружило нейтральный эффект по сравнению с личным, социальным и медико-санитарным образованием, а также обычным школьным образованием, и включило комментарий о потенциале для увеличения показателей депрессии у людей, которые использовали КПТ, из-за более широкого признания себя и признания существующих симптомов депрессии и отрицательных стилей мышления. Дальнейшее исследование также показало нейтральный результат. Мета-исследование борьбы с депрессией, когнитивно-поведенческого вмешательства, использующего психообразовательный метод, продемонстрировало снижение риска тяжелой депрессии на 38%. ³⁶⁾ Для людей, подверженных риску психозов, Национальный институт Великобритании по вопросам здравоохранения и ухода (NICE) в 2014 году рекомендовал профилактический курс КПТ.

Предшественники некоторых фундаментальных аспектов КПТ были выявлены в различных древних философских традициях, в частности, стоицизме. ³⁷⁾ Стоики, в частности, Эпиктет, считали, что логика может быть использована для идентификации и отбрасывания ложных убеждений, которые приводят к разрушительным эмоциям, что повлияло на выявление когнитивных искажений, которые способствуют депрессии и тревоги современными когнитивно-поведенческими терапевтами. Например, в оригинальном руководстве Аарона Бека для лечения депрессии утверждается, что «философские истоки когнитивной терапии можно проследить от философов-стоиков». Другой пример влияния стоиков на когнитивные теории – Эпиктет, повлиявший на взгляды Альберта Эллиса. Основная философская фигура, также оказавшая влияние на развитие КПТ – Джон Стюарт Милль.

Современные корни КПТ можно проследить до развития поведенческой терапии в начале 20-го века, развития когнитивной терапии в 1960-х годах, и последующего слияния этих течений. Революционная работа бихевиоризма началась с исследований кондиционирования Уотсона и Рейнера в 1920 году. Поведенчески-центрированные терапевтические подходы появились еще в 1924 г. с работой Мэри Кавер Джонс, посвященной борьбе с детскими страхами. Эти работы предшествовали развитию теорий поведенческой терапии Джозефа Вольпе в 1950-х годах. Работа Вольпе и Уотсона основывалась на работе Ивана Павлова по обучению и кондиционированию и оказала влияние на Ганса Айзенка и Арнольда Лазаруса, разработавших новые методы поведенческой терапии на основе классического обусловливания. Один из коллег Айзенка, Гленн Уилсон, показал, что классическое обусловливание страха у людей можно контролировать с помощью словесно индуцированных когнитивных ожиданий, открывая область исследований, которая поддерживает логическое обоснование когнитивной поведенческой терапии. В 1950-е и 1960-е годы, поведенческая терапия стала широко использоваться исследователями в Соединенных Штатах, Великобритании и Южной Африке, вдохновленных бихевиористской теорией обучения Ивана Павлова, Джона Б. Уотсона и Кларка Л. Халла. В Великобритании, Джозеф Вольпе, который применил результаты экспериментов на животных к своему методу систематической десенсибилизации, применил поведенческие исследования к лечению невротических расстройств. Терапевтические усилия Вольпе были предшественниками современных методов уменьшения страха. Британский психолог Ганс Айзенк представил поведенческую терапию в качестве конструктивной альтернативы. ³⁸⁾ Во время работы Айзенка, Б.Ф. Скиннер и его коллеги начали оказывать влияние на научную общественность благодаря их работе по оперантному кондиционированию. Работа Скиннера называется радикальным бихевиоризмом, и в ней избегается все, что касается познания. Тем не менее, Джулиан Роттер, в 1954 году, и Альберт Бандура, в 1969 году, способствовали развитию поведенческой терапии благодаря своей работе по теории социального обучения, демонстрируя эффекты познания в области обучения и модификации поведения. Акцент на поведенческие факторы был связан с «первой волной» КПТ.

Одним из первых терапевтов, обратившихся к области познания в психотерапии, был Альфред Адлер с его понятием основных ошибок и как они способствуют созданию нездоровых или бесполезных поведенческих и жизненных целей. Работа Адлера повлияла на Альберта Эллиса, который разработал один из самых ранних психотерапевтических методов на когнитивной основе, известных на сегодняшний день как рационально-эмоционально-поведенческая терапия, или РЭПТ. ³⁹⁾ Примерно в то же время, когда разрабатывалось направление рациональной эмотивной терапии, Аарон Бек проводил сеансы свободных ассоциаций в своей психоаналитической практике. В ходе этих сессий, Бек заметил, что мысли не были в таком бессознательном состоянии, как ранее предположил Фрейд, и что определенные виды мышления могут быть виновны в эмоциональном дистрессе. Именно из этой гипотезы Бек разработал когнитивную терапию, и назвал эти мысли «автоматическими мыслями». ⁴⁰⁾ Именно эти две терапии, рациональная эмоциональная терапия и когнитивная терапия, начали «вторую волну» КПТ, которая сделала акцент на когнитивные факторы.

Хотя ранние поведенческие подходы были успешными при лечении многих невротических расстройств, они были не очень успешны в лечении депрессии. Бихевиоризм также теряет популярность из-за так называемой «когнитивной революции». Терапевтические подходы Альберта Эллиса и Аарона Бека приобрели популярность среди поведенческих терапевтов, несмотря на ранний бихевиористский отказ от «менталистских» понятий, таких как мысли и познания. Обе эти системы включали поведенческие элементы и вмешательства и в основном сосредоточены на проблемах в настоящем. В начальных исследованиях, когнитивная терапия часто контрастировала с поведенческой терапией. В течение 1980-х и 1990-х годов, когнитивные и поведенческие методы были объединены в когнитивно-поведенческую терапию. Решающее значение в этом слиянии сыграло успешное развитие методов лечения панического расстройства, разработанное Дэвидом М. Кларком в Великобритании и Дэвидом Х. Барлоу в США. Со временем, когнитивно-поведенческая терапия стала известна не только в качестве терапии, но и стала применяться как общий термин для обозначения всех психотерапевтических методов на основе познания. Эти методы включают, но не ограничиваются, рациональную эмоциональную терапию, когнитивную терапию, терапию принятия и приверженности, диалектическую поведенческую терапию, терапию реальности / теории выбора, когнитивную процессуальную терапию, десенсибилизацию и переработку через движения глаз и мультимодальную терапию. Все эти методы лечения являются смешением когнитивных и поведенческих элементов. Это смешение теоретических и технических основ из поведенческой и когнитивной терапии составляют «третью волну» КПТ, которая является текущей волной. Наиболее известные методы лечения этой третьей волны – диалектическая поведенческая терапия и терапия принятия и приверженности.

Типичная программа КПТ будет состоять из личных сессий между пациентом и терапевтом, состоящих из 6-18 сеансов длительностью около часа каждый с промежутком 1-3 недели между сессиями. Эта начальная программа может сопровождаться некоторыми бустерными сессиями, например, по истечении одного месяца и трех месяцев. Также была установлена эффективность КПТ при общении пациента и терапевта в режиме реального времени по компьютерной связи. ⁴¹⁾ Когнитивная поведенческая терапия наиболее тесно связана с моделью ученый-практик, в которой клиническая практика и исследования информируются с научной точки зрения, эта проблема операционализируется, и делается акцент на измерении, включая измерение изменений в познании и поведении, а также в достижении целей. Это часто делается при помощи «домашних заданий», в ходе которых пациент и терапевт работают вместе до следующей сессии. ⁴²⁾ Завершение этих заданий – которые могут столь простыми, как посещение социального события человеком, страдающим от депрессии, указывает на приверженность к соблюдению лечения и желание измениться. Терапевты могут затем логически оценить следующий шаг лечения, основанный на том, как тщательно пациент завершает задание. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии зависит от терапевтического альянса между медицинским работником и нуждающимся в помощи человеком. В отличие от многих других форм психотерапии, пациент, участвующий в КПТ, очень вовлечен в лечение. Например, беспокойному пациенту могут дать задание поговорить с незнакомцем, но, если будет для него слишком сложно, то он или она может выполнить более легкое задание в первую очередь. Терапевт должен быть гибким и готовым выслушать пациента, а не выступать в качестве авторитетной фигуры.

Компьютеризированная когнитивно-поведенческая терапия (ККПТ) была описана NICE как «общий термин для обозначения КПТ через интерактивный компьютерный интерфейс, поставляемый персональным компьютером, интернетом, или интерактивной системой голосового ответа», ⁴³⁾ а не лично терапевтом. Этот метод также известен как интернет-доставляемая когнитивно-поведенческая терапия, или ICBT. ККПТ имеет потенциал для улучшения доступа к научно обоснованным методам лечения, а также для преодоления затрат и отсутствия доступности терапевта. В этом контексте важно не путать КПТ с «компьютерным обучением», которое в настоящее время чаще упоминается как электронное обучение. В мета-исследованиях было обнаружено, что ККПТ является экономически эффективным и часто более дешевым методом, чем в обычная медицинская помощь, ⁴⁴⁾ в том числе, при беспокойстве. Исследования показали, что люди с социальной тревожностью и депрессией испытали улучшение при использовании методов на основе онлайн-КПТ. Обзор современных исследований ККПТ в лечении обсессивно-компульсивного расстройства у детей обнаружил, что этот метод имеет большой потенциал для дальнейшего лечения обсессивно-компульсивного расстройства у юношей и подростков. ККПТ также применяется для лечения расстройств настроения среди гомосексуалистов, которые могут избегать личной терапии со специалистом из-за страха быть «заклейменными». Однако, в настоящее время программы ККПТ редко удовлетворяют эти группы населения. Основной проблемой при использовании ККПТ является низкая обращаемость и завершаемость, даже если метод доступен и понятен. ⁴⁵⁾ Показатели завершения ККПТ и эффективность лечения были в некоторых исследованиях выше при использовании ККПТ при личной поддержке специалиста, и ее сторонники не ограничиваются только терапевтами. Другой подход к улучшению обращаемости и завершения, а также результатов лечения, заключается в разработке программного обеспечения, поддерживающего формирование терапевтического альянса между пользователем и технологией. В феврале 2006 года NICE рекомендовала сделать ККПТ доступной для использования в рамках национальной системы здравоохранения в Англии и Уэльсе для пациентов с легкой и умеренной депрессией, чтобы не сразу отдавать предпочтение антидепрессантам, и ККПТ стала доступной в некоторых системах здравоохранения. В 2009 году руководство NICE признало, что, вероятно, существует несколько компьютеризированных продуктов КПТ, которые полезны для пациентов, но удалило одобрение какого-либо конкретного продукта. Относительно новым направлением исследований является сочетание искусственного интеллекта и ККПТ. Было предложено использовать современную технологию для создания ККПТ, которая имитирует терапию лицом к лицу со специалистом. Это может быть достигнуто в когнитивно-поведенческой терапии для лечения конкретного расстройства с использованием всеобъемлющей предметной области КПТ. Одна из областей, где это пробовали применять – специфическая доменная зона социальной тревожности у заикающихся пациентов. ⁴⁶⁾

В некоторых исследованиях было показано, что чтение руководств по самопомощи у пациентов является эффективным. Однако, одно исследование показало отрицательный эффект у пациентов, которые имеют тенденцию к размышлениям, а другой мета-анализ установил, что польза была значительной только при руководстве специалиста (например, медицинского работника). ⁴⁷⁾

Участие пациента в групповых курсах было показано эффективным. ⁴⁸⁾ В мета-анализе на основе фактических данных лечения обсессивно-компульсивного расстройства у детей, индивидуальная КПТ оказалась более эффективной, чем групповая КПТ.

Краткая когнитивно-поведенческая терапия является одной из форм КПТ, которая была разработана для ситуаций, в которых существуют временные ограничения сеансов терапии. Краткая КПТ происходит в течение нескольких сессий, которые могут длиться до 12 часов. Эта методика впервые была реализована и разработана на солдатах за рубежом в действительной службе Дэвидом М. Руддом, чтобы предотвращать суициды. ⁴⁹⁾ Распределение лечения

• Ориентация

1. Стремление к лечению
2. Реагирование на кризис и планирование безопасности
3. Средства ограничения
4. Набор для выживания
5. Карта причин жить
6. Модель суицидальности
7. Журнал лечения
8. Выученные уроки

• Фокус умений

1. Рабочие листы развития навыков
2. Карты управления трудностями
3. Демонстрация
4. Практика
5. Улучшение навыков

• Профилактика рецидивов

1. Обобщение навыков
2. Улучшение навыков

Познавательная эмоциональная поведенческая терапия (ПЭПТ) является одной из форм КПТ, изначально разработанной для людей с расстройствами пищевого поведения. В настоящее время она используется для лечения целого ряда проблем, включая тревогу, депрессию, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и проблемы с контролем гнева. Терапия сочетает в себе аспекты КПТ и диалектическую поведенческую терапию и направлена на улучшение понимания и переносимости эмоций, с тем, чтобы облегчить терапевтический процесс. Она часто используется в качестве «предварительной обработки», чтобы подготовить людей к долгосрочной терапии. ⁵⁰⁾

Структурированная когнитивно-поведенческая подготовка представляет собой когнитивный процесс в сочетании с философией, который в значительной степени основан на КПТ. Как и КПТ, СКПП утверждает, что поведение неразрывно связано с убеждениями, мыслями и эмоциями. СКПП также основывается на философии КПТ, и включает другие хорошо известные механизмы в области психического здоровья и психологии, в частности, рационально-эмоционально-поведенческую терапию Альберта Эллиса. СКПП отличается от КПТ двумя пунктами. Во-первых, СКПП используется в очень регламентированном формате. Во-вторых, СКПП представляет собой заранее определенный и конечный процесс обучения, персонализируемый при помощи участника. СКПП разработана с целью приведения участника к конкретному результату в определенный период времени. СКПП была использована, чтобы бросить вызов аддиктивному поведению, в частности, с веществами, такими как табак, алкоголь и продукты питания, а также для управления диабетом и снижением стресса и тревоги. СКПП также использовалась в области криминальной психологии в усилиях по сокращению рецидивов.

Терапия моральной установки – это тип КПТ, используемый, чтобы помочь уголовникам преодолеть антисоциальное расстройство личности (АСРЛ), незначительно снижая риск дальнейших правонарушений. ⁵¹⁾ Эта терапия, как правило, реализуется в групповом формате из-за риска развития нарциссичных поведенческих характеристик у правонарушителей, и может быть использована в коррекционных или амбулаторных условиях. Группы обычно встречаются каждую неделю в течение двух-шести месяцев.

Этот тип терапии использует сочетание когнитивных, поведенческих и некоторых гуманистических методов обучения для воздействия на стрессовые факторы клиента. Эта терапия обычно используется, чтобы помочь клиентам лучше справляться со стрессом или тревогой после стрессовых событий. Это трехэтапный процесс, в ходе которого пациент обучается использовать навыки, которые у него уже есть, чтобы лучше приспосабливаться к текущим стрессорам. Первая фаза представляет собой фазу интервью, которое включает в себя психологическое тестирование, самоконтроль пациента, а также использование различных материалов для чтения. Это позволяет терапевту индивидуально адаптировать процесс обучения к клиенту. Клиенты узнают, как классифицировать проблемы на эмоционально- или проблемно-ориентированные, чтобы они могли лучше справляться с негативными ситуациями. На этом этапе, клиент, в конечном счете, подготавливается к тому, чтобы противостоять и отражать свои текущие реакции на стресс-факторы, а затем искать пути, чтобы изменить свои реакции и эмоции по отношению к стрессорам. Основное внимание уделяется концептуализации. ⁵²⁾ Второй этап подчеркивает аспект приобретения навыков и репетиции, которая продолжается с ранней стадии концептуализации. Клиент обучается навыкам, которые помогают ему справиться со стрессорами. Эти навыки затем практикуются в пространстве терапии. Эти навыки включают саморегулирование, решение проблем, навыки межличностного общения и т.д. Третий и заключительный этап включает применение навыков, полученных в процессе обучения. Это дает клиенту возможности применять приобретенные навыки для широкого круга факторов стресса. Мероприятия включают в себя ролевые игры, воображение, моделирование и т.д. В конце концов, клиент будет подготовлен на превентивной основе для инокуляции личных, хронических и будущих стрессоров, превращая стрессоры в проблемы, которые будут решены в долгосрочной перспективе, создавая краткосрочные и промежуточные цели для преодоления трудностей.

Исследования КПТ постоянно сталкиваются с критикой. В то время как некоторые исследователи пишут, что КПТ является более эффективной, чем другие виды лечения, ⁵³⁾ многие другие исследователи и практики ⁵⁴⁾ ставят под сомнение обоснованность таких заявлений. Например, в одном исследовании КПТ определяется как более эффективная по сравнению с другими видами лечения тревоги и депрессии. Тем не менее, исследователи, непосредственно реагируя на это исследование, провели повторный анализ и не обнаружили никаких признаков того, что КПТ является более эффективной по сравнению с другими методами лечения, а также провели анализ тринадцати других клинических испытаний КПТ и определили, что они не смогли предоставить доказательства превосходства КПТ. Одно из основных критических замечаний касательно эффективности КПТ состоит в том, что клинические исследования эффективности КПТ (или любой другой психотерапии) не проводились двойным слепым методом. Они могут быть одинарно-слепыми, т.е. оценщик может не знать, какое лечение получил больной, но ни пациенты, ни терапевты, не «ослеплены» по отношению к тому, какая терапия применяется в этом случае (два из трех лиц, участвующих в испытании, то есть, все лица, участвующие в лечении, знают о том, какое это лечение). Пациент является активным участником в исправлении негативных искаженных мыслей, таким образом, он вполне осведомлен, в какой группе лечения он находится. Важность двойного ослепления была продемонстрирована в мета-анализе, изучающем эффективность когнитивно-поведенческой терапии, когда были учтены плацебо-контроль и «ослепление». ⁵⁵⁾ Были проанализированы обобщённые данные опубликованных исследований КПТ при шизофрении, большом депрессивном расстройстве (БДР) и биполярном расстройстве, которые использовали маркеры неспецифических эффектов вмешательства. В этом исследовании был сделан вывод, что КПТ не превосходит неспецифические меры контроля в лечении шизофрении и не снижает частоту рецидивов; эффекты КПТ в исследованиях лечения БДР были невелики, и КПТ не является эффективной стратегией для профилактики рецидивов при биполярном расстройстве. В случае БДР, авторы отмечают, что общая величина эффекта была очень низкой. Тем не менее, методологические процессы, используемые для отбора исследований в ранее упомянутом мета-анализе, и ценность результатов были поставлены под сомнение. ⁵⁶⁾

Кроме того, недавно проведенный мета-анализ показал, что положительный эффект КПТ на депрессию снижался с 1977 г. В целом, результаты показали два снижения величины эффекта: 1) общее снижение в период с 1977 по 2014 год, и 2) более крутой спад между 1995 и 2014 годами. Дополнительный суб-анализ показал, что исследования КПТ, когда врачам в опытной группе было дано указание придерживаться инструкции Бека, наблюдалось более сильное снижение величины эффекта КПТ с 1977 года, чем в исследованиях, где врачам в опытной группе было дано указание использовать КПТ без пособия. Авторы сообщили, что они не были уверены, почему эффекты снижаются, но перечислили в качестве потенциальных причин неадекватное обучение терапевта, несоблюдение руководства, отсутствие опыта у терапевта, и снижение веры пациентов в эффективность терапии. Авторы упоминают о том, что данное исследование было ограничено только депрессивными расстройствами. ⁵⁷⁾

Кроме того, другие исследователи ⁵⁸⁾ пишут, что исследования КПТ имеют высокий отсев участников, по сравнению с другими методами лечения. Время от времени, отсев при КПТ может более чем в пять раз превышать отсев при других видах лечения. Например, исследователи получили статистические данные от 28 выбывших участниках в группе КПТ, по сравнению с 5 участниками в группе терапии решения проблем, или 11 участниками в группе психодинамической терапии. Такой высокий процент отсева также наблюдается при лечении ряда заболеваний, в частности, анорексии, которая обычно лечится с использованием КПТ. Пациенты на КПТ имеют высокий шанс выбывания из терапии до её завершения и рецидива анорексии. Другие исследователи, при анализе процедур лечения молодых людей, наносивших себе повреждения, обнаружили подобные показатели отсева в группах КПТ и диалектической поведенческой терапии. В этом исследовании, ученые проанализировали несколько клинических испытаний, в которых измерялась эффективность КПТ у молодых людей, которые травмировали себя. Исследователи пришли к выводу, что ни одно средство не было признано эффективным. Эти выводы были сделаны с использованием целевой группы Отдела APA 12 по поощрению и распространению психологических методик для определения потенциала вмешательства.

С критикой столкнулись не только методы, используемые в исследованиях КПТ; некоторые люди поставили под сомнение эту теорию и терапию. Например, Фанчер утверждает, что КПТ не в состоянии обеспечить основу для четкого и правильного мышления. Он утверждает, что теоретики КПТ разрабатывают основу для определения искаженного мышления, не разработав при этом определения «когнитивной ясности» или того, что будет считаться «здоровым, нормальным мышлением». Кроме того, он пишет, что иррациональное мышление не может быть источником психического и эмоционального расстройства, когда нет никаких доказательств того, что рациональное мышление связано с психологическим благополучием. Или, что социальная психология доказала, что нормальные когнитивные процессы среднего человека являются иррациональными, даже те процессы, которые психологически хорошо влияют на человека. Фанчер также говорит о том, что теория КПТ не согласуется с основными принципами и исследованиями рациональности, и даже игнорирует многие правила логики. Он утверждает, что КПТ превращает процесс мышления во что-то гораздо менее захватывающее и настоящее, чем оно есть на самом деле. Среди других его аргументов – сохранение статуса-кво в КПТ, самообман, поощряемый у клиентов и пациентов, участвующих в КПТ, некачественное проведение исследований, и некоторые из основных принципов и норм КПТ: «Основная норма когнитивной терапии заключается в следующем: за исключением способа мышления пациента, все остальное в порядке«. ⁵⁹⁾ В то же время, Slife и Williams пишут, что одно из скрытых предположений КПТ связано с детерминизмом, или отсутствием свободной воли. Они утверждают, что КПТ вызывает тип причинно-следственной связи с познанием. Они утверждают, что, в соответствии с КПТ, внешние стимулы из окружающей среды проникают в сознание, вызывая различные мысли, которые вызывают эмоциональные состояния. Теория КПТ не учитывает свободную волю. В своих самых основополагающих допущениях, КПТ указывает, что люди не имеют свободной воли, и их мышление определяется когнитивными процессами, вызываемыми внешними раздражителями. Другим замечанием к теории КПТ, особенно применительно к большому депрессивному расстройству (БДР), является то, что она путает симптомы расстройства с его причинами.

КПТ как правило, рассматривается как метод, имеющий очень низкое количество, если они вообще существуют, каких-либо побочных эффектов.

В 2008 году Национальная служба здравоохранения Великобритании объявила об обучении КПТ за счет правительства большего количества терапевтов в рамках инициативы под названием Улучшение доступа к психологической терапии (IAPT). NICE заявила, что КПТ станет основой лечения при нетяжелой депрессии, при этом лекарства будут использоваться только в тех случаях, когда КПТ потерпит неудачу. Терапевты жалуются, что имеющиеся данные не полностью поддерживают внимание и финансирование, выделяемые на КПТ. Психотерапевт и профессор Эндрю Сэмюэлс отметил, что это является «переворотом, игрой власти с сообществом, которое вдруг оказалась на грани присвоения огромного количества денег… Все соблазнились кажущейся дешевизной КПТ». ⁶⁰⁾ Британский Совет по психотерапии в 2012 году выпустил пресс-релиз о том, что политика IAPT подрывает традиционную психотерапию, подвергая критике предложения, которые будут ограничивать некоторые утвержденные терапии для КПТ, утверждая, что они ограничивают пациентов «разбавленной версией когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), часто осуществляемой очень слабо подготовленным персоналом». ⁶¹⁾ NICE также рекомендует когнитивно-поведенческую терапию для людей, страдающих от шизофрении, а также людей, рискующих пострадать от психотического эпизода.

:Tags