Подагра

Подагра – это форма воспалительного артрита, характеризующаяся повторяющимися приступами покраснения, болезненности, повышения температуры и опухания сустава. Боль обычно быстро развивается менее чем за 12 часов. Примерно в половине случаев затронут сустав у основания большого пальца ног. Это может также привести к образованию токсинов, почечных камней или мочевой нефропатии. Подагра обусловлена повышенным содержанием мочевой кислоты в крови. Это происходит из-за сочетания диеты и генетических факторов. При высоких уровнях, мочевая кислота кристаллизуется, и кристаллы откладываются в суставах, сухожилиях и окружающих тканях, что приводит к приступу подагры. Подагра чаще встречается у тех, кто ест много мяса, пьёт много пива или имеет избыточный вес. ¹⁾ Диагноз подагры можно подтвердить при наличии кристаллов в синовиальной жидкости или подагрические отложения в суставах. Уровень мочевой кислоты в крови может быть нормальным во время приступа подагры. Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), стероидами или колхицином улучшает симптомы. Когда острый приступ снижается, уровни мочевой кислоты могут быть снижены с помощью изменений образа жизни, а у пациентов с частыми приступами, аллопуринол или пробенецид обеспечивают долгосрочную профилактику. Приём витамина С и употребление в пищу молочных продуктов с низким содержанием жиров может быть полезным ²⁾. Подагра затрагивает от 1 до 2% населения Запада в какой-то момент их жизни. Это заболевание стало более распространенным за последние десятилетия. Считается, что это связано с увеличением факторов риска у населения, таких как метаболический синдром, более длительная продолжительность жизни и изменения в рационе. Пожилые мужчины чаще всего страдают этим заболеванием. Подагра исторически называлась «болезнью королей» или «болезнью богачей». ³⁾ Эта болезнь была признана, по крайней мере, со времен древних египтян.

• Специальность: ревматология
• Симптомы: боль в суставах, отек и покраснение ⁴⁾
• Обычное начало: пожилые мужчины
• Причины: уриновая кислота
• Факторы риска: диета с высоким содержанием мяса или пива, избыточный вес
• Аналогичные заболевания: суставная инфекция, реактивный артрит, псевдоподагра, другие
• Профилактика: потеря веса, витамин С, отказ от употребления алкоголя, аллопуринол ⁵⁾
• Лечение: НПВП, стероиды, колхицин
• Частота: от 1 до 2% (развитый мир)

Подагра может проявляться по-разному, хотя наиболее обычным является повторный приступ острого воспалительного артрита (покраснение, боль, увеличение температуры и опухание сустава). Чаще всего подагра встречается на плюсневом фалангальном суставе у основания большого пальца ноги, что составляет половину случаев. Другие суставы, такие как пятки, колени, запястья и пальцы, также могут быть затронуты. Боль в суставах обычно начинается ночью. Это, в основном, связано с более низкой температурой тела в ночное время ⁶⁾. Другие симптомы могут встречаться редко, наряду с болью в суставах, включая усталость и высокую температуру. Длительные повышенные уровни мочевой кислоты (гиперурикемия) могут приводить к другим симптомам, включая тяжелые, безболезненные отложения кристаллов мочевой кислоты, известные как тофусы. Обширные тофусы могут привести к хроническому артриту из-за эрозии костей. Повышенные уровни мочевой кислоты также могут приводить к осаждению кристаллов в почках, что приводит к образованию камней и последующей уратической нефропатии ⁷⁾.

Кристаллизация мочевой кислоты, часто связанная с относительно высокими уровнями в крови, является основной причиной подагры. Это может произойти из-за диеты, генетической предрасположенности или недоэкспрессии урата, солей мочевой кислоты. Недостаточная экспрессия мочевой кислоты почками является основной причиной гиперурикемии примерно в 90% случаев, в то время как чрезмерная экспрессия является причиной менее 10%. У около 10% людей с гиперурикемией развивается подагра в какой-то момент их жизни. ⁸⁾ Риск, однако, варьируется в зависимости от степени гиперурикемии. Когда уровни составляют от 415 до 530 мкмоль / л (7 и 8,9 мг / дл), риск составляет 0,5% в год, тогда как у пациентов с уровнем выше 535 мкмоль / л (9 мг / дл) риск составляет 4,5 % в год.

Диетические причины связаны с около 12% случаев подагры, и включают сильную связь с потреблением алкоголя, фруктозо-подслащенных напитков, мяса и морепродуктов. ⁹⁾ Другие триггеры включают физическую травму и хирургию. Исследования, проведенные в начале 2000-х годов, показали, что другие диетические факторы не имеют такого значения. ¹⁰⁾ В частности, умеренное потребление богатых пурином овощей (например, бобов, гороха, чечевицы и шпината) не связано с подагрой. Также подагра не связана с общим потреблением белка. Потребление алкоголя имеет сильную связь с повышенным риском подагры, причем вино представляет несколько меньший риск, чем пиво и спиртные напитки. Потребление кофе, витамина С и молочных продуктов, а также физические упражнения, по-видимому, уменьшают риск подагры. ¹¹⁾ Считается, что это частично связано с их эффектом на снижение резистентности к инсулину.

Подагра частично является генетическим заболеванием, и способствует примерно 60% вариабельности уровня мочевой кислоты. Было обнаружено, что гены SLC2A9, SLC22A12 и ABCG2 обычно ассоциируются с подагрой, а изменения в них могут приблизительно удвоить риск. ¹²⁾ Мутации потери функции в SLC2A9 и SLC22A12 вызывают наследственную гипоурикемию, уменьшая поглощение уратов и свободную секрецию урата. Редкие генетические нарушения, такие как семейная ювенильная гиперурикемическая нефропатия, медуллярная кистозная болезнь почек, суперактивность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы и дефицит гипоксантин-гуаниновой фосфорибозилтрансферазы, наблюдаемый при синдроме Леша-Нихана, осложняются подагрой.

Подагра часто встречается в сочетании с другими медицинскими проблемами. Метаболический синдром, сочетание абдоминального ожирения, гипертонии, резистентности к инсулину и аномальных уровней липидов, встречается почти в 75% случаев. Другие условия, обычно осложняющиеся подагрой, включают отравление свинцом, почечную недостаточность, гемолитическую анемию, псориаз, трансплантацию твердых органов и миелопролиферативные расстройства, такие как полицитемия. ¹³⁾ Индекс массы тела, превышающий или равный 35, увеличивает риск развития сердечной недостаточности у мужчин в три раза. Хроническое воздействие свинца и употребление алкоголя, загрязненного свинцом, являются факторами риска развития подагры из-за вредного воздействия свинца на функцию почек. Синдром Леша-Нихана часто ассоциируется с подагрическим артритом.

Диуретики ассоциируются с приступами подагры. Однако, низкие дозы гидрохлоротиазида, по-видимому, не увеличивают риска развития этого заболевания. ¹⁴⁾ Другие препараты, повышающие риск, включают ниацин, аспирин (ацетилсалициловая кислота), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина (кроме лозартана), бета-блокаторы, ритонавир и пиразинамид. Иммунодепрессивные препараты циклоспорин и такролимус также ассоциируются с подагрой, причем первый больше при использовании в комбинации с гидрохлоротиазидом. ¹⁵⁾

Подагра является расстройством пуринового обмена и возникает, когда его конечный метаболит, мочевая кислота, кристаллизуется в виде мононатриевого урата, осаждается и образует отложения (тофусы) в суставах, сухожилиях и окружающих тканях. Микроскопические тофусы могут быть обнесены кольцом белков, что блокирует взаимодействие кристаллов с клетками и, следовательно, предотвращает воспаление [30]. Голые кристаллы могут вырваться из «стен» тофусов из-за незначительного физического повреждения сустава, медицинского или хирургического стресса или быстрых изменений уровня мочевой кислоты. ¹⁶⁾ Когда они прорываются через тофусы, они вызывают локальную иммунно-опосредованную воспалительную реакцию в макрофагах, инициированную белковым комплексом NLRP3. Активация воспаления NLRP3 рекрутирует фермент каспазу 1, который превращает про-интерлейкин 1β в активный интерлейкин 1β, один из ключевых белков в воспалительном каскаде. Эволюционная потеря уратоксидазы (уриказы), которая разрушает мочевую кислоту у людей и высших приматов, сделала это заболевание распространенным. Триггеры для осаждения мочевой кислоты плохо понимаются. Хотя мочевая кислота может кристаллизоваться на нормальных уровнях, она, скорее всего, будет делать это по мере увеличения уровней. Другие триггеры, которые считаются важными при острых эпизодах артрита, включают холодные температуры, быстрые изменения уровней мочевой кислоты, ацидоз, ¹⁷⁾ суставную гидратацию и белки внеклеточного матрикса, такие как протеогликаны, коллагены и хондроитинсульфат. Увеличение количества осаждения при низких температурах частично объясняет, почему наиболее часто поражаются суставы в ногах. Быстрые изменения в уровнях мочевой кислоты могут возникать из-за факторов, включающих травму, хирургию, химиотерапию, диуретики и прекращение или начало приема аллопуринола. Блокаторы кальциевых каналов и лозартан связаны с более низким риском подагры по сравнению с другими препаратами для лечения гипертонии. ¹⁸⁾

Подагра может быть диагностирована и лечиться без дальнейших исследований у лиц с гиперурикемией и классическим острым артритом основания большого пальца ноги. Однако, если диагноз вызывает сомнения, должен проводиться анализ синовиальной жидкости. ¹⁹⁾ Рентгеновские лучи, полезные для идентификации хронической подагры, мало полезны при острых приступах.

Окончательный диагноз подагры основывается на идентификации кристаллов мононатриевого урата в синовиальной жидкости или в тофусе. Для этих кристаллов следует исследовать все образцы синовиальной жидкости, полученные из недиагностированных воспаленных суставов с помощью артроцентеза. При микроскопии поляризованного света, они имеют игольчатую морфологию и сильное отрицательное двулучепреломление. Этот тест трудно выполнить, и для его выполнения требуется наличие тренированного наблюдателя. ²⁰⁾ Жидкость должна быть исследована относительно вскоре после аспирации, так как температура и рН влияют на растворимость.

Гиперурикемия – классическая особенность подагры, которая развивается почти в половине случаев времени без гиперурикемии, и у большинства людей с повышенным уровнем мочевой кислоты никогда не развивается подагра. Таким образом, диагностическая ценность измерения уровня мочевой кислоты ограничена. Гиперурикемия определяется как уровень урата плазмы, превышающий 420 мкмоль / л (7,0 мг / дл) у мужчин и 360 мкмоль / л (6,0 мг / дл) у женщин ²¹⁾. Другие анализы крови, которые обычно выполняются: количество лейкоцитов, электролиты, функция почек и скорость оседания эритроцитов (ESR). Тем не менее, как белые кровяные клетки, так и ESR могут быть повышенными из-за подагры в отсутствие инфекции. ²²⁾ Было зарегистрировано количество белых кровяных клеток до 40,0 × 109 / л (40 000 / мм3).

Наиболее важным дифференциальным диагнозом при подагре является септический артрит. Это следует учитывать у лиц с признаками инфекции или у лиц, у которых симптомы не улучшаются при лечении. Чтобы помочь в диагностике, могут быть проведены такие тесты, как синевиальное жидкое пятно Грама и культура. Другие болезни, которые могут выглядеть похожими, включают псевдоподагру, ревматоидный артрит, псориатический артрит и реактивный артрит. Подагрические тофусы, в частности, когда они не расположены в суставе, могут быть приняты за карциномы базальной клетки или другие новообразования. ²³⁾

Изменения образа жизни и прием медикаментов могут снизить уровень мочевой кислоты. Эффективные варианты питания и образа жизни включают сокращение потребления богатых пурином продуктов животного происхождения, таких как мясо и морепродукты, алкоголь и фруктоза (особенно кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы). Прием в пищу молочных продуктов, витамина С, кофе и вишни может помочь предотвратить приступы подагры, а также потерю веса. Подагра может быть вторичной по отношению к апноэ во сне через выпуск пуринов из клеток с недостатком кислорода. Лечение апноэ может уменьшить возникновение приступов подагры. ²⁴⁾

Первоначальной целью лечения является устранение симптомов острых приступов. Повторные приступы могут быть предотвращены при помощи лекарств, которые снижают уровень мочевой кислоты в сыворотке. Предварительные данные подтверждают эффективность применения льда в течение 20-30 минут несколько раз в день для уменьшения боли ²⁵⁾. Варианты кратковременного лечения включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин и стероиды, в то время как варианты профилактики включают аллопуринол, фебуостат и пробенецид. Снижение уровня мочевой кислоты может вылечить болезнь. Важное значение имеет также лечение связанных со здоровьем проблем. Эффективность в области изменения образа жизни изучена слабо. Неясно, являются ли эффективными диетические добавки у людей с подагрой.

НПВП являются обычным лечением первой линии при подагре. Никакой конкретный препарат не обладает большей эффективностью, чем любой другой. Улучшение может наблюдаться в течение четырех часов, и лечение рекомендуется в течение одной-двух недель. Однако, эти препараты не рекомендуются пациентам с некоторыми другими проблемами со здоровьем, такими как желудочно-кишечные кровотечения, почечная недостаточность или сердечная недостаточность ²⁶⁾. Хотя индометацин исторически был наиболее часто используемым НПВП, альтернативные препараты, такие как ибупрофен, могут быть предпочтительны из-за его лучшего профиля побочных эффектов. Лицам, подверженным риску желудочных побочных эффектов от НПВС, может быть назначен дополнительный ингибитор протонного насоса. Существует несколько доказательств того, что ингибиторы ЦОГ-2, а также неселективные НПВП, могут быть эффективны при острых приступах подагры с меньшим количеством побочных эффектов. ²⁷⁾

Колхицин является альтернативой для лиц, неспособных переносить НПВП. При высоких дозах, побочные эффекты (прежде всего, расстройство желудочно-кишечного тракта) ограничивают его использование ²⁸⁾. В более низких дозах, которые все еще эффективны, препарат хорошо переносится. Колхицин может взаимодействовать с другими обычно назначенными лекарственными средствами, такими как аторвастатин и эритромицин, среди других.

Глюкокортикоиды оказались столь же эффективными, как и НПВП ²⁹⁾, и могут использоваться, если существуют противопоказания для НПВП. Они также приводят к улучшению при введении в сустав. Однако, суставная инфекция должна быть исключена, поскольку стероиды ухудшают это состояние.

Некоторые препараты полезны для предотвращения развития дальнейших эпизодов подагры, включая аллопуринол, фебуостат и пробенецид ³⁰⁾. Долгосрочное использование медикаментов не рекомендуются, если у человека не было двух приступов подагры, если не существуют деструктивных изменений суставов, тофусов или мочевой нефропатии. До этого момента, прием лекарств не является экономически эффективными. Их обычно не назначают, пока не пройдет одной-две недели после разрешения острой вспышки, из-за теоретических соображений обострения приступа. Они часто используются в сочетании с НПВП или колхицином в течение первых трех-шести месяцев. Меры снижения уровня урата должны быть приняты до тех пор, пока уровни мочевой кислоты в сыворотке не будут ниже 300-360 мкмоль / л (5,0-6,0 мг / дл) и продолжаться бесконечно. Если эти препараты применяются длительное время во время приступа, рекомендуется продолжать их употребление. Уровни, которые не могут быть приведены ниже 6,0 мг / дл, при продолжении приступов, указывают на рефрактерную подагру. Аллопуринол блокирует выработку мочевой кислоты и является наиболее часто используемым средством. Долгосрочная терапия безопасна и хорошо переносится и может использоваться у людей с почечной недостаточностью или уратными камнями, хотя гиперчувствительность возникает у небольшого числа людей. Фебуксостат обычно рекомендуется только тем, кто не переносит аллопуринол. Пробенецид, по-видимому, менее эффективен, чем аллопуринол, и является агентом второй линии. Пробенецид можно использовать, если присутствует пониженная концентрация мочевой кислоты (24-часовая концентрация мочевой кислоты в моче менее 800 мг). Однако, прием препарата не рекомендуется, если у пациента есть история наличия камней в почках ³¹⁾. Пеглотиказа является вариантом для 3% людей, которые не переносят другие лекарства. Это препарат третьей линии лечения подагры. Пеглотиказу вводят в виде внутривенной инфузии каждые две недели для снижения уровня мочевой кислоты. ³²⁾ Пеглотиказа полезна для уменьшения тофусов, но имеет много побочных эффектов, и у многих людей развивается к ней резистентность. В 2016 году данный препарат был отозван с европейского рынка.

Без лечения, острый приступ подагры обычно проходит через пять-семь дней; однако, у 60% людей развивается повторный приступ в течение одного года. У пациентов с подагрой имеется повышенный риск развития гипертонии, сахарного диабета, метаболического синдрома и риск почечных и сердечно-сосудистых заболеваний и, следовательно, повышенный риск смерти. Это может быть частично связано со связью подагры с резистентностью к инсулину и ожирением, но некоторые факторы повышенного риска, по-видимому, независимы от подагры. Без лечения, эпизоды острой подагры могут развиться в хроническую подагру с разрушением суставных поверхностей, деформацией суставов и безболезненными тофусами. Эти тофусы встречаются у 30% людей, которые не лечились в течение пяти лет, часто в спирали уха, над олекраноновыми процессами или на ахиллесовых сухожилиях. При интенсивном лечении, тофусы могут растворяться. Камни в почках также часто усложняют подагру, наблюдаются у от 10 до 40% людей и происходят из-за низкой рН мочи, способствующей осаждению мочевой кислоты. Могут наблюдаться и другие формы хронической дисфункции почек.

Подагрой страдает примерно 1-2% населения Запада в какой-то момент их жизни, и заболевание становится все более распространенным. В 2013 году, подагра была обнаружена у около 5,8 миллиона человек. ³³⁾ Показатели подагры примерно удвоились в период с 1990 по 2010 годы. Считается, что этот рост связан с увеличением продолжительности жизни, изменениями в питании и увеличением числа заболеваний, связанных с подагрой, таких как метаболический синдром и высокое кровяное давление. Факторы, которые влияют на показатели подагры, включают возраст, расу и время года. У мужчин старше 30 лет и у женщин старше 50 лет, риск подагры составляет 2%. В Соединенных Штатах, подагра в два раза чаще встречается у мужчин африканского происхождения, чем у мужчин европейского происхождения. Высокие показатели наблюдаются среди тихоокеанских островов и маори, но редко встречаются у аборигенов Австралии, несмотря на более высокую среднюю концентрацию сыворотки мочевой кислоты в последней группе. Подагра стала распространенным явлением в Китае, Полинезии и в странах Африки к югу от Сахары. В некоторых исследованиях было обнаружено, что приступы подагры возникают чаще всего весной. Это объясняется сезонными изменениями в питании, потреблении алкоголя, физической активности и температуре. ³⁴⁾

Термин «подагра» первоначально использовал Рандольф Бокинг около 1200 г. н.э. Это слово происходит от латинского слова gutta, что означает «капля» (жидкости). Согласно Оксфордскому английскому словарю, это слово происходит humorism и «понятия попадания болезненного материала из крови в суставы и области вокруг них» ³⁵⁾. Подагра – это болезнь, известная с древних времен. Исторически, её называли «болезнью королей» или «болезнью богачей». Первые документальные данные о болезни происходят из Египта в 2600 году до н.э. в описании артрита большого пальца ноги. Греческий врач Гиппократ около 400 г. до н.э. прокомментировал это в своих афоризмах, отметив отсутствие подагры у евнухов и женщин в пременопаузе. ³⁶⁾ Аулус Корнелиус Целсус (30 г. н.э.) описал связь подагры с алкоголем, позднее возникновение болезни у женщин и связанные с этим проблемы с почками: густая моча с белым осадком указывает на то, что боль и болезнь должны проявляться в области суставов или внутренних органов. Болезни суставов рук и ног проявляются очень часто. Болезнь редко встречается у евнухов или у мальчиков в возрасте до сближения с женщиной, а также у женщин, кроме женщин, которые подавляют менструации… некоторые имеют пожизненную безопасность, воздерживаясь от вина и распутства. В 1683 году, Томас Сиденхам, английский врач, описал проявление болезни в ранние утренние часы и её распространенность у пожилых мужчин: подагрические пациенты, как правило, либо старики, либо мужчины, которые так много распутствовали в молодости, что вызвали преждевременную старость. Человек, страдающий подагрой, ложится спать и спит в добром здравии. Около двух часов утра он пробуждается из-за сильной боли в большом пальце; реже в пятке, лодыжке или подъеме стопы. Боль подобна боли при вывихе сустава, имеется ощущение, как будто на суставы льется холодная вода. Затем следует озноб и дрожь и небольшая лихорадка… Ночь проходит в пытках, бессоннице, переворачивании болезненной части тела и постоянном изменении положения.³⁷⁾ Голландский ученый Антони ван Левенгук впервые описал микроскопический вид кристаллов уратов в 1679 году. В 1848 году английский врач Альфред Баринг Гаррод идентифицировал избыток мочевой кислоты в крови как причину подагры.

Подагра редко встречается у большинства других животных из-за их способности производить уриказу, которая разрушает мочевую кислоту. Люди и человекообразные приматы не обладают этой способностью, поэтому подагра распространена у этих видов. Другие животные с уриказой включают рыбу, земноводных и большинство млекопитающих. ³⁸⁾

Изучаются некоторые новые лекарства для лечения подагры, включая анакинру, канакинумаб и ринонацепт ³⁹⁾. Канакинумаб может привести к лучшим результатам, чем низкие дозы стероида, но он стоит в пять тысяч раз больше. Доступен рекомбинантный фермент уриказы (расбуриказа); его использование, однако, ограничено, поскольку он вызывает иммунный ответ. Менее антигенные версии находятся в разработке.

:Tags