Фантомные боли

Фантомные боли описываются как ощущение, которое человек испытывает по отношению к конечности или органу, который физически не является частью его тела. Потеря конечности является результатом либо её удаления при ампутации, либо врожденной недостаточности конечностей. Однако, фантомные ощущения конечностей также могут возникать после авульсии нерва или травмы спинного мозга. Такие ощущения чаще всего регистрируются после ампутации руки или ноги, но также могут возникать после удаления молочной железы или внутренних органов. Фантомные боли в конечностях – это чувство боли в отсутствующей конечности или части конечности. Ощущение боли варьируется у разных людей. Фантомные ощущения в конечностях – это термин, обозначающий любые сенсорные явления (кроме боли), которые ощущаются на отсутствующей конечности или части конечности. По крайней мере, 80% людей с ампутированными конечностями испытывают фантомные ощущения в определенный момент своей жизни. Некоторые люди ощущают некоторую фантомную боль и ощущения в отсутствующей конечности в течение остальной части их жизни. Термин «фантомная конечность» был впервые введен американским неврологом Сайласом Уэйром Митчеллом в 1871 году. Митчелл описал, что «тысячи фантомных конечностей мучили многих хороших солдат». ¹⁾ Тем не менее, в 1551 году французский военный хирург Амбруаз Паре сделал первое документальное описание фантомной боли в конечностях, сообщив, что «пациенты спустя много времени после ампутации сообщают, что они все еще чувствуют боль в ампутированной конечности».

Существуют различные типы ощущений фантомных конечностей:

• Ощущения, связанные с позой, длиной и объемом фантомной конечности, например, ощущение, что фантомная конечность ведет себя как обычная конечность, например, нога находится в положении с согнутым коленом, или ощущение, что фантомная конечность тяжелее другой конечности. Иногда, человек испытывает ощущение под названием «телескопичность», ощущение, что фантомная конечность постепенно укорачиватся с течением времени.
• Ощущения движения (например, ощущение, что фантомная нога движется).
• Ощущения прикосновения, температуры, давления и зуда. Многие люди сообщают об ощущении тепла, покалывания, зуда и боли.

Фантомные боли включает ощущение боли в той части тела, которая была удалена.

Фантомные боли в конечностях и фантомные ощущения связаны между собой, но их следует отличать друг от друга. В то время как фантомные ощущения в конечностях испытывают люди с врожденной недостаточностью конечностей, травмами спинного мозга и ампутацией, фантомные боли конечностей происходит почти исключительно в результате ампутации. ²⁾ Почти сразу после ампутации конечности, 90-98% больных испытывает фантомные ощущения. Почти 75% людей испытывают фантомную боль, как только анестезия смягчается, а остальные 25% пациентов испытывают фантомные боли в течение нескольких дней или недель. Среди пациентов, испытывающих безвредные ощущения, большинство также сообщают о различных болевых ощущениях. Возраст и пол не влияют на начало или продолжительность фантомной боли конечностей. Несмотря на то, что фантомные боли еще не полностью изучены, одно исследование ампутации нижних конечностей отметило, что, по мере уменьшения длины обрубка, увеличивалась частота умеренной и сильной фантомной боли.

Неврологическая основа и механизмы фантомной боли конечностей были получены из экспериментальных теорий и наблюдений. Мало что известно об истинном механизме, вызывающем фантомные боли. Исторически считалось, что фантомные боли происходят из-за неврином, расположенных на конце культи. Травматические невриномы или неопухолевые повреждения нерва часто возникают из-за операций и в результате аномального роста поврежденных нервных волокон. Хотя невромы ампутированной конечности способствуют фантомным болям, они не являются единственной причиной. Это связано с тем, что пациенты с врожденным дефицитом конечностей могут иногда, хотя и редко, испытывать фантомные боли. Это говорит о том, что существует центральное представление о конечности, ответственной за болевые ощущения. ³⁾ В настоящее время, существующие теории основаны на изменении неврологических путей и корковой реорганизации. Несмотря на то, что они высоко переплетаются между собой, механизмы часто разделены на периферические, спинальные и центральные.

Невриномы, образованные из поврежденных нервных окончаний на месте культи, способны «выстреливать» аномальные потенциалы действия, и исторически считаются основной причиной фантомных болей конечностей. Хотя невромы способны внести свой вклад в развитие фантомных болей, боли не полностью устраняются, когда периферические нервы обрабатывают средствами для блокирования проводимости. Физическая стимуляция неврином может увеличить активность C волокна, тем самым увеличивая фантомные боли, но боль все еще сохраняется, как только невриномы перестанут «выстреливать» потенциалы действия. Периферическая нервная система, как полагают, имеет самое большее влияние модуляции на фантомные боли в конечностях.

В дополнение к периферическим механизмам, спинальные механизмы, предположительно, имеют влияющую роль при фантомных болях. Повреждение периферического нерва может привести к дегенерации С-волокон в заднем роге спинного мозга, и А-волокна могут впоследствии расшириться в той же пластинке. Если это происходит, входы А-волокон могут быть представлены как вредные стимулы. Вещество Р, участвующее в передаче болевых сигналов, как правило, экспрессируется Aδ и С-волокнами, но после периферического повреждения нерва, вещество Р экспрессируется Aβ волокнами. Это приводит к гипервозбудимости спинного мозга, которая обычно происходит только в присутствии вредных раздражителей. Поскольку пациенты с полным повреждением спинного мозга испытывают фантомные боли, должен присутствовать основной центральный механизм, ответственный за образование фантомных болей.

При обычных обстоятельствах, генетически детерминированная схема в мозге остается в основном стабильной на протяжении всей жизни. Ещё 30 лет назад считалось, что никакие новые нейронные цепи не могут быть сформированы в головном мозге взрослых млекопитающих. В последнее время, функциональные исследования МРТ у людей с ампутированными конечностями показали, что почти все пациенты испытывали двигательное корковое перераспределение. Большая часть двигательной реорганизации происходила как смещение вниз области руки в коре на область представления лица, особенно губ. Иногда наблюдается боковой сдвиг движений руки в коре в ипсилатеральную кору. У больных с фантомными болями конечностей, реорганизация была достаточно велика, чтобы вызвать изменения в корковом представлении губ в области рук только во время движения губ. Кроме того, была обнаружена высокая степень корреляции между величиной фантомных болей конечностей и степени смещения коркового представления рта в области руки в движениях, а также наблюдалась соматосенсорная корковая реорганизация. Кроме того, по мере увеличения фантомных болей в ампутированных верхних конечностях, наблюдалось увеличение медиального смещения представления движений лица. ⁴⁾ Есть несколько теорий, которые пытаются объяснить, как происходит корковое перераспределение у лиц с ампутированными конечностями, но ни одна из них не была поддержана в большой степени.

Теория нейроматрицы предполагает, что существует обширная сеть, соединяющая таламус и кору головного мозга, а также кору и лимбическую систему. Эта теория выходит за рамки теории схемы тела и включает в себя сознательное осознание себя. Эта теория предполагает, что осознание и восприятие себя генерируются в головном мозге через шаблоны ввода, которые могут быть модифицированы различными воспринимаемыми входами. Сеть предопределена генетически, и изменяется в течение всей жизни с помощью различных сенсорных входов для создания «нейроподписи». Это нейроподпись конкретной части тела, которая определяет, как она сознательно воспринимается. Входные системы, способствующие нейроподписи, в первую очередь, включают соматосенсорную, лимбическую и таламокортикальную системы. Теория нейроматрицы призвана объяснить, каким образом определенные виды деятельности, связанные с болью приводят к сознательному восприятию фантомной боли. Живучесть neurosignature, даже после ампутации конечностей, может быть причиной фантомных ощущений и боли. Фантомные боли могут возникнуть в результате аномальной реорганизации нейроматрицы в ранее существовавшее состояние боли. ⁵⁾ С теорией нейроматрицы многие не согласны, потому что она не объясняет, почему облегчение от фантомных ощущений редко устраняет фантомные боли. Теория также не может объяснить, почему ощущения могут спонтанно закончиться и почему некоторые лица с ампутированными конечностями вообще не испытывают фантомных ощущений. Кроме того, основным ограничением теории нейроматрицы является то, что эта теория слишком широко учитывает различные аспекты восприятия фантомной конечности. Также вероятно, что состоятельность этой теории слишком сложно проверить опытным путем, особенно при тестировании безболезненных фантомных ощущений.

Для лечения фантомных болей были использованы различные методы. Врачи могут назначить лекарства для уменьшения боли. Некоторые антидепрессанты или противоэпилептические средства оказывают благоприятное влияние на снижение фантомных болей. Часто используются физические методы, такие как легкий массаж, электростимуляция, а также горячая и холодная терапия, с переменными результатами. Существует много различных вариантов лечения фантомной боли конечностей, которые активно изучаются. Большинство методов лечения не принимают во внимание механизмы, лежащие в основе фантомных болей, и поэтому являются неэффективными. Тем не менее, есть несколько вариантов лечения, которые были показаны для облегчения боли у некоторых пациентов, но эти варианты лечения, как правило, имеют показатель успеха менее 30%. Важно отметить, что этот показатель успеха не превышает эффект плацебо. Важно также отметить, что, поскольку степень корковой реорганизации пропорциональна фантомным болям, любые пертурбации в ампутированных регионах могут увеличить восприятие боли.

Терапия с использованием зеркального модуля позволяет создавать иллюзию движения и прикосновения к фантомной конечности путем индукции соматосенсорной и двигательной связь между фантомом и реальной конечностью. Многие пациенты испытывают боль в результате сжатия фантомной конечности, а также потому, что фантомные конечности не находятся под контролем воли, и их разжимание становится невозможным. Эта теория предполагает, что фантомные конечности чувствуют себя парализованными, потому что не поступает никакой обратной связи от фантома обратно в мозг. Рамачандран считает, что, если мозг получил визуальную обратную связь, что конечность двигалась, то фантомные конечности станут вновь подвижны. Хотя была продемонстрирована эффективность зеркальной терапии в некоторых случаях, до сих пор не существует широко признанной теории касательно того, как работает этот механизм. В 2010 году, при исследовании болей в фантомных конечностях, Мартин Дайерс и его коллеги обнаружили, что «В рандомизированном контролируемом испытании, которое использовало дифференцированную идеомоторную тренировку… и зеркальную тренировку, пациенты с комплексным региональным болевым синдромом или фантомными болями показали уменьшение боли, а также улучшение функции после лечения и 6-месячного наблюдения. Было показано, что порядок лечения имел значение». Это исследование показало, что тренировки не вызвали никакого существенного изменения корковой активности у больных с фантомными болями конечностей, и показало, что «оптимальный метод изменения боли и представления мозга и мозговых механизмов, лежащие в основе эффектов этих тренировок, до сих пор не определены». ⁶⁾ Ряд небольших исследований показали обнадеживающие результаты, однако в настоящее время нет единого мнения относительно эффективности зеркальной терапии. Последние обзоры опубликованной научной литературы Мозли и Эзендама показывают, что большая часть доказательств, подтверждающих эффективность зеркальной терапии, не подтверждены или исходят из исследований, которые имели плохое методологическое качество. В 2011 году, масштабный обзор литературы по зеркальной терапии от Rothgangel, обобщил современные исследования следующим образом: «Что касается инсульта, имеется умеренное качество доказательств того, что ЗТ [зеркальная терапия] в качестве дополнительного метода улучшает восстановление функции рук, и имеются данные низкого качества, касающиеся функций нижних конечностей и боли после инсульта. Качество доказательств у пациентов с комплексным региональным болевым синдромом и фантомными болями конечностей также низкое. Нельзя делать общих заключений, исходя из этих данных. Мало что известно о том, какие пациенты могут получить наибольшую выгоду от ЗТ, а также о наиболее предпочтительном применении ЗТ. Необходимы дополнительные исследования с четкими описаниями протоколов вмешательства, сосредоточенные на стандартизированных критериях результата и систематическом регистрировании неблагоприятных последствий». ⁷⁾

Фармакологические методы часто продолжают использовать в сочетании с другими вариантами лечения. Дозы необходимых обезболивающих препаратов, часто существенно уменьшают, и используют препараты в сочетании с другими методами, но редко отменяют медикаментозное лечени полностью. Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, и блокаторы натриевых каналов, в основном, карбамазепин, часто используются для облегчения хронической боли, и в последнее время использовались для уменьшения фантомных болей. Облегчение боли может быть также достигнуто за счет использования опиоидов, кетамина, кальцитонина и лидокаина.

Глубокая стимуляция головного мозга – это хирургический метод, используемый для облегчения фантомной боли конечностей у пациентов. Перед операцией, пациенты проходят через функциональные методы визуализации головного мозга, такие как ПЭТ и функциональная МРТ, чтобы определить соответствующую траекторию боли. Затем проводят операцию под местной анестезией, так как во время операции требуется обратная связь от пациента. В исследовании, проведенном Bittar и др., радиочастотный электрод с четырьмя контактными точками помещался в мозг. После того, как электрод помещался на участок, расположение контактов слегка изменялось, в соответствии с чем пациент чувствовал наибольшее облегчение от боли. После того, как определялось местоположение, обеспечивающее максимальное облегчение, электрод имплантируется и прикрепляется к черепу. После первичной операции, проводится вторичная операция под общим наркозом. Подкожный генератор импульсов имплантируется в грудную клетку ниже ключицы для стимуляции электрода. Было обнаружено, что все три обследованных пациента получили удовлетворительное облегчение боли в результате глубокой стимуляции мозга. Боль не была полностью устранена, но её интенсивность была уменьшена более чем на 50%, а острая боль полностью исчезла.

:Tags