Шизотипическое расстройство личности

Введенный в DSM-III, диагностический конструкт шизотипического расстройства личности был получен из двух сходящихся линий исследования: 1) пограничных расстройств личности, которые представляют собой клинически идентифицированную и гетерогенную популяцию функционально поврежденных пациентов, которые проявляли различные распространенные нарушения межличностной функции, познавательных функций, аффекта и поведенческого контроля, многие из которых проявляли ослабленные черты шизофренического спектра; и, 2) исследования непсихотических членов семьи больных шизофренией, у которых проявлялись хронические особенности мышления и общения, а также обедненная социальная функция.

Соответственно, ранние исследования конструкта ШРЛ были либо связаны с: 1) подтверждением его полезности в выявлении неклинических индивидов, имеющих генетическую уязвимость к шизофрении; или 2) выяснением его клинической валидности, особенно по сравнению с конструктом пограничного расстройства личности (ПРЛ). ¹⁾ Таким образом, значение постановки диагноза ШРЛ было двояким: это был важный шаг в уточнении современных синдромов тяжелых расстройств личности, а также это дало оперативное определение промежуточного фенотипа спектра шизофрении, который может быть использован для изучения патогенеза, генетики и развития методов лечения основных психотических расстройств. Исследования ШРЛ все больше фокусируются на проблемах шизофренического спектра, и относительно меньше внимания уделяется ШРЛ как клиническому синдрому, как таковому. В этом обзоре мы обсудим последние результаты касательно ШРЛ и шизотипии, связанные с эпидемиологией и функциональными нарушениями, патогенезом, когнитивными нарушениями и нейробиологическими результатами. Кроме того, будут рассмотрены клинические темы, касающиеся феноменологии, дифференциальной диагностики, многомерности и лечения.

Диагностические критерии ШРЛ в DSM-5, по существу, не отличаются от SM-IV-TR, и состоят из следующего: бред отношения (расстройство процесса мышления, бредовая убеждённость человека в том, что окружающие относятся к нему негативно и с предубеждением, что всё имеет к нему отношение); странные убеждения или магическое мышление; необычные перцептивные переживания и телесные иллюзии; странное мышление и речь; подозрительность или параноидальные мысли; неадекватный или сдержанный аффект; странное, эксцентричное, или специфическое поведение или внешний вид; отсутствие близких друзей, кроме родственников первой степени родства; чрезмерная социальная тревожность, которая не уменьшается при общении со знакомыми и, как правило, связана с параноидальными страхами. Пять из девяти критериев необходимы для диагностики ШРЛ. Было последовательно показано, что ШРЛ (а также шизотипия в неклинических популяциях) являются многомерным конструктом. Хотя не все исследования согласуются между собой, анализ ШРЛ наиболее последовательно выявил 3 фактора: когнитивно-перцептивный (странные убеждения, перцептивные нарушения, бред отношения и паранойя/мнительность), межличностных отношений (отсутствие близких друзей, социальная тревожность, +/-ограниченный аффект), и неорганизованности/странности (странные речи/мысли, странное поведение, -/+ ограниченный аффект). «Ограниченный / неадекватный аффект» будет относиться либо к межличностному фактору, либо к фактору странности, что, по-видимому, будет зависеть от того, проводилась ли оценка путем 1) самоотчета в неклинических популяциях, или 2) в ходе полуструктурированного интервью пациентов с ШРЛ или расстройством личности ¹⁾. Поэтому, поскольку мы фокусируемся на клинических популяциях, и учитывая большую достоверность оценки личности из полуструктурированного интервью по сравнению с самоотчетом, мы выступаем за включение «ограниченного аффекта» в домен странности. В последнее время, среди непсихотических членов семьи пациентов с шизофренией, были обнаружены четыре фактора, состоящие из: негативной шизотипии, позитивной шизотипии, межличностной чувствительности и социальной изоляции/интроверсии. Это четырехфакторное решение аналогично решению, описанному с использованием меры самоотчета о шизотипии среди неклинических участников ²⁾. Однако, недавние результаты показали, что, несмотря на справедливость такого 3-факторного решения среди 9 диагностических критериев ШРЛ, только когнитивно-перцептивные факторы и факторы странности сохраняются при изучении этого фактора среди всех критериев расстройства личности DSM-IV. Кроме того, при изучении всех критериев личностного расстройства в DSM-IV, «паранойя/подозрительность» ассоциировалась с фактором, который, по существу, состоял из критериев параноидального расстройства личности (ПРЛ); «отсутствие близких друзей» ассоциировалось с теми же критериями шизоидного расстройства личности (ШРЛ); а «социальная тревожность» не была связана с каким-либо клинически когерентным фактором. Более того, социальная тревожность и отсутствие близких друзей по критериям ШРЛ достоверно коррелировали с рядом диагнозов расстройства личности. Таким образом, межличностная область (а также «паранойя/подозрительность»), по-видимому, не является полезной для отличия ШРЛ от других расстройств личности. Когнитивно-перцептивные критерии (а именно, бред отношения, странные убеждения и перцептивные нарушения) демонстрируют высокую чувствительность и умеренную положительную прогностическую ценность (PPV) с точки зрения диагностики ШРЛ; Критерии странности (странное поведение, странные речевые/мыслительные процессы и ограниченный аффект) имеют самый высокий показатель PPV для диагноза ШРЛ.

Распространенность ШРЛ в Соединенных Штатах Америки (США) недавно была оценена в чуть менее 4%, при этом, среди мужчин показатели оказались несколько выше (4.2%), чем среди женщин (3.7%). Вероятность ШРЛ была выше среди чернокожих женщин, женщин с низким доходом и людей, которые расстались с партнером, были разведены или овдовели; риск ШРЛ был ниже у азиатских мужчин. После внесения поправок в социодемографические параметры и сопутствующие патологии, ШРЛ оставался связанным с биполярным расстройством I и II типа, посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), пограничным расстройством личности (ПРЛ) и нарциссическим расстройством личности (НРЛ). Кроме того, даже после корректировки на социодемографические параметры и сопутствующие заболевания по осям I и II, пациенты с ШРЛ имели значительно большую инвалидизацию, чем пациенты без ШРЛ ³⁾. Среди большой норвежской когорты пациентов с расстройствами личности, которым требовалось лечение, 1,37% пациентов соответствовали критериям ШРЛ, а 21% сообщили, по крайней мере, о 2 симптомах ПРЛ. Треть пациентов с ШРЛ не имели сопутствующих расстройств личности, у одной трети было только одно дополнительное сопутствующее расстройство личности, и у одной трети пациентов с ШРЛ были диагностированы два или более дополнительных расстройств личности. В дополнение к ПРЛ, антисоциальное расстройство личности (АСРЛ) также с большей частотой наблюдалось среди пациентов с ШРЛ по сравнению с общей выборкой пациентов с расстройствами личности. Хотя когнитивно-перцептивные критерии ШРЛ были тесно связаны с диагнозом ПРЛ, ПРЛ не чаще встречалось среди пациентов с ШРЛ, чем среди общей выборки пациентов с расстройствами личности. ШРЛ демонстрировало более сильную связь с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), чем другие расстройства личности. Хотя ясно, что ШРЛ является клинически и функционально инвалидизирующим состоянием, основа функционального нарушения и его связь с другими феноменологически сходными расстройствами личности до конца не выяснена. С точки зрения функционирования в «реальном мире» было показано, что пациенты с ШРЛ имеют меньше шансов жить независимо или получить степень бакалавра, чем пациенты с тревожным расстройством личности (ТРЛ) и здоровые участники из группы контроля. Однако, и пациенты с ШРЛ, и пациенты с ТРЛ имели более низкую почасовую заработную плату, по сравнению со здоровыми участниками. Используя оценку функциональной способности на основе интервью (UCSD Performance-Based Skills Assessment, или UPSA), пациенты с ШРЛ продемонстрировали более низкую функциональную способность, чем пациенты с ТРЛ и здоровыми участниками контроля. Аналогично роли когнитивной дисфункции (рабочая память, скорость обработки, исполнительная функция) как основного детерминанта функциональных исходов при шизофрении, функциональная способность у пациентов с ШРЛ коррелировала с когнитивной функцией. Как и в предыдущих отчетах, когнитивная функция у пациентов с ШРЛ была хуже, чем у здоровых участников контроля и пациентов с ТРЛ ⁴⁾. Аналогичные результаты были получены при обследовании пациентов с ШРЛ, ПРЛ, ШРЛ и ПРЛ (ШРЛ/ ПРЛ), по сравнению с участниками, не имеющими ни одного из этих диагнозов. Диагноз ШРЛ или ПРЛ был связан с когнитивным ухудшением, и коморбидность ШРЛ и ПРЛ не была связана с более плохим когнитивным функционированием. Хотя диагноз ШРЛ или ПРЛ был связан с меньшей вероятностью трудоустройства, чем у пациентов без любого из этих диагнозов, эти различия, как было установлено, в первую очередь, определяются когнитивными нарушениями. Однако, даже после корректировки на когнитивную функцию, диагноз ШРЛ был связан с занятостью на работах с меньшим социальным контактом, а диагноз ПРЛ был связан с меньшей вероятностью наличия истории конкурентной работы на протяжении более года.

Ранние исследования показали, что ШРЛ был более распространен среди родственников шизотипических пациентов, по сравнению с семьями, не имеющими в анамнезе расстройств личности. Исследования близнецов показали, что ШРЛ определяется как семейно-генетическими факторами, так и уникальными факторами окружающей среды ⁵⁾. Также было отмечено, что ШРЛ может проявляться в 3-х разных фенотипических классах, которые связаны с различными этио-патогенетическими путями. Заметный генетический вклад был связан с фенотипическим классом ШРЛ, который демонстрировал исключительно высокие уровни странного внешнего вида / поведения, ограниченного аффекта/отчужденности, а также отсутствие близких друзей. Второй класс ШРЛ, отмеченный высоким уровнем магических мыслей и нарушений восприятия, также определялся семейно-генетическими факторами и факторами окружающей среды. Третий класс ШРЛ, однако, состоящий из умеренно высоких уровней бреда отношений, социальной тревожности и подозрительности, но низких уровней странного поведения, странной речи и ограниченного аффекта, не проявлял наследуемости, а скорее, по-видимому, полностью определялся уникальными влияниями окружающей среды. В дополнение к категориальному диагнозу ШРЛ, в неклинических популяциях изучалась наследуемость психометрической шизотипии и ассоциированных измерений. Эти доклады показали, что существуют факторы, которые являются общими и специфическими для различных мер шизотипии, которые определяются генетическими факторами и факторами окружающей среды.

Настоятельно рекомендуется принимать во внимание важность уникальных факторов окружающей среды (т. е. факторов, которые не являются общими для всех братьев и сестер) в развитии ШРЛ, шизотипии и специфических шизотипических изменений. Как и в случае шизофрении, пренатальные поражения, такие как воздействие гриппа в течение 6-го месяца беременности (в частности, 23-я неделя), были связаны с более высокими показателями шизотипических признаков у взрослого мужского населения ⁶⁾. Ряд форм психологической травмы и хронического стресса ⁷⁾ были связаны с ШРЛ. Влияние травмы на развитие шизотипических симптомов, однако, по-видимому, зависит от генетического фона. Например, травма, о которой пациенты сообщали сами, была связана с шизотипными симптомами у родственников первой степени у шизофренических, но не биполярных, больных. Далее, этот эффект был специфичен для позитивных шизотипических симптомов, в соответствии с наличием конкретных факторов ответственностью за частные формы шизотипии. Интересно отметить, что среди членов семьи пациентов с биполярным расстройством, травма, о которой сообщалось самостоятельно, ассоциировалась с усилением шизотипических симптомов, но только у лиц, у кого был вариант катехол-о-метилтрансферазы (COMT), связанный с большей деградацией дофамина.

COMT Val158Met полиморфизм является одним из наиболее хорошо изученных генов-кандидатов для развития шизотипии. Было показано, что аллель Val, ассоциированный с большей ферментативной активностью, чем аллель Met, коррелирует с более высокими показателями шизотипической самооценки. Существует вариабельность в отношении того, возникает ли восприимчивость к про-шизотипическим эффектам Val COMT у неклинических участников, только у членов семьи с пациентом с шизофренией ⁸⁾, или у членов семьи с пациентом с биполярным расстройством с высоким уровнем психологической травмы. Кроме того, несмотря на то, что аллель Val ассоциирован со специфическими шизотипическими размерами, полученные данные неоднозначны, так как имеются данные о межличностных/негативных симптомах, когнитивно-перцептивных/положительных симптомах социальной и физической ангедонии. Влияние полиморфизма VAL158MET COMT на симптомы дезорганизации было особенно смешанным, при этом некоторые исследования показали положительную связь с аллелем Val, а другие – с аллелем Met ⁹⁾. Наконец, многочисленные исследования также выявили полиморфизм VAL158MET COMT в когнитивных функциях, нарушенных при ШРЛ и спектре шизофрении ¹⁰⁾. Ряд генов, первоначально идентифицированных из-за ассоциации с шизофренией, как было показано, связаны с конкретными размерами шизотипии и эндофенотипами. Варианты гена CACNA1C, который кодирует белок, участвующий в функции L-потенциалзависимых закрытых кальциевых каналов, были связаны с шизофренией и биполярным расстройством. Недавно было проведено исследование, определяющее взаимосвязь полиморфизма CACNA1C с шизотипическими симптомами и ШРЛ. Мы нашли что аллель «A» рс10067373 CACNA1C был связан с параноидальными идеями среди не-клинических, здоровых участников; и был более распространен среди пациентов с ШРЛ по отношению к здоровым участникам контроля. Кроме того, у пациентов с ШРЛ этот аллель ассоциировался с симптомами паранойи на уровне статистического тренда. В исследовании здоровой неклинической популяции, распространенные варианты белка «цинковые пальцы» ZNF804A ассоциировались с положительными шизотипическими симптомами, а именно, с паранойей и бредом отношения, но не с отрицательными шизотипическими симптомами или показателями когнитивных функций. С другой стороны, ген, нарушенный при шизофрении 1 (DISC1), участвующий в развитии нервных клеток, связан с отрицательными шизотипическими симптомами, социальной ангедонией, у здоровых участников; этот эффект был специфическим, так как другие измерения, такие как перцептивные аберрации и физическая ангедония, не включались. Было показано, что у здоровых участников межличностный фактор шизотипии связан с вариантами гена p250GAP, участвующего в функции рецептора N-метил-D-аспартата (NMDA) ¹¹⁾.

Когнитивный дефицит представляет собой одно из наиболее функционально, клинически и нейробиологически значимых проявлений ШРЛ и шизотипии. Префронтально-зависимые когнитивные процессы – в частности, рабочая память и обработка контекста – получили особое внимание в исследованиях когнитивных нарушений ШРЛ. Во многих отношениях, интенсивное внимание к когнитивной дисфункции при ШРЛ в значительной степени обусловлено критической ролью нарушений рабочей памяти в функциональных исходах при шизофрении и отсутствием эффективности стандартных методов лечения когнитивной функции. Таким образом, характеризуя рабочую память и другие когнитивные области в ШРЛ, можно оценить новые терапевтические агенты и идентифицировать нейробиологические корреляты когнитивных дефицитов, без путаницы, связанной с такими исследованиями в области шизофрении, например, одновременный прием препаратов или принимаемые в прошлом психотропные препараты, стадии болезни и психоз, хронические, тяжелые функциональные нарушения. Однако, как обсуждалось ранее, трудности с вниманием и памятью являются распространенными жалобами пациентов с шизотипией в клинических условиях, поэтому характеристика характера когнитивной дисфункции имеет важное значение и для улучшения результатов лечения ШРЛ. Исследования были направлены на выявление взаимосвязей между симптомами шизотипических характеристик и когнитивной дисфункцией. Ранее мы продемонстрировали корреляцию между PASAT (слуховой тест на сложение в заданном темпе), слуховой задачей вербальной рабочей памяти, которая особенно страдает при ШРЛ, и областью межличностных симптомов. Кроме того, было описано, что ошибки пропуска в задаче с устойчивой концентрацией внимания положительно коррелировали с межличностными признаками шизотипа в неклинической популяции, тогда как дезорганизационные признаки были связаны с ошибками ложной тревоги или «ложноположительного сигнала» устойчивого внимания. Однако, полученные результаты неоднозначны, так как дефицит рабочей памяти также связан с более высокими уровнями положительной и более низкими уровнями отрицательной шизотипии ¹²⁾. Современные патофизиологические модели нарушения рабочей памяти при ШРЛ (и шизофрении – в более широком спектре) включают гиподопаминергическое состояние, в частности, во фронто-кортикальных областях, и последующую недостаточную стимуляцию дофаминовых D1-рецепторов в дорсолатеральной префронтальной коре (DLPFC). Значительный объем литературы подразумевает, что рецептор D1 является ключевым модулятором / демодулятором ДЛПФК-зависимой функции рабочей памяти. Исследования, проведенные у пациентов с шизофренией, не принимавших нейролептиков, описали повышение доступности фронтокортикальных D1-рецепторов, что, как полагают, отражает компенсаторную, хотя и недостаточную, регуляцию D1-рецепторов вследствие недостаточной стимуляции. Также была описана связь между большим дефицитом рабочей памяти и большей доступностью префронтального рецептора D1 у пациентов с шизофренией, что интерпретировалось как нарушение рабочей памяти из-за недостаточной стимуляции рецептора D1 ¹³⁾. Неопубликованные исследования показали, что, хотя между пациентами с ШРЛ и здоровым контролем нет различий в доступности фронтокортикальных рецепторов D1, подобно тому, что наблюдалось при шизофрении, более низкая производительность рабочей памяти, индексированная PASAT, коррелировала с большей доступностью префронтальных рецепторов D1. Ранее было продемонстрировано, что смешанный агонист рецептора D1/D2 перголид улучшает функцию рабочей памяти у больных ШРЛ. Далее, неопубликованные находки предполагают, что прямая стимуляции рецепторов D1 у пациентов ШРЛ с использованием высокоспецифичного полного агониста рецепторов D1, дигидрексидина, улучшает рабочую память у пациентов с ШРЛ. Хотя норадренергическая система менее изучена, чем допаминэргические механизмы, она может также влиять на когнитивные дефициты при ШРЛ. Соответственно, было описано усиление контекстной обработки у пациентов с ШРЛ с использованием агониста адренергических альфа-2а рецепторов гуанфацина ¹⁴⁾. С точки зрения анатомических коррелятов когнитивной дисфункции, ранее было описано, что связь между большей производительностью пространственной рабочей памяти и большим размером вентролатеральной префронтальной коры, наблюдаемым у здоровых участников контроля, отсутствовала у пациентов с ШРЛ. Хвостатый или спинной стриатум, который получает входные данные, в основном, из дорсолатеральных префронтальных областей, и вовлеченный в когнитивные процессы более высокого порядка, по-видимому, участвует в когнитивных аномалиях при ШРЛ. В частности, было показано, что объемы хвостатого ядра у пациентов с ШРЛ меньше, а большее снижение объема было связано с более низкой когнитивной производительностью. Эти результаты были расширены для изучения более тонких изменений аномалий формы хвостатого ядра; большая аберрантная морфология правого хвостатого ядра у пациентов с ШРЛ была также связана с когнитивными нарушениями ¹⁵⁾. Функциональные визуализирующие исследования также начали показывать нервные субстраты, связанные с затруднениями памяти при ШРЛ. Ранее наблюдалась сниженная активация рабочей памятью левой вентральной префронтальной коры головного мозга, верхней лобной извилины, внутритеменной коры и задней нижней извилины у пациентов с ШРЛ по сравнению со здоровыми участниками контроля. В более позднем исследовании, активация левой задней поясной извилины и деактивация верхней височной извилины, островковой и средней лобной извилины, были ослаблены во время выполнения задания на рабочую память у пациентов с ШРЛ по сравнению со здоровым контролем. Синхронизация нейронных сетей, оцениваемая с помощью ЭЭГ, при выполнении задачи зрительной рабочей памяти, снижалась в неклинической группе с высоким и низким уровнем психометрической шизотипии ¹⁶⁾.

Появляются данные о социальных / межличностных и аффективных аспектах ШРЛ и шизотипии. Pflum et al. сравнили выполнение двух задач «теории разума» (ToM) у неклинических участников, отобранных из-за высокого уровня положительной шизотипии (шкалы магических мыслей и перцептивных аберраций Чапмана) или отрицательной шизотипии (шкала социальной ангедонии Чапмана). Они обнаружили, что только положительная группа шизотипии проявляла нарушения «теории разума», но, в частности, в задаче на намек – социально-когнитивной задаче, в которой участники должны были сделать вывод о значении замечания вымышленного персонажа. Для теста «чтение мыслей» (RMET) – социально-перцептивной задачи, в которой участники должны понимать психическое состояние другого человека на основе статических визуальных мимических стимулов, включающих только окологлазничные части лица – не наблюдалось никаких групповых различий. Мера референтного мышления, однако, которая связана с позитивной шизотипией, но не конкретно с магическими идеями и перцептивными аберрациями, была связана с RMET, так что большие показатели референтного мышления были связаны с более низкой производительностью RMET ¹⁷⁾. Abbot et al. проводили исследования, аналогичные описанным выше, у неклинических участников с психометрически детерминированной шизотипией (с использованием шкалы SPQ, а не шкалы Чепмена), с двумя различными тестами распознавания аффектов ¹⁸⁾. В одном исследовании, использующем фотографии лиц с различными эмоциями, межличностный фактор SPQ (который состоит из социальной ангедонии, суженного аффекта и социальной тревожности) был связан со сниженной точностью распознавания лицевого аффекта; кроме того, в эту корреляцию особенно включался компонент социальной тревожности межличностного фактора). Однако, никакой связи между когнитивно-перцептивным фактором SPQ (мера позитивной шизотипии) и распознаванием аффекта на лице, обнаружено не было. Однако, та же группа обнаружила поразительно разные результаты при использовании задачи идентификации аффекта, которая включала более сложные и динамические стимулы, т. е. краткую аудио/визуальную виньетку социального взаимодействия. Как тотальная шизотипия (общий балл SPQ), так и позитивная шизотипия (когнитивно-перцептивный фактор SPQ) ассоциировались с более слабым распознаванием положительных и отрицательных эмоций. Однако, отрицательная шизотипия (межличностный фактор SPQ) ассоциировалась только с нарушением распознавания положительных эмоций. Фактор дезорганизации SPQ не был связан с распознаванием эмоций. Недавно стало известно об исследовании с использованием задачи эмпатической точности (EA) – мультимодальной динамической задачи, которая позволяет оценить, насколько хорошо индивидуальная оценка аффекта субъекта сопоставляется с собственной оценкой субъекта - у пациентов с ШРЛ по сравнению со здоровым контролем ¹⁹⁾. Основным выводом было то, что группа пациентов с ШРЛ демонстрировала более низкую производительность по задаче EA при оценке негативного аффекта, по сравнению с контрольной группой, однако, для оценки положительного аффекта различий в группах не наблюдалось. Более того, эти две группы не отличались по RMET. Не было обнаружено четкой связи между тяжестью симптомов ШРЛ или общим или индивидуальным коэффициентом SPQ. Тем не менее, был обнаружен значительный эффект, указывающий на то, что большее ухудшение показателей отрицательной валентности EA связано с более низкой социальной поддержкой; таким образом, была выявлена корреляция между лабораторным социальным когнитивным тестом и «реальным» социальным функциональным исходом. В дополнение к пониманию психических состояний других, исследования изучили обработку и регуляцию аффектов у пациентов с ШРЛ, и охарактеризовали дифференциальный вклад различных факторов шизотипии. Например, в раннем исследовании Генри и др. рассматривались стратегии регуляции эмоций у неклинических участников с низким и высоким уровнем психометрической шизотипии (по оценке SPQ). Вообще говоря, участники, набравшие высокие баллы по SPQ, продемонстрировали нарушения в усилении структуры эмоций, но не в подавлении эмоций. Более того, именно негативный или межличностный фактор SQP – в частности, притупленный аффект – ассоциировался с нарушением усиления эмоций. Кроме того, было показано, что притупленный аффект связан с увеличением использования эмоционального регуляторного процесса, подавления эмоций. С помощью лабораторного задания, оценивающего влияние конгруэнтных и неконгруэнтных эмоциональных праймеров, удалось выявить правильную эмоциональную валентность мишени. Martin et al. показали, что неклиническая группа имела высокие показатели по шкале социальной ангедонии (отрицательная или межличностная шизотипия), и показала большее количество помех от неуместности эмоциональной валентности между праймером и целью, чем наблюдалось в контрольной или шизотипичной группе с высокими показателями когнитивно-перцептивных качеств (положительное измерение шизотипии) ²⁰⁾. Исследования визуализации мозга начали проливать свет на нейронные субстраты социальных/межличностных и аффективных процессов, связанных с ШРЛ. Недавно было показано, что пациенты с ШРЛ демонстрируют усиленное привыкание миндалевидного ответа на аффективно валидированные социальные визуальные стимулы, по сравнению со здоровыми участниками контроля. Premkumar et al. охарактеризовали различия в схемах нейронной активности в ответ на социальное отторжение в низко - и высоко-шизотипичных группах с неклиническими участниками. Они обнаружили, что, в ответ на социальное отторжение, активность в спинной передней поясной коре (dACC), правой верхней лобной извилине и левой вентральной префронтальной коре увеличивалась и уменьшалась в группе с низким и высоким уровнем шизотипии, соответственно. Используя фМРТ, Soliman et al. исследовали активность стриарных, корковых и лимбических областей при психологических стрессах, индуцированных в лаборатории, и показали, что неклинические участники с высокими баллами физической ангедонии (признак негативной шизотипии) показали большую стресс-индуцированную дезактивацию стриарных и лимбических областей, по сравнению с контрольными участниками и участниками с высокими показателями перцептивных аберраций (признак положительной шизотипии). Кроме того, у всех участников физическая ангедония коррелировала со стриатальной деактивацией, связанной со стрессом ²¹⁾. Интересно, что, как описано в разделе нейрохимия, эта же группа наблюдала в отдельном исследовании, что участники, набравшие высокие баллы физической ангедонии, демонстрировали больший стресс-индуцированный выброс пресинаптического дофамина, по сравнению с контролем и участниками с высокими уровнями перцептивных аберраций ²²⁾.

Многочисленные исследования изучали разницу в размере специфических регионов мозга при ШРЛ и шизотипии, по сравнению со здоровыми участниками, пациентами с шизофренией, и другими расстройствами личности. Ряд недавних обзоров всесторонне продемонстрировал нейроанатомические результаты при ШРЛ, поэтому здесь мы выделим всеобъемлющие модели и недавние исследования.

Одним из наиболее последовательных результатов при ШРЛ является уменьшение объема височной доли, возможно, характерное для левого полушария. Вообще говоря, сокращения объема височной доли при ШРЛ аналогичны наблюдаемым в исследованиях шизофрении, но происходят в более ограниченной форме. Несмотря на то, что уменьшение размеров левой верхней височной извилины (STG) наблюдалось не всегда, оно получило значительное внимание. Тем не менее, веретенообразная и средне височная извилины также были уменьшены, в отличие от нижней височной извилины. Недавние исследования показали, что при ШРЛ уменьшение объема височной доли происходит не только более анатомически ограниченным образом, чем при шизофрении, но и что уменьшение объема височной доли при шизофрении прогрессирует с течением времени, тогда как при ШРЛ оно относительно стабильно. Вообще говоря, вовлечение левой височной доли предполагает, что могут быть затронуты как слуховые, так и языковые процессы. Исследования показали корреляцию между размером нижней височной доли с более плохой логической памятью, диагностическим критерием нечетной речи ШРЛ и, возможно, когнитивно-перцептивными симптомами ²³⁾.

Результаты исследования лобной доли при ШРЛ представляют особый интерес, с учетом важности и недавнего внимания к нарушениям когнитивной и рабочей памяти в спектре шизофрении. Однако, в отличие от разницы в височной доли при ШРЛ, которая была относительно последовательной в разных исследованиях, и подобной, хотя и меньше по объему, по сравнению с шизофренией, данные по лобной доли в ШРЛ более переменны. Например, было продемонстрировано снижение объема серого вещества префронтальной коры головного мозга при шизофрении по сравнению как с пациентами ШРЛ, так и с участниками контроля; и никаких существенных различий между ШРЛ и контрольными группами обнаружено не было. Кроме того, было обнаружено, что объемные различия полей Бродмана (BA)10 – префронтальной области – при ШРЛ и шизофрении были противоположны. Другими словами, BA10 был увеличен при ШРЛ, по сравнению с контролем и пациентами с шизофренией, и уменьшился при шизофрении по сравнению с контролем и пациентами с ШРЛ. Однако, недавнее исследование мужчин с ШРЛ, не принимавших ранее нейролептиков, продемонстрировало повсеместное уменьшение объемов серого вещества коры головного мозга, в том числе, лобной доли; и ни одна из областей не была идентифицирована с большими объемами коры. Кроме того, в исследованиях здоровых, неклинических участников с высокой психометрической шизотипией, было показано увеличение префронтального ²⁴⁾ и общего объемов серого вещества коры головного мозга. Это привело к гипотезе о том, что общее щадящее вовлечение лобной доли в ШРЛ по сравнению с шизофренией представляет собой «защитный фактор» против развития откровенного психоза.

В дополнение к кортикальным областям, таким как височная и лобная доли, структурные и анатомические различия стриатума также были изучены у пациентов с ШРЛ. Стриатум играет важную роль, интегрируя корковые, таламические и другие подкорковые процессы с целью продвижения когерентной сенсомоторной, когнитивной и эмоционально-мотивационной функции. Несмотря на непоследовательность выводов, начали появляться некоторые общие закономерности. Регионы, составляющие ассоциативный стриатум – большая часть хвостатого и предмозолистого стриатума – как правило, были вовлечены. В первоначальных отчетах были описаны меньшие объемы дорсального стриатума у пациентов с ШРЛ по сравнению с контролем, тогда как размер дорсального стриатума у пациентов с шизофренией был относительно больше, чем у участников контроля. Однако, различий в объемах хвостатого ядра не наблюдалось. Эти данные свидетельствуют о том, что меньший объем дорсального стриатума может отражать компенсаторные изменения на фоне патогенеза открытого психотического синдрома. Однако, в последнее время в более крупном исследовании пациентов с ШРЛ, не принимавших антипсихотиков, наблюдалось увеличение объемов дорсального стриатума, особенно в вентральном и дорсальном аспектах ²⁵⁾. Опять же, различий в объемах хвостатого ядра не наблюдалось. Интересно, что больший размер дорсального стриатума коррелировал с менее серьезными параноидальными симптомами. В связи с этим, было высказано предположение, что увеличение объема дорсального стриатума у больных ШРЛ может быть «защитным» фактором от развития психоза. Расхождение с предыдущим исследованием объяснялось различиями в размере выборки, соотношении полов, истории приема лекарств или неоднородностью расстройства. Тем не менее, больший размер дорсального стриатума у больных ШРЛ соответствовал большим объемам дорсального стриатума у больных шизофренией с лучшими исходами (возможно, отражающими терапевтическую чувствительность к антипсихотикам) по сравнению с больными шизофренией с плохим исходом. Отдельная группа ученых также обследовала стриатальную нейроанатомию у пациентов с ШРЛ, но обнаружила нарушения объема и морфологии хвостатого ядра, а не дорсального стриатума. Они последовательно находили более малые объемы хвостатого ядра у пациентов ШРЛ по сравнению с контролем. Более того, были обнаружены глобальные и региональные морфологические аномалии хвостатого ядра у пациентов с ШРЛ, наиболее выраженные в правой хвостатой доле. Вообще говоря, эти различия в объеме хвостатого ядра коррелировали с когнитивными нарушениями ²⁶⁾.

Структурные аномалии поясной извилины, лимбической кортикальной области, которая накладывается на внутреннюю капсулу и участвует в ряде когнитивных процессов / процессов внимания и мотивационных / эмоциональных функций, также наблюдаются при ШРЛ. Ранее наблюдалось снижение объемов серого вещества в передней поясной клетке задней поясной кости. Результаты при шизофрении были аналогичны таковым у пациентов с ШРЛ, в частности, в отношении сниженных объемов BA31. Кроме того, установлено, что коморбидность ШРЛ у пациентов с пограничным расстройством личности связана с акцентированной или дополнительной потерей серого вещества задней поясной кости по сравнению с пациентами без БРЛ. Однако, не во всех исследованиях были обнаружены объемные различия в передней поясной кости у больных ШРЛ. Одна группа, однако, описала, что наблюдаемая у здоровых женщин-участниц асимметрия передней поясной кости (справа больше, чем слева) отсутствует у пациенток с ШРЛ ²⁷⁾. Исследования также начали изучать структурную связность, используя диффузионно-тензорную методику визуализации (DTI), которая может быть использована для оценки целостности тракта волокна. У пациентов с ШРЛ наблюдалась более низкая фракционная анизотропия (ФА) крючковидного пучка (КП), участвующего во фронто-темпоральной связности, по сравнению со здоровыми участниками контроля. Тем не менее, между пациентами с ШРЛ и здоровыми участниками контроля не наблюдалось различий в целостности поясного пучка (ПП) – другого важного пучка волокнистых трактов, участвующего в соединении префронтальной, височной и теменной коры. Наконец, поперечное сечение нижнего левого КП предсказывало ухудшение когнитивных показателей, тогда как правая нижняя область КП коррелировала с большей межличностной симптоматикой ШРЛ. В соответствии с этими данными, ФА правого КП коррелирует также с личностной чертой, экстраверсией, у пациентов с ШРЛ, но не у здоровых участников контроля ²⁸⁾. Наша группа недавно изучила целостность передней конечности внутренней капсулы (ALIC), которая переносит волокна между таламусом и лобной долей у пациентов с ШРЛ. Было обнаружено снижение объемов срединно-вентральной доли ALIC у пациентов с ШРЛ, по сравнению с контролем; и меньшее количество волокнистых трактов в дорсальной части ALIC, заканчивающейся в BA10, но не в BA45; при этом, меньшее количество дорсально- ALIC волокон коррелировало с большей выраженностью симптоматики ШРЛ.

В соответствии с ролью дофаминергической системы при шизофрении, исследования также начали характеризовать дофаминовую нейрохимию при ШРЛ с использованием таких методов, как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT). В раннем исследовании [74] использовалась визуализацию SPECT для характеристики стриатального пресинаптического высвобождения дофамина путем изучения степени амфетамин-индуцированного смещения радиолиганда рецептора D2 [123I]IBZM (йодобензамида ): большая пресинаптическая дофамин-релизная способность связана с большим уменьшением связывания в [123I] IBZM после амфетаминовой нагрузки. Различий в стриатальном связывании IBZM [123I]между пациентами с ШРЛ и здоровыми участниками контроля не наблюдалось, что указывает на отсутствие достоверных различий в доступности самого стриатального рецептора D2 у пациентов с ШРЛ. Однако, постамфетаминовое снижение стриарном участке связывания [123i] IBZM у пациентов с ШРЛ было почти вдвое больше, чем у здоровых участников контроля, что свидетельствует о сравнительно большем высвобождении пресинаптического дофамина у пациентов с ШРЛ. Кроме того, степень высвобождения пресинаптического дофамина у больных ШРЛ была аналогична таковой у пациентов с ремиссией шизофрении, но примерно в два раза ниже, чем у больных шизофренией с острым обострением симптомов ²⁹⁾. После, опубликованные исследования изучили дофаминергическую нейрохимию у здоровых, неклинических участников, что характеризовалось высокими баллами в самоотчетах по шизотипии. Стресс-индуцированный стриарный выброс дофамина, индексируемый путем сравнения стриарного [11С]раклопридного связывания в ходе контрольного и арифметического задания в уме, был повышен только в группе с высокими баллами по шкале негативной шизотипии (шкала физическй ангедонии Chapmann), но не в группе с высокими баллами положительной шизотипии группы (шкала перцептивной аберрации Chapmann), и не в контрольной группе. Изучая амефтамин-индуцированные изменения в связывании с фаллипридом [11C], связь между пресинаптическим высвобождением дофамина и шизотипическими признаками изучалась у здоровых участников, оцениваемых с помощью личностного опросника шизотипа (SPQ). Была установлена положительная взаимосвязь между общей шизотипией, измеряемой SPQ, и пресинаптическим стриарным выбросом дофамина. Было установлено, что эта связь, в первую очередь, связана с пресинаптическим высвобождением дофамина в соответствующем стриатуме и дезорганизованными признаками. Дальнейшие исследования показали положительную корреляцию между пресинаптическим высвобождением дофамина в ряде других корковых и подкорковых областей ³⁰⁾. В отдельном исследовании, дезорганизованные признаки у неклинических взрослых, оцениваемых с помощью SPQ, положительно коррелировали с доступностью дофаминовых рецепторов D2, измеренной с помощью визуализации SPECT со связыванием [123I]IBZM, в правом полосатом теле. Наконец, способность к синтезу дофамина в неклинической группе с субклиническими слуховыми галлюцинаторными явлениями не отличалась от контрольной группы; причем, шизотипические и другие симптомы психоз-спектра не были связаны со способностью к синтезу дофамина. Неопубликованные предварительные исследования рассматривали стриарный выпуск дофамина, используя амфетамин-индуцированное [11С] перемещение раклоприда. Эти исследования предположили большой пресинаптический выпуск дофамина, но специфически, у пациентов с ШРЛ до 40 лет. Кроме того, пресинаптическое высвобождение дофамина у пациентов в возрасте до 40 лет, по-видимому, положительно коррелировало с когнитивно-перцептивными (или позитивными) симптомами и улучшало способность памяти. Пресинаптический стриатальный дофамин, с другой стороны, обратно коррелировал с негативными симптомами, такими как межличностные симптомы и социальная ангедония у пациентов в возрасте до 40 лет.

Выявление ШРЛ и связанных с ним признаков в клинических условиях может быть сложным, поскольку проявления болезни перекрываются со многими другими более известными психиатрическими состояниями или могут быть просто квалифицированы в разговорных терминах (например, одиночка) без дальнейшей диагностической атрибуции. Общие жалобы пациентов с ШРЛ или шизотипическими чертами связаны с трудностями внимания / когнитивными трудностями, социальной тревожностью, трудностями общения и продолжительными межличностными осложнениями, связанными с подозрительностью/паранойей. Поверхностно более здоровые пациенты с ШРЛ могут испытывать характерную тревожность или «невротические конфликты», которые более скрытым образом определяются или усугубляются лежащими в основе магическими идеями, странными убеждениями или переоцененными идеями. Поэтому, шизотипические пациенты нередко диагностируют синдром дефицита внимания (невнимательный тип); социальное тревожное расстройство; спектра аутизма, дистимию. Кроме того, роль лежащей в основе магической веры как отягчающего фактора ШРЛ сопутствующего симптомного расстройства (например, анорексии, ОКР) может быть упущена, кроме того, можно упустить из виду многое из того, что кажется жалобами, связанными с беспокойством или другими расстройствами. Кроме того, многие из когнитивных/перцептивных нарушений, на которые шизотипические пациенты могут обратить внимание врача, могут быть довольно драматичными или тревожными, и даже если эти явления не связаны с тем, что пациент имеет достаточно неповрежденную степень тестирования реальности, пациенты, тем не менее, могут получить диагноз формального психотического заболевания. Клинически значимая шизотипия может усугубить лечение других клинических синдромов, которые могут быть основной областью внимания. Например, показано, что шизотипия является потенциальным негативным прогностическим фактором при ОКР. Мы обнаружили, что основные убеждения, связанные с определенными расстройствами, могут иметь более конкретное качество или быть относительно невосприимчивыми к логическому пониманию. Лекарства могут играть либо основную, либо вспомогательную, роль в лечении пациентов с ШРЛ или шизотипическими чертами. Однако, важно понимать, что клинические испытания ШРЛ или его специфических симптомов проводятся редко, шизотипические симптомы являются редкими, и поэтому наши рекомендации основаны на клиническом опыте и дискуссиях с коллегами. Мы обнаружили, что затруднения внимания и когнитивные трудности реагируют на стимуляторы, такие как те, которые используются для лечения синдрома дефицита внимания. Хотя польза стимуляторов у лиц с уязвимостью к психозу определенно требует клинического контроля, не было обнаружено трудностей при приеме стимуляторов для пациентов с ШРЛ. Напротив, было обнаружено, что усиленная когнитивная функция может ограничивать стресс-индуцированное нарушение исполнительной функции, и, следовательно, уменьшать склонность к более регрессивным формам мыслительных процессов. Кроме того, симптомы настроения и социальной тревожности также могут быть облегчены во время курса лечения стимуляторами, однако, мы не рекомендуем их использование для показаний, отличных от затрудненного внимания или когнитивных трудностей. Ранние данные также подтверждают возможную роль гуанфацина, который также применяется при синдроме дефицита внимания. Не наблюдалось никакой пользы при приеме атипичного антипсихотика рисперидона, в когнитивной функции у больных ШРЛ. Однако, было показано, что рисперидон (0,25-2 мг) улучшает как положительную, так и отрицательную симптоматику у пациентов с ШРЛ. Антипсихотики должны быть использованы с осторожностью у пациентов с ШРЛ, особенно в виду того, что эти симптомы не обязательно являются самыми неприятными для пациентов. Антипсихотики, безусловно, играют важную роль, когда у пациентов с ШРЛ развиваются кратковременные психотические эпизоды, к которым они восприимчивы в периоды повышенного психосоциального стресса. Мы также обнаружили, что бензодиазепины могут играть важную роль в лечении тревоги при ШРЛ, однако, не редкость, что симптомы могут исчезнуть лишь частично. В отличие от лечения генерализованной тревожности, социальной тревожности и панического расстройства, не было получено впечатляющих результатов при приеме ингибиторов обратного захвата серотонина при тревожности, связанной с ШРЛ. Более того, не было обнаружено, что антидепрессанты полезны при дистимических и ангедонических симптомах ШРЛ. Литературы по психотерапии для пациентов с ШРЛ почти не существует. Работа Stone о его клиническом опыте лечения шизотипических пациентов психотерапевтическими методами, несмотря на свою давность (почти 30 лет), до сих пор остается весьма актуальной ³¹⁾. Психотерапия пациентов с ШРЛ может быть ограничена множеством возможных межличностных осложнений. С одной стороны, паранойя и ограниченные возможности/желание формировать близкие личные отношения могут стать барьером для развития терапевтического альянса. С другой стороны, у пациентов с ШРЛ, обладающих способностью и желанием формировать отношения, могут возникать осложнения в периоды интенсификации лечения и одиночества. Пациенты с ШРЛ могут испытать смазывание границ между собой и терапевтом по мере прогрессирования лечения. Например, у высокофункциональной пациентки с ШРЛ во время психотерапии появилось ощущение, что она и терапевт «знали друг друга раньше» после того, как терапевт связал симптоматическую, чрезмерную сознательность пациентки с ее описанием ее братьев и сестер как «ненадежных» в детском возрасте. Это было воспринято терапевтом как указание на то, что это стандартное психотерапевтическое вмешательство может быть непригодным в данное время. Дополнительно, пациенты с ШРЛ могут быть неспособны переносить регулярные или длительные периоды разлуки; кроме того, они могут испытывать трудности с тем, чтобы регулярно посещат сессии – как будто работа во время каждой сессии не была кумулятивной, а, скорее, была просто еще одной “новой” сессией. Особенности мышления и семантической обработки очень затрудняют понимание и/или коммуникацию у пациентов с ШРЛ сложных эмоциональных и психологических состояний и понятий, которые обычно требуются в психотерапии. Кроме того, у пациентов со ШРЛ может наблюдаться ограниченная способность абстрактно рассуждать о своих психических состояниях; или они могут обнаружить, что этот процесс приводит в замешательство или дестабилизирует. Также отмечалось, что пациенты с ШРЛ демонстрируют поразительную способность к отрицанию определенных реалий, что еще больше усложняет процесс психотерапии, так как тревога, связанная с определенными внешними последствиями, играет менее мотивирующую роль для психологических изменений. Яркие перцептивные / диссоциативные нарушения, связанные со сложными магическими убеждениями, требуют деликатного психотерапевтического подхода, так как пациенты с ШРЛ могут одновременно (хотя и неинтегрированным образом) распознавать эти мысли и переживания как симптомы, но, в то же время, приписывать их реальности. Поэтому задача психотерапевта состоит в том, чтобы быть способным терпеть и помогать пациенту переносить эти сложные и тревожные переживания. Наконец, существует значительная индивидуальная вариабельность с точки зрения того, какие типы психотерапевтических вмешательств могут принести пользу пациентам с ШРЛ; и, в конечном счете, это может быть оценено только эмпирически в процессе начальной и расширенной оценки. Поэтому, как только клинически значимая шизотипия будет выявлена, это должно побудить клинициста обратить особенно пристальное внимание на различные факторы, такие как: способность пациента сформировать терапевтический альянс; ожидание пациентом разумных психотерапевтических целей, в результате чего психотерапия должна работать.

ШРЛ является значимым клиническим синдромом и, с точки зрения исследований, промежуточным фенотипом шизофренического спектра. С клинической точки зрения, ШРЛ относительно недостаточно изучен, по сравнению с другими расстройствами личности, и многое должно быть понято в отношении как фармакологических, так и психотерапевтических вмешательств. ШРЛ может быть трудно идентифицировать, так как диагностические явления могут быть а) трудными для выявления, б) приписаны к более знакомым диагнозам или в) оставаться непризнанными. Другие важные явления, а именно, когнитивный дефицит (нарушения внимания, исполнительных функций и рабочей памяти), могут не приводить к рассмотрению диагноза ШРЛ, так как они формально не представлены в диагностических критериях DSM. Тем не менее, такие когнитивные нарушения тесно связаны с ШРЛ и играют важную роль в определении функциональных исходов. Распознаванию ШРЛ может способствовать осознание его многомерного характера, обычно представленного в когнитивно-перцептивной, странной/дезорганизованной и межличностной/негативной областях. ШРЛ является наследственным заболеванием, состоящим как из генетических, так и из экологических факторов (например, психологическая травма). Существуют факторы, способствующие развитию самой ШРЛ, а также ее компонентных областей (например, когнитивно-перцептивная). С точки зрения нейробиологии ШРЛ, существуют общие и расходящиеся элементы в отношении шизофрении. Например, и ШРЛ, и шизофрения вызывают уменьшение левых височных долей; однако, при ШРЛ аномалии височной доли анатомически более ограничены, и менее прогрессируют в течение времени, чем при шизофрении. Анатомические аномалии лобной доли и стриатума также были обнаружены при ШРЛ; однако, эти результаты были менее последовательными, а также могут состоять из компенсаторных или «защитных» факторов, которые ограничивают прогрессирование до полного психоза. Дофаминергическая нейрохимия в стриатальной и кортикальной областях, по-видимому, играет важную роль в ШРЛ и шизотипических чертах у неклинических участников. Области, требующие внимания в будущем, включают характеристику шизотипии в детском и подростковом возрасте, включая дальнейшее понимание её взаимосвязи с болезнями аутистического спектра; исследования по психофармакологическому и психотерапевтическому лечению; характеристике нейронных коррелятов и терапии когнитивных нарушений.

:Tags