Перелом кости

Перелом кости – это заболевание, при котором происходит повреждение кости. Перелом кости может быть результатом сильного удара или давления, или минимального травматического повреждения в результате определенных медицинских состояний, которые ослабляют кости, таких как остеопороз, рак кости или несовершенный остеогенез, и переломы в таком случае называют патологическими. ¹⁾

Хотя сама костная ткань не содержит ноцицепторов, перелом кости является болезненным по нескольким причинам:

• Нарушение непрерывности надкостницы, с или без аналогичного нарушения целостности эндоста, так как в обоих случаях наблюдаются множественные болевые рецепторы
• Отек соседних мягких тканей, вызванный кровотечением разорванных периостальных кровеносных сосудов, вызывает боль под давлением
• Мышечные спазмы при попытке удержать костные фрагменты на месте. Иногда также сопровождаются судорогами
• Повреждение соседних структур, таких как нервы или сосуды, спинной мозг и нервные корешки (при переломах позвоночника), или краниальное содержимое (при переломах черепа) могут вызывать другие специфические признаки и симптомы.

Естественный процесс заживления перелома начинается, когда поврежденная кость и окружающие ткани кровоточат, образуя гематомы перелома. Кровь свертывается, образуя сгусток крови, расположенный между сломанными фрагментами. Через несколько дней кровеносные сосуды превращаются в желеобразную матрицу сгустка крови. Новые кровеносные сосуды переносят фагоциты в область, которая постепенно удаляет неживой материал. Кровеносные сосуды также приносят фибробласты в стенки сосудов, они размножаются и продуцируют коллагеновые волокна. Таким образом, кровяной сгусток заменяется матрицей коллагена. Эластичная консистенция коллагена позволяет фрагментам кости перемещаться лишь в небольшом количестве, если не применять постоянную силу. На этом этапе, некоторые фибробласты начинают откладывать костный матрикс в виде коллагеновых мономеров. Эти мономеры спонтанно собираются с образованием костной матрицы, для которой костистые кристаллы (гидроксиапатит кальция) наносятся в форме нерастворимых кристаллов. Эта минерализация коллагеновой матрицы затягивает ее и превращает в кость. Фактически, кость – минерализованная коллагеновая матрица; если минерал растворяется из кости, она становится эластичной. Целебный костный каллус, в среднем, достаточно минерализован, чтобы обнаруживаться на рентгенограмме в течение 6 недель у взрослых и меньше у детей. Эта исходная «тканая» кость не обладает сильными механическими свойствами зрелой кости. В процессе ремоделирования, сплетенная кость заменяется зрелой «пластинчатой» костью. Весь процесс может занять до 18 месяцев, но у взрослых сила сломанной кости обычно составляет 80% от нормы через 3 месяца после травмы. Несколько факторов могут помочь или препятствовать процессу заживления костей. Например, любая форма никотина препятствует процессу заживления костей, а адекватное питание (включая потребление кальция) способствует процессу заживления костей. Силовые упражнения, когда кость достаточно укрепилась, также повышают прочность кости. Хотя есть теоретические опасения по поводу того, что НПВП замедляют скорость заживления, нет достаточных доказательств, подтверждающих отказ от использования анальгетиков этого типа при простых переломах ²⁾.

Курильщики обычно имеют более низкую плотность костной ткани, чем некурящие, поэтому риск переломов у курящих людей намного выше. Также есть доказательства того, что курение замедляет заживление костей. ³⁾

Перелом костей может быть диагностирован на основе данных истории и проведенного физического обследования. Для подтверждения диагноза часто выполняется рентгенография. При определенных обстоятельствах, проводится рентгенографическое исследование близлежащих суставов для исключения вывихов и переломовывихов. В таких ситуациях, когда проекционной радиографии недостаточно, могут быть проведены компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

В ортопедической медицине, переломы классифицируются по-разному. Исторически, переломы назывались в честь врача, который впервые описывал признаки определенного перелома, однако в настоящее время существуют более систематические классификации.

• Травматический перелом – это перелом, вызванный сильной травмой. Например, переломы, вызванные падением, дорожно-транспортным происшествием, боем и т. д.
• Патологический перелом – перелом кости, которая была ослаблена каким-либо основным заболеванием. Например, перелом кости, ослабленной метастазом. Остеопороз является наиболее распространенной причиной патологического перелома. Перипротезный перелом – это перелом в точке механической слабости в конце имплантата.

• Закрытый перелом: перелом, при котором вышележащая кожа не повреждена.
• Открытая трещина / открытый перелом: имеются раны, или гематома перелома, что может подвергнуть кости заражению. Открытые травмы связаны с более высоким риском заражения.
• Полный разрыв
• Загрязненный разрыв

• Без смещения
• Со смещением
• Перемещение
• Продольные смещения
• Винтообразные смещения
• Косые смещения

• Линейный перелом: перелом, который параллелен длинной оси кости
• Поперечный излом: перелом, который находится под прямым углом к длинной оси кости
• Косой перелом: перелом, диагональный по отношению к длинной оси кости (более 30 °). Спиральный перелом: перелом, при котором перекручивается хотя бы одна часть кости. Перелом колена / клиновидный перелом: обычно возникает в позвонках, например, когда часть позвонка в позвоночнике разрушается из-за остеопороза (заболевания, которое приводит к тому, что кости становятся ломкими и восприимчивыми к переломам, с травмой или без нее).
• Ударный перелом: перелом, возникающий, когда костные фрагменты вводятся друг в друга. Толчковый перелом: перелом, при котором фрагмент кости отделяется от основной массы.

• Неполный перелом: перелом, при котором фрагменты кости все еще частично соединены, в таких случаях имеется трещина в костной ткани, которая не полностью пересекает ширину кости. Полный перелом: представляет собой перелом, при котором фрагменты кости полностью разделяются.
• Комбинированный перелом: перелом, при котором кость разбивается на несколько кусков.

Анатомическая классификация переломов включает классификацию частей тела, подверженных перелому. Она может начинаться с определения вовлеченной части тела, такой как голова или рука, с последующей более специфической локализацией. Переломы, которые имеют дополнительные критерии определения, помимо просто локализации, часто могут быть классифицированы как подтипы переломов, таких как трещина Голштейна-Льюис, являющаяся подтипом перелома плечевой кости. Наиболее типичные примеры в ортопедической классификации, приведенные в предыдущем разделе, не могут быть должным образом классифицированы в какую-либо определенную часть анатомической классификации, поскольку они могут применяться к многочисленным анатомическим местам перелома.

Переломы костей черепа

• Перелом основания черепа
• Орбитальный перелом нижней стенки глазницы при тупой травме глаза
• Перелом нижней челюсти
• Перелом костей носа
• Перелом Лефор – перелом частей лица, включающие верхнечелюстную кость и окружающие структуры, обычно в двустороннем и горизонтальном, пирамидальном или поперечном направлениях.

Спинной перелом

Шейный перелом

• Перелом C1, в том числе перелом Джефферсона Перелом C2, включая перелом палача
• Каплеобразный перелом – перелом передненижнего отдела шейного отдела позвоночника
• Перелом глинокопателя – перелом через остистый отросток позвонка, возникающий в любом из нижних шейных или верхних грудных позвонков.
• Перелом груди, при котором позвонок разрушается от высокоэнергетической осевой нагрузки.
• Компресионный перелом – перелом позвонка, часто в виде клиновидных переломов из-за более крупного сжатия переднего перелома;
• Сгибательно-дистракционное повреждение –перелом передней части тела позвонка с сопутствующим дистракционным повреждением задних элементов
• Перелом Холдсворта – нестабильный дислокационный перелом грудопоясничного соединения позвоночника

Переломы рёбер Грудинный перелом Перелом плечевого сустава

• Перелом ключицы
• Перелом надплечника

Перелом руки

• Перелом плечевого сустава (перелом плеча)

1. Супракондилярный перелом
2. Перелом Хальштайна-Льюиса – перелом дистальной трети плечевой кости, приводящий к захвату лучевого нерва

• Перелом предплечья
• Локтевой перелом

1. Перелом Монтеджи – перелом проксимальной трети локтевой кости с вывихом лучевой кости.
2. Перелом локтевого сустава – перелом олекранона с ассоциированным передним вывихом радиальной головки.

• Перелом лучевой кости
• Перелом Эссекса-Лопрести – перелом суставной головки лучевой кости с сопутствующей дислокацией дистального радиоультернарного сустава с разрушением межкостной мембраны
• Дистальный перелом лучевой кости

1. Перелом Галеацци – перелом лучевой кости с вывихом дистального лучелюстного сустава Перелом Колла – дистальный перелом лучевой кости с дорзальным (задним) смещением запястья и кисти рук.
2. Перелом Смита – дистальный перелом лучевой кости с воларным (вентральным) смещением запястья и переломом руки
3. Перелом Бартона – внутрисуставной перелом дистальной лучевой кости с вывихом лучезапястного сустава

Перелом руки

• Перелом ладьевидной кости
• Перелом Роландо – измельченный внутрисуставной перелом через основание первой пястной кости
• Перелом Беннетта – перелом основания первой пястной кости, который проходит в запястно-пястный сустав (CMC) [7]
• Перелом боксера – перелом шейки пястной кости

Тазовый перелом

• Перелом кости тазобедренного сустава

Изолированный поперечный перелом повздошной кости – изолированный перелом таза, включающий только крыло повздошной кости

Бедренный перелом

• Перелом бедренной кости
• Перелом коленной чашечки
• Перелом внутренней и верхней лодыжек
• Перелом плато большеберцовой кости – перелом бокового большеберцового плато, вызванный вынужденным вальгусом, приложенным к колену
• Толчковый перелом – перелом латерального большеберцового суставного выступа
• Госселиновый перелом – перелом большеберцового плафона в переднем и заднем фрагментах
• Перелом ребенка, начинающего ходить – несмещённый и спиральный перелом от дистальной трети до дистальной половины большеберцовой кости

Перелом спинного мозга

• Перелом Мезоннева – спиральный перелом проксимальной трети малоберцовой кости, связанный с разрывом дистального тибиофибального синдесмоза и межкостной мембраны.
• Перелом лодыжки Лефор– вертикальный перелом передне-медиальной части дистальной малоберцовой кости с разрывом передней тибиофигулярной связки
• Босвортский перелом – перелом с ассоциированным фиксированным задним вывихом проксимального волокна, который задерживается за задним большеберцовым бугром; травма вызвана сильным наружным вращением лодыжки.

Комбинированный перелом большеберцовой кости и малоберцовой кости

• Трематологический перелом локтевого сустава с вовлечением боковой лодыжки, медиальной лодыжки и дистального заднего аспекта голени. Перелом локтевого сустава – с вовлечением боковой лодыжки и медиальной лодыжки
• Перелом Потта

Перелом ноги

• Перелом Лисфранка, при котором одна или все плюсневые кости перемещены от предплюсны
• Перелом Джонса – перелом проксимального конца пятой плюсневой кости
• Маршевый перелом – перелом дистальной трети одной из метатарзалей, возникающий из-за постоянного напряжения
• Пяточный перелом

Комитет по кодированию и классификации Ортопедических травм опубликовал в 1996 году свою классификационную систему, приняв подобную систему для системы Фонда А.О. 1987 года. В 2007 году они расширили свою систему ⁴⁾, объединив две системы в отношении переломов запястья, кисти, стопы и голеностопного сустава.

• «Классификация Дениса» для переломов позвоночника ⁵⁾
• «Классификация Фрикмана» для переломов предплечья (переломы лучевой кости и локтевой кости)
• «Классификация открытых переломов Густило»
• «Классификация по методу Левернела и Юуэта» для перелома вертлужной впадины «Классификация Нейера» для переломов плечевой кости ⁶⁾
• Классификация по Сейнсхаймеру, классификация Эванса-Йенсена, классификация Пипкина и классификация Гардена для переломов бедра

Лечение переломов костей широко классифицируется как хирургическое или консервативное, последнее, в основном, относится к любым нехирургическим процедурам, таким как обезболивание, иммобилизация или другая нехирургическая стабилизация. Подобная классификация представляет открытое, по сравнению с закрытым, лечение, при этом открытое лечение относится к любому лечению, при котором место перелома открывается хирургическим путем, независимо от того, является ли перелом открытым или закрытым.

Было признано, что при переломах рук у детей, ибупрофен является столь же эффективным, как сочетание ацетаминофена и кодеина ⁷⁾.

Поскольку лечение костей является естественным процессом, лечение переломов направлено на обеспечение наилучшей функции поврежденной части после заживления. Переломы костей обычно лечатся путем восстановления сломанных кусочков кости в их естественном положении (при необходимости) и поддержании этого положения, пока кость заживает. Часто выравнивание кости и проверка улучшенного выравнивания с рентгеновским лучом – вот все, что необходимо. Этот процесс является чрезвычайно болезненным без анестезии, столь же болезненным, как разрыв самой кости. Для этого, переломанная конечность обычно иммобилизуется гипсом или стекловолоконным цилиндром или шиной, которая удерживает кости на месте и фиксирует суставы выше и ниже перелома. Когда начальный отек после травмы опухает, перелом может быть помещен в съемную скобу или ортез. В случае лечения при помощи хирургических методов вмешательства, хирургические гвозди, винты, пластины и провода используются для более непосредственного удержания переломанной кости. И наоборот, кости с трещинами могут быть обработаны методом Илизарова, который представляет собой форму внешнего фиксатора. Иногда более мелкие кости, такие как фаланги пальцев стопы и пальцев, можно лечить без применения гипсовой повязки, просто обертывая их, что выполняет аналогичную функцию. Фиксация позволяет осуществлять только ограниченные движения и помогает сохранить анатомическое выравнивание, в то время как образование костной мозоли, в конечном итоге, приводит к такому же результату. Накладывание шины у детей с переломом дистального отдела лучевой кости с небольшим смещением приводит к таким же результатам, как и накладывание гипса.

Хирургические методы лечения переломов имеют свои собственные риски и преимущества, но обычно операция выполняется только в том случае, если консервативное лечение потерпело неудачу, если есть большая вероятность того, что лечение не удастся или может привести к плохому функциональному результату. При некоторых переломах, таких как переломы бедра (как правило, вызванных остеопорозом), хирургическое вмешательство предлагается регулярно, потому что неоперативное лечение приводит к длительной иммобилизации, что обычно приводит к осложнениям, включая грудные инфекции, пролежни, потерю мышечного тонуса, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и легочную эмболию, которые являются более опасными, чем хирургия. Когда поврежденная поверхность повреждена переломом, обычно рекомендуется также хирургическое вмешательство для точного анатомического восстановления и восстановления гладкости сустава. Инфекция особенно опасна для костей из-за рецидивирующей природы костных инфекций. Костная ткань является преимущественно внеклеточной матрицей, а не живыми клетками, а несколько кровеносных сосудов, необходимых для поддержания этого низкого метаболизма, способны привести лишь ограниченное число иммунных клеток к травме для борьбы с инфекцией. По этой причине, открытые переломы и остеотомии требуют очень осторожных антисептических процедур и профилактического использования антибиотиков. Иногда для лечения перелома используют костную трансплантацию. Иногда кости укрепляются металлом. Эти имплантаты должны быть разработаны и установлены с осторожностью. Адаптивная перестройка возникает, когда пластины или винты несут слишком большую часть нагрузки на кость, вызывая атрофию. Эта проблема редуцируется, но не устраняется, с помощью низкомодульных материалов, включая титан и его сплавы. Тепло, создаваемое трением установочного оборудования, может легко накапливаться и повреждать костную ткань, уменьшая прочность соединений. Если разнородные металлы установлены в контакте друг с другом (то есть, титановая пластина с кобальтохромовым сплавом или винтами из нержавеющей стали), возникает гальваническая коррозия. Образовавшиеся ионы металлов могут повредить кость на месте и могут вызвать системные эффекты.

Данные ультразвука для ускорения заживления в недавно сломанных костях недостаточны для оправдания постоянного использования ультразвука. Добавки витамина D в сочетании с добавками кальция незначительно уменьшают риск переломов шейки бедра и других типов переломов у пожилых людей; однако, добавление витамина D само по себе не уменьшало риск переломов. ⁸⁾

Некоторые переломы могут приводить к серьезным осложнениям, включая состояние, известное как «синдром купе». В отсутствии лечения, в конечном счете, синдром купе может потребовать ампутации пораженной конечности. Другие осложнения могут включать несращение, при котором переломанная кость не заживает или не соединяется, при этом разрушенная кость заживает деформированным образом. Сложности переломов можно разделить на три большие группы в зависимости от времени их возникновения.

• Непосредственные осложнения – возникают во время перелома.

1. Гиповолемический шок
2. Травмы крупных сосудов
3. Травма мышц и сухожилий
4. Травмы суставов
5. Травмы внутренних органов

• Ранние осложнения – все осложнения, возникающие в первые несколько дней после перелома.

1. Гиповолемический шок
2. ARDS - респираторный дистресс-синдром у взрослых
3. Синдром жировой эмболии
4. Тромбоз глубоких вен
5. Легочный синдром
6. Асептическая травматическая лихорадка
7. Сепсис (при открытом переломе)
8. Краш-синдром
9. Инфекции
10. Синдром купе

• Поздние осложнения:

1. Несрастания перелома
2. Отсроченное срастание
3. Неполное срастание
4. Неправильное срастание
5. Перекрестное срастание
6. Аваскулярный некроз
7. Укорачивание конечности
8. Тугоподвижность суставов
9. Дистрофия Судека
10. Остеомиелит
11. Ишемическая контрактура
12. Оссифицирующий миозит
13. Остеоартрит

У детей, чьи кости все еще развиваются, существует риск либо повреждения пластинки роста, либо перелома кости по типу «зеленой ветки». Перелом кости по типу «зеленой ветки» возникает из-за механического разрушения на стороне растяжения. То есть, поскольку кость не настолько хрупка, как у взрослого человека, она не полностью разрушается, а, скорее, демонстрирует отклонение без полного разрушения коркового слоя кости на поверхности, противоположной приложенной силе. Повреждения пластин роста, как и переломы Солтера-Харриса, требуют тщательного лечения, чтобы убедиться, что кость продолжает нормально развиваться. У детей также возможна пластическая деформация кости, при которой кость постоянно изгибается, но не ломается. Эти травмы могут потребовать остеотомии (вырезания кости), чтобы перестроить кость, если она зафиксирована и не может быть перестроена закрытыми методами. У детей наблюдаются определенные виды переломов, включая перелом ключицы и надмыщелковый перелом плечевой кости.

:Tags