Синдром Бурхаве

Разрыв пищевода представляет собой разрыв стенки пищевода. Примерно 56% перфораций пищевода являются ятрогенными, что вызвано обычно применением технических средств в лечении, такими как эндоскопия или параэзофагеальная операция[1]. В отличие от этого, понятие синдрома Бурхаве относят к 10% перфораций пищевода, вызванных рвотой[2]. Спонтанная перфорация пищевода наиболее часто возникает в результате полного разрыва стенки пищевода из-за внезапного повышения внутрипищеводного давления в сочетании с относительно негативным внутригрудным давлением, вызванным напряжением или рвотой (усилие разрыва пищевода или синдром Бурхаве). Другие причины спонтанной перфорации включают впрыски каустика, язву пищевода, вызванный приёмом лекарств, пищевод Барретта, инфекционные язвы у пациентов со СПИДом, а также последующую дилатацию стриктур пищевода. В большинстве случаев синдрома Бурхаве, разрыв происходит в левой заднелатеральной поверхности дистальной части пищевода, простираясь на несколько сантиметров. Данное состояние связано с высоким уровнем заболеваемости и смертности, являясь смертельным в случае отсутствия лечения. Иногда неспецифический характер симптомов может способствовать задержке диагностики и неблагоприятному исходу. Спонтанный разрыв шейки пищевода, приводящий к локализованным перфорациям шейки пищевода, может быть более распространённым, чем считалось ранее, и обычно он имеет доброкачественное течение. Существовавшие ранее заболевания пищевода не являются обязательным условием для перфорации пищевода, однако их наличие способствует увеличению показателя смертности. Это состояние было впервые задокументировано жившим в 18 веке врачом Германом Бурхаве, в честь которого и названо данное расстройство[3][4]. Связанным с этим состоянием является синдром Мэллори-Вейсса.

Классическая история разрыва пищевода базируется на сильных позывах к рвоте и последующей рвоте, которые затем приводят к болям в грудной клетке и верхней части живота. После этого довольно быстро могут развиться одинофагия, тахипноэ, одышка, цианоз, лихорадка и шок. Физическое обследование, как правило, не помогает, особенно в начале курса. Подкожная эмфизема (крепитация) является важной диагностической находкой, однако она не является очень чувствительной, присутствуя только у 9 из 34 пациентов (27 процентов), как показало одно из испытаний. Триада Мэклера включает боль в груди, рвоту и подкожную эмфизему; будучи классическим представлением болезни, такой комплекс симптомов отмечается только у 14% пациентов[5]. Иногда боль может проявляться в левом плече. в результате чего врачи могут путать перфорацию пищевода с инфарктом миокарда. Иногда это проявление может рассматриваться как симптом синдрома Хаммена.

Зачастую, в ходе неправильной диагностики могут ставиться следующие диагнозы: инфаркт миокарда, панкреатит, абсцесс лёгких, перикардит и спонтанный пневмоторакс. Если подозревается перфорация пищевода, даже в случае отсутствия физических признаков, необходимо провести контрастное рентгенографическое исследование и сканирование КТ.

Разрыв пищевода при синдроме Бурхаве, как считается, является результатом внезапного повышения внутреннего давления, которое создаётся пищеводом во время рвоты в рамках нервно-мышечной координации движений, которая приводит к нарушению расслабления перстнеглоточной мышцы (сфинктер в пищеводе). Синдром зачастую связан с избыточным потреблением пищи и / или алкоголя, а также с расстройствами пищевого поведения, такими как булимия. Наиболее распространённой анатомической локализацией спонтанного разрыва пищевода является левая заднелатеральная стенка нижней трети пищевода, которая находится в 2-3 см до желудка[6]. В настоящее время, наиболее распространённой причиной перфорации пищевода носит ятрогенный характер. Тем не мене, ятрогенные перфорации, являясь серьёзным заболеванием, легче поддаются лечению и менее склонны к осложнениям, в частности, медиастиниту и сепсису. Так происходит потому, что они обычно не связаны с загрязнением средостения с содержимым желудка.

Диагностика синдрома Бурхаве производится с помощью ровной рентгенографии грудной клетки, а диагноз подтверждается с помощью сканирования КТ грудной клетки. Обычно ровная рентгенография почти всегда является аномальной у пациентов с синдромом Бургаве, и, как правило, показывает средостение или свободный перитонеальный воздух в качестве исходного радиологического проявления. При перфорации шейки пищевода ровные снимки шеи показывают наличие воздуха в мягких тканях предпозвоночного пространства. Спустя несколько часов или дней отмечается наличие плевритов с или без пневмоторакса, расширенные средостения и подкожные эмфиземы. Сканирование КТ может выявить отёк или утолщение стенки пищевода, экстраэзофагеальный воздух, околопищеводную жидкость с или без пузырьков газа, расширение средостения, а также воздух и жидкость в плевральной, забрюшинном пространстве. Диагноз перфорации пищевода также может быть подтверждён с помощью водорастворимой контрастной рентгенограммы пищевода, которая показывает место и степень экстравазационного контрастного вещества. Несмотря на то, что барий явно способствует проявлению маленьких перфораций, утечка сульфата бария в средостенную или плевральную полость может вызвать воспалительную реакцию с последующим фиброзом, и, следовательно, его не следует использовать в качестве основного вещества для исследования. Тем не менее, если водорастворимое исследование является отрицательным, исследование на основе бария необходимо провести для лучшей диагностики. Эндоскопия не играет никакую роль в диагностике спонтанной перфорации пищевода. Эндоскоп и вдувание воздуха могут осложнить перфорацию за счёт ввода воздуха в средостение. Пациенты также могут сталкиваться с высоким плевральным излиянием в амилазе (из слюны), низким pH, а также может содержать частицы пищи.

За исключением нескольких случаев выживания без проведения операции[2], смертность при отсутствии лечения синдрома Бурхаве составляет почти 100%[7]. Его лечение включает в себя немедленное лечение антибиотиками для предотвращения медиастинита и сепсиса, хирургическое восстановление перфорации[8], а если отмечается значительная потеря жидкости, её необходимо заместить при помощи внутривенного вливания, так как пероральная регидратация не представляется возможной. Даже при раннем хирургическом вмешательстве (в течение 24 часов) риск смерти составляет 25%[9].

:Tags

Читать еще: Ашваганда , Бакучиол , Сезамол , Тамоксифен цитрат (Тамоксифен/Нолвадекс) , Хлорохин (профессиональное описание) ,