Эстрогенная терапия

Эстрогенная терапия (ЭТ), форма заместительной гормональной терапии (ГЗТ), является полезным способом борьбы с неприятными симптомами, которые часто сопровождают менопаузу. Примерно 1,5 миллиона женщин в возрасте от 45 до 55 лет испытывают симптомы менопаузы, которые часто включают приливы, жар и ночную потливость, что также известно как вазомоторные симптомы. Дополнительные симптомы включают раздражительность, нарушения настроения и сна, утомляемость, снижение либидо, диспареунию и атрофический вагинит. В исследовании «Инициатива по охране здоровья женщин» был сделан вывод, что использование эстрогенной терапии устарело с точки зрения профилактики вазомоторных симптомов, остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Хотя терапия эстрогенами остается спорным лечением у женщин с симптомами менопаузы, из-за рисков, которые могут перевешивать преимущества, существует определенная потребность в терапии эстрогенами, особенно в несистемной форме, у женщин, испытывающих данные симптомы. Без использования эстрогенов у трети женщин возникают как минимум зуд, раздражение, сухость и диспареуния, что ведет к снижению качества жизни. Локализованное лечение эстрогенами часто снимает эти симптомы и значительно повышает качество жизни, что включает в себя улучшение в сексуальной сфере, снижение частоты инфекций мочевыводящих путей и риска недержания мочи ¹⁾. Метод доставки эстрогена имеет жизненно важное значение для оценки его преимуществ и использования. Например, трансдермальное использование эстрогена, в отличие от перорального, было связано с более низким риском тромбоза глубоких вен, холецистита, остеопороза и инсульта. Применение эстрогенной терапии также было полезным у пациентов с повышенным риском остеопоротических переломов при длительном применении.

Эстрогенная терапия, в основном, используется для лечения симптомов менопаузы. Хотя использование эстрогенной терапии в качестве профилактики сокращается, такой вид терапии все еще обычно используется для локального лечения симптомов менопаузы. Как правило, лекарства, вводимые вагинально, в основном используются для местного воздействия, но они также могут оказывать системное воздействие. Эстроген – это стероидный гормон, который играет центральную роль в репродуктивной системе, изменяя транскрипцию генов в определенных органах и тканях, прежде всего, в матке и влагалище. Гены подвергаются изменению в результате действия эстрогена на некоторые рецепторы, известные как ядерные факторы транскрипции. Эти ядерные транскрипционные факторы, связанные с эстрогеном, затем могут связываться с промоторными областями в последовательностях специфических генов и, следовательно, они способны регулировать эти гены ²⁾. Транскрипция этих генов позволяет развивать, регулировать и поддерживать матку и влагалище. Одной из важных функций эстрогена является его влияние на кислотный рН во влагалищном канале. Уровень рН влагалищного просвета в годы, предшествующие менопаузе, обычно колеблется от 4,5 до 6,0, так как он изменяется относительно менструального цикла. Эстроген отвечает за снижение рН просвета влагалища, воздействуя на вагинально-эктоцервикальные эпителиальные клетки для увеличения секреции протонов. Во время менопаузы происходит снижение уровня эстрогена, что приводит к подщелачиванию влагалищного канала примерно до 6,5-7,0. PH выше 6,5 коррелирует с повышенным риском вагинальных инфекций, инфекций мочеполовых путей (ИМП), сухости, зуда и диспареунии, которые способствуют появлению симптомов менопаузы. Кроме того, подщелачивание просвета влагалища связано с тенденцией к образованию опухолей в шейке матки.

Форма введения зависит от вида терапии и от конкретных симптомов, на которые нацелено лечение. По сути, определенные симптомы, такие как вазомоторные симптомы, возникающие во время менопаузы, лучше всего контролировать с помощью системной терапии эстрогенами. И наоборот, симптомы, связанные с просветом влагалища, такие как диспареуния, зуд влагалища и сухость влагалища, в большей степени контролируются терапией эстрогенами местного действия. Как правило, женщины с интактной маткой (нормальная, здоровая матка, не беременная, без патологических изменений в период перименопаузы) получают комбинированную терапию эстрогенами и прогестероном. Женщины, перенесшие гистерэктомию, получают только эстроген. Обычно терапия эстрогенами делится на два основных пути – пероральный или трансдермальный. Эстрогенная терапия, кроме того, подразделяется, в частности, на четыре распространенные формы применения, которые включают оральный эстроген в форме таблеток, трансдермальный эстроген, кремы с эстрогенами и суппозитории с эстрогенами. Примеры перорального эстрогена включают этерифицированные эстрогены, конъюгированные конские эстрогены, этинилэстрадиол, 17 бета-эстрадиол. Непероральная терапия эстрогенами производится в форме 17-бета-эстрадиола. Пероральный и трансдермальный эстрогены одинаково подходят для облегчения симптомов менопаузы. Хотя многие женщины предпочитают пероральный метод, для него требуется более высокая доза, поскольку его биодоступность обусловлена метаболизмом первого прохождения в печени. ³⁾

Существует несколько побочных эффектов эстрогенной терапии, которые проявляются по-разному в зависимости от пути введения и от того, имеет ли этот путь локальные или системные эффекты. Исследование, демонстрирующее неблагоприятные результаты заместительной гормональной терапии, показало, что безрецептурный эстроген коррелирует с повышенным риском развития рака эндометрия и молочной железы. Большое проспективное исследование показало, что существует положительная связь между эстрогеном, используемым в форме эстрадиола, и повышенным риском рака молочной железы. Это исследование пришло к выводу, что относительный риск составил 1,7 (95% ДИ от 1,1 до 2,7) для женщин, которые использовали эстроген более 9 лет и 1,8 (95% ДИ от 0,7 до 4,6) для тех, кто использовал эстрадиол в течение более 6 лет. Другое исследование показало, что есть корреляция между терапией эстрогеном и риском инсульта, но это еще не подтверждено. ⁴⁾ Заместительная гормональная терапия, как и терапия эстрогенами, также связана с повышенным риском развития венозной и легочной тромбоэмболии. Пациенты, принимающие эстрогены в целях замены гормонов, должны пройти тщательный медицинский осмотр, чтобы оценить, перевешивают ли преимущества терапии эстрогенами риски. Кроме того, наиболее распространенными побочными эффектами, которые испытывают женщины, принимающие только эстроген, являются болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, головные боли, спазмы ног и вагинальное или «прорывное» кровотечение.

Заместительная гормональная терапия, которая включает терапию эстрогенами, принимаемыми перорально или трансдермально, имеет несколько противопоказаний, которые коррелируют с неблагоприятными эффектами и относительной токсичностью препаратов на основе эстрогена. К ним относятся пациенты с известным или подозреваемым анамнезом любой формы рака молочной железы или матки, историей тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии, инсультом или инфарктом миокарда или историей нарушений свертываемости крови. Пациенты, у которых в анамнезе был инсульт, особенно случаи ишемического инсульта, могли бы получить пользу от терапии эстрогенами, поскольку современная литература по противопоказаниям у пациентов, перенесших инсульт, противоречива.и Эти противопоказания не применяются к эстрогену, принимаемому трансвагинально, в виде кремов или суппозиториев, поскольку уровень эстрогена в сыворотке по этому маршруту слишком низок, чтобы вызвать какой-либо эффект.

Мониторинг и тщательное наблюдение за пациентами, получающими терапию эстрогенами, не такие строгие, как это было бы с пациентами, принимающими варфарин, поскольку ослабление симптомов и отсутствие побочных эффектов достаточно для определения необходимости вмешательства или корректировки. Многие пациенты, получающие терапию эстрогенами, через несколько месяцев проходят повторную оценку на предмет возможных корректировок дозы в зависимости от реакции на лечение и облегчения симптомов. В зависимости от состояния здоровья и сопутствующих заболеваний, ежегодный осмотр впоследствии является частью постоянной помощи для переоценки рисков и выгод, индивидуализированных для каждой женщины. Ежегодное обследование включает в себя анамнезы и физические осмотры, используемые для оценки развития побочных эффектов или токсичности, включая обследование молочных желез и органов малого таза, обзор любых проблем со здоровьем и переоценку симптомов.

Токсичность эстрогена зависит от дозы. Если доза слишком велика, потенциальная токсичность будет наблюдаться в органах, на которые он воздействует. Терапия эстрогенами в больших дозах может привести к серьезным последствиям, включая чрезмерное кровотечение из влагалища, задержку жидкости и изменения психического статуса. В исследовании, посвященном анализу эффектов терапии эстрогенами у мышей в постменопаузе, вызванных хирургическим вмешательством, результаты показали, что прием эстрогена в высоких дозах связан с вредным воздействием на сердце и еще более негативным влиянием на функцию почек. ⁵⁾

Лечение симптомов менопаузы часто может быть сложной задачей, так как симптомы, как правило, варьируются в зависимости от человека. Многие женщины испытывают только местные или системные симптомы, в то время как некоторые испытывают комбинацию обоих. Причина менопаузы, как правило, одинакова для многих женщин, независимо от того, являются ли симптомы локальными или системными. Женщины, особенно те, которые испытывают признаки урогенитальной атрофии, также склонны бояться сообщать об этих симптомах или думать, что местная терапия будет иметь тот же риск, что и системное лечение симптомов менопаузы, известное как менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Около 50% женщин будут испытывать симптомы атрофии мочеполовой системы, которые включают сухость влагалища, зуд, инфекции мочевыводящих путей, недержание мочи и диспареунию. К сожалению, только 25% из них будут искать варианты лечения, или же вообще будут избегать лечения. Урогенитальная атрофия, использующая лечение местными формами эстрогена, и системные симптомы менопаузы, которые лечат эстрогенной терапией перорально, имеют очень разные риски и преимущества. МГТ, который включает эстроген и прогестерон, используемый для лечения системных вазомоторных симптомов менопаузы, коррелирует с повышенным риском развития рака молочной железы после 3-5 лет непрерывного применения. Местные эстрогенные кремы, в отличие от системной МГТ, способствуют созреванию и утолщению влагалища. Некоторые из типов эстрогенных кремов могут абсорбироваться при нанесении на истонченный влагалищный канал, но, поскольку он сгущается при лечении, абсорбция значительно снижается, что затем снижает вероятность системных эффектов местного применения эстрогена. Поскольку только половина женщин, страдающих урогенитальной атрофией, на самом деле обращаются за лечением, должна быть предпринята инициатива поставщиков первичной медицинской помощи, включая врачей, практиков среднего звена и практикующих медсестер, занимающихся лечением пациентов, чтобы четко обозначить разницу между риском и пользой местного применения эстрогенов и системной МГТ. Эта информация предоставит женщинам четкую схему, которая позволит им принять лучшее решение для лечения местных симптомов менопаузы, которые часто приводят к значительному снижению качества жизни. Эстрогенная терапия требует усилий междисциплинарной команды, в которую входят врачи, фармацевты и медсестры, прошедшие специальную подготовку, для оптимизации терапии и результатов лечения пациентов.

:Tags