Множественный (рассеянный) склероз

Множественный склероз (МС), также известный как рассеянный склероз или encephalomyelitis disseminata (лат.), представляет собой воспалительное заболевание, при котором повреждаются изоляционные оболочки нервных клеток головного и спинного мозга. При этом нарушается «сообщение» между различными частями нервной системы, что приводит к появлению у человека целого ряда признаков и симптомов,¹⁾ включая физические, психические и иногда психиатрические проблемы. Существует несколько разновидностей (форм) МС: когда симптомы заново проявляются во время каждого конкретного приступа склероза (рецидивная форма) или когда они накапливаются с течением времени (прогрессирующая форма). Между припадками симптомы зачастую полностью исчезают; и, тем не менее, у человека могут развиться неизлечимые неврологические заболевания, особенно в стадии обострения склероза.²⁾ И хотя точная причина МС не установлена, механизм данного заболевания более-менее понятен и напрямую связан либо с разрушением иммунной системы организма, либо с нехваткой миелин-генерирующих клеток. Ученые предполагают, что заболевание обусловлено генетикой и такими внешними факторами, как различные инфекции. Диагноз, как правило, ставится на основании наличия у человека специфических признаков и симптомов МС, а также по результатам анализов. На сегодняшний день рассеянный склероз считается неизлечимым заболеванием. Лечение, в данном случае, представляет собой реабилитацию после склеротических припадков с последующей профилактикой обострений. Медицинские препараты для лечения МС не настолько эффективны и зачастую плохо переносятся (нередко люди жалуются на побочные эффекты). Многие прибегают к альтернативным методам лечения, эффективность которых не доказана. Итог лечения непредсказуем, при этом чаще помогает женщинам, у которых МС проявился в молодом возрасте (при рецидивной форме), и тем, у кого было всего несколько приступов. Продолжительность жизни у склеротиков, как правило, на 5-10 лет ниже, чем у людей, не страдающих МС. Рассеянный склероз – это наиболее распространенное аутоиммунное заболевание, поражающее центральную нервную систему.³⁾ По данным за 2008 год, МС был выявлен у 2–2,5 миллионов людей по всему миру, при этом показатели сильно варьировались, в зависимости от страны проживания, национальной принадлежности и условий жизни. В 2013 году 20 000 человек умерли от МС (по сравнению с 12 000 а 1990 году).⁴⁾ Начало заболевания, как правило, приходится на возраст 20 - 50 лет и в 2 раза чаще встречается у женщин, нежели у мужчин. Термин «множественный склероз» относится к шрамам (от sclerae—гемолитические бляшки или «пятна»), в частности, на белом веществе головного и спинного мозга. Первым МС описал в 1868 году Жан-Мартин Шарко.⁵⁾ В настоящее время ученые разрабатывают новые методы лечения и диагностики рассеянного склероза.

У человека, страдающего МС, могут проявляться практически любые неврологические симптомы; чаще всего нарушается автономная деятельность, ухудшается зрение, снижается двигательная активность и сенсорная активность. Симптомы проявляются в очагах поражения нервной системы; к ним относятся: потеря чувствительности или появление новых ощущений, таких, как ощущение покалывания, пощипывания в конечностях, либо их онемение, мышечная слабость, обостренные рефлексы, спазмы в мышцах или затруднение передвижения; нарушение координации и равновесия (атаксия); запутанная речь или проглатывание слов, проблемы со зрением (нистагм, воспаление зрительного нерва или двоение в глазах), чувство усталости, острые или хронические боли, трудности с мочеиспусканием и опорожнением кишечника и т.д. Заторможенность (когда человек медленно соображает) и проблемы эмоционального характера, такие, как депрессия или колебания настроения, также являются типичными признаками МС. Феномен Ухтоффа (состояние, когда при повышенной температуре воздуха обостряются симптомы МС) и Симптом Лермитта (когда через тело человека будто бы проходит электрический разряд, «опутывая» шею и спускаясь вниз по спине) также можно отнести у проявлениям рассеянного склероза. Основным показателем потери трудоспособности и серьезности заболевания является шкала инвалидности EDSS, наряду с которой все чаще применяются и другие оценочные методы, такие, как композитный функциональный тест рассеянного склероза. ⁶⁾ В 85% случаев болезни предшествует клинически изолированный синдром (который по истечении некоторого времени проходит, уступая место МС), при этом у 45% людей нарушается двигательная активность и сенсорика, 20% жалуются на воспаление глазного нерва, у 10% заболевших проявляются симптомы стволовой дисфункции, тогда как у 25% людей – вышеперечисленные симптомы в совокупности (больше одного).⁷⁾ Симптоматика МС проявляется по одной из двух схем: либо человеку эпизодически становится хуже (речь идет о рецидивах, обострениях, припадках, атаках или вспышках болезни, которые длятся от нескольких дней до нескольких месяцев, после чего в 85% случаев состояние человека улучшается), либо симптомы усугубляются с течением времени, а периоды «затишья» отсутствуют (в 10-15% случаев). В некоторых случаях заболевание прогрессирует по двум схемам одновременно, либо рецидивная форма предшествует прогрессирующей. Рецидивы, как правило, случаются внезапно, «без предупреждения». Обострения возникают не чаще, чем 2 раза в год. Однако, в ряде случаев рецидивы подчиняются общим механизмам, и чаще случаются весной и летом, подобно вирусным инфекциям, таким, как простуда, грипп или гастроэнтерит. Зачастую рассеянный склероз обостряется на фоне стресса. У женщин, которые беременеют на фоне МС, рецидивы случаются реже; хотя сразу после родов (и на протяжении нескольких месяцев) этот риск повышается. В целом, беременность не делает женщину беспомощной надолго. Частота рецидивов определяется многими факторами, включая вакцинацию, кормление грудью, физические травмы и Феномен Ухтоффа.

Точная причина МС до сих пор не установлена; однако принято считать, что болезнь возникает при определенной комбинации внешних факторов (возбудителей инфекции) и генетики. Однако, ни одна из теорий не объясняет данный феномен целиком и полностью. Несмотря на наличие ряда внешних факторов риска, некоторые из которых частично нейтрализуются в зависимости от ситуации, тем самым, вероятно, снижая риск МС, это пока не доказано.⁸⁾

МС чаще встречается у людей, живущих далеко от экватора, хотя и здесь есть свои исключения; ⁹⁾ к ним относятся: этнические группы со сниженным риском развития МС, живущие далеко от экватора (саамы, американские индейцы, канадские хуттериты, новозеландские маори и канадские эскимосы), а также группы с повышенным риском развития МС, живущие близко к экватору (сардинцы, материковые сицилийцы, палестинцы и парси).¹⁰⁾ Причина такой географической закономерности не установлена. Несмотря на снижение «Северо-Южной» тенденции распространения МС, по данным за 2010 год, эта закономерность никуда не исчезла. Чаще других МС заболевают жители стран Северной Европы, причем географическая закономерность, в данном случае, скорее отражает глобализацию распространения МС среди групп населения, находящихся в группе повышенного риска. Отчасти это связано с редким пребыванием на солнце (в таких странах довольно мало солнечных дней в году) и, как следствие, пониженной выработкой витамина D.¹¹⁾ Здесь также играет роль время года, в котором человек появился на свет; например, те, кто родился в ноябре в Северном полушарии, реже заболевают МС в старшем возрасте, чем те, кто родился в мае.¹²⁾ Окружающая обстановка также играет определенную роль, особенно в детстве; по данным некоторых исследований, у детей в возрасте до 15 лет, которые вынуждены переезжать с родителями с места на место (в другой город, страну и т.д.), повышается риск развития МС (напрямую связанный с переездом). Такого не происходит, когда дети впервые переезжают в возрасте старше 15 лет, однако некоторые ученые с этим не согласны.

МС не относится к наследственным заболеваниям; Однако у людей с определенным набором генов риск заболеть выше, чем у других. Кроме того, зачастую заболевание поражает родственников «склеротика», особенно близких. Одновременно заболевают 30% однояйцевых близнецов, около 5% разнояйцевых близнецов, 2,5% родных братьев и сестер (реже – двоюродных).¹³⁾ Если оба родителя страдают МС, то у их ребенка риск заболеть в 10 раз выше, чем у других. Этническая принадлежность также играет определенную роль. За развитие МС отвечают определенные гены, включая систему антигенов лейкоцитов человека (HLA-антигенов) - группу генов хромосомы 6, которая выполняет роль комплекса тканевой совместимости (КТС). Более 30 лет назад ученые установили, что HLA-изменения связаны с предрасположенностью к МС, причем системы антигенов лейкоцитов человека отвечает за развитие ряда аутоиммунных заболеваний, таких, как сахарный диабет I типа и системная красная волчанка.¹⁴⁾ Но самым важным открытием стала взаимосвязь между рассеянным склерозом и аллеломорфами КТС (DR15 и DQ6). Другие же локусы (HLA-C554 и HLA-DRB1*11) препятствуют развитию МС. В целом, HLA-изменения отвечают за 20 - 60% всех случаев генетической предрасположенности к МС. Благодаря современные методам генной терапии (общегеномным исследованиям), ученые открыли как минимум 12 других генов (вне HLA- локуса), которые так или иначе повышают риск развития МС.

По мнению ученых, многие микробы вызывают МС, однако это не доказано. Переезд в другой город (страну) в раннем возрасте вносит свои коррективы в риск развития МС в будущем. Это связано с тем, что человек чаще заражается под действием распространенных микробов, чем редких. Данному механизму подчиняются «гигиеническая» гипотеза и гипотеза превалирования. Приверженцы первой считают, что определенные возбудители инфекций в раннем возрасте полезны для человека, формируя у него своего рода иммунитет по отношению к ним (то есть, организм в будущем будет невосприимчив к этим микробам, и человек не заболеет МС). Сторонники же гипотезы превалирования убеждены, что возбудителем заболевания является микроб, который чаще всего встречается в регионах с высоким процентом заболеваемости МС (при этом у большинства людей заболевание имеет хронический характер и протекает бессимптомно). Лишь в некоторых случаях (и то - спустя многие годы) оно приводит к разрушению миелинового слоя (нервных волокон). «Гигиеническая» гипотеза более популярна, чем гипотеза превалирования. Есть несколько доказательств вирусной природы рассеянного склероза: у большинства склеротиков в головном мозге и спинномозговой жидкости обнаружены зоны олигоклональных иммуноглобулинов; некоторые вирусы возникают на фоне разрушения миелинового слоя при человеческом энцефаломиелите; у животных разрушение миелинового слоя также имеет вирусную природу. Одним из «кандидатов» в возбудители МС является вирус герпеса у человека. У людей, у которых никогда не было вируса Эпштейна-Барр, вероятность заражения МС понижена, причем те, кто заразился герпесом в юности, больше «рискуют», чем люди, переболевшие герпесом в детстве. И хотя некоторые ученые считают, что это противоречит постулатам «гигиенической» гипотезы (поскольку те, у кого герпес отсутствует, вероятно, просто привыкли с детства соблюдать правила личной гигиены), другие убеждены, что никакого противоречия нет, ведь МС заболевают те, кто столкнулся с вышеописанным вирусом во взрослом возрасте. К другим потенциальным возбудителям МС относятся такие инфекционные заболевания, как корь, свинка и краснуха.

Ученые доказали, что у курильщиков вероятность заболеть МС выше, чем у других.¹⁵⁾ Некоторые убеждены, что и стресс является одним из факторов риска, однако это не доказано. Что же касается тех, кто в силу специфики своей профессии постоянно имеет дело с токсичными веществами, главным образом, с растворителями, то здесь нет единого мнения. Вакцины, как оказалось, не имеют к развитию МС никакого отношения. Ученые изучают влияние ряда других факторов риска, таких, как диета и прием гормонов, однако имеющиеся доказательства «крайне неубедительны» и их мало. Подагра развивается довольно редко, при этом у людей с МС понижен уровень мочевой кислоты в крови.

Тремя основными характеристиками МС являются: формирование очагов поражения в центральной нервной системе (их также называют «пятнами»), воспаление и разрушение миелиновых оболочек нейронов. Эти факторы взаимодействуют в комплексе (ученые до конца не разобрались, каким образом), вызывая разрыв нервных тканей и, как следствие, у человека проявляются признаки и симптомы рассеянного склероза. Более того, бытует мнение, что МС представляет собой генетически обусловленное заболевание иммунной системы, и внешние факторы тут ни при чем. Приверженцы данной точки зрения считают, что повреждение нервной системы – это результат работы иммунной системы человека.

Термин «множественный склероз» относится к рубцам («sclerae» – очаги поражения или «пятна»), которые формируются в нервной системе. Эти «пятна» чаще появляются на белом веществе зрительного нерва, стволовой части головного мозга, подкорковых ядер и спинного мозга, либо на участках белого вещества вблизи боковых желудочков. Сигналы клеток белого вещества поступают в различные области серого вещества, где обрабатываются, и в остальные органы. Периферийная нервная система крайне редко принимает в этом участие. Если быть точнее, на фоне МС в организме снижается уровень олигодендроцитов, клеток, ответственных за формирование и поддержание жирового слоя (известного как «миелиновая оболочка»), помогающего нейронам проводить электрические сигналы (биоэлектрический потенциал). Это приводит к истончению или полной потере миелина и, по мере того, как заболевание прогрессирует, к расщеплению нейронных нейритов (разветвленных отростков нейронов). Без миелина нейроны не способны проводить электрические сигналы. На ранних стадиях заболевания, миелиновая оболочка клетки частично восстанавливается, но олигодендроциты не способны ее полностью реконструировать.¹⁶⁾ С каждым новым приступом способность к восстановлению снижается, пока вокруг поврежденных нейритов не образуется рубцевидное пятно. Эти рубцы и вызывают симптомы МС, причем во время каждого припадка появляется более десяти новых «пятен» (о чем свидетельствуют данные магнитно-резонансной томографии (МРТ). Иными словами, есть необходимое количество «пятен» на белом веществе, ниже которого мозг уже не способен восстановиться без серьезных последствий для здоровья. Образование очагов поражения также связано с аномальным повышением уровня астроцитов вследствие повреждения соседних нейронов. Ученые описывают несколько схем возникновения очагов поражения при МС.

Помимо разрушения миелинового слоя, развитию рассеянного склероза способствуют воспалительные процессы в организме. Это не противоречит иммунной природе заболевания; воспаление протекает под действием T – клеток (лимфоцитов, которые играют важную роль в формировании защитной реакции организма). T – лимфоциты попадают в головной мозг после повреждения гематоэнцефалического барьера. Т-клеткам миелин кажется «чужаком», и они его атакуют (эти клетки зачастую называют «аутореактивными лимфоцитами»). При недостатке миелина развивается воспаление, на фоне которого активируются другие клетки иммунной системы и высвобождаются такие растворимые факторы, как цитокины и антитела. При дальнейшем распаде гематоэнцефалического барьера возникают внутренние отеки, активируются макрофаги, цитокины и другие «белки-разрушители». На фоне воспаления нейроны передают меньшее количество информации. После высвобождения растворимые факторы останавливают нейротрансмиссию, которая до этого осуществлялась посредством неповрежденных нейронов. Эти факторы способствуют потере миелина (или ускоряют этот процесс) или вызывают полный распад нейритов.

Гематоэнцефалический барьер – это часть системы капилляров, которая мешает проникновению Т-клеток в ЦНС. Этот барьер разрушается (становится проницаемым) под действием инфекций (вирусных или бактериальных). После самовосстановления гематоэнцефалического барьера (когда инфекция покидает организм), Т-лимфоциты оказываются «запертыми» внутри мозга. Гадолиний не может преодолеть ГЭБ, поэтому аппараты МРТ усилены этим металлом, что позволяет отслеживать «пробоины» в ГЭБ.¹⁷⁾

Диагноз «рассеянный склероз» ставится при наличии у человека специфических признаков и симптомов в комплексе с данными МРТ и лабораторных исследований. МС, особенно на ранней стадии, довольно трудно поддается диагностике, поскольку симптоматика похожа на проявления ряда других заболеваний. Наиболее популярным методом диагностики МС являются критерии Макдональда, в которых основной акцент делается на клинический, лабораторный и рентгенологический аспекты, на основании которых и определяется специфика очагов поражения. Данный метод заменил более ранние методы (критерии Шумахера и Позера). Несмотря на то, что данный метод позволяет поставить диагноз, не прибегая к инвазивному вмешательству, некоторые считают его неточным, уверяя, что единственным доказательством наличия у человека МС являются результаты аутопсии или биопсии (анализов, позволяющих разглядеть «пятна», типичные для МС).¹⁸⁾ Порой данных клинических исследований достаточно, чтобы поставить человеку диагноз «рассеянный склероз», при условии, что у него ранее случались приступы с проявлением неврологических симптомов, характерных для данного заболевания. Людям, которые идут к врачу, как только у них случился первый припадок, для постановки правильного диагноза необходимо сдать ряд дополнительных анализов. Самыми популярными средствами диагностики МС считаются: нейровизуализация, анализ спинномозговой жидкости и вызванные потенциалы мозга. Магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга позволяет разглядеть участки разрушения миелинового слоя («пятна» или очаги поражения). Зачастую больным вводят внутривенно гадолиний, за счет которого, на контрасте, выявляются активные «пятна» и, методом исключения, определяются старые очаги поражения, которые уже неактивны и не имеют отношения к симптоматике МС. Забор спинномозговой жидкости методом люмбальной пункции позволяет выявить хронические воспалительные процессы, протекающие в ЦНC. Электрофорез спинномозговой жидкости позволяет определить уровень в ней олигоклональных иммуноглобулинов класса G - воспалительных маркеров, которые встречаются у 75–85% больных рассеянным склерозом. На фоне МС нервная система менее активно реагирует на стимуляцию зрительного и сенсорного нервов, что связано с разрушением миелинового слоя на этих участках. Подобного рода реакции со стороны мозга выявляют на основании определения визуального и сенсорного потенциалов.

Ученые выделяют ряд распространенных фенотипов, или схем прогрессирования МС. По фенотипам, на основании истории болезни пациента в прошлом, определяют возможный курс ее течения в будущем (то есть прогнозируют дальнейшее развитие МС). Фенотипы важны не только с точки зрения прогнозов, но и с точки зрения принятия дальнейших мер лечения. В 1996 году представители американского Национального Объединения по Борьбе с Рассеянным Склерозом назвали четыре «сценария» течения болезни, которые в 2013 году были доработаны до международных стандартов, при этом к ним добавилось 2 новых фенотипа - клинически изолированный синдром (КИС) и рентгенологически изолированный синдром (РИС) -, однако сама структура не изменилась.¹⁹⁾

1. Рассеянный склероз ремитирующего течения (РТРС)
2. Вторично прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС)
3. Первично прогрессирующих рассеянный склероз (ППРС)
4. Прогрессивно-релапсирующий рассеянный склероз (ПРРС)

Первый «сценарий» (РТРС) характеризуется внезапными рецидивами, за которыми следуют периоды (месяцы и даже годы) «затишья» (ремиссии), когда симптомы болезни отсутствуют. Каждый склеротический припадок характеризуется поражением клеток, после чего болезнь либо отступает, либо остается (в 40% случаев, особенно, если человек заболел давно). В 80% случаев МС начинается именно так. Если между приступами организм полностью восстанавливается, то речь идет о доброкачественном МС, хотя у больных с таким диагнозом все равно со временем снижается трудоспособность (частичная инвалидность). С другой стороны, когда человек на фоне МС резко становится инвалидом, то говорят о злокачественном рассеянном склерозе. РТРС, как правило, «открывается» клинически изолированным синдромом (КИС), на фоне которого у человека случается первый приступ с характерными симптомами димиеляции, но не рассеянного склероза. В 30 - 70% случаев на фоне КИС развивается МС.²⁰⁾ В 65% РТРС плавно «перетекает» в ВПРС, при условии, что у человека между припадками значительно снижается активность нервной системы и отсутствуют выраженные периоды ремиссии (при этом время от времени не исключены рецидивы и редкие ремиссии). В большинстве случаев, РТРС принимает форму ВПРС за 19 лет.²¹⁾ Первично прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС) встречается приблизительно у 10–20% больных, у которых болезнь приняла серьезную форму уже после первого проявления симптомов (то есть никогда не было ремиссии). В этом случае человек сразу же становится инвалидом, при ему крайне редко становится чуть лучше (такие периоды трудно назвать ремиссиями). ППРС, как правило, начинается в более старшем возрасте, чем РТРС (то есть где-то в возрасте 40 лет). О ПРРС можно говорить, если у человека с самого начала постепенно деградирует нервная система, но при этом один за другим случаются припадки. Такой «сценарий» встречается реже других. Ученые также выделяют атипичные разновидности МС; к ним относятся: Болезнь Девика , концентрический склероз Бало, диффузный склероз Шилдера и болезнь (рассеянный склероз) Марбурга. Ученые так и не пришли к единому мнению насчет того, являются ли эти нарушения разновидностями МС или отдельными заболеваниями.²²⁾ У детей рассеянный склероз прогрессирует медленнее, чем у взрослых. И, тем не менее, если человек заболел МС в детстве, то (если его не лечить), болезнь обязательно примет тяжелую форму, причем раньше, чем у тех, кто заболел в более позднем возрасте.

Несмотря на то, что рассеянный склероз считается неизлечимым заболеванием, существует несколько видов терапии, помогающих значительно облегчить ход болезни и избежать рецидивов. Лечение прежде всего направлено на восстановление функции нервной системы после того, как у человека случился очередной припадок, и позволяет избежать рецидивов и, как следствие, инвалидности. Как и при лечении любого другого заболевания, антисклеротические препараты могут вызывать побочные эффекты. Именно поэтому некоторые прибегают к нетрадиционным методам лечения, эффективность которых не доказана.

Когда у человека случается очередной склеротический припадок, то ему, как правило, внутривенно вводят кортикостероиды, такие, как метилпреднизолон, которые также выпускаются в форме таблеток (по своей эффективности и безопасности таблетки не отличаются от инъекций).²³⁾ Несмотря на временное облегчение и снятие симптомов МС, кортикостероиды, по сути, не лечат саму болезнь (то есть с каждым новым приступом симптомы возвращаются). При острых приступах МС, когда кортикостероиды уже не помогают, на помощь приходит плазмоферез.

По данным за 2014 год, регуляторными органами было одобрено девять препаратов, в той или иной степени влияющих на ход развития РТРС, а именно: интерферон-бета-1a, интерферон-бета-1b, глатирамер-ацетат, митоксантрон, натализумаб, финголимод, терифлуномид, диметил- фумарат и алемтузумаб. Соотношение «цена-качество» этих препаратов не установлено (по данным за 2012 год).²⁴⁾ На фоне приема вышеописанных препаратов у больных РТРС гораздо реже случаются припадки. Оба интерферона и глатирамер-ацетат считаются препаратами «первого порядка» (основными), снижая вероятность рецидивов примерно на 30%. Вовремя начатое комплексное лечение совершенно безопасно для здоровья и значительно улучшает самочувствие больного. В плане профилактики рецидивов натализумаб эффективнее лекарств первого порядка, однако его прием чреват появлением выраженных побочных эффектов, в силу чего данный препарат относится к средствам «второго порядка» и назначается тем, чей организм не реагирует на другие лекарства, или склеротикам с тяжелой формой заболевания.²⁵⁾ Митоксантрон, который редко применяется в силу серьезных побочных эффектов, считается препаратом «третьего порядка» и назначается тем, кто не восприимчив к лекарствам первого и второго порядков. Прием интерферона на фоне клинически изолированного синдрома (КИС) снижает вероятность развития МС. Оба вида интерферона и глатирамер-ацетат одинаково эффективны при лечении как детей, так и взрослых. По данным за 2011 год, принцип действия и свойства более новых препаратов (финголимода, терифлуномида и диметил-фумарата) до конца не изучены.²⁶⁾

На первичный ход развития ППРС невозможно повлиять никаким препаратом, что же касается ВПРС, то здесь может помочь только митоксантрон (и то – условно). По некоторым данным, митоксантрон замедляет ход развития болезни и снижает риск рецидивов (для этого его необходимо принимать 2 года).²⁷⁾

Препараты, влияющие на ход развития болезни, могут вызывать побочные эффекты. Чаще всего на месте укола глатирамер-ацетата и интерферона (до 90% подкожных инъекций и до 33% внутримышечных).²⁸⁾ Со временем на месте укола может появиться заметное углубление, связанное с местным повреждением жировой ткани (липоатрофия). На фоне приема зачастую проявляются симптомы, характерные для гриппа; У некоторых людей после инъекций глатирамер-ацетата внезапно приливает кровь к лицу, возникает чувство сдавленности в груди, учащается сердцебиение, не хватает воздуха, вследствие чего они начинают беспокоиться (как правило, это продолжается не более 30 минут). Более опасными (но и более редкими) последствиями приема антисклеротических препаратов считаются такие побочные эффекты, как поражение печени (энтерфероном), систолическая дисфункция (12%), бесплодие, острая миелоидная лейкемия вследствие приема митоксантрона (0,8%) и прогрессирующая мультифокальная лейкоцеребральная дистрофия на фоне приема натализумаба (встречается у 1 из 600 людей, то есть шансы крайне низки).²⁹⁾ После приема финголимода у людей порой повышается артериальное давление и замедляется сердцебиение, иногда появляется макулярный отек, повышается уровень печеночных ферментов или снижается концентрация лимфоцитов в крови. По некоторым данным, терифлуномид полностью безопасен, если его принимать не долго; типичные побочные эффекты: головная боль, усталость, тошнота, выпадение волос и боли в конечностях. Известны случаи, когда на фоне приема терифлуномида у людей развивалась печеночная недостаточность и ПМЛ , более того, препарат может нанести вред плоду, поэтому беременным женщинам он противопоказан. Типичными побочными эффектами диметил-фумарата считаются сильный прилив крови к лицу (у человека появляется выраженный румянец) и проблемы со стороны ЖКТ. Зачастую на фоне приема препарата снижается уровень лейкоцитов в крови, но не было ни одного случая заражения инфекцией, вызываемой условно-патогенными организмами.³⁰⁾

Как медикаментозное лечение, так и нейрореабилитация, помогают частично снимать симптомы МС, не влияя при этом на ход развития самого заболевания. Медикаменты эффективно снимают лишь некоторые симптомы, такие, как недержание мочи и мышечные спазмы, практически не влияя на остальные симптомы заболевания. Что же касается неврологических проблем, то здесь необходим комплексный подход; и, тем не менее, зачастую бывает непросто определить «основную рабочую группу», поскольку на различных этапах лечения могут понадобиться различные методы. Комплексные программы реабилитации положительно влияют на активность и социальную вовлеченность людей с МС, однако они не могут вылечить само заболевание.³¹⁾ По некоторым данным, особой эффективностью отличаются индивидуальные терапевтические программы реабилитации, хотя другие ученые считают, что нет ничего лучше физических упражнений и психотерапии, в частности, когнитивно-поведенческой терапии.³²⁾

Свыше 50% людей с диагнозом «рассеянный склероз» прибегают к вспомогательным и альтернативным методам лечения, хотя процентные соотношения в данном случае различаются в зависимости от специфики того или иного метода. Данных в пользу эффективности альтернативных видов лечения крайне мало, либо они неубедительны.³³⁾ К альтернативным методам сомнительной эффективности относится прием пищевых добавок и соблюдение особой диеты, прием витамина D, определенные техники релаксации, такие, как йога, лечение травами (включая медицинскую коноплю), гипербарическая оксигенация, намеренное заражение анкилостоматидами, рефлекторная терапия и акупунктура.³⁴⁾ Чаще всего к альтернативным методам лечения прибегают женщины, либо те (независимо от пола), кто давно болеет и готов пойти на все, чтобы вылечиться, инвалиды и те, кто разочаровался в традиционных методах лечения.

Ход развития МС в будущем зависит от его типа, пола и возраста человека, первичной симптоматики и степени инвалидности заболевшего. В большинстве случаев залогом (частичного) излечения является женский пол, рассеянный склероз ремитирующего течения, такие первичные симптомы, как воспаление зрительного нерва и нарушение сенсорики, редкие припадки (в основном в раннем возрасте).³⁵⁾ По мнению ученых, средняя продолжительность жизни после начала заболевания составляет 30 лет (здоровые люди живут на 5 -10 дольше склеротиков). Около 40% больных МС доживают до шестидесяти. И, тем не менее, от последствий данного заболевания умирают 2/3 человек. Основной причиной ухода из жизни является суицид, тогда как люди с высокой степенью инвалидности чаще умирают от различных инфекций и осложнений. Несмотря на то, что в большинстве случаев перед смертью человека теряет способность нормально передвигаться, 90% больных сохраняют нормальную двигательную активность на протяжении 10 лет с момента заболевания и 75% способны самостоятельно передвигаться в течение 15 лет.

МС – это наиболее распространенное аутоиммунное заболевание, поражающее центральную нервную систему. По данным за 2010 год, общее количество заболевших этим недугом составило 2–2,5 миллиона человек (то есть примерно 30 чел. на 100 000) по всему миру (показатели сильно варьировались в зависимости от страны проживания). В 2010 году от МС умерли 18 000 человек. Ниже всего уровень заболеваемости МС в странах Африки (менее 0,5 чел. на 100 000), далее следуют страны Юго-Восточной Азии (2,8 на 100 000), Северная и Южная Америка (8,3 на 100 000), и «лидирует» Европа (80 на 100 000). В некоторых Североевропейских странах этот показатель зашкаливает за 200 на 100 000. Каждый год рассеянным склерозом заболевают 2,5 человека из 100 000. Темпы заболеваемости МС растут; хотя, возможно, это связано с более современными и точными методами диагностики. Ученые активно изучают взаимосвязь между МС и социально-географическими факторами, на основании чего возникают новые и новые теории. Средний возраст заболевшего МС – 25-30 лет, гораздо реже заболевают дети и люди после 50. Пожилые люди (после 50), в основном, болеют первично прогрессирующим рассеянным склерозом. Подобно другим аутоиммунным заболеваниям, МС чаще встречается у женщин, причем данная тенденция усиливается. По данным за 2008 год, женщины заболевают МС в 2 раза чаще, чем мужчины. Если говорить о детской заболеваемости МС, то девочки заболевают гораздо чаще мальчиков (то есть вышеописанная тенденция еще более выражена у детей), зато после пятидесяти МС в равной степени поражает как мужчин, так и женщин.

Французский невропатолог Жан-Мартин Шарко (1825–1893) был первым, кто выделил рассеянный склероз как отдельное заболевание (в 1868 году).³⁶⁾ Объединив результаты более ранних исследований со своими собственными клиническими и паталогическими наблюдениями и открытиями, Шарко дал заболеванию название – «склероз бляшечной формы». На сегодняшний день известны три основных признака МС, или так называемая Триада Шарко: нистагм, динамическое дрожание и телеграфная речь (скандированная речь), хотя эти признаки, помимо МС, характеризуют и другие заболевания. К эти признакам Шарко добавил когнитивные изменения, описывая своих пациентов как людей с «выраженным ухудшением памяти» и «заторможенностью». До Шарко, Роберт Карсвелл (1793–1857), британский профессор-патолог, и Жан Крувайлхир (1791–1873), французский профессор-патологоанатом, в своих научных трудах описали и проиллюстрировали множество деталей данного заболевания, однако эти ученые не считали МС отдельным заболеванием. В частности, Карсвелл описывает пораженные участки ЦНС как «заметные пятна на спинном мозге на фоне атрофии. В 1863 году Шведский патолог Джордж Эдвард Риндфляйш (1836–1908) разглядел под микроскопом очаги поражения (возникшие вследствие воспаления), обрамляющие кровеносные сосуды. В 20 веке появились отдельные причинно-следственные теории (о патогенезе МС), на основании которых в 90-е годы начали появляться новые эффективные методы лечения МС. ==== Случаи из истории ==== Шарко описал несколько исторических случаев заболевания (предположительно) МС, на основании сохранившихся данных. Молодая женщина по имени Халлдора, жившая в Исландии приблизительно в 1200 годы внезапно ослепла и ее разбил паралич, после чего стала молиться и через 7 дней полностью выздоровела. Святая Лидвина из Схидама (1380–1433), голландская монахиня, вероятно, является первой женщиной, у которой была выраженная форма МС. С возраста 16 лет и вплоть до самой смерти (в 53 года), у нее периодически возникали боли, слабость в ногах и потеря зрения—типичные симптомы МС. Оба случая явились поводом для возникновения гипотезы о гене викингов, от которых эта болезнь досталась людям.³⁷⁾ Август Фредерик д’Эст (1794–1848), сын принца Августа Фредерика, герцога Сассекского и леди Августы Мюррей и внук Георга III, короля Великобритании, скорее всего страдал рассеянным склерозом. На протяжении 22 лет (с 1822 по 1846 год) Д’Эст вел подробный дневник, в котором описывал свое «сосуществование» с данным заболеванием; дневник обнаружили лишь в 1948 году. Первые симптомы у д’Эста проявились в возрасте 28 лет, когда после похорон друга у него начало периодически «выключаться» зрение (будто появлялась «черная пелена» на глазах). Со временем появилась слабость в ногах, неловкость движений рук, оцепенение, головокружение, нарушение мочеиспускания и эректильная дисфункция. С1844 г д’Эст стал передвигаться исключительно на инвалидной коляске. Несмотря на свою болезнь, Август Фредерик сохранял оптимизм и не сдавался. О другом случае заболевания МС ученые узнали из дневника В.Н.П. Барбеллиона (литературный псевдоним британца Брюса Фредерика Каммингза (1889–1919)), в котором он в деталях описывал свой диагноз и борьбу с заболеванием. Его дневник был опубликован в 1919 году под названием «Дневник разочаровавшегося человека».³⁸⁾

Современные ученые продолжают искать новые более эффективные, универсальные и безопасные методы медикаментозного лечения РТРС, активно разрабатывают новые терапевтические методики для лечения МС прогрессирующих типов, придумывают нейропротективные стратегии и ищут эффективные препараты для снятия симптомов заболевания. С 2000 по 2010 гг. были одобрены некоторые новые пероральные препараты, которые с каждым днем становятся все более популярными. Эффективность ряда других лекарств под вопросом, в частности, лаквинимода, испытания которого начались в 2012 году и уже «продвинулись» до III стадии (результаты предыдущих стадий не однородны). Кроме того, ученые заново тестируют известные лекарства. Уже разработана новая ПЭГилированная форма интерферона-β-1a, в которой его можно принимать реже, но при этом не теряется эффективность. По предварительным данным, пегинтерферон beta-1a должны одобрить и легализовать в 2013 году, после чего его можно будет купить в аптеке.³⁹⁾ Моноклональные антитела также представляют огромный интерес для современных ученых. Алемтузомаб, даклизумаб и моноклональные антитела CD20, такие, как ритуксимаб, окрелизумаб и офатумумаб, обладают ценными полезными свойствами и активно изучаются на предмет потенциальной пользы при МС. Однако эти средства вызывают опасные побочные эффекты, самым страшным из которых являются инфекции, вызываемые условно-патогенными организмами. На основании этих разработок были открыты антитела к вирусу Джона Каннингема, численность которых в крови определяют вероятность развития у человека прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии на фоне приема натализумаба. Несмотря на определенный потенциал моноклональных антител в лечении МС, вряд ли они станут популярным средством, поскольку их прем чреват серьезными побочными эффектами. Другая исследовательская стратегия основана на оценке комплексной эффективности двух и более препаратов. Основным доводом в пользу приема комплекса лекарств является специфичность каждого из этих средств (они воздействуют на различные механизмы МС), поэтому в комплексе они позволяют добиться лучших результатов.⁴⁰⁾ Иногда применяются синергические комбинации, в которых один препарат усиливает действие другого, однако здесь есть свои недостатки, такие, как блокировка действия другого лекарства или усугубление побочных эффектов от него. В ходе проведенных экспериментов ученые пришли к выводу, что комбинированная терапия – далеко не самый лучший и эффективный выбор при МС. В настоящее время ученые начали активно изучать нейропротективные и регенерирующие методы лечения МС, такие, как лечение стволовыми клетками; это своего рода «технологии будущего» - перспективные и многообещающие, но слишком мало изученные. Более того, ученые до сих пор не изобрели эффективные средства для лечения прогрессирующих форм заболевания. Многие препараты нового поколения, а также экспериментальные лекарства активно изучаются с точки зрения борьбы с ППРС и ВПРС.

Безусловно, диагностические критерии в ближайшем будущем не изменятся, поэтому важную роль в лечении МС играют биомаркеры, на основании которых можно судить о дальнейшем курсе развития заболевания. Ученые активно изучают новые методы диагностики, так или иначе связанные с антителами к миелину, спинномозговой жидкостью, но все они оказались малоэффективными в этом отношении. Пока что ученые воздерживаются от каких-либо прогнозов, но при этом выделяют несколько перспективных подходов к проблеме лечения рассеянного склероза, основанных на применении интерлейкина-6, окиси азота и синтазы окиси азота, остеопонтина и фетуина-A.⁴¹⁾ Поскольку дальнейшее прогрессирование болезни связано с распадом нейронов, под пристальным вниманием ученых - белки-индикаторы истончения нервной ткани, такие, как нейрофиламенты, тау-частицы и N-ацетиласпартат. В свою очередь, биомаркеры в крови человека позволяют понять, кто из больных восприимчив к действию лекарств, а кто – нет. Усовершенствование методов нейровизуализации, таких, как позитронно-эмиссионный томография (ПЭТ) или магнитно-резонансная томография (MРТ) позволит значительно ускорить и упростить диагностику МС, однако на разработки и оснащение всех больниц такими аппаратами уйдет не одно десятилетие. Что касается МРТ, то отдельные техники уже давно применяются на практике (импульсная последовательность, перенос немагниченности, диффузно-тензорная томография и функциональная МРТ). Эти техники позволяют точнее диагностировать МС, чем более старые методы, однако они до сих пор не стандартизированы и не легализованы в большинстве стран.⁴²⁾ В стадии разработки находятся и другие техники, связанные с введением в организм контрастных веществ, на основании которых получают данные об уровне периферийных макрофагов, воспалительных процессах или нейронной дисфункции, а также методы, связанные с измерением уровня железа в организме, отложения которого играют не последнюю роль в ходе развития заболевания, и метод перфузии головного мозга. Подобным образом, новейшие радиоактивные датчики ПЭТ являются своего рода маркерами опасных изменений в ЦНС, таких, как воспаление головного мозга, кортикальная патология, апоптоз клеток или ремиелинизация. Вполне возможно, что на ход развития МС в той или иной степени влияют антитела к калиевому каналу Kir4.1.⁴³⁾

В 2008 году, сосудистый хирург Паоло Замбони предположил, что на фоне МС сужаются вены, дренирующие мозг, назвав данное нарушение хронической спинномозговой венозной недостаточностью (ХСВН). Хирург обнаружил ХСВН у всех пациентов с диагнозом «рассеянный склероз», после чего им была сделана операция, которая впоследствии в СМИ получила название «процедура освобождения»; надо сказать, что у 73% участников этого эксперимента после операции значительно улучшилось состояние. Теория Замбони пристально изучалась учеными и стала излюбленной темой МСИ, особенно в Канаде. Исследование Замбони проводилось без контрольным не слепым методом, поэтому вызвало массу критики в свой адрес.⁴⁴⁾ Кроме того, теория не подтвердилась в ходе дальнейших исследований, на основании которых ученые выдвинули ряд серьезных контраргументов. «Процедура освобождения» зачастую приводит к серьезным осложнениям и даже смертельному исходу, при этом польза от нее – сомнительного характера. Поэтому в 2013 году было решено исключить ее из списка эффективных методов лечения МС, при этом ученые продолжают активно изучать теорию Замбони.

:Tags

Читать еще: Бета-аланин , Никотиновая кислота (Ниацин, Витамин B3) , Орсотен (Орлистат) , Циклогидрин ,