Сифилис

Сифилис – это инфекция, передаваемая половым путем и вызываемая бактерией Treponema pallidum подвида pallidum. ¹⁾ Признаки и симптомы сифилиса варьируются в зависимости от одной из четырех стадий инфекции (первичная, вторичная, латентная и третичная). Первичная стадия классически представлена одним шанкром (плотным, безболезненным, не зудящим изъязвлением на коже), однако может наблюдаться несколько болячек. При вторичном сифилисе наблюдается диффузная сыпь, которая часто распространяется на ладони рук и подошвы ног. Также могут быть ранки во рту или во влагалище. Латентный сифилис протекает практически без симптомов и может длиться в течение многих лет. Третичный сифилис характеризуется гуммами (мягкими незлокачественными наростами), неврологическими или сердечными симптомами.

Сифилис называют «великим имитатором», поскольку его симптомы схожи с симптомами многих других заболеваний. ²⁾ Сифилис чаще всего передается половым путем. Он также может передаваться от матери к ребенку во время беременности или при рождении (врожденный сифилис). Другие человеческие заболевания, вызываемые родственной Treponema pallidum (бледной трепонемой), включают невенерический сифилис (подвид pertenue), пинта (подвид carateum) и беджель (подвид endemicum). Диагностика обычно проводится с помощью анализов крови; бактерии также могут быть обнаружены с помощью микроскопии в темном поле. Центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует всем беременным женщинам пройти тестирование. Риск сифилиса может быть уменьшен путем использования латексных презервативов или отказа от секса. Сифилис можно эффективно лечить с помощью антибиотиков. Предпочтительным антибиотиком в большинстве случаев является бензатин пенициллин G, вводимый внутримышечно. У лиц с тяжелой аллергией на пенициллин, могут быть использованы доксициклин или тетрациклин. У пациентов с нейросифилисом, рекомендуется внутривенное введения пенициллин G калия или цефтриаксона. Во время лечения, у людей может развиться лихорадка, головная боль и мышечные боли, реакция, известная как реакция Яриша-Герксхаймера. В 2013 году, сифилисом было заражено около 315000 человек. ³⁾ В 2010 году, сифилис вызвал около 113000 смертей по сравнению с 202000 смертей в 1990 году. ⁴⁾ После резкого снижения заболеваемости из-за появления пенициллина в 1940-х годах, показатели инфекции во многих странах увеличились с начала тысячелетия, часто в сочетании с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). ⁵⁾ Это, как полагают, отчасти связано с увеличением распущенности, проституции, уменьшением использования презервативов и распространением небезопасных сексуальных практик среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. В 2015 году, Куба стала первой страной в мире, в которой была ликвидирована передача вируса сифилиса от матери к ребенку. ⁶⁾

Сифилис может иметь четыре различных стадии: первичную, вторичную, латентную и третичную, а также может быть врожденным. ⁷⁾ Сэр Уильям Ослер назвал сифилис «великим имитатором» из-за его разнообразных проявлений.

Первичный сифилис, как правило, приобретается путем прямого сексуального контакта с инфекционным поражением другого человека. Примерно через 3-90 дней после первоначального воздействия (в среднем 21 день), в месте контакта появляется повреждение кожи, называемое шанкр. Обычно (в 40% случаев), шанкр представлен одним твердым, безболезненным, не зудящим изъязвлением кожи с чистым основанием и четкими границами и размером 0,3 – 3,0 см. Поражение может принимать практически любую форму. Классическая форма развивается из макулы в папулы и, наконец, в эрозию или язву. Иногда могут присутствовать множественные поражения (~ 40%), что более вероятно при одновременной инфекции ВИЧ. Поражение может быть болезненным (30%) и может проявляться вне половых органов (2-7%). Наиболее распространенным местом расположения у женщин является шейка матки (44%), пенис у гетеросексуальных мужчин (99%), и анальное отверстие – у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (34%). Расширение лимфатических узлов распространено (80%) вокруг зоны инфекции, через 7-10 дней после того формирования шанкра. Поражение может сохраняться в течение от трех до шести недель без лечения.

Вторичный сифилис развивается через четыре-десять недель после первичной инфекции. Вторичный сифилис имеет множество различных проявлений, однако чаще всего симптомы наблюдаются на коже, слизистых оболочках и лимфатических узлах. На туловище и конечностях, в том числе на ладонях и подошвах, может наблюдаться симметричная не зудящая сыпь красновато-розового цвета. Сыпь может стать макулопапулезной или гнойничковой. На слизистых оболочках могут образовываться плоские, широкие, беловатые повреждения, похожие на бородавки, известные как кондилома широкая. Все эти поражения питают бактерии и являются заразными. Другие симптомы могут включать лихорадку, боль в горле, недомогание, потерю веса, выпадение волос и головную боль. Редкие проявления включают воспаление печени, заболевания почек, воспаление суставов, воспаление надкостницы, воспаление зрительного нерва, увеит и интерстициальный кератит. ⁸⁾ Острые симптомы обычно исчезают через три-шесть недель. У около 25% людей может произойти повторение вторичных симптомов. Многие люди с вторичным сифилисом (40-85% женщин, 20-65% мужчин) не сообщают о раннем проявлении первичного сифилиса в виде классического шанкра.

Латентный сифилис – это сифилис, имеющий серологические доказательства инфекции без симптомов болезни. В Соединенных Штатах, такой вид сифилиса описывается как либо ранний (менее 1 года после вторичного сифилиса), либо поздний (более чем через 1 год после вторичного сифилиса). В Соединенном Королевстве используется граница в два года между ранним и поздним латентным сифилисом. Ранний латентный сифилис может иметь рецидив симптомов. Поздний скрытый сифилис протекает бессимптомно и не является столь заразным, как ранний скрытый сифилис.

Третичный сифилис может произойти примерно через 3-15 лет после первичной инфекции. Третичный сифилис может быть трех различных форм: гуммозный сифилис (15%), поздний нейросифилис (6,5%), а также сердечно-сосудистый сифилис (10%). Без лечения, у трети инфицированных людей развивается третичный сифилис. Люди с третичным сифилисом не заразны. Гуммозный сифилис или поздний доброкачественный сифилис обычно развивается через 1-46 лет после первоначального заражения, в среднем, через 15 лет. Этот этап характеризуется формированием хронических гумм, которые представляют собой мягкие опухолевидные шары с воспалением, которые могут значительно различаться по размеру. Они, как правило, поражают кожу, кости и печень, но могут произойти в любом другом месте в организме. Нейросифилис – это инфекция с участием центральной нервной системы. Он может произойти в начале, либо бессимптомно, либо в виде сифилитического менингита, или поздно в виде менинговаскулярного сифилиса, общего пареза или сухотки спинного мозга, что связано с ухудшением баланса и стреляющими болями в нижних конечностях. Поздний нейросифилис обычно развивается через 4-25 лет после первоначального заражения. Менинговаскулярный сифилис обычно проявляется апатией и судорогами, а также общим парезом с деменцией и сухоткой спинного мозга. Кроме того, может наблюдаться зрачок Аргайл Робертсон, двусторонние маленькие зрачки, которые сужаются, когда человек фокусируется на близких объектах, но не сужается, когда человек подвергается воздействию яркого света. Сердечно-сосудистый сифилис обычно развивается через 10-30 лет после первичного инфицирования. Наиболее частым осложнением является сифилитический аортит, который может привести к образованию аневризмы.

Врожденный сифилис передается во время беременности или во время родов. Две трети сифилитических детей рождаются без симптомов. Общие симптомы, которые развиваются в течение первых двух лет жизни, включают в себя увеличение печени и селезенки (70%), сыпь (70%), лихорадку (40%), нейросифилис (20%) и воспаление легких (20%). При отсутствии лечения, поздний врожденный сифилис может развиться в 40% случаев, и его симптомы включают седловидную деформацию носа, признак Игуменакиса, саблевидную голень или суставы Клаттона, среди других.

Подвид спирохета бледной трепонемы представляет собой спиралевидную, грамотрицательную, очень мобильную бактерию. ⁹⁾ Три других заболевания человека вызваны родственной бледной трепонемой, включая фрамбезии (подвид pertenue), пинта (подвид carateum) и беджель (подвид endemicum). В отличие от подтипа спирохета, они не вызывают неврологической болезни. Человек является единственным известным природным резервуаром для подвида спирохета. Спирохета не может выжить без хозяина в течение более чем нескольких дней. Это происходит из-за ее небольшого генома (1,14 MDa), неспособного кодировать метаболические пути, необходимые для того, чтобы создать большую часть своих макроэлементов. Он имеет медленное время удвоения более 30 часов.

Сифилис передается, в основном, половым путем или во время беременности от матери к ребенку; спирохета может проходить через неповрежденные слизистые оболочки или поврежденную кожу. Таким образом, он передается при поцелуях места вблизи поражения, а также при оральном, вагинальном и анальном сексе. Приблизительно от 30 до 60% людей, подвергающихся контакту с первичным или вторичным сифилисом, заразятся. Его инфекционность иллюстрируется тем фактом, что человек, зараженный только 57 организмами, имеет 50% вероятность инфицирования. Большая часть (60%) новых случаев в Соединенных Штатах встречаются у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Вирус может передаваться с помощью продуктов крови. Он проверяется на наличие во многих странах, и, таким образом, риск заражения невелик. Риск передачи от совместного использования игл является ограниченным. Сифилисом, как правило, нельзя заразиться через унитазы, повседневную деятельность, горячие ванны или совместное использование посуды или одежды. Это, главным образом, связано с тем, что бактерии очень быстро погибают вне тела, что затрудняет такую передачу.

Сифилис трудно клинически диагностировать в начале его проявления. Подтверждение осуществляют либо с помощью анализов крови или путем прямого визуального осмотра с помощью микроскопии. Анализы крови чаще используются, так как их легче выполнять. Диагностические тесты не могут различить стадии заболевания.

Анализы крови делятся на нетрепонемные и трепонемные тесты. Нетрепонемные тесты используются на начальном этапе, и включают в себя венерическое лабораторное исследование (VDRL) и экспресс-тесты реагинов плазмы. Поскольку эти тесты иногда ложно-позитивны, требуется подтверждение с использованием трепонемных тестов, таких как агглютинация трепонемных частиц спирохет (TPHA) или тест поглощения флуоресцентных трепонемных антител (FTA-Abs). Ложно-положительные нетрепонемные тесты могут наблюдаться в случае некоторых вирусных инфекций, таких как ветряная оспа (ветрянка) и корь, а также лимфома, туберкулез, малярия, эндокардит, заболевания соединительной ткани, а также при беременности. Трепонемные тесты на антитела обычно становятся положительными через две-пять недель после первоначального заражения. Нейросифилис диагностируется путем нахождения большого числа лейкоцитов (преимущественно лимфоцитов) и высоких уровней белка в спинномозговой жидкости при условиях известной сифилитической инфекции.

Темнопольная микроскопия серозной жидкости из шанкра может быть использована, чтобы осуществить немедленную диагностику. В больницах не всегда имеется оборудование или опытные сотрудники, в то время как тестирование должно быть сделано в течение 10 минут после отбора образца. Сообщалось, что чувствительность составляет около 80%, таким образом, может быть использована только для подтверждения диагноза, но не для его исключения. На образце шанкра могут быть проведены два других испытания: непосредственное тестирование флюоресцирующих антител и тесты амплификации нуклеиновых кислот. При прямом флуоресцентном тестировании используются антитела, меченые флуоресцеином, которые прикрепляются к специфическим белкам сифилиса, в то время как при амплификации нуклеиновых кислот используются такие методы, как полимеразная цепная реакция, чтобы обнаружить присутствие специфических генов сифилиса. Эти тесты не так чувствительны ко времени, поскольку они не требуют для диагностики наличия живых бактерий.

По состоянию на 2010 год, не существует эффективной вакцины для профилактики сифилиса. Некоторые вакцины на основе трепонемных белков уменьшают развитие поражения в животной модели, и исследования продолжаются. Воздержание от интимного физического контакта с инфицированным человеком является эффективным средством для снижения передачи сифилиса, как и правильное использование латексных презервативов. Использование презервативов не полностью исключает риск. ¹⁰⁾ Таким образом, Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют долгосрочные, взаимно моногамные отношения с неинфицированным партнером и избегать приема веществ, таких как алкоголь и другие препараты, которые увеличивают рискованное сексуальное поведение. Врожденный сифилис можно предотвратить путем скрининга матерей во время ранней беременности и лечения инфицированных матерей. Профилактическая Служба США (USPSTF) настоятельно рекомендует всеобщий скрининг всех беременных женщин, а Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем женщинам проверку во время их первого дородового визита и последующую проверку в третьем триместре беременности. ¹¹⁾ В случае положительного результата, также рекомендуется лечение их партнеров. Врожденный сифилис все еще широко распространен в развивающихся странах, так как многие женщины не получают дородового ухода, а в том случае, если он есть, он не включает в себя скрининг. Даже в развитых странах мира, те, кто имеет больше шансов приобрести сифилис (через употребление наркотиков и т.д.), в наименьшей степени получают помощь во время беременности. Ряд мер по расширению доступа к тестированию эффективны в снижении уровня врожденного сифилиса в странах с низким и средним уровнем дохода. Тестирование в местах оказания медицинских услуг для выявления сифилиса оказываются эффективными, хотя необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности и улучшения результатов у матерей и детей. Сифилис является регистрируемым заболеванием во многих странах, включая Канаду, страны Европейского союза и США. ¹²⁾ Это означает, что медицинские работники обязаны уведомлять органы здравоохранения, которые затем в идеале обеспечат уведомление партнера. Врачи могут также стимулировать пациентов к тому, чтобы те направили своих партнеров обращаться за медицинской помощью. Центры по контролю за заболеваемостью рекомендуют сексуально активным мужчинам, имеющим половые контакты с мужчинами, проводить тестирование, по крайней мере, раз в год.

Первым выбором для лечения неосложненного сифилиса остается разовая доза внутримышечно бензатин пенициллина G. ¹³⁾ Доксициклин и тетрациклин – альтернативные варианты для лиц, страдающих аллергией на пенициллин; в связи с риском врожденных дефектов они не рекомендуются для беременных женщин. Часто наблюдается резистентность к макролидам, рифампицину и клиндамицину. Цефтриаксон, цефалоспорин антибиотик третьего поколения, может быть столь же эффективным, как пенициллин. Во время лечения рекомендуется избегать секса, пока ранки не заживут.

Для нейросифилиса, из-за плохого проникновения пенициллина G в центральную нервную систему, больным рекомендуется давать большие дозы пенициллина внутривенно в течение, как минимум, 10 дней. В том случае, если у человека аллергия, может использоваться цефтриаксон или аллерговакцинация пенициллином. Другие поздние проявления болезни могут лечиться путем введения один раз в неделю пенициллина G внутримышечно в течение трех недель. В случае аллергии, а также в ранней стадии болезни, может быть использован доксициклин или тетрациклин, хотя и в течение более длительного периода времени. Лечение на данном этапе ограничивает дальнейшее прогрессирование заболевания, однако оказывает лишь незначительное влияние на ущерб, который уже произошел.

Одним из возможных побочных эффектов лечения является реакция Яриша-Герксхаймера. Она часто начинается в течение одного часа и длится в течение 24 часов, и проявляется такими симптомами, как лихорадка, мышечные боли, головная боль и быстрый ритм сердца. Она вызывается цитокинами, высвобождаемыми иммунной системой в ответ на липопротеины, высвобождаемыми от разрывания бактерий сифилиса.

Пенициллин является эффективным средством для лечения сифилиса во время беременности ¹⁴⁾, но нет никакого согласия по поводу того, какая доза или способ применения является наиболее эффективным. Необходимо провести дополнительные исследования касательно того, какое количество антибиотика и когда лучше всего применять.

В 2013 году, сифилисом было заражено около 315000 человек. Сифилисом, как полагают, было инфицировано 12 миллионов дополнительных людей в 1999 году, с более чем 90% случаев в развивающихся странах. Сифилис затрагивает от 700000 до 1,6 млн беременностей в год, что приводит к выкидышам, мертворождению и врожденному сифилису. В 2010 году, сифилис вызвал около 113000 смертей, по сравнению с 202000 смертей в 1990 году. В странах Африки к югу от Сахары, сифилис связан с приблизительно 20% случаев перинатальных смертей. Цифры пропорционально выше среди потребителей инъекционных наркотиков, ВИЧ-инфицированных и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. В Соединенных Штатах, распространенность сифилиса по состоянию на 2007 год в шесть раз больше у мужчин, чем у женщин; в 1997 году показатели были почти равны. ¹⁵⁾ Афроамериканцы составляли почти половину всех случаев в 2010 году. По состоянию на 2014 год, количество больных сифилисов в Соединенных Штатах продолжает увеличиваться. Сифилис был очень распространен в Европе в течение 18 и 19 веков. Флобер считал, что все египетские проститутки девятнадцатого века больны сифилисом. ¹⁶⁾ В развитых странах в начале 20 века, количество инфицированных резко сократилось с распространением антибиотиков, вплоть до 1980-х и 1990-х гг. С 2000 года, распространенность сифилиса увеличилась в США, Канаде, Великобритании, Австралии и Европе, в первую очередь, среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Распространенность сифилиса среди американских женщин оставалась стабильной в течение этого периода, а также увеличилась распространенность сифилиса среди британских женщин, но менее сильно, чем среди мужчин. Повышение распространенности сифилиса среди гетеросексуалов произошло в Китае и России с 1990 года. Это связано с распространением небезопасных сексуальных практик, таких как половая распущенность, проституция и сокращения применения барьерной защиты. При отсутствии лечения, смертность от сифилиса составляет от 8% до 58%, с большей смертностью у мужчин. Симптомы сифилиса стали менее серьезными в течение 19 и 20 веков, отчасти из-за широкой доступности эффективного лечения и частично за счет уменьшения вирулентности спирохет. При раннем начале лечения, может наблюдаться небольшое количество осложнений. Сифилис увеличивает риск передачи ВИЧ-инфекции в 2-5 раз, и сочетанная инфекция является довольно распространенным явлением (30-60% в некоторых городских центрах). В 2015 году Куба стала первой страной в мире, полностью искоренившей передачу сифилиса от матери ребенку.

Точное происхождение сифилиса является спорным вопросом. Сифилис, бесспорно, присутствовал в Северной и Южной Америке до контакта с европейцами. Одна из двух основных гипотез предполагает, что сифилис был привезен из Америки в Европу возвращающимися членами экипажа рейса Христофора Колумба в Америку. Другая гипотеза гласит, что сифилис существовал в Европе ранее, но был не признан вскоре после возвращения Колумба. Эти гипотезы называются колумбийской и доколумбовой гипотезами, соответственно. Колумбийская гипотеза лучше всего подтверждается имеющимися доказательствами. ¹⁷⁾ Первые письменные упоминания о вспышке сифилиса в Европе датируются 1494 или 1495 годом в Неаполе, Италия, во время французского вторжения (итальянская война 1494-98 гг.). Поскольку утверждалось, что сифилис был распространен французскими войсками, жители Неаполя первоначально окрестили его «французской болезнью». ¹⁸⁾ В 1530 году название «сифилис» впервые было использовано итальянским врачом и поэтом Гироламо Фракасторо в качестве названия его латинской поэмы в дактилическом гексаметре, описывающем разрушительное заболевание в Италии. Сифилис был также известен исторически как «большая оспа». Возбудитель болезни, бледная спирохета, впервые был идентифицирован Фрицом Шаудином и Эрихом Гофманом в 1905 году. Первый эффективный метод лечения (Сальварсан) был разработан в 1910 году Полом Эрлихом, после чего последовали испытания пенициллина и подтверждения его эффективности в 1943 г. До открытия и начала использования антибиотиков в середине двадцатого века, обычно использовались такие методы лечения, как ртуть и изоляция больного, которые оказывались в большинстве случаев более разрушительны, чем сама болезнь. Многие известные исторические деятели, в том числе Франц Шуберт, Артур Шопенгауэр и Эдуард Мане, как полагают, страдали этой болезнью. Долгое время считалось, что Фридрих Ницше сошел с ума в результате третичного сифилиса, но этот диагноз недавно был оспорен. ¹⁹⁾

Наиболее ранним известным изображением человека, страдающего сифилисом, является гравюра Альбрехта Дюрера «Сифилитический человек», на которой, как считается, изображен ландскнехт, Северо-европейский наемник. Миф о роковой женщине или «отравленной женщине» 19-го века, как полагают, частично происходит от разрушений, связанных с сифилисом. Классические примеры из литературы включают «La Belle Dame sans Merci» (фр.: «Безжалостная красавица) Джона Китса. ²⁰⁾ Художник Ян ван дер Страт изобразил, как богатого человека лечат от сифилиса с помощью тропического дерева гваякум где-то около 1580 года. Название работы: «Подготовка и использование гваякума для лечения сифилиса». То, что художник решил включить этот образ в серии работ о Новом Свете, указывает на то, насколько важно было лечение от сифилиса в то время среди европейской элиты, несмотря на его полную неэффективность. Богатая цветом и деталями работа изображает четырех слуг, подготавливающих варево, в то время как врач смотрит на это, скрывая что-то за спиной, в то время как незадачливый пациент пьет напиток.

Одним из самых печально известных случаев сомнительной медицинской этики в Соединенных Штатах в 20-м веке было изучение сифилиса в Таскиги. ²¹⁾ Исследование проводилось в Таскиги, Алабама, и было поддержано Службой общественного здравоохранения США (PHS) в сотрудничестве с Таскиджийским институтом. Исследование началось в 1932 году, когда сифилис был широко распространенной проблемой, и не было никакого безопасного и эффективного лечения. Исследование было разработано для оценки прогрессирования необработанного сифилиса. К 1947 году была доказана эффективность пенициллина для лечения раннего сифилиса и его стали широко использовать для лечения этой болезни. Его эффективность в более поздних стадиях сифилиса была до сих пор не определена. Исследование продолжили, не предлагая участникам лечение пенициллином. ²²⁾ Этот факт, однако, оспаривается, и некоторые считают, что пенициллин был дан многим испытуемым. В 1960-е годы, Питер Бакстон направил письмо в Центры по контролю заболеваемости, которые контролировали это исследование, выражая озабоченность по поводу того, что сотни чернокожих мужчин умирают от болезни, которую можно было бы вылечить. CDC заявили, что исследование необходимо продолжать, пока не умрут все мужчины. В 1972 году Бакстон вызвал общественный резонанс, подключив к делу прессу. В результате, программа была прекращена, а после судебного процесса пострадавшие получили девять миллионов долларов, и Конгресс создал комиссию, которой было дано право писать правила для предотвращения таких нарушений в будущем. 16 мая 1997 года, благодаря усилиям Комитета Наследства Исследования Сифилиса в Таскджи, созданного в 1994 году, выжившие после исследования были приглашены в Белый дом, чтобы присутствовать при речи президента Билла Клинтона, принесшего извинения от имени правительства Соединенных Штатов. Эксперименты по изучению сифилиса проводились также в Гватемале с 1946 по 1948 гг. Эти эксперименты спонсировались правительством Соединенных Штатов и проводились на людях во время правления Хуана Хосе Аревало при содействии некоторых гватемальских министерств и органов здравоохранения. Врачи инфицировали солдат, заключенных и психически больных сифилисом и другими венерическими заболеваниями, без информированного согласия субъектов, а затем лечили их с помощью антибиотиков. В октябре 2010 года США официально извинились перед Гватемалой за проведение этих экспериментов. ²³⁾

:Tags