Кома

Кома – бессознательное состояние, при котором человек не может быть пробужден; не может нормально реагировать на болевые раздражители, свет или звук; не имеет нормального цикла бодрствование-сон; и не инициирует добровольные действия. ¹⁾ Человека, находящегося в состоянии комы, называют коматозным. В медицинском сообществе различают кому и индуцированную кому. Первое является результатом обстоятельств, не зависящих от медицинского сообщества, в то время как последнее является средством, с помощью которого медицинские работники могут осуществлять операции в контролируемой обстановке. Человек в коматозном состоянии демонстрирует полное отсутствие бодрствования и не может сознательно чувствовать, говорить, слышать или двигаться. Чтобы сохранить сознание пациента, должны функционировать два важных неврологических компонента. Первым из них является кора головного мозга – серое вещество, которое формирует наружный слой мозга. Другой объект находится в стволе головного мозга и называется ретикулярной активирующей системой (РАС). Повреждение одного или обоих из этих компонентов является достаточным, чтобы вызвать кому у пациента. Кора головного мозга представляет собой группу жесткого, плотного, «серого вещества», состоящего из ядер нейронов, аксоны которых затем образуют «белое вещество» и отвечают за восприятие, реле сенсорного ввода через таламусный путь, и многие другие неврологические функции, в том числе комплексное мышление. РАС, с другой стороны, является более примитивной структурой в стволе головного мозга, которая включает ретикулярную формацию (РФ). Область мозга РАС имеет два тракта, восходящий и нисходящий тракт. Состоящий из системы ацетилхолин-продуцирующих нейронов, восходящий тракт, или восходящая ретикулярная активирующая система (ARAS), действует, пробуждая мозг, от РФ, через таламус, а затем, наконец, к коре головного мозга. Сбой в функционировании ARAS может привести к коме. Слово «кома» происходит от греческого κῶμα koma, что означает «глубокий сон»). ²⁾

Как правило, человек, который не в состоянии добровольно открыть глаза, не имеет цикл сон-бодрствование, не отвечает на запросы, несмотря на сильные тактильные (болезненные) или словесные раздражители, и, как правило, имеет показатели от 3 до 8 ³⁾ по Шкале комы Глазго, считается коматозным. Кома может быть ответом на травму, позволяя телу приостановить телесные действия и излечить самые непосредственные телесные повреждения перед пробуждением. В связи с этим, кома может быть компенсаторным состоянием, при котором энергетические «расходы» организма не являются излишними. Тяжесть и способ наступления комы зависят от основной причины. Например, тяжелая гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) или гиперкапния (повышение уровня углекислого газа в крови) первоначально могут вызвать легкое волнение и спутанность сознания, но могут прогрессировать до обнубиляции, ступора, и, наконец, приводить к полной потере сознания. В противоположность этому, кома в результате тяжелой черепно-мозговой травмы или субарахноидального кровоизлияния может быть мгновенной. В связи с этим, способ начала комы может свидетельствовать о её первопричине.

Кома может возникнуть в результате различных условий, в том числе интоксикации (например, злоупотребление наркотиками, передозировка или злоупотребление рецептурными или безрецептурными лекарствами, или контролируемыми веществами), метаболических нарушений, заболеваний центральной нервной системы, острых неврологических травм, таких как инсульт или грыжа, гипоксия, гипотермия, гипогликемия, эклампсия или травматические повреждения, такие как черепно-мозговая травма, вызванная падениями или авариями транспортных средств. Кома также может быть специально спровоцирована введением фармацевтических средств во время крупных нейрохирургических операций, чтобы сохранить высшие функции мозга после травмы головного мозга, или избавить пациента от сильной боли во время заживления травм или заболеваний. ⁴⁾ Сорок процентов коматозных состояний происходят в результате отравления лекарствами/наркотиками. Наркотики повреждают или ослабляют синаптическое функционирование в ARAS и не дают системе функционировать должным образом, чтобы пробудить мозг. Вторичные эффекты препаратов, которые включают аномальную частоту сердечных сокращений и кровяного давления, а также аномальное дыхание и потоотделение, могут также косвенно вызвать снижение функционирования ARAS и привести к коме. Эпилептические припадки и галлюцинации также играют важную роль в плохом функционировании ARAS. Учитывая, что отравление наркотиками является причиной значительного процента комы у пациентов, в больницах сначала проверяют всех пациентов в коме, наблюдая размер зрачка и движения глаз, через вестибулярно-глазной рефлекс. Второй наиболее частой причиной комы, встречающейся у около 25% коматозных больных, является недостаток кислорода, как правило, в результате остановки сердца. ⁵⁾ Центральная нервная система (ЦНС) требует большого количества кислорода для своих нейронов. Кислородное голодание в головном мозге, также известное как гипоксия, вызывает снижение количества нейронного внеклеточного натрия и кальция, и увеличение количества внутриклеточного кальция, что наносит вред нейронной связи. Недостаток кислорода в головном мозге также вызывает истощение АТФ и клеточный распад от повреждения цитоскелета и производства оксида азота. Двадцать процентов коматозных состояний происходят в результате побочных эффектов инсульта. Во время инсульта, приток крови к части мозга ограничен или заблокирован. Ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, или опухоль, могут вызвать такое прекращение кровотока. Отсутствие притока крови к клеткам мозга предотвращает допуск кислорода к нейронам, и, следовательно, приводит к нарушению работы клеток и, в конце концов, к их смерти. По мере умирания клеток мозга, ткани мозга продолжают ухудшаться, что может повлиять на функционирование ARAS. Оставшиеся 15% случаев комы происходят в результате травмы, чрезмерной потери крови, недостаточного питания, переохлаждения, гипертермии, ненормальных уровней глюкозы и многих других биологических расстройств.

Диагностика комы проста, но диагностика причины основного заболевания часто является сложной задачей. Приоритетом при лечении коматозных больных является стабилизация следующих основных факторов: дыхательных путей, дыхания и кровообращения. После стабилизации пациента в коме, следует определить основную причину комы. Методы определения подразделяются на физическое обследование и визуализацию (например, при помощи компьютерной томографии, МРТ и т.д.) и специальные исследования (ЭЭГ и т.д.).

Когда пациент в бессознательном состоянии попадает в больницу, используется ряд диагностических шагов, чтобы определить причину комы. Согласно Янгу, при работе с пациентом, возможно, находящимся в коме, следует предпринять следующие шаги:

• Провести общий осмотр и исследование медицинской истории
• Убедиться, что пациент находится в фактическом коматозном состоянии, а не в бодрствующей коме (когда пациент в состоянии добровольно переводить взгляд или мигать) или в состоянии психогенной невосприимчивости (калорийная стимуляция вестибулярного аппарата приводит к медленному отклонению глаза к стимуляция с последующей быстрой коррекцией к средней линии. Этот ответ не может быть добровольно подавлен, так что, если пациент не демонстрирует такой ответ, психогенная кома может быть исключена).
• Найти участок мозга, который может быть причиной комы (то есть, ствол мозга, задняя часть мозга…) и оценить тяжесть комы при помощи шкалы комы Глазго.
• Взять анализ крови, чтобы узнать, вызвана ли кома употреблением наркотиков и явилась ли кома следствием гиповентиляции / гипервентиляции
• Провести проверку на сывороточные уровни глюкозы, кальция, натрия, калия, магния, фосфата, мочевины и креатинина
• Выполнить сканирование мозга, чтобы наблюдать любое ненормальное функционирование мозга с помощью КТ или МРТ
• Продолжать следить за мозговыми волнами и идентифицировать припадки при помощи ЭЭГ

При первоначальной оценке комы, необходимо оценить уровень сознания при помощи спонтанно экспонируемых действий, ответа на голосовые стимулы («Вы меня слышите?»), а также на болевые стимулы. Более сложные методы, такие как шкала комы Глазго, позволяют количественно оценить реакцию индивида, например, открытие глаз, движения и словесную реакцию по шкале; Шкала комы Глазго (GCS) является показателем степени повреждения головного мозга от 3 (что указывает на тяжелую черепно-мозговую травму и смерть), максимум до 15 (с указанием легкой или отсутствующей черепно-мозговой травмы). У лиц с глубокой потерей сознания, существует риск удушья, поскольку контроль над мышцами лица и горла уменьшается. В результате этого, пациенты, попадающие в больницу с комой, как правило, оцениваются на предмет этого риска в дыхательных путях. Если риск удушья считается высоким, врачи могут использовать различные устройства (например, орофарингеальный воздуховод, назофарингеальный воздуховод или эндотрахеальную трубку), чтобы оградить дыхательные пути.

Медицинский осмотр имеет решающее значение после стабилизации. Он должен включать в себя проверку жизненно важных признаков, общую часть, посвященную замечаниям по поводу дыхания пациента (паттерн дыхания), движений тела (если таковые имеются), а также конституции пациента (телосложения); он должен также включать оценку функции мозга и коры головного мозга посредством специальных тестов, таких как испытания окулоцефалического рефлекса, окуловестибулярного рефлекса, щекотания носа, рефлекса роговицы и рвотного рефлекса. Проверка жизненно важных функций в области медицины включает проверку температуры (ректальная температура является наиболее точным показателем), артериального давления, частоты сердечных сокращений (пульса), частоты дыхания и насыщения кислородом. Эти жизненно важные признаки важно оценить как можно быстрее, чтобы получить представление о метаболизме пациента, состоянии жидкости в его организме, функциях сердца, целостности сосудов и оксигенации тканей. Ритм дыхания является очень важным показателем, который следует отметить у коматозного пациента. Были выявлены некоторые стереотипные паттерны дыхания, в том числе Чейн-Стокс, форма дыхания, при котором образец дыхания пациента описывается как чередующиеся эпизоды гипервентиляции и апноэ. Это опасная картина, которая часто наблюдается при грыжах, обширных корковых поражениях или повреждениях ствола головного мозга. Другим образом дыхания является апнейстическое дыхание, характеризующееся внезапным паузами и связанное с поражением варолиева моста. Атаксическое дыхание прерывистое и связано с повреждением мозгового вещества. Оценка позы и конституции тела является следующим шагом. Он включает в себя общие замечания о положении тела пациента. У коматозных больных наблюдаются две стереотипные позы. Декортикационная поза – стереотипная поза, при которой пациент держит руки согнутыми в локтях и присоединенными к телу, с обеими вытянутыми ногами. Децеребрационная поза – стереотипная поза, при которой ноги растягиваются одинаково, но руки при этом также растягиваются (расширяются в локтевом суставе). Поза имеет решающее значение, так как она указывает на то, в каком месте в центральной нервной системе находится повреждение. Декортикационная поза указывает на поражение (точку повреждения) на уровне или выше красного ядра, в то время как децеребрационная поза указывает на поражение на уровне или ниже красного ядра головного мозга. Другими словами, декортикационное поражение ближе к коре головного мозга, в отличие от децеребрационной коры, которая расположена ближе к стволу головного мозга. Окулоцефалический рефлекс, также известный как «кукольный глаз», выполняется для оценки целостности ствола головного мозга. Веки пациента слегка приподняты, и роговица визуализируется. Голова пациента затем перемещается влево, чтобы посмотреть, отклонятся ли глаза вправо или останутся на месте; тот же маневр проделывается на противоположной стороне. Если глаза пациента двигаются в направлении, противоположном направлению вращения головы, то говорят, что пациент имеет интактный ствол головного мозга. Тем не менее, неспособность обоих глаз перемещаться в одном направлении может указывать на повреждение или уничтожение пораженной стороны. В особых случаях, когда только один глаз отклоняется, а другой – нет, часто имеет место поражение (или повреждение) медиального продольного пучка (МПП), который представляет собой стволовой нервный тракт. Калорийный рефлекс также оценивает как корковую, так и коротколатентную функцию; холодная вода впрыскивается в одно ухо, и наблюдается движение глаз пациента; если глаза пациента медленно перемещаются в сторону уха, в которое была введена вода, то ствол мозга не поврежден, однако, если глаз не движется в эту сторону, значит, повреждение ствола головного мозга находится на этой стороне. Кора головного мозга отвечает за быстрый нистагм от этой отклоняющейся позиции и часто наблюдается у пациентов, которые находятся в сознании или просто в летаргическом сне. Важной частью физического осмотра также является оценка черепно-мозговых нервов. Из-за бессознательного состояния пациента, может быть оценено только ограниченное количество нервов. К ним относятся черепные нервы № 2 (CN II), № 3 (CN III), номер 5 (CN V), номер 7 (CN VII), а также черепно-мозговые нервы 9 и 10 (CN IX, CN X). Рвотный рефлекс помогает оценить черепно-мозговые нервы 9 и 10. Реакция зрачка на свет имеет важное значение, поскольку она показывает неповрежденную сетчатку, и черепно-мозговые нервы номер 2 (CN II); если зрачки реагируют на свет, это также указывает на то, что черепной нерв 3 (CN-III) (или, по меньшей мере, его парасимпатические волокна) не повреждены. Роговичный рефлекс позволяет оценить целостность черепно-мозговых нервов № 7 (CN VII), а также черепно-мозговых нервов № 5 (CN V). Черепной нерв номер 5 (CN V), и его офтальмологическая ветвь (V1) отвечают за афферентную руку рефлекса и черепной нерв номер 7 (CN VII), также известный как лицевой нерв, отвечает за эфферентную руку, вызывая сжатие круговой мышцы глаза, что приводит к закрытию глаз. Оценка зрачков часто является критической частью коматозной экспертизы, так как она может дать информацию относительно причины комы:

• Нормальный глаз с двумя зрачками, равными по размеру и реагирующими на свет. Это означает, что пациент, вероятно, не находится в коме и, вероятно, апатичен, находится под воздействием наркотиков или спит.
• Миозис, «булавочные зрачки» указывают на передозировку героином или опиатами, и может быть ответственен за кому у пациента. Булавочные зрачки по-прежнему реагируют на свет (оба глаза, а не только один). Другой возможностью является повреждение моста.
• Один зрачок расширен и нереакционноспособен, в то время как другой является нормальным. Это может означать повреждение глазодвигательного нерва (черепной нерв № 3, CN III) на правой стороне, или возможное участие сосудов.
• Оба зрачка расширены и не реагируют на свет. Это может произойти из-за передозировки некоторых лекарственных препаратов, гипотермии или тяжелой аноксии (недостаток кислорода).

Визуализация, в основном, включает в себя компьютерную томографию (CAT или КТ) головного мозга, или МРТ, и выполняется для выявления конкретных причин комы, таких как кровоизлияние в мозг или грыжа мозговых структур. Специальные тесты, такие как ЭЭГ, могут также много сказать об уровне активности коры, таких как семантическая обработка, наличие судорог, и являются важными инструментами не только для оценки корковой активности, но и для прогнозирования вероятности пробуждения пациента. Автономные реакции, такие как реакция проводимости кожи, могут также обеспечить более глубокое представление об эмоциональном процессинге у пациента. ⁶⁾

При диагностике любого неврологического состояния, история болезни и экспертиза имеют фундаментальный характер. Историю болезни берут у семьи, друзей. Шкала комы Глазго является полезным системой, используемой для изучения и определения глубины комы, отслеживания прогресса пациентов и как можно лучшего прогнозирования исхода. В целом, правильный диагноз может быть достигнут путем комбинирования результатов физического обследования, визуализации и компонентов истории и именно он определяет соответствующую терапию.

Кома может быть классифицирована как (1) супратенторальная (выше намёта мозжечка), (2) инфратенторальная (ниже намёта мозжечка), (3) метаболическая или (4) диффундирующая. Эта классификация, в основном, зависит от положения первоначального повреждения, вызвавшего кому, и не коррелирует со степенью тяжести или прогнозом. По тяжести, кома подразделяется на несколько уровней. У пациентов может или не может наблюдаться прогресс по этим уровням. На первом уровне, ответная реакция мозга уменьшается, нормальные рефлексы утрачиваются, пациент больше не реагирует на боль и не может слышать. Rancho Los Amigos Scale представляет собой сложную шкалу, имеющую восемь отдельных уровней, и часто используется в течение первых нескольких недель или месяцев комы, когда пациент находится под более тесным наблюдением, и когда сдвиги между уровнями являются более частыми.

Лечение коматозных пациентов в больницах зависит от тяжести и причины коматозного состояния. Несмотря на то, что лучшее лечение для коматозных больных остается неизвестным, в больницах пациентов в коме обычно немедленно размещают в отделении интенсивной терапии (ОИТ). В отделении интенсивной терапии, контролируется дыхание и активность мозга пациента с помощью КТ. Внимание врачей должно быть сначала направлено на поддержание дыхания и кровообращения пациента, с помощью интубации и вентиляции, внутривенного введения жидкости или крови и использования другой поддерживающей терапии по мере необходимости. После того, как пациент оказывается в стабильном состоянии и больше не находится в непосредственной опасности, медицинский персонал может сосредоточиться на поддержании здоровья физического состояния пациента. Концентрация направлена на предотвращение инфекций, таких как пневмония, пролежни, а также обеспечение сбалансированного питания. Инфекции могут развиться в результате обездвиженности пациента. Медицинский персонал перемещает пациента каждые 2-3 часа из стороны в сторону, и в зависимости от состояния сознания, иногда помещает пациента на стул. Цель состоит в том, чтобы перемещать пациента как можно больше, чтобы попытаться избежать пролежней, ателектаза и пневмонии. Пневмония может развиться из-за неспособности человека глотать, что приводит к аспирации, отсутствию рвотного рефлекса или от питательной трубки (аспирационная пневмония). Физическая терапия также может быть использована для профилактики контрактур и ортопедических деформаций, которые ограничивали бы восстановление для тех пациентов, которые пробуждаются от комы. Человек в коме может стать беспокойным и может нуждаться в особом уходе, чтобы предотвратить причинение себе вреда. Для успокоения таких пациентов им могут быть даны специальные медикаменты. Беспокойные пациенты также могут попытаться потянуть на себя трубки или повязки. В этих случаях могут быть использованы мягкие ограничители запястья. Боковые рельсы на кровати должны использоваться для того, чтобы предотвратить падение пациента. В попытке разбудить коматозных пациентов, в некоторых больницах пациентов лечат путем либо обращения причины комы (например, глюкозный шок при низком уровне сахара), или же им дают лекарства, чтобы остановить отек мозга, или же вызывают переохлаждение. Вызов гипотермии у коматозных пациентов обеспечивает один из основных методов лечения больных после остановки сердца. При этом лечении, медицинский персонал подвергает пациентов «внешнему или внутрисосудистому охлаждению» при 32-34°С в течение 24 часов; это лечение охлаждает больных примерно на 2-3 ° С ниже нормальной температуры тела. В 2002 году Baldursdottir и ее коллеги ⁷⁾ обнаружили, что в больнице большее количество коматозных пациентов выжило после индуцированной гипотермии, по сравнению с пациентами с нормальной температурой тела. По этой причине, в больнице решили продолжить использовать индуцированную технику гипотермии для всех коматозных больных, которые пострадали от остановки сердца.

Кома связана с широким спектром эмоциональных реакций со стороны членов семьи пациентов, а также их опекунов. Возможны такие реакции, как отчаяние, гнев, разочарование и отрицание. В центре внимания ухода за пациентами должно быть создание дружеских отношений с членами семьи или иждивенцами коматозного пациента, а также контакт с медицинским персоналом. ⁸⁾

Кома может длиться от нескольких дней до нескольких недель. В более тяжелых случаях, кома может длиться в течение более пяти недель, в то время как в некоторых случаях кома длилась несколько лет. По истечении этого времени, некоторые пациенты постепенно выходят из комы, некоторые прогрессируют в вегетативное состояние, в то время как другие умирают. Некоторые пациенты, которые вступили в вегетативное состояние, могут восстанавливать степень сознательности. Другие в течение многих лет или даже десятилетий (самый длинный зарегистрированный период – 42 года) остаются в вегетативном состоянии. ⁹⁾ Исход комы и вегетативное состояние зависят от причины, расположения, степени тяжести и степени повреждения нервной системы. Более глубокая кома не обязательно означает меньше шансов на выздоровление, потому что некоторые люди в глубокой коме восстанавливаются, в то время как другие в так называемой мягкой коме иногда не в состоянии улучшить свое положение. Люди могут выйти из комы с комплексом физических, интеллектуальных и психологических трудностей, которые нуждаются в особом внимании. Восстановление обычно происходит постепенно – пациенты приобретают все большую и большую способность реагировать на стимулы. Некоторые пациенты никогда не продвигаются дальше основных ответов, но многие могут восстановить полное понимание. Приход в сознание не мгновенный: в первые дни, пациенты просыпаются только на несколько минут, и продолжительность времени бодрствования постепенно увеличивается. Это отличается от ситуации, показанной во многих фильмах, когда люди, которые очнулись от комы мгновенно, в состоянии продолжать нормальную жизнь. На самом деле, коматозный пациент иногда пробуждается в глубоком смятении, не знает, как он туда попал, а иногда страдает от дизартрии, неспособности формулировать любые слова, а также имеет множество других видов инвалидности. Прогнозируемые шансы на выздоровление являются переменными за счет различных методов, используемых для измерения степени повреждения нервной системы. Все прогнозы основаны на статистических данных, при этом имеется некоторый шанс для восстановления: человек с низкой вероятностью восстановления все еще может пробудиться. Время является лучшим показателем общего шанса восстановления. После четырех месяцев комы, вызванной повреждением головного мозга, вероятность частичного восстановления составляет менее 15%, а вероятность полного выздоровления очень низкая. Самой распространенной причиной смерти для человека, находящегося в вегетативном состоянии, является вторичная инфекция, такая как пневмония, которая может возникнуть у пациентов, которые находятся в лежачем положении в течение длительных периодов времени. Имеются сообщения о больных, выходящих из комы после длительных периодов времени. После 19 лет нахождения в минимально сознательном состоянии, Терри Уоллис спонтанно начал говорить и восстановил осознание своего окружения. ¹⁰⁾ Кроме того, польский железнодорожник Ян Гржебски проснулся после 19-летней комы в 2007 году. Человек с поврежденным мозгом, пребывавший в коме в течение шести лет, был доставлен в сознание в 2003 году врачами, которые посадили электроды глубоко внутрь его мозга. Этот метод, называемый глубокой стимуляцией мозга (ГСМ), успешно пробудил связь, сложные движения и способность к приему пищи у 38-летнего американца, который перенес черепно-мозговую травму. Из-за своих травм, он пребывал в минимально сознательном состоянии (МСС), состоянии сродни коме, но характеризующимся редкими, но краткими, свидетельствами сознания того, что сознание пациента находится в коме. Кома длительностью от нескольких секунд до нескольких минут приводит к посттравматической амнезии (ПТА), которая длится от нескольких часов до нескольких дней; восстановительное плато происходит в течение от нескольких дней до нескольких недель. Кома, которая длится от нескольких часов до нескольких дней, приводит к ПTA продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель; восстановительное плато длится в течение нескольких месяцев. Кома, длящаяся в течение недель, приводит к ПТА, которая длится несколько месяцев; восстановительное плато происходит в течение от нескольких месяцев до нескольких лет.

Исследование, проведенное д-ром Eelco Wijdicks по изображению комы в фильмах, было опубликовано в журнале «Неврология» в мае 2006 года. Доктор Wijdicks изучил 30 фильмов (снятых в период между 1970 и 2004 годами), в которых изображались герои в состоянии длительной комы. Исследователь пришел к выводу, что только в двух фильмах было точно изображено состояние жертвы комы и агония ожидания, связанная с пробуждением пациента: Reversal of Fortune (1990) и The Dreamlife of Angels (1998). Остальные 28 фильмов были подвергнуты критике из-за изображения «чудесных» пробуждений без каких-либо долговременных побочных эффектов, нереальных изображений процедур и необходимого оборудования, и коматозных пациентов, остающихся в хорошей форме и загорелыми. ¹¹⁾

:Tags