Малабсорбция желчных кислот

Малабсорбция желчных кислот, известная также как диарея желчных кислот, является причиной некоторых расстройств кишечника, связанных, в первую очередь, с хронической диареей. Её также называют диареей, вызванной желчными кислотами, связанной с холереей или желчегонной энтеропатией и малабсорбцией солей желчных кислот. Она может привести к нарушению всасывания, которое является вторичным по отношению к заболеваниям желудочно-кишечного тракта, а также может выступать в качестве первичного расстройства, связанного с избыточной выработкой желчных кислот. Лечение секвестрантами желчных кислот зачастую является эффективным.

Малабсорбция желчных кислоты была впервые выявлена у пациентов с подвздошной болезнью. Когда другие причины были признаны, а идиопатическая и первичная формы описаны, была предложена классификация из трёх типов:

• 1 тип: малабсорбция желчных кислот, вторичная по отношению к подвздошной резекции или подвздошному воспалению (например, болезнь Крона);
• 2 тип: идиопатическая малабсорбция желчных кислот, первичная диарея, вызванная желчными кислотами;
• 3 тип: является вторичным по отношению к различным желудочно-кишечных заболеваниям, включая холецистэктомию, ваготомию, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, радиационную энтеропатию, целиакцию и хронический панкреатит и т.д.

Желчные кислоты (также называются солями желчных кислот) вырабатываются в печени, секретируются в билиарной системе, которая расположена в желчном пузыре, и высвобождаются после еды в ходе стимулирования холецистокинином. Они играют важную роль в отношении переваривания и всасывания жиров (липидов) в тонком кишечнике. Обычно, более 95% желчных кислот всасывается в подвздошной кишке, поглощаясь печенью и ресекретируясь при этом. Такая энтерогепатическая циркуляция желчных кислот происходит 4-6 раз в сутки, и как правило, менее, чем 0,5 г желчных кислот входит в толстую кишку за сутки. Когда большее количество желчных кислот попадает в толстую кишку, они стимулируют секрецию воды и перистальтику кишечника в толстой кишке, что приводит к симптомам хронической диареи.

Подвздошная кишка очень эффективно поглощает глико- и таурин- конъюгированные формы желчных солей. Верхушечный зависимый от натрия транспортер желчных кислот (ASBT, IBAT, символ гена SLC10A2) является первым шагом в абсорбции мембраны с щёточковой каёмкой. Цитоплазматический связывающий подвздошные желчные кислоты белок (IBAPB, ILBP, симпол гена FABP6) и базолатеральный гетеродимер передачи OSTальфа и OSTбета желчных кислот через клетки, где они в конечном итоге попадают в портальную вену. Эти транспортеры желчных кислот экспрессируются на высоком уровне подвздошной кишке, но не печени, тонкой кишке или ободочной кишке¹⁾. Когда экспрессия этих специализированных транспортеров снижается, кишечник становится менее эффективным в отношении реабсорбции желчных кислот (тип 1 малабсорбции желчных кислот). Если перистальтика кишечника поражена операцией, связанной с желудочно-кишечным трактом, или желчные кислоты расщеплены избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, то абсорбция является менее эффективной (тип 3 малабсорбции желчных кислот). Только у очень малой части пациентов без очевидного проявления болезни (тип 2 малабсорбции желчных кислот) может развиваться мутация в ASBT, однако эта мутация не проявляется у большинства пациентов и не влияет на функциональность²⁾.

Первичная диарея желчных кислот (тип 2 малабсорбции желчных кислот) может быть вызвана сверхсинтезом желчных кислот. Несколько групп исследователей не смогли выявить никаких нарушений в абсорбции желчных кислот у этих пациентов, и у них также отмечается увеличение запасов желчных кислот, нежели снижение, ожидаемое в рамках малабсорбции. Синтез желчных кислот в печени негативно регулируется подвздошным гормоном фибропласта фактора роста 19 (FGF19), а также более низкие уровни этого гормона приводят к сверхсинтезу желчных кислот, что является большим количеством, чем то, которое может поглотить подвздошная кишка³⁾.

Было разработано несколько методов для выявления расстройство, однако с каждым из них существуют проблемы⁴⁾. Фекальный количественный анализ желчных кислот является неприятным как для пациента, так и для лаборатории. Диагностика малабсорбции желчных кислот проводится легко и надёжно с помощью теста SeHCAT. Этот тест ядерной медицины включает в себя два сканирования в неделю, измеряя несколько циклов экскреции желчных кислот и реабсорбции. Существует ограниченный уровень облучения (0,3mSv). Сохранение SeHCAT в течение 7 дней является нормальным при уровне выше 15%; значения меньше 15%, 10% и 5% соответственно говорят о слабом, умеренном и тяжёлом анормальном сохранении, а также большой вероятности реакции секвестрантов желчных кислот. Этот тест не прошёл лицензирование в США, из-за чего он используется редко даже тогда, когда он мог быть проведён⁵⁾. Более старые методы, такие как дыхательный 14С-гликохолевый тест более не используется в клинической практике. Измерение 7-альфа-гидрокси-4-холестен-4-она, предшественника желчных кислот, в сыворотке крови, показывает повышенный синтез желчных кислот, отмечаемый при малабсорбции желчных кислот. Этот тест является средством альтернативной диагностики. Значения FGF19 натощак в крови может играть значение при распознавании заболевании и предположения реакции.

Малабсорбция желчных кислот часто встречается при болезни Крона, но всегда распознаётся. У большинства пациентов с опытом подвздошной резекции и хронической диареей будут иметь анормальные результаты тестов SeHCAT, а также будут получать положительные эффекты от секвестрантов желчных кислот. Пациентам с первичной диареей желчных кислот часто неправильно ставится диагноз, а именно синдром раздражённого кишечника, так как врач не могут выявить данное состояние. При проведении теста SeHCAT диагноз первичной диареи желчных кислот, всё же, удаётся поставить. В обзоре 18 исследований по использованию теста SeHCAT у пациентов с преобладанием диареи на фоне раздражённой толстой кишки у 32% из 1223 пациентов отмечается сохранение SeHCAT в течение 7 дней на уровне 10%, и 80% от этой цифры реагируют на холестирамин, который является секвестрантом желчной кислоты. Оценка распространённости заболевания у населения показала, что 1% взрослого населения может страдать от первичной диареи желчных кислот (тип 2 малабсорбции желчных кислот).

Секвестранты желчных кислот представляют собой основные вещества, используемые для лечения малабсорбции желчных кислот⁶⁾. Холестерамин и колестипол, будучи в форме порошка, использовались в течение многих лет. К сожалению, многим пациентам было тяжело вытерпеть такую терапию; хотя диарея может улучшить другие симптомы, тем не менее, боль и вздутие живота могут усилиться. Колесевелам представлен в форме таблеток, и некоторым пациентам легче переносить такую терапию⁷⁾. Доказательство концепта исследования селективный агонист фарнезоидного Х-рецептора, а именно обетихолевой кислоты, показало клиническое и биохимическое благотворное влияние.

:Tags

Читать еще: Adjudin (Аджудин) , Бендамустин (Рибомустин) , Малина корейская , Протриптилин , Черный перец ,