Мания

Мания – это состояние аномально повышенного возбуждения, аффекта и уровня энергии, или «состояние повышенной общей активности с усиленной аффективной экспрессией наряду с лабильностью аффекта». ¹⁾ Хотя мания часто воспринимается как «зеркальная противоположность» депрессии, повышенное настроение может быть либо эйфорическим, либо раздражительным; в действительности, по мере усиления мании, раздражительность может стать более выраженной и приводить к насилию. Нозология различных этапов маниакального эпизода изменилась за несколько десятилетий. Слово происходит от греческого μανία (мания), «безумие» и глагола μαίνομαι (mainomai), «быть сумасшедшим, гневаться, быть разъяренным». ²⁾ Симптомы мании следующие: повышенное настроение (либо эйфорическое, либо раздражительное); полет идей и речевой напор; увеличенная энергия, уменьшенная потребность во сне и гиперактивность. Эти характеристики наиболее отчетливо проявляются в полностью развитых гипоманиакальных состояниях; в полномасштабной мании, однако, они подвергаются прогрессивно сильным обострениям и становятся все более и более неявными из-за проявления других признаков и симптомов, таких как галлюциинации и фрагментация поведения. ³⁾ Мания – это синдром, связанный со множеством причин. Хотя подавляющее большинство случаев имеет место в контексте биполярного расстройства, мания является ключевым компонентом других психических расстройств (таких как шизоаффективное расстройство, биполярное расстройство) и может также возникать вторично по отношению к различным общим медицинским состояниям, таким как рассеянный склероз; приему определенных лекарственных препаратов, таких как преднизон; или определенных веществ, вызывающих злоупотребление, таких как кокаин или анаболические стероиды. В современной номенклатуре DSM-5, гипоманиакальные эпизоды отделены от более тяжелых полных маниакальных эпизодов, которые, в свою очередь, характеризуются как умеренные, средние или тяжелые, при этом делаются уточнения в отношении определенных симптоматических признаков (например, кататония, психоз). Мания, однако, может быть разделена на три этапа: гипомания или стадия I; острая мания или стадия II; и бредовая мания, или стадия III. Эта «постановка» маниакального эпизода, в частности, очень полезна с описательной и дифференциальной диагностической точек зрения. Мания различается по интенсивности, от легкой мании (гипомания) до бредовой мании, отмеченной такими симптомами, как дезориентация, явный психоз, некогерентность и кататония ⁴⁾. Для измерения тяжести маниакальных эпизодов можно использовать стандартизованные инструменты, такие как шкала Альтмана (Altman Self-Rating Mania Scale) и шкала оценки мании у молодых людей (Young Mania Rating Scale). Поскольку мания и гипомания также долгое время были связаны с творчеством и художественными талантами, не всегда бывает так, что явно маниакальный биполярный человек нуждается в медицинской помощи; такие лица часто либо сохраняют достаточный самоконтроль, чтобы нормально функционировать, либо не осознают, что они «достаточно маниакально настроены». Маниакальных лиц часто ошибочно принимают за наркоманов.

В смешанном аффективном состоянии, индивидуум, хотя и отвечает общим критериям гипоманиакального (обсуждаемого ниже) или маниакального эпизода, испытывает три или более одновременных депрессивных симптома. Это вызвало некоторые споры среди клиницистов о том, что мания и депрессия, а не составляющие «настоящие» полярные противоположности, являются, скорее, двумя независимыми осями в униполярно-биполярном спектре. Смешанное аффективное состояние, особенно с выраженными маниакальными симптомами, подвергает пациента большему риску самоубийства. Депрессия сама по себе является фактором риска, но в сочетании с увеличением энергии и целенаправленной деятельностью, пациент гораздо более склонен к действию с применением насилия в отношении суицидальных импульсов.

Гипомания – пониженное состояние мании, которое мало влияет на функционирование или качество жизни. ⁵⁾ Фактически, гипомания может повысить производительность и творческий потенциал человека. При гипомании снижается потребность во сне, повышается как целенаправленное поведение, так и метаболизм. Хотя повышенный уровень настроения и энергетический уровень, характерные для гипомании, можно рассматривать как пользу, сама мания обычно имеет много нежелательных последствий, в том числе, суицидальные тенденции, и гипомания может, если преобладающее настроение – раздражительность, а не эйфория, быть довольно неприятным опытом. По определению, гипомания не может характеризоваться как психоз и не может требовать психиатрической госпитализации (добровольной или недобровольной).

Один маниакальный эпизод, в отсутствие вторичной причины (то есть, расстройства употребления психоактивных веществ, фармакологического, общего медицинского состояния) является достаточным для диагностики биполярного расстройства I типа. Гипомания может свидетельствовать о биполярном расстройстве II. Маниакальные эпизоды часто осложняются бредом и / или галлюцинациями; если психотические симптомы сохраняются на протяжении значительно более длительного периода, чем эпизод мании (две недели и более), диагноз шизоаффективного расстройства является более подходящим. Некоторые из расстройств «обсессивно-компульсивного спектра», а также расстройства, связанные с импульсным контролем, имеют название «мания», а именно, клептомания, пиромания и трихотилломания. Несмотря на неудачную ассоциацию, подразумеваемую этим названием, однако, между манией или биполярным расстройством и этими расстройствами нет никакой связи. Дефицит В12 может также вызывать характеристики мании и психоза ⁶⁾. Гипертиреоз может вызывать сходные симптомы с симптомами мании, такие как ажитация, повышенное настроение, повышенная энергия, гиперактивность, нарушения сна и иногда, особенно в тяжелых случаях, психоз. ⁷⁾

Маниакальный эпизод определен в диагностическом руководстве Американской психиатрической ассоциации в виде периода, состоящего семи или более дней (или любого периода, если требуется госпитализация) необычно и непрерывно эффузивного и открытого приподнятого или раздражительного настроения, когда настроение не вызвано наркотиками / медикаментами или медицинскими заболеваниями (например, гипертиреозом) и (а) создает очевидные трудности на работе или в социальных отношениях и деятельности; или (б) требует допуска к больнице для защиты человека или других лиц, или (в) человек страдает психозом. ⁸⁾ Для того, чтобы классифицировать маниакальный эпизод, должно наблюдаться по меньшей мере три (при нарушенном настроении и увеличении целенаправленной активности или энергии) или четыре, если присутствует только раздражительность) из следующих характеристик:

• Завышенная самооценка или мания величия
• Сниженная потребность во сне (например, ощущение бодрости после 3 часов сна).
• Увеличенная разговорчивость по сравнению с обычным состоянием, или потребность продолжать говорить.
• Полёт идей или субъективное ощущение ускорения мыслей.
• Увеличение активности целенаправленной деятельности или психомоторное возбуждение.
• Рассеянность (слишком легкое переключение на несущественные или нерелевантные внешние стимулы).
• Чрезмерное участие в деятельности с высокой вероятностью болезненных последствий (например, экстравагантный шоппинг, сексуальные приключения или невероятные коммерческие схемы).

Несмотря на то, что действия, в которых человек участвует, находясь в маниакальном состоянии, не всегда отрицательны, вероятность того, что они могут иметь негативные последствия, намного повышается. Если человек одновременно подавлен, то имеет место смешанный эпизод. Система классификации Всемирной организации здравоохранения определяет маниакальный эпизод как эпизод, в котором настроение более повышенное, чем это оправдано ситуацией, и может варьироваться от расслабленного приподнятого настроения до едва контролируемой эйфории, сопровождаемой гиперактивностью, неконтролируемой разговорчивостью, сниженной потребностью во сне, трудностью в поддержании внимания и часто повышенной рассеянностью. Часто уверенность и чувство собственного достоинства чрезмерно увеличиваются, и выражаются грандиозные, экстравагантные идеи. Поведение, которое является нехарактерным и рискованным, глупым или неуместным, может быть результатом потери нормальной социальной сдержанности. Некоторые люди также проявляют физические симптомы, такие как потоотделение, стимуляция и потеря веса. В полномасштабной мании, часто маниакальный человек будет чувствовать, как будто его или ее цель превзойдет все препятствия, что не существует никаких последствий или что негативные последствия будут минимальными, и что им не нужно проявлять сдержанность в преследовании своих целей. Гипомания отличается от мании, так как она может вызвать небольшое или полное нарушение функционирования. Связь гипоманического человека с внешним миром, и его стандарты взаимодействия, остаются неповрежденными, хотя интенсивность настроения повышается. Но те, кто страдает от продолжительной неразрешенной гипомании, рискуют развить полную манию и действительно могут пересечь эту «линию», даже не осознавая, что они это сделали. Один из наиболее характерных симптомов мании (и в меньшей степени, гипомания) – это то, что многие называют «скачкой идей». Обычно это случаи, когда маниакальный человек чрезмерно отвлекается объективно несущественными стимулами ⁹⁾. Это связано с рассеянностью, когда мысли маниакального человека полностью поглощают его или ее, что делает его или ее неспособным отслеживать время или осознавать что-либо помимо потока своих мыслей. Скачка идей также мешает заснуть. Особенности маниакальных состояний всегда имеют отношение к нормальному состоянию человека; таким образом, уже раздражительные пациенты могут стать еще более раздражительными, а научно одаренный человек может, во время гипоманиакальной стадии, стать почти «гением», способным функционировать на уровне, намного превышающем уровень во время эутимии. Очень простым показателем маниакального состояния является внезапное проявление у клинически депрессивного пациента чрезмерной энергичности, веселости, агрессивности или эйфории. Другие, часто менее очевидные, элементы мании включают в себя заблуждения (как правило, либо мания величия или преследования, в зависимости от того, является ли преобладающее настроение эйфоричным или раздражительным), гиперчувствительность, повышенная бдительность, гиперсексуальность, гиперрелигиозность, гиперактивность и импульсивность (как правило, сопровождаемые потоком речи), потребность обсуждать грандиозные схемы и идеи и уменьшение потребности во сне (например, чувство отдыха после 3 или 4 часов сна); в последнем случае, у таких пациентов могут быть аномально широко открытые, редко мигающие глаза, что часто способствует ошибочному мнению некоторых клиницистов о том, что эти пациенты находятся под воздействием стимуляторов, в то время как пациент, по сути, либо не находится под воздействием каких-либо веществ, изменяющих сознание, либо фактически принимает депрессант, ошибочно пытаясь предотвратить любые нежелательные маниакальные симптомы. Отдельные лица могут также проявлять нестандартное поведение во время эпизода, например, сомнительные деловые операции, расточительность, рискованная сексуальная активность, злоупотребление рекреационными веществами, чрезмерная азартность, безрассудное поведение (например, скоростное вождение), ненормальное социальное взаимодействие (проявляющееся, например, в знакомстве и разговоре с незнакомыми людьми). Такое поведение может усиливать стресс в личных отношениях, приводить к проблемам на работе и увеличивать риск препирательств с правоохранительными органами. Существует высокий риск импульсивного участия в деятельности, потенциально опасной для человека и других людей. ¹⁰⁾ Хотя «сильно повышенное настроение» звучит как нечто желательное и приятное, опыт мании, в конечном итоге, часто бывает неприятным, а иногда и тревожным, если не сказать страшным, для вовлеченного человека и для близких ему людей, и это может привести к импульсивному поведению, о котором позже можно пожалеть. Это также часто может быть осложнено отсутствием у пациента суждения и понимания относительно периодов обострения характерных состояний. Маниакальные пациенты часто имеют манию величия, навязчивые идеи, проявляют импульсивность, раздражительность, агрессивность и часто отрицают, что с ними что-то не так. Поскольку мания часто связана с увеличением энергичности и пониженном восприятии потребности или способности спать, в течение нескольких дней после маниакального цикла может появиться психоз без сна, что дополнительно осложняет способность ясно мыслить. «Скачка идей» и неправильные представления приводят к разочарованию и снижению способности общаться с другими. Существуют разные «этапы» или «состояния» мании. Минорное состояние, по сути, является гипоманией и, подобно гипомании, может сопровождаться повышенной креативностью, остроумием, общительностью и амбициями. Полномасштабная мания делает настроение человека приподнятым, но, возможно, также заставит его почувствовать себя раздражительным, разочарованным и даже отключенным от реальности. Эти последние две стадии часто называют острыми (стадия II) и бредовыми, или стадией Белл (стадия III).

Биологический механизм, посредством которого возникает мания, еще не известен. Основываясь на механизме действия антиманиакальных средств (таких как антипсихотические средства, вальпроат, тамоксифен, литий, карбамазепин и т. д.) и аномалиях, наблюдаемых у пациентов, страдающих маниакальным эпизодом, предположительно, в патофизиологии мании принимают участие:

• Дофаминовый D2 рецептор (который является фармакологическим механизмом антипсихотических препаратов при мании)
• Гиперактивность GSK-3
• Сверхактивность протеинкиназы С
• Гиперактивность монофосфатазы инозитола
• Увеличение обмена арахидоновой кислоты
• Увеличение синтеза цитокинов

Визуализирующие исследования показали, что у маниакальных женщин левая миндалина более активна, при этом орбитофронтальная кора менее активна. ¹¹⁾ Пахигирия также может быть связана с манией. Во время маниакальных эпизодов, в нижней фронтальной коре наблюдается снижение активности. Маниакальные эпизоды могут быть вызваны агонистами рецепторов дофамина, и это, в сочетании с повышенной активностью VMAT2, подтверждает роль дофамина в мании. Снижение уровня метаболита серотонина 5-HIAA в цереброспинальной жидкости было обнаружено у маниакальных пациентов, что свидетельствует о нарушении серотонинергической регуляции и о дофаминергической гиперактивности ¹²⁾. Одна из предложенных моделей мании предполагает, что гиперактивные лобно-полосатые схемы вознаграждения приводят к маниакальным симптомам.

Различные триггеры были связаны с переключением из эутимичных или депрессивных состояний в маниакальные. Одним из общих триггеров мании является антидепрессантная терапия. Исследования показывают, что риск переключения при использовании антидепрессанта составляет 6-69%. Дофаминергические препараты, такие как ингибиторы обратного захвата и агонисты дофамина, также могут увеличить риск переключения. Другие лекарства могут включать глутаминергические агенты и лекарства, которые изменяют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Триггеры образа жизни включают нерегулярный режим сна и пробуждения, а также чрезвычайно сильные эмоциональные или стрессовые стимулы. ¹³⁾

Перед началом лечения мании, должна быть проведена тщательная дифференциальная диагностика, чтобы исключить вторичные причины. При остром лечении маниакального эпизода биполярного расстройства, необходимо использовать либо стабилизатор настроения (вальпроат, литий, или карбамазепин), либо атипичный антипсихотик (оланзапин, кветиапин, рисперидон или арипипразол). Хотя гипоманиакальные эпизоды могут реагировать только на лечение стабилизаторами настроения, полномасштабные эпизоды лечат нетипичными антипсихотиками (часто в сочетании со стабилизаторами настроения, так как они обычно приводят к быстрому улучшению) ¹⁴⁾. При исчезновении маниакального поведения, длительное лечение затем фокусируется на профилактике, чтобы попытаться стабилизировать настроение пациента, как правило, с помощью комбинации фармакотерапии и психотерапии. Вероятность рецидива очень высока для тех, кто испытал два или более эпизода мании или депрессии. Хотя лечение биполярного расстройства важно для лечения симптомов мании и депрессии, исследования показывают, что полагаться только на одни лекарства – не самый эффективный метод лечения. Лекарства являются наиболее эффективными при использовании в сочетании с другими видами лечения биполярных расстройств, включая психотерапию, стратегии самопомощи и выбор здорового образа жизни. Литий – это классический стабилизатор настроения, который предотвращает маниакальные и депрессивные эпизоды. Систематический обзор показал, что длительная терапия литием существенно снижает риск рецидива биполярной мании на 42%. Противосудорожные средства, такие как вальпроат, окскарбазепин и карбамазепин, также используются для профилактики мании. Более современные лекарства включают противосудорожное средство ламотриджин. Также используется Клоназепам (Klonopin). Иногда атипичные нейролептики используются в сочетании с ранее упомянутыми препаратами, в том числе оланзапин (Zyprexa), который помогает при галлюцинациях или заблуждениях, азенапин (Saphris, Sycrest), арипипразол (Abilify), рисперидон, зипрасидон и клозапин, который часто используется для пациентов, которые не реагируют на литий или антиконвульсанты. Верапамил, блокатор кальциевых каналов, полезен при лечении гипомании и в тех случаях, когда литий и стабилизаторы настроения противопоказаны или неэффективны. ¹⁵⁾ Верапамил эффективен как при кратковременном, так и при длительном лечении. Антидепрессивная монотерапия не рекомендуется для лечения депрессии у пациентов с биполярными расстройствами I или II, и никакой пользы от комбинированной терапии антидепрессантами со стабилизаторами настроения у этих пациентов обнаружено не было. ¹⁶⁾

В «Electroboy: Memoir of Mania» Энди Берман описывает свой опыт мании как «самые совершенные очки для того, чтобы увидеть мир… жизнь предстает перед вами как негабаритный экран кино». ¹⁷⁾ В своих воспоминаниях Берман указывает на то, что он видит себя не как человека, страдающего от неконтролируемой инвалидизирующей болезни, а как режиссер фильма, который является его яркой и эмоционально живой жизнью. «Когда я в маниакальной стадии, я настолько бодр и активен, что мои ресницы, трепещущие на подушке, звучат как гром». Многие люди искусства имеют манию. Уинстон Черчилль имел периоды маниакальных симптомов.

:Tags