Мужская сексуальная дисфункция: обзор литературы

Сексуальная дисфункция (СД) – это расстройство сексуального поведения и сексуальных ощущений, которое проявляется как ненормальность или отсутствие сексуальной психологии и физиологической реакции. Это общий термин для обозначения множества симптомов, включающий несколько аспектов: эректильную дисфункцию (ЭД), нарушения в ходе полового акта и потерю либидо / сексуального желания. Согласно статистике, 52% мужчин в возрасте 40-70 лет страдают от разной степени СД. И эти заболевания вызваны различными биологическими и психологическими факторами. В мире около 15% пар страдают от сексуальной дисгармонии, от 40 до 50% случаев из которых связано с СД.

Учитывая чувствительность мужской репродуктивной системы, на нее легко воздействуют многочисленные факторы риска, такие как хронические заболевания, загрязнители окружающей среды, токсичность лекарств, нездоровый образ жизни и так далее. За последние несколько лет был достигнут значительный прогресс в понимании различных форм СД у мужчин и возможных потенциальных патологических механизмов. Однако, в настоящее время точная причина СД не полностью ясна. Кроме того, против такого вида заболеваний существует очень мало лекарств. Целью данного обзора является обобщение текущих данных о патогенных факторах СД в клинических исследованиях или исследованиях на животных, разработка основных механизмов этих заболеваний на основе исследований in vivo и in vitro, анализ факторов риска и описание стратегий лечения, традиционно рекомендуемых при мужской сексуальной дисфункции. Результаты обзора раскрывают систематические стратегии для эффективной профилактики этих заболеваний.

Мужская сексуальность, сложный физиологический процесс, является важной частью качества жизни мужчины. Поддержание нормальной сексуальной функции зависит от координации человеческой мультисистемы, включающей координацию нервной системы, сердечно-сосудистой, эндокринной и репродуктивной систем (G.A. Ujah, V.U. Nna, M.I. Agah, L.O. Omue, C.B. Leku, E.E. Osim Effect of quercetin on cadmium chloride-induced impairments in sexual behaviour and steroidogenesis in male Wistar rats Andrologia, 50 (2017)). При изменении в данных системных или психосоциальных аспектов изменится и качество нормальной половой жизни. Мужская сексуальная дисфункция (СД) – это не одно заболевание. Это означает, что любое нарушение во всем процессе половой активности у мужчин, включая сексуальное возбуждение, эрекцию полового члена, контакт полового члена с влагалищем, эякуляцию, и любые препятствия в этом процессе, называется сексуальной дисфункцией. Анатомия эрекции и опущения полового члена показана на рис. 1. В 1992 году эксперты из Национального института здравоохранения определили, что эректильная дисфункция (ЭД) заключается в том, что половой член не способен достичь или поддерживать достаточную твердость для завершения удовлетворительного полового акта. ¹⁾. ЭД – одно из самых распространенных и плохо поддающихся лечению заболеваний при СД. Нарушения сексуальной функции распространены среди мужчин всех возрастов, национальностей и культур. Массачусетское исследование мужского старения показало, что 52% мужчин в возрасте 40–70 лет страдают от различной степени СД ²⁾. Кроме того, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что импотенцией страдает 10 миллионов американских мужчин. Хотя было много фундаментальных исследований о СД, факторы риска и патогенез этого заболевания все еще изучаются. Цикл мужской сексуальной реакции можно разделить на три составляющие: либидо (желание), эректильная функция, сексуальная активность. Все виды факторов, таких как психологические факторы, хирургия и травмы, сосудистые заболевания, неврологические факторы и т. д., могут вызывать СД. Кроме того, существуют различные факторы риска развития СД у мужчин, такие как изменения образа жизни, стрессовые условия жизни, различные хронические заболевания, различные загрязнители окружающей среды и ряд побочных эффектов лекарств. Согласно одной оценке, общая частота импотенции, связанной с приемом лекарств, составила 25% в опросе пациентов медицинской амбулаторной клиники. Было показано, что многие широко используемые препараты влияют на эрекцию, снижают либидо и ухудшают сексуальную функцию. Антигипертензивные препараты чаще всего связаны с импотенцией. Другие лекарства, связанные с СД, включают клофибрат, циметидин, дигоксин и антинеопластики и различные гормональные средства. Кроме того, опубликованные отчеты показали, что очень распространенным явлением является импотенция, вызванная хроническими заболеваниями. Много данных о том, что СД может быть вызвана некоторыми заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, гиперлипидемия, диабет, хронические заболевания почек или репродуктивный рак ³⁾. С ускорением темпов жизни, изменением образа жизни и корректировкой рациона, с каждым годом частота этих хронических заболеваний увеличивается, и их влияние на сексуальную дисфункцию становится все более и более заметным ⁴⁾. Кроме того, нельзя пренебрегать неблагоприятным воздействием природных или синтетических факторов окружающей среды на сексуальное здоровье мужчин. Все больше данных, свидетельствующих о том, что эндокринные нарушения в результате воздействия факторов окружающей среды, тяжелых металлов и лучевой радиации, оказывают очень серьезное негативное влияние на сексуальное здоровье человека. В настоящее время почти полностью отсутствуют эффективные методы лечения СД. В 1990-х годах был разработан силденафил (торговое название Виагра) – первое одобренное средство от импотенции, которое привлекло широкое внимание общественности. На данный момент существует множество традиционных лекарств или препаратов на основе трав, которые используются пациентами с СД с различной степенью эффективности. Растительные продукты по-прежнему анархически используются во многих регионах и странах, и значительная часть лекарственных растений традиционно используется для решения проблем мужского здоровья. Многие из этих препаратов еще не были оценены с научной точки зрения. В этом обзоре мы обсудим факторы риска, влияющие на сексуальную функцию, выявим основные механизмы, связанные с мужской СД, посредством клинических исследований или исследований на животных, а также опишем защитные эффекты лекарственных растений или их продуктов. Мы попробуем обозначить систематическое понимание возникновения и развития мужской СД, определить стратегии лечения и подход к лечению этих заболеваний, а также заложим теоретическую основу для развития этого направления сексуальной медицины.

Нормальная половая функция, жизненно важная часть жизни, необходимая для здоровья и репродукции, представляет собой сложный процесс, на который влияют уровень половых гормонов и психогенные, нейрогенные и гемодинамические факторы. Мужская сексуальная дисфункция (СД) представляет собой сложный физиологический процесс, который включает в себя множество факторов риска и патогенных факторов; Патологические механизмы, которые могут прямо или косвенно влиять на СД у мужчин, включают эндотелиальную дисфункцию (ЭД), нейрогенные факторы, гормональный и гемодинамические факторы.

Все больше фундаментальных исследований свидетельствуют о том, что функция эндотелия сосудов играет важную роль в эрекции полового члена ⁵⁾. Оксид азота (NO) является одним из основных активных веществ, секретируемых эндотелиальными клетками. NO является неадренергическим и нехолинергическим сосудорасширяющим нейротрансмиттером, который регулирует функцию сосудистой стенки. В гладких мышцах полового члена NO образуется из эндотелиального или неэндотелиального источника. В эрекции путь NO активируется при сексуальной стимуляции через нейронный путь дофамин-окситоцин-оксид азота, что приводит к эрекции. Жирорастворимый NO непосредственно поступает в клетки гладких мышц кавернозного тела, активирует гуанозин-циклазу и превращает гуанозин-трифосфат в циклический гуанозин-монофосфат (цГМФ). Увеличение концентрации цГМФ способствует полной диастоле кавернозных гладких мышц в половом члене и очевидному увеличению кровотока полового члена за счет регулирования каналов K + и Ca2 + на клеточной мембране. Большое количество крови впрыскивается в кавернозный синус, вытягивая белую мембрану и влияя на венозный возврат для достижения эрекции ⁶⁾. В целом, высвобождаемый NO может способствовать эрекции полового члена, регулировать секрецию гормонов в яичке, увеличивать кровоснабжение полового члена, влиять на качество спермы, участвовать в сперматогенезе и влиять на уровень фертильности у мужчин. Однако, ЭД является одним из центральных патогенных факторов, влияющих на различные формы СД, который может быть связан с потерей активности NO. Результат в виде ЭД может проявляться в способности сосудистой системы полового члена реагировать на сексуальные сигналы. Исследователи сообщили, что у пациентов с ЭД было больше повреждений эндотелия, чем у пациентов без ЭД. В своем исследовании Кун и другие обнаружили, что количество сосудистых эндотелиальных стволовых клеток уменьшилось в кровообращении пациентов с ЭД. Эти данные показывают, что ЭД может быть первым симптомом повреждения эндотелия. Эрекция полового члена является следствием ряда скоординированных и сложных событий, включающих нейрональные пути, сосудистую реакцию и психосоматическую стимуляцию. Эти действия опосредованы активацией пути расширения NO – cGMP ⁷⁾. В настоящее время неясно, может ли ранняя профилактика каскада NO дать различные или дополнительные преимущества для пациентов с СД, вызванным ЭД.

Эндокринная регуляция мужской репродуктивной системы поддерживает нормальную сексуальную функцию путем формирования замкнутой системы обратной связи. Гипоталамус получает все виды информации посредством анализа и интеграции центральной нервной системы и высвобождает гонадотропин-высвобождающие гормоны, чтобы стимулировать секрецию фолликулярного стимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) при аденогипофизе. ФСГ и ЛГ проявляют отрицательную обратную связь по короткой петле, способствуя секреции ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормона), который действует на гонады, стимулируя половое созревание, гаметогенез и стероидогенез. Предполагается, что новые нейропептиды, такие как глутамат, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), галанин, дофамин и целпептин, участвуют в регуляции секреции ГнРГ. Гипоталамус-гипофизарный и интратестикулярный гормоны составляют репродуктивную регуляторную систему, которая играет центральную роль в гормональной регуляции у мужчин с СД. ФСГ, секретируемый клетками Сертоли, играет важную роль в развитии яичка. ФСГ также поддерживает уровень тестостерона в сперматогенных клетках, способствует связыванию андроген-связывающего белка (АД) с тестостероном и регулирует количество сперматогенных клеток ⁸⁾. Исследователи также совместно культивировали сперматоциты мыши и клетки Сертоли in vitro и обнаружили, что добавление ФСГ или тестостерона может значительно снизить апоптоз сперматогенного белка. Исследователи также совместно культивировали сперматоциты мыши и клетки Сертоли in vitro и обнаружили, что добавление ФСГ или тестостерона может значительно снизить апоптоз сперматогенных клеток. В исследованиях на животных уровни ФСГ, тестостерона Т и ЛГ могут быть использованы в качестве основного показателя для оценки половой функции. Неспособность гипофиза поддерживать относительное соотношение этих эндогенных гормонов может в разной степени нарушить некоторые процессы, связанные с сексуальной функцией. Тестостерон является незаменимым стероидным гормоном и наиболее важным андрогеном, влияющим на либидо и сперматогенез у мужчин. Нормальный уровень тестостерона поддерживает мужские вторичные половые признаки и нормальное либидо, что способствует созреванию сперматозоидов и синтезу белка, особенно в мышцах и репродуктивных органах. Дефицит андрогенов является потенциальной причиной многих распространенных клинических заболеваний и может привести к СД, эректильной дисфункции, потере либидо и снижению репродуктивной способности у мужчин. Заместительная терапия тестостероном может быть важна для увеличения либидо и сексуальной мотивации, количества успешных половых актов, количества ночных эрекций, общего сексуального удовлетворения и оценки эректильной функции у мужчин с гипогонадизмом. Тем не менее, это лечение не влияет на мужчин с нормальным развитием гонад и обеспечивает минимальные преимущества для эугонадальных мужчин. Роль гормонов в сперматогенезе и либидо должна быть дополнительно исследована для разработки методов лечения бесплодия.

Эрекция полового члена, в основном, состоит из ряда сосудисто-нервных процессов и обусловлена чистым увеличением притока крови к половому члену. Степень эрекции зависит от баланса между количеством крови, перфузирующей и вытекающей из вен. Половой член находится в состоянии расслабления, когда артериальная перфузия низкая, а кровоток сбалансирован с венозным выбросом ⁹⁾. Когда артериальная инфузия крови увеличивается и объем венозного оттока уменьшается, кавернозный синус полового члена становится опухшим и из-за кровотока поднимается вверх. Таким образом, эрекция полового члена неотделима от перфузии артерий, венозного кровотока и тонкого баланса между ними. Любые физиологические и патологические факторы, которые вызывают повреждение или нарушение этих двух аспектов, могут привести к гемодинамическим изменениям в пещеристом теле и могут непосредственно вызывать ЭД. Следовательно, высокая частота СД, наблдаемая у гипертоников, не лечащих свое заболевание, может быть связана с изменениями гемодинамики при гипертонии. У пациентов с диабетом, гипергликемия вызывает повреждения нормальной анатомической структуры артериальных кровеносных сосудов, снижение упругости артериальных кровеносных сосудов, а также сокращение и расслабление артерий, то есть, расслабление артериального кровоснабжения и замедление заполнения кавернозного синуса ¹⁰⁾. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, атероматозные поражения артерий могут снижать артериальный кровоток, что приводит к относительной ишемии артерий, снижению насыщения кислородом кавернозного тела, дисфункции гладких мышц кавернозного тела и приобретению СД. Таким образом, в развитие СД у мужчин с гипертонией, диабетом и ангиокардиопатией могут быть вовлечены несколько факторов. Существующие исследования не определяют, какие факторы играют ключевую роль при СД, но все они указывают на уменьшение кровотока в половой артерии и затруднение эрекции полового члена. Эти факторы будут исследованы в будущем.

Для нормальной эректильной функции необходима интактная периферическая вегетативная и центральная нервная система ¹¹⁾. В экспериментах на животных была установлена роль моноаминовых нейротрансмиттеров; между тем, исследования на людях показали, что эти передатчики играют ключевую роль в опосредовании сексуального влечения. Участие моноаминовых путей в центральной нервной системе может быть основой для эссенциальной гипертонии и может вызывать СД у нелеченных гипертоников. Этот механизм может объяснить более высокую распространенность импотенции у нелеченных гипертоников, чем у контрольной группы ¹²⁾. Кроме того, гипотензивные лекарственные средства, которые действуют путем изменения нейротрансмиттеров (центрального и периферического), могут вызывать СД как побочный эффект, воздействуя на либидо или изменяя нервные пути эректильных процессов (или воздействуя на оба фактора). Интересно, что кратковременное введение симпатолитических препаратов здоровым нормотензивным добровольцам не влияет на кровоток в половом члене или на способность к эрекции при эротическом воздействии ¹³⁾. Тем не менее, остается неясным, связано ли это отсутствие эффекта с кратковременным воздействием лекарств и является ли вмешательство в способность достигать эрекции полового члена специфичным для пациентов с гипертонической болезнью.

Сексуальные действия, поддерживаемые здоровой сексуальной психологией, могут быть удовлетворительными и успешными. Нормальная сексуальная функция должна контролироваться здоровой психологией. Случайная сексуальная неудача или неудовлетворенность не могут привести к длительным нарушениям при нормальной сексуальной психологической адаптации. Кроме того, здоровая сексуальная психология постепенно формируется за счет воспитания, влияния семьи и самовосприятия детей, подростков, и взрослых в разные периоды. Пациенты с повышенной активностью симпатической нервной системы или беспокойством имеют повышенный тонус кавернозных гладких мышц и чаще имеют жалобы на вялость полового члена. Серьезные психотические расстройства могут влиять на эректильную функцию и сексуальное желание, особенно если они основаны на хроническом органическом заболевании ¹⁴⁾. Нормальная сексуальная психология может смягчать депрессию и страх, играя чрезвычайно важную роль в регулировании сексуальной жизни пациентов. Кроме того, пациент с функциональной импотенцией страдает от бремени из-за случайной неудачи во время полового акта. Долгосрочная негативная психология оказывает тормозящее влияние на сексуальную жизнь, снижая способность полового члена возбуждаться. Вероятно, на СД также влияют механизмы немолекулярного уровня. Хотя органическая дисфункция играет ведущую роль при СД, почти все пациенты (расстройство полового влечения, ЭД, сенсорная дисфункция и органическая дисфункция) имеют и психологические расстройства. В этом смысле, лечение СД, будь она органической или функциональной, должно включать в себя психотерапию ¹⁵⁾.

Многочисленные эпидемиологические исследования сообщают о сексуальных проблемах, которые распространены в обществе. Сексуальные жалобы, особенно ЭД, возникают у 30–40% мужчин ¹⁶⁾. В большинстве случаев ЭД изначально считалась психологическим расстройством, но теперь рассматривается как первичное органическое осложнение. Медицинские исследования подтвердили, что органическая ЭД вызвана гормональной, неврологической или сосудистой патологией. Факторы, которые подвергают пациентов риску развития СД: 1) неблагоприятные факторы окружающей среды, такие как ионизирующая радиация, тяжелые металлы или избыточная эстрогенная среда; 2) лекарственные препараты, в том числе противоопухолевые, гипотензивные и антибиотики; и 3) хронические заболевания, такие как диабет и ожирение, гипертония, гормональные нарушения, стресс и беспокойство.

СД является распространенным органическим осложнением, связанным с сахарным диабетом (СД), и может включать импотенцию или дисфункцию эякуляции (ЭД), нарушение эякуляции (преждевременное или отсроченное семяизвержение) и снижение либидо. Кроме того, еще до 10-го века, когда Авиценна упоминал, что «сексуальное истощение» является особым видом диабетического осложнения, люди понимали, что СД связано с диабетом ¹⁷⁾. Национальное обследование здоровья и питания показало, что 51,3% мужчин, страдающих диабетом, страдали от ЭД. ЭД обычно поражает мужчин с диабетом в более раннем возрасте, чем мужчин без диабета, и эффекты ЭД усиливаются с продолжительностью диабета. Исследования на животных показали значительное увеличение латентности интромиссии и латентного периода садки, а также значительное снижение частоты интромиссии и частоты садки на моделях диабетических мышах, индуцированных стрептозотоцином (STZ) ¹⁸⁾. Диабет считается одним из факторов риска развития СД, а также является наиболее трудным осложнением, плохо поддающимся лечению. Патофизиология ЭД, связанной с диабетом, может включать сосудистую недостаточность, невропатию, избирательное ухудшение производства NO в нейронах, снижение экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), повышение уровня эдуроцитарных альдозных переобразователей и активацию RhoA пути киназы (G.J. Shi, G.R. Shi, J.Y. Zhou, W.J. Zhang, C.Y. Gao, Y.P. Jiang, Z.G. Zi, H.H. Zhao, Y. Yang, J.Q. Yu Involvement of growth factors in diabetes mellitus and its complications: a general review Biomed. Pharmacother., 101 (2018), p. 510). Объяснение состоит в том, что диабетические невропатии препятствуют правильной нервной проводимости; хотя пациент может быть стимулирован, импульс не передается на половой член, вызывая уменьшение доставки крови в гладкие мышцы пещеристого тела. Кроме того, диабет вызывает повреждения артериол, что приводит к изменениям в эндотелий-зависимом расслаблении гладких мышц полового члена, предотвращению оптимального кровотока полового члена и неспособности поддерживать эрекцию. У пациентов с диабетом типов 1 и 2 плохой гликемический контроль может повредить стенки кровеносных сосудов полового члена, ослабить сигнальные системы NO в кавернозных телах, снизить выработку и увеличить потребление NO; эти явления, в конечном итоге, приводят к аномальной эректильной функции (M.I. Maiorino, G. Bellastella, K. Esposito Diabetes and sexual dysfunction: current perspectives Diabetes Metab. Syndr. Obes., 7 (7) (2014), pp. 95-105). Следовательно, хороший контроль уровня сахара в крови и артериального давления у пациентов с диабетом имеет большое значение для снижения риска микрососудистых и макрососудистых осложнений. До настоящего времени участие гипергликемии, основной детерминанты сосудистых диабетических осложнений, в патогенных механизмах СД при диабете остается неясным.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), включая атеросклероз, гипертонию, сердечные заболевания и инсульт, широко рассматриваются как множественные факторы риска и предикторы развития СД ¹⁹⁾. Системное сосудистое заболевание поражает не только артерии по всему организму, но также артерии полового члена и влагалища. Накопленные данные свидетельствуют о том, что СД у бессимптомных мужчин может быть потенциальным маркером недиагностированных сердечно-сосудистых заболеваний. В целом, считается, что ССЗ и СД у мужчин обычно сосуществуют и имеют много одинаковых факторов риска. Мы рассмотрим влияние сердечно-сосудистых заболеваний на сексуальную функцию.

Гипертония стала самой распространенной и болезнью человека, которая поражает 20-25% всех взрослых. Данные эпидемиологического исследования показали, что примерно 30% пациентов мужского пола с артериальной гипертензией в разной степени испытывали ЭД. Степень нарушения эрекции напрямую связана с длительностью и тяжестью гипертонии. Недавний отчет показал отсутствие различий в распространенности ЭД у мужчин с гипертонической болезнью и предгипертонической болезнью в возрасте 25–40 лет по сравнению с нормальным контролем; таким образом, повреждение, вызванное гипертонией, может проявиться через несколько лет ²⁰⁾.

СД является актуальной медицинской проблемой для пациентов, перенесших инсульт. Многие пациенты и их супруги избегают сексуальной жизни из-за страха повторного инсульта, и интерес к сексуальному поведению считается табу для выживших после инсульта. Инсульт вызывает у пациента стресс и депрессию и, таким образом, оказывает серьезное влияние на качество жизни. Томпсон и другие сравнили сексуальное желание 100 пациентов до и после инсульта и обнаружили более частое депрессивное эмоциональное состояние и значительное снижение сексуального желания после инсульта. Напротив, в 1999 году Парк и коллеги исследовали сексуальную функцию, поведение и интерес 24 мужчин и 11 женщин до и после инсульта. Результаты не показали существенных изменений в сексуальном желании и интересе у женщин и мужчин ²¹⁾. В настоящее время этот вопрос не был тщательно исследован. Дополнительная подробная информация об основных заболеваниях имеет важное значение в будущих исследованиях.

Артериальные и половые клетки гладких мышц импотентных пациентов страдают от сужения и атрофии; в связи с этим, кровь плохо проникает в пещеристое тело полового члена. Атеросклероз имеет сходство со стенокардией или инфарктом миокарда, вызванным коронарной артерией у пожилых людей. Ишемия миокарда вызывает инфаркт миокарда, а ишемия полового члена приводит к импотенции. Более 50% пациентов с ишемической болезнью сердца страдают от различной степени импотенции. Ишемия кавернозного тела, вызванная артериосклерозом артерий полового члена, сопровождается аноксией, которая вызывает атрофию тканей полового члена, в том числе, мышц и нервов стенки кровеносного сосуда, и приводит к потере отека и снижению эрекции во время полового акта. Импотенция вызвана многими факторами; в частности, более 3/4 случаев импотенции вызваны органическими факторами ²²⁾. Хотя эректильную недостаточность могут вызвать употребление наркотиков, диабет, гипертония, курение, употребление алкоголя, гормонов или баланс химической среды в организме, наиболее частой причиной является кровоснабжение полового члена; то есть, кавернозный сосудистый атеросклероз вызывает потерю эластичности полового члена, и диаметр кавернозного тела не может быть полностью расширен, чтобы приспособиться к увеличенному кровоснабжению. ССЗ являются факторами риска возникновения СД. Тяжесть сердечных заболеваний увеличивает частоту возникновения СД. Кроме того, депрессивные симптомы, связанные с ССЗ и СД, появляются в процессе реабилитации пациентов с сердечными заболеваниями, и характеризуются физиологической и психологической адаптацией и способствуют снижению сексуальной реакции. Таким образом, СД может возникнуть с развитием сердечно-сосудистых заболеваний.

Мужская СД часто встречается у пациентов с хроническим заболеванием почек (ХБП), особенно с терминальной почечной недостаточностью. Ученые сообщили о причине высокого риска СД в связи с ХБП. С развитием ХБП накопление физиологических нарушений нарушает деятельность других тканей и органов и влияет на эндокринную систему. Это осложнение наиболее очевидно в крайних случаях, таких как лечение почечной недостаточности на конечной стадии диализа (E. Papadopoulou, A. Varouktsi, A. Lazaridis, C. Boutari, M. Doumas Erectile dysfunction in chronic kidney disease:from pathophysiology to management World J. Nephrol., 4 (3) (2015), pp. 379-387). Нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у мужчин с ХБП значительно снижает сексуальную функцию и качество жизни. При уремии, клетки подвержены воздействию химических веществ, таких как бикарбонаты, что приводит к нарушению электролитов, накоплению метаболических отходов и снижению секреторной функции тестостерона в клетках Лейдига. Пациенты мужского пола с уремией часто характеризуются отсутствием эрекции, низким сексуальным желанием и низким уровнем эякуляции. После диализа и трансплантации почки наблюдаются некоторые улучшения, но полное выздоровление не может быть достигнуто.

Пациенты с раком в возрасте менее 44 лет составляют около 13% новых диагностированных случаев во всем мире. Некоторые виды рака могут быть связаны с временным или постоянным сексуальным повреждением или пониженной плодовитостью. Например, пациенты с раком яичек часто имеют плохое качество спермы при постановке диагноза, но большинство из них достигают хорошего значения после лечения; Таким образом, первоначальный анализ спермы может предсказать качество спермы и генетическую целостность. Влияние рака на сексуальную функцию можно объяснить самой болезнью и связанным с ней лечением. Учитывая, что человек с диагнозом рак должен лечиться немедленно ²³⁾, повреждение сексуальной функции или фертильности обычно связано с методами лечения рака, такими как химиотерапия, лучевая терапия и хирургическое вмешательство, которое может непосредственно усугубить СД или повлиять на различные механизмы, связанные с СД, такие как гормональное расстройство, повреждение нервов и повреждение сосудов полового члена. Кроме того, СД у онкологических больных обусловлена не только самой болезнью, но и комплексным результатом анемии, анорексии, мышечной атрофии и повреждения нервов. Кроме того, психологические факторы, такие как страх, отчаяние и беспокойство из-за онкологических заболеваний, в значительной степени влияют на сексуальную жизнь пациентов и, таким образом, способствуют развитию СД. Существуют разные мнения о механизме СД или ЭД, вызванных различными заболеваниями. В целом, аналогично большинству заболеваний, ЭД можно отнести к васкулогенным, нейрогенным или эндокринологическим нарушениям. Кроме того, СД, вызванные заболеваниями, следует отличать от других типов СД, таких как болезнь Пейрони, преждевременная эякуляция и нарушения оргазма. Тем не менее, точный механизм все еще изучается.

Органические причины

• Васкулогенные причины
• Атеросклероз
• Гипертония
• Гиперлипедимия
• Диабет
• Пожилой возраст
• Синусоидальный фиброз

Нейрогенные причины

• Рассеянный склероз
• Эпилепсия
• Болезнь Паркинсона
• Болезнь Альцгеймера
• Инсульт
• Травма спинного мозга
• Тазовая хирургия

Эндокринологические причины

• Синдром дефицита тестостерона
• Гипогонадизм
• Гиперпролактинемия

Другой потенциальной причиной бесплодия у мужчин с ожирением является снижение частоты половых актов, связанное с ожирением. В опросе медицинских работников было установлено, что ожирение связано с 1,3-кратным относительным риском развития ЭД. У 79% мужчин, сообщающих о симптомах ЭД, обнаруживаются избыточный вес или ожирение ²⁴⁾. Ожирение также связано с другими сосудистыми факторами риска. Многие факторы образа жизни с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и диабета также являются факторами риска развития ЭД и имеют сильную эпидемиологическую независимую связь с ЭД. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что у мужчин с ожирением может быть снижена частота половых актов, и дальнейшие исследования могут способствовать получению данных о снижении фертильности среди пар, в которых есть мужчина с ожирением, в исследованиях, которые не корректируют этот фактор ²⁵⁾. Если влияние ожирения на частоту половых органов будет подтверждено, то дальнейшие работы должны будут определить, является ли снижение частоты половых органов следствием эректильной дисфункции, измененной эндокринной среды или психосоциальных аспектов ожирения.

Курение является независимым фактором риска развития ЭД, которое повышает уже высокий риск ЭД у мужчин с атеросклеротическими заболеваниями сосудов, такими как болезни сердца, диабет и гипертония ²⁶⁾. В острой модели на животных, курение вызывало сужение сосудов и уменьшение притока крови к половой артерии и утечку крови в половой вене, что приводит к потере обычно наблюдаемого повышения внутрикавернозного давления во время эрекции. Аналогичные результаты были получены в исследованиях краткосрочных и долгосрочных последствий курения на людей. Считается, что краткосрочные эффекты опосредованы изменением нормального сократительного эффекта кавернозных гладких мышц и вызывают острый спазм сосудов. Долгосрочные эффекты менее очевидны, но являются вторичными по отношению к токсическим эффектам повышенных уровней угарного газа, повышенной агрегации тромбоцитов и изменений в атеросклеротических сосудах. Кроме того, исследования показали, что курение уменьшало артериальный кровоток у собак и приводило к сужению вен и нарушению кровотока к половому члену у курящих мужчин. Следовательно, отказ от курения является важной мерой для предотвращения ЭД.

Потребление небольшого количества алкоголя приводит к повышению либидо или улучшению эректильной функции за счет уменьшения беспокойства и стимуляции вазодилатации (расширения вен) ²⁷⁾. Однако, чрезмерное употребление алкоголя негативно влияет на все фазы сексуальных реакций человека. Хронический алкоголизм вызывает гипогонадизм и полиневропатию, которые могут влиять на передачу нейронов в половой член. Таким образом, высокое количество или длительное употребление алкоголя может вызвать центральную седацию и преходящую ЭД. Многие фундаментальные и клинические исследования сообщают, что алкоголь влияет на дозозависимые изменения сексуальной функции. Хронический алкоголизм может привести к снижению уровня тестостерона, повышению уровня эстрогена и алкогольной полиневропатии, что может повлиять на нервы в половом члене. В группе пациентов, подвергшихся госпитализированному воздержанию от алкоголя, 75% сообщили о СД в течение первых 6 месяцев, и 66% из них сообщали о СД вплоть до 9 месяцев после лечения. Примерно 50% респондентов считают, что СД напрямую связано с количеством потребляемого алкоголя ²⁸⁾.

Длительное воздействие определенных токсинов и химических веществ, таких как гербициды и пестициды, может повлиять на сексуальную функцию и снизить сексуальное желание путем изменения гормональной системы. Эстрогенные и разрушающие гормоны химические вещества, такие как бисфенол А, фталаты и хлорорганические соединения, являются особенно вредными ²⁹⁾. Длительное воздействие тяжелых металлов [105], таких как свинец, кадмий или мышьяк, может повлиять на сексуальную функцию. Тем не менее, нет убедительных доказательств в поддержку серьезных вредных последствий воздействия этих химических веществ на сексуальную функцию мужчин.

Синтетические соединения могут вызывать эндокринные нарушения. Бисфенол А (БФА) является органическим синтетическим соединением с гормоноподобными свойствами. БФА представляет собой бесцветное твердое вещество и используется при производстве некоторых пластмасс и эпоксидных смол, а также в бутылках для воды, спортивном снаряжении, футеровке водопроводных труб и упаковках различных продуктов питания и напитков. Исследование, проведенное на китайских фабричных рабочих, показало, что лица, подвергшиеся воздействию БФА, имели более высокий риск развития СД, чем остальные работники. Боднар и соавт. обнаружили, что высокие уровни BPA в моче и крови могут быть признаком снижения мужской сексуальной функции ³⁰⁾. Другое исследование оценило ткани кавернозного тела кролика после введения БФА; результаты показывают, что БФА может влиять на эректильную функцию через гистологические изменения в пещеристом теле. Более того, анализ модели на животных показал, что сочетание БФА и диеты с высоким содержанием жиров может усиливать дисфункцию яичек. Тем не менее, эти результаты еще не были воспроизведены в исследованиях на людях из-за повышенного принятия БФА в качестве эндокринно-разрушающего химического вещества. Тем не менее, потребление БФА должно оставаться в разумных пределах.

Другим синтетическим соединением с эндокринно-разрушающими свойствами является полихлорированный бифенил (ПХБ) ³¹⁾. Исследования на грызунах показали, что у потомства матерей мужского пола, получавших ПХБ во время беременности, развивались меньшие яички, эпидидимис, семенные пузырьки и меньшее количество сперматозоидов. Накаяма и соавт. продемонстрировали, что воздействие ПХБ может отрицательно влиять на уровень тестостерона у мужчин-подростков. Однако этот химикат не может вызывать клинических симптомов гипогонадизма у молодых людей. Недавнее исследование, в котором сравнивались уровни хлорорганических соединений у мужчин с ЭД и контрольной группой, показало, что эти химические вещества не увеличивают риск ЭД. Другое исследование сообщило об отсутствии различий в качестве спермы у фертильных людей с высокой и низкой концентрацией гомологов ПХБ в крови. Однако, мужчины с более высокими концентрациями ПХБ обладали более высокими уровнями ФСГ. Эти исследования показывают, что ПХБ обладают эндокринно-разрушающими свойствами; однако, являются ли эти химические вещества клинически значимыми для людей, остается неизвестным.

Эндокринные разрушители, содержащие большое количество фитоэстрогенов и являющиеся источником гетерологичных эстрогенов в рационе человека, содержатся в продуктах питания, включая бобы, фрукты и овощи. Среди фитоэстрогенов наиболее изучены изофлавоны, лигнаны и кумарины, которые оказывают наибольшее влияние на физиологию человека. Пан и др. обнаружили, что воздействие на молодых крыс больших доз даидзеина нарушало эректильную функцию и снижало уровень тестостерона в плазме. Другое исследование показало, что крысы, обработанные даидзеином, обладали повышенным количеством коллагена, гладких мышц и эластических волокон в кавернозном теле, что свидетельствует о наличии васкулогенной ЭД. Многие исследования на животных подтверждают возможность того, что фитоэстроген может влиять на репродуктивное и сексуальное здоровье человека. Тем не менее, обнаружение этих разрушителей у животных остается сложной задачей из-за чрезмерно смешанных переменных. Высокие уровни изофлавонов были обнаружены в крови и моче после употребления сои; однако, непонятно, могут ли высокие уровни фитоэстрогенов в крови влиять на гормональную среду или приводить к неблагоприятным последствиям. Мартинез и др. описали человека, который долгое время пил соевое молоко, у которого развилась гинекомастия и уровень эстрогена в четыре раза превышал норму. Тем не менее, высокие концентрации фитоэстрогена могут привести к неблагоприятным гормональным эффектам; таким образом, для того, чтобы снизить риск развития ЭД, следует обратить внимание на свой рацион.

Тяжелые металлы, которые имеют высокий атомный вес, могут функционировать как эндокринные разрушители ³²⁾. Эти вещества в большом количестве присутствуют на Земле в результате деятельности человека. Свинец является одним из самых распространенных тяжелых металлов в земной коре и широко применяется в промышленности. Свинец исторически использовался в красках, трубопроводах и топливе; однако развитые страны стремились сократить использование свинца, поскольку длительное воздействие этого металла является токсичным. Многочисленные исследования также связывают свинец и ЭД. Гонулалан и его коллеги сравнили эректильную функцию у мужчин с хронической свинцовой интоксикацией и у мужчин, не подвергавшихся воздействию. В группе, подвергшейся воздействию свинца, частота ЭД была выше, чем в контрольной группе. Анис и его коллеги провели экстраполяцию на этот метод исследования и сравнили уровень свинца в крови у мужчин с тяжелой ЭД со здоровым контролем. Ученые обнаружили, что уровни свинца были значительно выше у мужчин, которые жаловались на проблемы с эрекцией, ³³⁾ и что у всех пострадавших мужчин была выраженная ЭД. Эти результаты показывают, что повышение уровня свинца может непосредственно повлиять на кавернозное тело и, в конечном итоге, на функцию его гладких мышц. На молекулярном уровне, ацетат свинца может негативно регулировать влияние NO на гуанилатциклазные и калиевые каналы, что приводит к ЭД [26]. Свинец подавляет выработку стероидов яичками, ингибируя пути 3β и 17β гидроксилстероиддегидрогеназы, тем самым, уменьшая количество и жизнеспособность сперматозоидов.

Многие широко используемые препараты и вещества могут влиять на сексуальную функцию мужчины, либо снижая либидо, нарушая эректильную функцию, либо вызывая отсутствие семенного выброса или ретроградную эякуляцию. Влияние лекарств на сексуальную функцию трудно отличить от воздействия органических заболеваний, тревоги и депрессии; поэтому врачи должны знать о препаратах, которые чаще всего ассоциируются с СД ³⁴⁾. Кроме того, вещества с симпатолитической активностью могут ингибировать эякуляцию и предотвращать закрытие шейки мочевого пузыря, тем самым, обеспечивая ретроградную эякуляцию. Препараты, блокирующие холинергическую передачу, влияют на парасимпатическую ветвь вегетативной нервной системы и могут привести к неадекватному расслаблению гладких мышц в кавернозных телах; Это явление может предотвратить нормальный каскад событий и увеличить артериальный кровоток при одновременном венозном сжатии. Лекарства центрального действия могут вызвать седативный эффект / депрессию и снижение либидо. Гормональные изменения могут вызывать импотенцию и гипогонадизм, повышая уровень циркулирующего пролактина. Считается, что такие агенты, как спиронолактон, действуют как антиандрогены. Однако, дифференцировать воздействие конкретного лекарственного средства на сексуальную функцию от воздействия заболевания, которое побудило пациента использовать лекарственное средство, остается трудной задачей. Пациенты часто принимают несколько лекарств одновременно, вызывая сложные взаимодействия, которые увеличивают сложность определения профиля побочных эффектов конкретного лекарства. В следующем разделе мы представляем обзор часто используемых препаратов, которые могут вызвать импотенцию.

Фармакологическое лечение, включающее психологический и социологический аспекты, имеет важное значение. Sexual Tipping Point предоставляет жизнеспособную модель для концептуализации этиологии и биопсихосоциальной комбинированной терапии СД. Фармацевтические препараты и коучинг могут быть интегрированы для решения психологических, органических и культурных проблем для мужчин с ЭД ³⁵⁾. Кроме того, были предприняты многочисленные стратегии, включающие снижение дозы и переключение лекарств, чтобы обратить вспять вызванную лекарствами СД. В качестве стандарта медицинской помощи для мужчин введение ингибитора фосфодиэстеразы типа 5 до полового акта может улучшить эрекцию примерно у 70% мужчин с гипертонической болезнью. Ученые установили причину гиперпролактинемии у пациентов, принимающих антипсихотические препараты, и рекомендуют уменьшить дозу препарата или использовать пролактин-щадящие препараты. Тем не менее, конкретные проблемы пациентов должны быть определены и решены. Предлагаемые решения для аноргазмии, вызванной габапентином, включают снижение дозы лекарственного средства, введение обычной дозы во время запланированного полового акта до тех пор, пока аноргазмия больше не будет возникать, использование альтернативных лекарств и совместное введение других лекарств. Однако ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 противопоказаны мужчинам, которые используют нитраты, и их следует с осторожностью применять пациентам, принимающим альфа-блокаторы, поскольку постуральная гипотензия может быть проблемой. Следовательно, эффективная профилактика СД, вызванных различными факторами риска, важна в клинической практике. Для всех пациентов правильное понимание и изменение потенциальных факторов риска является первым шагом в профилактике и лечении этих заболеваний, но этого может быть недостаточно для полной реверсии ЭД. Факторы риска, которые могут быть потенциально изменены, включают психосоциальные факторы, образ жизни, ятрогенные причины, сексуальные технологии и факторы, связанные с информацией. Большинство пациентов с ЭД нуждаются в лечении. ЭД можно лечить с помощью растительных лекарственных средств из-за их долгой истории использования; Более того, натуральные продукты приобретают все больший спрос в качестве препаратов для поддержания здоровья во всем мире. Чтобы понять значение и роль традиционных медицинских знаний в здравоохранении, необходимо провести дальнейшие исследования эффективности и безопасности фитотерапии для лечения ЭД. Разработка натуральных пищевых добавок из лекарственных растений ускоряется, вероятно, из-за их значительного потенциала, уменьшенных побочных эффектов, доступности и низкой стоимости. Поэтому, лекарственные растения с потенциалом афродизиака должны быть дополнительно изучены. В этом обзоре все используемые растения растительного происхождения проявляли значительную фармакологическую активность. Натуральные растения являются источником лекарственных средств из-за их полезных терапевтических свойств, богатых ресурсов, многоцелевой эффективности, низкой токсичности и побочных эффектов. Широкая общественность признала ценность натуральных травяных растений как источника новых или дополнительных лекарственных препаратов. Современные научные исследования на экспериментальных животных показали, что для контроля оплодотворения можно использовать большое количество растительных препаратов. Различные фитокомпоненты, такие как алкалоиды, флавоноиды, дубильные вещества, ксантоны, тритерпены и хиноны, регулируют репродуктивную активность. Травяные растения обычно используются для лечения СД, прежде всего, из-за того, что они защищают сосуды или удаляют радикалы кислорода с помощью различных механизмов.

Проблемы сексуального влечения и активности широко распространены, независимо от экономического положения, пола и возраста. Распространенность ЭД и других СД значительно увеличивается из-за быстро стареющего населения. СД может серьезно нарушить нормальную жизнь пациентов, это заболевание требует внимания. Наше понимание патофизиологии ЭД и СД обусловлено эффективностью терапии, которая влияет на один или несколько патофизиологических путей. Тем не менее, остается вопрос о том, помогают ли ингибиторы ФДЭ-5 миллионам мужчин с ЭД. По мере дальнейшего изучения центрального и периферического влияния гормонов на цикл полового ответа, наше понимание путей гормонального пути и пути дофамин-окситоцин-оксида азота, связанных с половой функцией, также улучшается. До сих пор, помимо силденафила и связанных с ним лекарства, никакое другое лекарство не оказывает идеального терапевтического эффекта. Следовательно, механизмы, обсужденные выше, не являются единственным фактором, влияющим на СД. Таким образом, будущие работы должны быть сосредоточены на конкретных молекулярных мишенях мужской СД, которые могут повлиять на сперматогенез, дифференцировку клеток яичка, половое созревание и выработку сперматозоидов. Текущие исследования альтернативных путей усиления мужских сексуальных реакций, в том числе, агентов центрального действия, могут способствовать достижению дальнейшего прорыва в барьерах лечения.

:Tags