Новые способы профилактики ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция представляет собой наиболее серьезную угрозу для здоровья в истории человечества. ВИЧ продолжает бесконтрольно распространяться среди бедного населения развивающихся стран, потому что ученые не смогли разработать простых профилактических методов, которые могли бы позволить защитить себя людям, живущим на менее чем два доллара в день. Обсуждаются пять новых методов.

• (I) Естественный микробицид. Интравагинально, лаймовый или лимонный сок использовали на протяжении веков в качестве традиционного контрацептива. Сок может также убивать ВИЧ в лабораторных условиях, но для того, чтобы убедиться в безопасности и эффективности вагинального применения, необходимы клинические испытания.
• (II) Влагалищный эстроген. Обезьяны могут защищаться от вируса иммунодефицита обезьян (ВИО), кератинизируя влагалище эстрогеном локально. Если женщины принимают пероральные контрацептивы вагинально, эффективность контрацепции сохраняется, эстроген, содержащийся в контрацептиве, должен загустеть во влагалище и защитить женщину от ВИЧ-инфекции. Необходимы клинические испытания.
• (III) Обрезание. Удаление крайней плоти удаляет главный участок проникновения ВИЧ в половой член, что приводит к семикратному снижению восприимчивости к инфекции. Такая практика должна поощряться.
• (IV) Посткоитальная гигиена полового члена. Протирание пениса сразу после полового акта соком лайма, лимона или уксусом должно убить вирус прежде, чем он будет способен заразить человека. Необходимо провести клинические исследования эффективности этого метода.
• (V) PhotoVoice. Одним из эффективных методов, способствующих тому, чтобы молодое поколение задумалось о последствиях ВИЧ, является фотографирование детьми своих впечатлений о ВИЧ / СПИДе, что заставит их обсуждать эту тему открыто, и развивать свои собственные превентивные стратегии.

Глобальная пандемия СПИДа развивается в чрезвычайных масштабах. Недавняя консенсус-конференция ведущих мировых экономистов, в том числе трех лауреатов Нобелевской премии, показала, что ВИЧ / СПИД является самой крупной проблемой, стоящей перед мировым сообществом (Ломборг 2004). Контроль ВИЧ / СПИДа также перечислен в качестве одной из Целей развития тысячелетия ООН (Sachs 2005). В настоящее время заражено 35-42 миллионов взрослых и детей, ежегодно появляется около 5 миллионов новых случаев инфицирования и 3 миллиона человек умирают от ВИЧ ежегодно (UNAIDS 2004). Эпицентром пандемии являются страны Африки к югу от Сахары. В настоящее время инфицировано 25 миллионов и ежегодно фиксируется 3 миллиона новых случаев инфицирования. Далее идут Южная и Юго-Восточная Азия, с 6,5 млн текущих инфекций. Не существует никаких сомнений в том, что пандемия все еще находится в экспоненциальной фазе роста, и что ситуация неизбежно станет намного хуже. Но, несмотря на все эти мрачные статистические данные, есть основания для надежды; относительно простые меры могут обеспечить контроль инфекции, несмотря на то, что нет возможности полностью искоренить болезнь. Вирус является хрупким и имеет низкую инфекционность. Более 80% случаев инфицирования происходит во время гетеросексуального полового акта, но относительные темпы размножения, R0, лишь немного превышают 1 в большинстве популяций (Мэй и др., 2001). Для распространения инфекции, R0 должен быть больше единицы; каждый зараженный человек должен в среднем заразить более одного человека. Вероятность передачи ВИЧ в ходе гетеросексуального полового акта между здоровыми людьми может быть равен 1 на 1000 (Royce и др., 1997), хотя может быть намного выше, если присутствуют другие инфекции, передаваемые половым путем (ЗППП), или в течение первых дней после заражения, когда вирусные титры в эякуляте присутствуют в наиболее высоком количестве (Пилчер и др. 2004). Поведенческие изменения, такие как сокращение числа сексуальных партнеров, а также снижение разницы в возрасте между партнерами, могут значительно снизить скорость передачи. Но есть одно серьезное препятствие; среди всех аспектов человеческого поведения, сексуальное поведение наименее всего поддается изменению. Паразитируя на нашей сексуальности, вирус обеспечил свое распространение. Наиболее широко пропагандируется программа профилактики, которая является приемлемой, по крайней мере частично, для большинства политических и религиозных лидеров мира – подход ABC – воздержание (Abstinence), верность (Be Faithful), и презервативы (Condoms). Но каждый компонент имеет свои внутренние недостатки:

• Воздержание: такая техника была бы идеальной, однако, на практике воздержание не работает.
• Быть верным: Увы, человек не является по своей природе моногамным видом. Если бы это было так, то не существовало бы самого понятия «ЗППП».
• Презервативы: Нельзя полагаться на то, что мужчины будут соблюдать действия, чтобы контролировать заболевание, которое становится все более ориентированным на женщин.

Старая поговорка, что профилактика лучше, чем лечение, является справедливой и по отношению к ВИЧ / СПИДу, для лечения которых не существует никакого средства. Появление антиретровирусных препаратов в настоящее время может предложить значительные улучшения качества жизни и увеличение ожидаемой продолжительности жизни для инфицированных. Даже если эти препараты увеличат продолжительность жизни лишь в два раза, это уже будет очень хорошо. Но эти препараты являются дорогостоящими, ежедневное применение может быть затруднительно, кроме того, могут возникнуть серьезные побочные эффекты, и, в конечном счете, высокая частота мутаций вируса гарантирует развитие резистентности. Эти препараты категорически не являются лекарством от ВИЧ/СПИДа; человек, проходящий лечение антиретровирусными препаратами, скорее всего, умрет. Однако, по мере того, как улучшаются методы лечения и лечение становится все более доступным, все больше людей добровольно тестируются на ВИЧ, и это само по себе в значительной степени способствует профилактике ВИЧ. Проблемой антиретровирусных препаратов является то, что вирус мутирует гораздо быстрее, чем разрабатываются новые методы лечения, поэтому вирус всегда будет на шаг впереди. Эта высокая частота вирусных мутаций также мешает попыткам произвести вакцину против ВИЧ, которую еще даже не начали создавать, и, возможно, никогда не создадут. В конце концов, до сих пор нет вакцины против малярии, несмотря на многие годы исследований. Недавно была обнаружена неприятная особенность ВИЧ. Если человек заражается двумя различными штаммами вируса, это значительно ускоряет прогрессирование заболевания, и два штамма могут даже рекомбинировать, формируя новый, устойчивый штамм (Готлиб и др. 2004). Таким образом, почти четверть века после того, как СПИД впервые был обнаружен, инфекция продолжает распространяться по всему земному шару. Человечество уже потратило миллиарды долларов на разработку методов лечения и поиск вакцин против ВИЧ, и мы знаем генетический состав вируса в мельчайших деталях. Но люди пренебрегли развитием новых простых профилактических мер. Презерватив был впервые разработан в Италии в шестнадцатом веке в качестве защиты от пандемии сифилиса. Сифилис – греческое слово, означающее «спутник любви» (Potts & Short 1999). Конечно, мы не должны по-прежнему полагаться на технологии шестнадцатого века в качестве единственного средства для защиты от ВИЧ-инфекции. Человечеству нужны новые этические нормы, чтобы остановить глобальное распространение ВИЧ-инфекции. Мы должны уделять первостепенное внимание развитию простых профилактических методов, которые предназначены, в первую очередь, для женщин, и особенно для бедных людей, живущих в развивающихся странах. Эти методы должны быть приемлемыми и доступными и для той четверти населения земного шара, которые живут на менее чем два доллара в день. (Potts & Short 2003). Чтобы осуществить это, мы должны вернуться к первым принципам и задать себе четыре очень простых вопроса. Как вирус проникает в репродуктивную систему женщины, и каким образом естественное сопротивление женщины может быть увеличено? Как вирус проникает в мужскую половую систему, и каким образом может быть увеличено естественное сопротивление мужчины? Рассмотрим пять возможных новых подходов к профилактике ВИЧ-инфекции, которые помогут решить эти вопросы.

Основной путь проникновения ВИЧ в женские половые пути, как представляется, лежит через клетки Лангерганса и другие дендритные клетки эпителия влагалища. Влагалище населено клетками Лангерганса, и считается гораздо более важным маршрутом для передачи ВИЧ-инфекции, чем шейка матки или матка (Li & Short 2002; Miller & Shattock 2003). Поэтому имеет смысл попытаться убить вирус прежде, чем он сможет привязаться к специфическим рецепторам ВИЧ на эпителии влагалища. Распространено мнение, что необходимо срочно разработать новые способы защиты женщин от ВИЧ-инфекции, которые не зависят от их партнеров-мужчин (Пилчер, 2004). Американская компания Microbicides Alliance, имея в своем распоряжении более 100 миллионов долларов, занялась испытанием более 40 новых соединений в качестве потенциальных вагинальных микробицидов (Коплан и др. 2004). Но Microbicides Alliance столкнулась с крупным препятствием, связанным с лицензированием этих препаратов для использования. Администрация по безопасности продуктов питания и медикаментов США (FDA) настаивает на том, что эффективность должна быть проверена в ходе трехэтапного клинического испытания, сравнивая активный продукт с плацебо и только с презервативами. Эти испытания, вероятно, должны быть проведены за пределами Соединенных Штатов, в странах с высоким уровнем женской ВИЧ-инфекции, и предполагается, что для каждого из них потребуется 5600 добровольцев, чтобы продемонстрировать более высокую эффективность для одного женского бактерицида с 50% эффективностью по отношению к группе плацебо. Ни одно из новых соединений, находящихся в стадии разработки, не может удовлетворить этим жестким требованиям до, по меньшей мере, 2010 года. В то же время, вполне возможно, что можно было бы пойти коротким путем, изучая традиционные соединения, которые женщины использовали внутривагинально в попытке регулировать деторождение. Этот подход был избран при изучении натурального контрацептива, который женщины использовали в течение многих веков – лимонного сока. Норман Хаймс (1963) дал всесторонний обзор об истории развития контрацепции по всему миру. Он описывает, как Казанова выступал за использование частично выдавленной половинки лимона в качестве шеечного колпачка для защиты женщин от беременности. Это было предвестником сегодняшнего шеечного колпачка. И он также описывает, как турецкие женщины в восемнадцатом веке регулярно использовали кусок губки, замоченной в разбавленном лимонном соке и помещенной во влагалище непосредственно перед половым актом в качестве противозачаточного средства. Хаймс пришел к выводу, что эта практика «теоретически не уступает по надежности любому современному клиническому контрацептиву». Уже давно известно, что разбавленный лимонный сок является очень эффективным спермицидом, из-за низкого рН, создаваемом содержащейся в нем лимонной кислотой (Химес 1963). Так как вирус иммунодефицита человека также чрезвычайно восприимчив к низкому рН (Martin и др., 1985), существует удивительная возможность того, что используемый веками контрацептив может быть новым естественным микробицидом. Нам удалось подтвердить спермицидный эффект соков лимона и лайма (Кларк и др., в печати). Свежий сок лайма, с рН 2,1, добавленный к свежему человеческому эякуляту (рН 8,4) дал конечную концентрацию 20% сока лайма в смеси, что снизило рН до 4,1. Это обеспечило 100% необратимую неподвижность всех сперматозоидов в течение 30 секунд, вероятно, путем инактивации динеиновой АТФазы в средней части сперматозоидов (Burgess и др., 2003). 10% смесь сока лайма, с рН 5,1, оставляет 1% спермы все еще подвижной через 5 мин, хотя сперма может восстанавливать свою подвижность, если рН в смеси впоследствии возвращается в нейтральное состояние через несколько часов. Так что легко понять, почему интравагинальное введение соков лайма или лимона является очень эффективным способом контрацепции. Поскольку улучшение доступа к планированию семьи рассматривается как один из ключей к сокращению масштабов нищеты в развивающихся странах в недавно анонсированных Целях тысячелетия (Sachs, 2005), это простое противозачаточное средство заслуживает гораздо более широкой известности. Было изучено вируцидное действие сока лимона и лайма (Short и др., 2004). Используя отфильтрованные соки лимона (рН 2,3) и лайма (рН 2,4), мы добавили различные объемы к культурам ВИЧ, выращенным в лабораторных условиях. Присутствие живого вируса определялось его способностью инфицировать периферические мононуклеарные клетки крови человека, культивируемые в течение 14 дней. Вирусную репликацию измеряли с помощью активности обратной вирусной транскриптазы в супернатантах культур. Питательная среда имела малую буферную способность, поэтому 20% концентрация сока лайма или лимона снижала рН до 2,9, инактивируя 90% вируса через 2 мин; концентрация 10% (рН 3,4-3,7) инактивировала до 50% за 2 мин. В настоящее время изучается ход инактивации, когда свежая семенная плазма человека увеличивается при ВИЧ, и подвергаются воздействию различных концентраций лимонного сока. Для того, чтобы максимизировать противовирусный эффект, необходимо снизить рН эякулята до уровня ниже 4. Известно также, что рН 4 убивает другие ЗППП в культуре, например, HSV-2, гонококки, бледную трепонему и хламидиоз, оставляя при этом Lactobacillus acidophilus целыми и невредимыми. Так как средний объем эякулята у фертильных мужчин составляет 3,7 мл, по меньшей мере, 3 мл сока должны присутствовать во влагалище, если вирус в эякуляте необходимо уничтожить быстро. Будет ли болезненной процедура помещения неразбавленного сока цитрусовых во влагалище перед половым актом для обоих партнеров? В 2004 году в Мехико было проведено простое клиническое исследование (Guiterrez и др. 2005, неопубликованная работа). В конце публичной лекции по ВИЧ / СПИДу, зрителей попросили добровольно ввести себе свежий сок лайма в половой член или влагалище и наружные половые органы, и оценить степень дискомфорта по шкале от 0 до 10 в анонимной анкете. Для сравнения, их попросили ранжировать болевые ощущения, когда сок наносился на кончик языка. Их также попросили записать пол, возраст и количество предыдущих сексуальных партнеров, а мужчин попросили написать, являются ли они обрезанными. В исследовании принимали участие 61 мужчина и 64 женщины. Результаты показали, что средний балл боли при применении сока лайма к половому члену или влагалище составил 0, что не отличается от боли при нанесении на кончике языка. Результаты не зависели от обрезания, возраста или количества предыдущих половых партнеров. Небольшое число женщин испытали умеренный дискомфорт, по-видимому, связанный с началом менструации, но этот дискомфорт не был серьезным. Это убедительная демонстрация потенциальной приемлемости использования интравагинального сока цитрусовых для обоих партнеров. Насколько безопасно было бы повторно вводить натуральный сок цитрусовых во влагалище? Мы провели клиническое исследование 12 макак (Macaca fascicularis), шести из них давали сок, а шесть были в группе контроля. Каждую группу держали в изоляции. Обработанным животным давали небольшой ватный шарик, замоченный в 0,8 мл свежего неразбавленного сока лайма, помещаемый во влагалище ежедневно в течение 28 дней, начиная с первого дня менструации. В конце лечения, животных убили и их репродуктивные тракты поместили в 10% физиологический раствор формальдегида. Шесть контрольных животных не были убиты, но у них была проведена вагинальная биопсия в первый день менструации. Вагинальный эпителий обработанных животных не отличался гистологически от эпителия контрольных животных, и эпителии шейки матки оказались нормальными. И обработанные, и контрольные животные показали очаги суб-эпителиальной вагинальной инфекции. Это часто встречается у этого вида (Miller & Shattock 2003), и не было связано с лечением. Эти результаты, хотя и являются весьма обнадеживающими, могут показаться на первый взгляд довольно неожиданными. Почему повторное влагалищное введение сильнокислого раствора, с рН около 2,3, без наличия мужского эякулята, нейтрализующего его, производит некоторые гистологические реакции в эпителии? Возможно, это связано с тем, что среда влагалища обычно кислая. рН в течение менструального цикла снижается до 4.2 во время овуляции (Wagner & Ottesen 1982). Лимонная кислота, которая является одним из важнейших промежуточных метаболитов в организме, также является основным химическим компонентом человеческой спермы, секретируемым из предстательной железы (Mann 1964), поэтому женский репродуктивный тракт хорошо к ней приспособлен. Тем не менее, клинические испытания на людях по-прежнему необходимы для оценки долгосрочной безопасности повторного введения фармакологических доз лимонной кислоты, в виде лимонного сока или сока лайма, во влагалище человека. Но, возможно, эти испытания уже были проведены. В Джосе, Нигерия, более 80% членов группы из 200 женщин-проституток, обычно спринцуются с соком лайма или лимона непосредственно до или сразу после секса, в твердой уверенности, что это защищает их от беременности и от ЗППП; они не знают о своем ВИЧ-статусе (Imade и др. 2005). Некоторые женщины делали это в течение 10 лет. Проведя проспективное исследование этих женщин, мы сможем определить безопасность и эффективность сока цитрусовых в качестве противозачаточного средства и в качестве бактерицидного средства против ВИЧ и других ЗППП. Мы также можем оптимизировать эту процедуру; например, может быть лучше спринцеваться неразбавленным соком перед сексом, а не использовать разбавленный сок после секса. С учетом 61% случаев ВИЧ-инфекции у нигерийских женщин-работниц коммерческого секса, нам не нужно будет большое число добровольцев, чтобы получить значимые результаты. Мы сможем также ответить на критически важный вопрос о том, имеет ли сок какие-либо неблагоприятные эффекты у ВИЧ-инфицированных лиц с ослабленной иммунной системой. Мы получили отрезвляющий урок о ноноксиноле 9, который широко использовался во всем мире в качестве бактерицидного средства, до тех пор, пока исследования африканских работников коммерческого секса не показало, что частое использование ноноксинола 9 вызывает повреждения эпителия влагалища и повышает его восприимчивость к ВИЧ-инфекции (Van Damme и др., 2002). Если последующие исследования нигерийских работников коммерческого секса смогут продемонстрировать, что интравагинальное использование сока лимона и лайма является безопасным и эффективным контрацептивом и бактерицидным средством, насколько доступным будет такой способ для бедных женщин в развивающихся странах? Дикий предок современных культивируемых лаймов и лимонов был аборигенным в Китае, Индии и Юго-Восточной Азии. Александр Великий ввез первые дикие плоды в Европу, где римляне впоследствии культивировали лимон, а арабы – лайм (Mabberley 1997). Лимоны и лаймы в настоящее время произрастают во всех тропических и умеренных районах земного шара, но не выдерживают длительных морозов. Таким образом, заводы-производители цитрусовых деревьев стратегически расположены во всех тропических и умеренных регионах мира, где эпидемия ВИЧ является наиболее тяжелой. В супермаркетах Кейптауна можно купить пять крупных лимонов, способных дать, по меньшей мере, 200 мл сока, по цене одного презерватива. Сок стабилен при комнатной температуре в течение, по крайней мере, месяца, и не повреждает ни латексных, ни пластиковых презервативов. Клинические испытания Фазы 1 по приемлемости и безопасности вагинального использования сока лайма начнутся в Таиланде в 2006 году. Будем надеяться, что будущие клинические испытания безопасности и эффективности спринцевания лимонным и лаймовым соком у нигерийских работников коммерческого секса также смогут начаться в 2006 году, при условии наличия финансирования.

Влагалище подвергается воздействию потенциальных патогенов от мужчины каждый раз, когда происходит половой акт. Поэтому необходимо было разработать конкретные механизмы местной защиты, чтобы защититься как от травмы полового акта, так и от наличия патогенных микроорганизмов. Так как самки млекопитающих, за одним исключением, допускают половой акт только во время половой охоты во время овуляции, они используют эстроген, вырабатываемый в развивающемся Граафовом пузырьке в яичнике, утолщая и кератинизируя эпителий влагалища в этот период, что делает это первой линией защиты от потенциальных патогенов. Первым человеком, который наблюдал это явление циклического вагинального утолщения и ороговения, был известный французский биолог из Бордо, Фернан Латаст, который написал 500-страничную монографию на эту тему (Lataste 1886 г., 1887 г.). Работая с крысами, мышами, хомяками и некоторыми видами диких грызунов из соседней Северной Африки, он отметил, что эти циклические изменения в вагинальном эпителии грызунов резко контрастируют с гораздо менее выраженными изменениями эпителия влагалища человека. Ученый сделал вывод, что: Тот факт, что люди полигамны и уникальны в том, что занимаются сексом для удовольствия чаще, чем для продолжения рода, и на любой стадии менструального цикла, возможно, сделал нас особенно склонными к ЗППП (Поттс & Short 1999). Возможно, именно поэтому мы сохранили частично эстрогенное влагалище в течение менструального цикла, благодаря тому, что эстроген также производится человеческим желтым телом во второй половине цикла. Так как основным путем распространения ВИЧ-инфекции среди женщин, по-видимому, является влагалище, а не шейка матки, можно было бы усилить эту первую линию защиты от проникновения ВИЧ с помощью местного применения вагинального эстрогена, чтобы увеличить гипертрофию и ороговение эпителия влагалища. Местно, вагинальный крем с эстриолом (Ovestin: Organon) или вагинальные таблетки эстрадиола (Vagifem: Novo Nordisk) используются миллионами женщин в постменопаузе в западном мире для лечения симптомов дефицита эстрогенов, таких как атрофия эпителия влагалища. Представляется весьма показательным, что женщины в постменопаузе также сталкиваются с 4-8-кратным увеличением шанса заражения ВИЧ по сравнению с женщинами в пременопаузе (Европейская группа по изучению гетеросексуальной передачи ВИЧ, 1992). Очень важное исследование макак резусов в овариэктомии (Смит и др., 2004) недавно показало, что вагинальный крем овестин утолщает и вызывает ороговение эпителия влагалища при введении эстриола в дозе 1 мг два раза в неделю в течение пяти недель. Когда животных затем заражали влагалищным инокулятом патогенного вируса иммунодефицита обезьян (SIV), шесть из восьми необработанных субъектов из группы контроля были инфицированы, но только один из двенадцати животных, обработанных эстрогеном, что представляет собой значительное различие (р = 0,0044). Системные уровни эстриола упали во время курса лечения, вероятно, из-за сниженной абсорбции через утолщенный эпителий влагалища. Продолжительность этого эффекта составила 12 дней после прекращения лечения. Не было никаких доказательств системных эстрогенных эффектов, а циркулирующие уровни ЛГ не отличались между группами лечения и контроля. Эстриол является таким слабым естественным эстрогеном, что кажется маловероятным, что вагинальное введение эстриола два раза в неделю в пременопаузе может иметь системное контрацептивное воздействие, подавляя секрецию гипофизарного гонадотропина. Многие женщины репродуктивного возраста могут одобрить контрацептив, который также обеспечит им защиту от ВИЧ-инфекции, и существует отличная возможность для достижения этой цели. Если комбинированные пероральные противозачаточные таблетки эстрогена-гестагена используются вагинально, а не перорально, это должно максимизировать местное защитное эстрогенное воздействие на эпителий влагалища, сохраняя при этом системный контрацептивный эффект. Разгадка пришла из исследования, проведенного Кооперацией Юг-Юг в области репродуктивного здоровья, финансируемого Фондом Рокфеллера (Коутиньо и др., 1993), хотя в то время исследователи не знали о значении своих наблюдений. Целью исследования было проверить, позволит ли ежедневное вагинальное введение оральных контрацептивов снизить частоту неблагоприятных побочных эффектов, таких как головная боль, тошнота и увеличение веса, что может ограничить их использование женщинами в развивающихся странах. Хотя в испытании не удалось выявить такого сокращения, оно весьма убедительно продемонстрировало, что при вагинальном введении, пилюли сохраняют свою полную контрацептивную эффективность. Исследование проводилось в Бразилии, Доминиканской Республике, Мексике, Кубе, Кении, Нигерии, Замбии, Египте и Китае. В нем принимали участие 1055 женщин в течение 12630 месяцев. Использовались две марки пероральных контрацептивов, продукт Schering, содержащий 250 мкг левоноргестрела и 50 мкг этинилэстрадиола, и продукт Organon, содержащий 150 мкг дезогестрела и 30 мкг этинилэстрадиола. Участникам сказали вставлять одну таблетку во влагалище ежедневно в течение 21 дня, начиная с пятого дня менструального цикла, с последующим 7-дневным периодом отдыха, что обеспечит кровотечения отмены. Уровень беременностей в течение года для таблетки Schering составил 2,78%, и 4,54% для препарата Organon, значения, которые аналогичны показателям, наблюдаемым после перорального введения. Не было предпринято попыток изучить вагинальную гистологию, но кажется почти достоверным, что повторное влагалищное воздействие такой высокой локальной концентрации этинил эстрадиола приведет к значительному утолщению и ороговению влагалища. Если бы это было так, то вагинальные таблетки могли бы защитить женщин от беременности и ВИЧ-инфекции. Это было бы серьезным прорывом, и перспективные клинические испытания следует начать незамедлительно. Таблетки, теперь незапатентованные, могут быть легко изготовлены в таких странах, как Индия, Китай, Таиланд и Индонезия при минимальных затратах.

Как ВИЧ попадает в половой член? Кажется, что это происходит через внутреннюю часть крайней плоти. Крайняя плоть, как и влагалище, обильно усеяна клетками Лангерганса и дендритными клетками, но, в отличие от влагалища, эпителий крайней плоти является относительно тонким и слабо подвергается ороговению. В противоположность этому, головка полового члена имеет очень ороговевшей эпителий, чтобы защитить его от травм во время полового акта. Если нет серьезных поражений, маловероятно, что через этот участок может проникать ВИЧ (Szabo & Short 2000; Short 2004a; McCoombe & Short). Если внутренняя крайняя плоть является местом, куда чаще всего проникает ВИЧ, не удивительно, что удаление крайней плоти (обрезание) значительно снижает восприимчивость человека к ВИЧ-инфекции. Мужское обрезание является одной из самых старых из известных хирургических процедур. Процедура обрезания изображена на рельефе стены из Саккара, в Нижнем Египте, и рисунок датируется примерно 2300 г. до н.э. (Szabo & Short 2000). Такая практика была почти универсальной среди всех слоев общества в Древнем Египте, и среди коренного населения в пустынях Саудовской Аравии, Мексики, Калахари и центральной Австралии, вероятно, потому, что в горячей и сухой песчаной среде песок может легко проникнуть под крайнюю плоть и создает баланит, что может привести к уретриту, циститу, нефриту и смерти. По этой самой причине, во время Второй мировой войны, было необходимо посылать урологов обрезать всех солдат австралийских войск, сражавшиеся в ходе Североафриканской кампании. Когда евреи были в Египетском рабстве, их всех обрезали; поэтому, когда Моисей вывел их из Египта на землю обетованную, ритуальное обрезание младенцев на седьмой день после рождения стало для них заветом Бога. Христос был обрезан, и первый день Нового года, праздник Обрезания в христианском календаре, отмечается через 7 дней после Рождества. Пророк Мохаммед, родившийся в горячей, сухой и песчаной Саудовской Аравии, также был обрезан, как и все мусульмане до настоящего времени. Изучая количество случаев ВИЧ-инфекции в мире, можно сказать, что наблюдается очень малое число зарегистрированных случаев ВИЧ в крупных мусульманских странах, таких как Египет, Иран, Пакистан, Бангладеш и Индонезия; это, вероятно, обусловлено, по крайней мере, отчасти, высоким уровнем распространенности мужского обрезания в этих странах. Величина защитного эффекта мужского обрезания против ВИЧ-инфекции становится все более впечатляющей день ото дня (обзор в Short 2004a). Вайс и др. (2000) провели детальный систематический обзор и мета-анализ 27 докладов из разных стран Африки к югу от Сахары, и показали, что мужское обрезание снижало относительный риск ВИЧ-инфекции до 0,56; среди групп высокого риска, таких как пациенты клиник по лечению ЗППП, относительный риск был снижен до 0,29. 30-месячное проспективное исследование ВИЧ-дискордантных пар в Уганде, в которых женщина была ВИЧ-положительной, показал отсутствие сероконверсии у 50 обрезанных мужчин на протяжении 30 месяцев, по сравнению с 40 сероконверсиями у 137 необрезанных мужчин, что представляет собой весьма существенную разницу (р = 0,004; Quinn и др. 2000). Недавний Кокрановский обзор мужского обрезания и ВИЧ-инфекции показал, что существует тесная связь между обрезанием у мужчин и профилактикой ВИЧ-инфекции, особенно среди групп высокого риска. Тем не менее, отмечалось отсутствие достаточных доказательств, чтобы поддержать вмешательство, пока не будут проведены тщательно контролируемые рандомизированные перспективные клинические испытания; в настоящее время их проводят в Кении, Уганде и Южной Африке (Зигфрид и др., 2003). Исследование в Южной Африке с участием 3273 необрезанных мужчин в возрасте 18-24 лет, рандомизированных на группу получающих лечение и контрольную группу, и последующее исследование, показали 65% защиты от ВИЧ после обрезания крайней плоти, что делает неэтичным не проводить обрезание у контрольной группы (Auvert и др 2005;. Cohen 2005). Недавнее крупное проспективное исследование 2298 ВИЧ-отрицательных мужчин, посещающих клиники ЗППП в городе Пуна, Индия, показало, что обрезание у мужчин имеет семикратный защитный эффект против ВИЧ-инфекции, в то время как не наблюдалось никакого защитного эффекта против HSV-2, сифилиса или гонореи (Reynolds и др. 2004). Другим важным преимуществом мужского обрезания является то, что оно защищает мужчин от инфекции вируса папилломы человека (ВПЧ), а их жен – от рака шейки матки, вызванного ВПЧ, приобретенного от мужей (Castellsagué и др. 2002). Так как рак шейки матки является вторым наиболее распространенным женским раком во всем мире, мужское обрезание также имеет значительные преимущества для женского репродуктивного здоровья. Хотя мужское обрезание практикуется на протяжении более 4 тысячелетий, методы, используемые в настоящее время, все еще являются относительно грубыми. Нельсон Мандела дает графический отчет о своем собственном обрезании, традиционно проводимым Кхоса над мальчиками в подростковом возрасте в ходе сложной церемонии подготовки к мужественности: «Старик стоял передо мной на коленях. Я посмотрел ему прямо в глаза. Он был бледен, и, хотя день был холодный, лицо его сияло от пота. Его руки двигались так быстро, что, казалось, находились под контролем потусторонней силы. Не говоря ни слова, он взял мою крайнюю плоть, потянул её вперед, а затем, одним движением, обрушил на нее свой ассегай. Я почувствовал, словно по моим венам ударил огонь; боль была настолько сильна, что я опустил голову на грудь. Казалось, что прошло много секунд, прежде чем я вспомнил клич, который должен был издать, а потом я очнулся и выкрикнул 'Ndiyindoda' (Я мужчина)». (Mandela 1994). Наверное, самым простым, безопасным и самым безболезненным способом выполнения обрезания у мужчин на сегодняшний день является применение некоторых местных обезболивающих кремов, а затем использование одноразового устройства Plastibell, в котором пластиковый конус помещается на конце полового члена под крайней плотью, а кусок нити затем плотно связывается вокруг канавки у основания конуса, что отрезает кровоснабжение и нервы в целом от крайней плоти, которая затем может быть безболезненно обрезана ножницами (Alanis & Lucidi 2004). Это устройство было придумано Холлистером в Соединенных Штатах, но незапатентовано, и может быть изготовлено с минимальными затратами. Такая технология в настоящее время продвигается в Ботсване, стране, в которой мужское обрезание когда-то повсеместно практиковалось, но было прекращено в период колониального правления (Modise и др. 2004). В настоящее время, Ботсвана имеет один из самых высоких показателей ВИЧ-инфекции в мире. Если бы была дешевая вакцина или лекарство, которое нужно было бы принять только раз в жизни, которое обеспечивало бы 65% защитный эффект против ВИЧ-инфекции, это стало бы мировой сенсацией. Но западный мир обернулся против обычного мужского обрезания, рассматривая его как ненужное мужское увечье без каких-либо преимуществ для здоровья. Если мы верим в доказательную медицину, нам стоит подумать еще раз, учась в этом у ислама, а также содействовать практике обрезания в качестве первой линии защиты против мужской ВИЧ-инфекции, а также для защиты женщин от рака шейки матки.

Сколько времени требуется с момента первого контакта с ВИЧ мужского полового члена, чтобы развилось заражение? Вирус должен привязаться к специфическим рецепторам ВИЧ в эпителии полового члена. Исследования макак резусов, в которых вирус иммунодефицита обезьян (SIV) применялся к крайней плоти, предположили, что усвоение вируса может занять час или больше (Miller, 1998). Таким образом, посткоитальная гигиена мужского полового члена, протирание пениса, и, в частности, внутренней части крайней плоти, с применением мощного бактерицида в течение нескольких минут после вынимания полового члена из влагалища (или прямой кишки) может значительно снизить шансы инфицирования человека (Short 2004a). Ощущается серьезный недостаток исследований мужской посткоитальной гигиены (Бейли и др., 2001), и интересно вспомнить, что Габриэль Фаллопио, великий итальянский анатом, первым заявил о том, что мужчины должны защищать себя от сифилиса. В своей книге 1564 года «De morbo Gallico» он утверждает, что «после совершения полового акта, мужчина должен (если это возможно) промыть половые органы, или протереть их тканью; после этого следует использовать небольшую льняную ткань, изготовленную по размеру головки полового члена, и выдвинуть крайнюю плоть над головкой полового члена; после этого следует хорошо смочить её слюной или лосьоном. Я провел эксперимент с участием одиннадцати сотен человек, и я призываю Бога в свидетели, что ни один из них не был заражен (Potts & Short 1999). Если головку полового члена под крайней плотью обработать микробицидами, это может быть очень эффективным способом профилактики ВИЧ-инфекции после соития. Имеется множество легко доступных микробицидов, которые могут убивать ВИЧ, начиная с мыла и воды, но, возможно, проще всего полагаться на восприимчивость вируса к низким рН. Так что, натуральный сок лимона или лайма или уксус могут оказаться особенно полезными, тем более, что эти средства безболезненны, дешевы и легко доступны. Одна ситуация, иллюстрирующая необходимость такого простого решения – случай трудовых мигрантов в золотых и алмазных рудниках в Южной Африке (Jackson, 2002). Находясь вдали от своих домов и семей в течение нескольких месяцев, живя в общежитиях, переполненных мужчинами, вскоре они начинают заниматься сексом с местными женскими работницами коммерческого секса, многие из которых были ВИЧ-положительными. Хотя этим людям могли предоставлять бесплатные презервативы, в Южной Африке существует значительное предубеждение против использования презервативов, поскольку предпочитается половой контакт кожа к коже, особенно если секс оплачен. Таким образом, многие из этих мужчин никогда не будут использовать презервативы. В течение недели или двух недель первого инфицирования ВИЧ, у мужчин развились высокие температуры, что могло привести к обморокам от теплового удара в жарких, влажных и стесненных условиях шахты. Компания, нанявшая их, должна была уволить их как непригодных для работы, и репатриировать их в город или страну происхождения и набирать новый персонал – дорогостоящий процесс. Работник возвращается домой с высокой виремией, когда он наиболее заразен для других (Пилчер и др. 2004). Таким образом, гигантские горнодобывающие корпорации, которые нанимают сотни тысяч горняков, неумышленно распространяют пандемии ВИЧ в Южной Африке. Необходимо провести испытание, во время которого горняки будут обеспечены не только бесплатными презервативами, но и бесплатными лимонами, и проследить, уменьшает ли это распространенность ВИЧ-инфекции. Другой важный аспект посткоитальной гигиены пениса включает в себя мужскую гомосексуальность. Те, кто практикует взаимную мастурбацию без презервативов, полагая, что это безопасный секс, не понимают, что проникновение зараженного эякулята вашего партнера на ваш пенис является опасной процедурой, особенно если вы не обрезаны. Некоторые геи также занимаются практикой «стыковки», когда пенис одного человека вставляется внутрь крайней плоти партнера, после чего следует взаимная мастурбация; эта процедура, вероятно, является очень рискованной. Тем, кто занимается такой практикой, настоятельно рекомендуется послеэякуляторная гигиена, включающая промывание пениса с мощным вирулицидом.

Ключом ко всем формам профилактики ВИЧ-инфекции является образование, и теорию следует преподавать детям до начала сексуальной активности. Родители, как известно, не любят разговаривать с детьми на эти деликатные темы, так что очевидной альтернативой является школа. Но кто должен учить детей, и чему именно? Групповое обучение имеет много преимуществ по сравнению с традиционным дидактическим обучением по учебной программе, но сразу же возникает вопрос о том, как обучать учителей. Недавняя общенациональная попытка по развитию полового воспитания в группе сверстников в английских школах окончилась провалом (Short 2004b). Поэтому в Ботсване впервые был использован альтернативный подход, с Photo Voice. Школьникам в возрасте от 13 до 17 лет в школе в Габороне, Ботсвана, раздали дешевые одноразовые фотоаппараты, и попросили их сделать фотографии своей повседневной жизни, иллюстрирующие тему профилактики ВИЧ / СПИДа. После того как все фотографии были сделаны, ученики выбрали, по своему мнению, лучшие из них, и разделили их на различные темы, касающиеся ВИЧ / СПИДа. Это привело к интенсивной групповой дискуссии о том, почему был сделан каждый конкретный снимок, при этом фотограф объяснял тему остальной части группы. Затем фотографиям были даны подписи, и была организована фотовыставка, на которую были приглашены ученики из других школ. Весь процесс контролировался молодым студентом-медиком из Ботсваны, который был в состоянии предоставить всю соответствующую справочную научную информацию по этой теме (Modise и др. 2004). Используя эту технику PhotoVoice, можно развивать чрезвычайно эффективное образование о ВИЧ / СПИДе у школьников, школьниками и для школьников. У детей появляется гордость за собственный проект, и новость о нем может быстро распространиться в другие школы. Возможно, ключевым сообщением является очень высокий риск ВИЧ-инфекции для молодой девушки, если она имеет незащищенный секс с пожилым человеком, который вполне может быть ВИЧ-инфицированным. Успех этого пилотного проекта PhotoVoice в Ботсване уже привел к просьбе продемонстрировать эту технику в соседней Малави. Так как этот проект малозатратен, есть надежда, что он может распространиться по всей Африке к югу от Сахары, а также даст молодым людям лучшую защиту против ВИЧ-инфекции – знания.

Среди пяти новых способов профилактики ВИЧ-инфекции, обсуждаемых здесь, некоторые являются недоказанными, но, кажется, достойны проведения клинических испытаний, такие как интравагинальное использование сока лимона или лайма, местное использование вагинального эстрогена, и гигиена полового члена после полового акта. Защитный эффект мужского обрезания уже известен; разработка более эффективных способов информирования молодых подростков о том, как защитить себя от ВИЧ-инфекции, должна стать главным приоритетом для всех стран. В конце концов, профилактика – это лучше, чем лечение, и, безусловно, намного более экономически эффективна.

1. Alanis M.C, Lucidi R.S. Neonatal circumcision: a review of the world's oldest and most controversial operation. Obstet. Gynaecol. Surv. 2004;59:379–395. 10.1097/00006254-200405000-00026 [PubMed]
2. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomised, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 trial. PLoS Medicine. 2005;2:1112–1122. [PMC free article] [PubMed]
3. Bailey R.C, Plummer F.A, Moses S. Male circumcision and HIV prevention: current knowledge and future research directions. Lancet Infect. Dis. 2001;1:223–231. 10.1016/S1473-3099(01)00117-7 [PubMed]
4. Burgess S.A, Walker M.L, Sakakibara H, Knight P.J, Oiwa K. Dynein structure and power stroke. Nature. 2003;421:715–718. 10.1038/nature01377 [PubMed]
5. Castellsagué X, et al. Male circumcision, penile human papilomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N. Engl. J. Med. 2002;346:1105–1112. 10.1056/NEJMoa011688 [PubMed]
6. Clarke, G. N., McCoombe, S. G. & Short, R. V. In Press. The sperm immobilizing properties of lemon juice. Fertil. Steril [PubMed]
7. Cohen J. Male circumcision thwarts HIV infection. Science. 2005;309:860. 10.1126/science.309.5736.860 [PubMed]
8. Coplan P.M, Mitchnik M, Rosenberg Z.F. Regulatory challenges in microbicide development. Science. 2004;304:1911–1912. 10.1126/science.1100441 [PubMed]
9. Coutinho E.M, et al. Comparative study on the efficacy and acceptability of two contraceptive pills administered by the vaginal route: an international multicenter clinical trial. Clin. Pharmacol. Ther. 1993;53:65–75. [PubMed]
10. European Study Group. European study group on heterosexual transmission of HIV. Br. Med. J. 1992;304:809–813. [PMC free article] [PubMed]
11. Gotlieb G.S, et al. Dual HIV-1 infection associated with rapid disease progression. Lancet. 2004;363:619–622. 10.1016/S0140-6736(04)15596-7 [PubMed]
12. Hall R. Andre Deutsch; London, UK: 1977. Marie Stopes: a biography.
13. Himes N.E. Gamut Press Inc.; New York, NY: 1963. Medical history of contraception.
14. Imade G.E, Sagay A.S, Onwuliri V, Egah D.Z, Potts M, Short R.V. Use of lemon or lime juice douches in women in Jos, Nigeria. Sexual Health. 2005;2:237–239. 10.1071/SH04055 [PubMed]
15. Jackson H. SAfAIDS; Zimbabwe: 2002. AIDS Africa: continent in crisis.
16. Lataste F. Notes prises au jour le jour sur différentes espèces de l'ordre des Rongeurs observées en captivité Act. Soc. Linn. Bordeaux. 1886;40:293–466.
17. Lataste F. Notes prises au jour le jour sur différentes espèces de l'ordre des Rongeurs observées en captivité Act. Soc. Linn. Bordeaux. 1887;41:201–536.
18. Li M, Short R.V. How oestrogen or progesterone might change a woman's susceptibility to HIV-1 infection. Aust. NZ J Obstet. Gynaecol. 2002;42:472–475. 10.1111/j.0004-8666.2002.00472.x [PubMed]
19. Lomborg B, editor. Global crises, global solutions. Cambridge University Press; Cambridge, UK: 2004.
20. Mabberley D.J. A classification for edible Citrus. Telopea. 1997;7:167–172.
21. Mandela N. Little, Brown and Co.; London: 1994. Long walk to freedom.
22. Mann T. Methuen; London, UK: 1964. The biochemistry of semen and of the male reproductive tract.
23. Martin L.S, McDougal J.S, Lososki S.L. Disinfection and inactivation of the human thymotrophic virus type III/lymphadenopathy-associated virus. J. Infect. Dis. 1985;152:400–403. [PubMed]
24. May R.M, Gupta S, McLean A.R. Infectious disease dynamics: what characterises a successful invader? Phil. Trans. R. Soc. B. 2001;356:901–910. 10.1098/rstb.2001.0866 [PMC free article] [PubMed]
25. McCoombe, S. G. & Short, R. V. Submitted. How HIV-1 infects the human penis. AIDS
26. Miller C.J. Localization of Simian immunodeficiency virus-infected cells in the genital tract of male and female Rhesus macaques. J. Reprod. Immunol. 1998;41:331–339. 10.1016/S0165-0378(98)00069-2 [PubMed]
27. Miller C.J, Shattock R.J. Target cells in vaginal HIV transmission. Microbes Infect. 2003;5:59–67. 10.1016/S1286-4579(02)00056-4 [PubMed]
28. Modise M, Nhlatho M, Short R. Stopping AIDS in Africa. Melbourne Univ. Mag. 2004:21–23.
29. Pilcher H. Starting to gel. Nature. 2004;430:138–140. 10.1038/430138a [PubMed]
30. Pilcher C.D, Tien H.C, Eron J.J, Vernazza P.L, Leu S.Y, Stewart P.W, Goh L.E, Cohen M.S. Brief but efficient: acute HIV infection and the sexual transmission of HIV. J. Infect. Dis. 2004;189:1785–1792. 10.1086/386333 [PubMed]
31. Potts M, Short R. Cambridge University Press; Cambridge, UK: 1999. Ever since Adam and Eve.
32. Potts M, Short R.V. Using microbicides to fight the spread of HIV. Science. 2003;300:431. 10.1126/science.300.5618.431a [PubMed]
33. Quinn T.C, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. N. Engl. J. Med. 2000;342:921–929. 10.1056/NEJM200003303421303 [PubMed]
34. Reynolds S.J, Shepherd M.E, Risbud A.R, Gangakhedkar R.R, Brookmeyer R.S, Divekar R.S, Mehendale S.M, Bollinger R.C. Male circumcision and risk of HIV-1 and other sexually transmitted infections in India. Lancet. 2004;363:1039–1040. 10.1016/S0140-6736(04)15840-6 [PubMed]
35. Royce R.A, Sena A, Cates W, Cohen M.S. Current concepts: sexual transmission of HIV. N. Engl. J. Med. 1997;336:1072–1078. 10.1056/NEJM199704103361507 [PubMed]
36. Sachs J.D. Achieving the millennium development goals—the case of malaria. N. Engl. J. Med. 2005;352:115–117. 10.1056/NEJMp048319 [PubMed]
37. Short R.V. The HIV/AIDS pandemic: new ways of preventing infection in men. Reprod. Fertil. Dev. 2004a;16:555–559. 10.1071/RD03109 [PubMed]
38. Short R.V. Teaching safe sex in English schools. Lancet. 2004;364:307–308. 10.1016/S0140-6736(04)16735-4 [PubMed]
39. Short, R., McCoombe, S. G., Maslin, C., Naim, E. & Crowe, S. 2004 Lemon and lime juice as potent natural microbicides. Abstract TuPeB4668, XV Int. AIDS Conf., Bangkok, Thailand.
40. Siegfried N, et al. Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men (Cochrane Review) The Cochrane Library. 2003;3:1–39. [PubMed]
41. Smith S.M, Mefford M, Sodora D, Klase Z, Singh M, Alexander N, Hess D, Marx P.A. Topical estrogen protects against SIV vaginal transmission without evidence of systemic effect. AIDS. 2004;18:1637–1643. 10.1097/01.aids.0000131393.76221.cc [PubMed]
42. Stopes M.C. 1918. Married love: a new contribution to the solution of sex difficulties. Fifield.
43. Szabo R, Short R.V. How does male circumcision protect against HIV infection? Br. Med. J. 2000;320:1592–1594. [PMC free article] [PubMed]
44. UNAIDS. UNAIDS; Geneva: 2004. UNAIDS report on the global AIDS epidemic.
45. Van Damme L, et al. Effectiveness of COL-1492, a nonoxynol-9 vaginal gel, on HIV-1 transmission to female sex workers: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360:971–977. 10.1016/S0140-6736(02)11079-8 [PubMed]
46. Wagner G, Ottesen B. Vaginal physiology during menstruation. Ann. Intern. Med. 1982;96:921–923. [PubMed]
47. Weiss H.A, Quigley M.A, Hayes R.J. Male circumcision and risk of HIV infection in sub Saharan Africa: a systemic review and meta-analysis. AIDS. 2000;14:2361–2370. 10.1097/00002030-200010200-00018 [PubMed]

:Tags