Употребление наркотиков детьми

За последние несколько десятилетий значительно увеличилась статистика, связанная со злоупотреблением наркотиками и наркоманией; в частности, злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость возросли до масштабов эпидемии. Это увеличение употребления наркотиков затронуло женщин детородного возраста и беременных женщин. Злоупотребление наркотиками во время беременности представляет серьезный риск для здоровья как матери, так и новорожденного. Младенцы, подвергшиеся воздействию препаратов, которые употребляла их мать во время беременности, проявляют признаки отмены препарата во время раннего неонатального периода. Эта группа признаков отмены называется синдромом абстиненции новорожденных (САН). Хотя САН не является смертельно опасным заболеванием, оно приводит к развитию других заболеваний и к длительной госпитализации.¹⁾

Опиоиды являются наиболее часто используемыми наркотиками, которые связаны со значительными неонатальными осложнениями. Полинаркомания получила сейчас чрезвычайно широкое распространение. Другие наркотики, применяемые с опиоидами – никотин, кокаин, бензодиазепины, амфетамины и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

По данным 2013 года, 5,4% беременных женщин в возрасте от 15 до 44 лет использовали запрещенные наркотики. Тем не менее, этот показатель был выше у женщин в возрасте от 18 до 25 лет. Хотя расстройства употребления психоактивных веществ одинаково распространены в разных социально-экономических классах и расах, они чаще встречаются реди молодых, незамужних женщин и женщин с более низким образовательным статусом. За последние два десятилетия, распространенность опиоидной наркомании увеличилась почти в пять раз. Одновременно с этим, распространенность синдрома абстиненции новорожденных увеличилась с 1,2 до 3,4 на 1000 живорождений в год. Наблюдается значительное увеличение расходов на здравоохранение, связанных с уходом за женщинами с опиоидной зависимостью и их новорожденными детьми, которые в течение нескольких недель оставались в больницах для лечения симптомов отмены.²⁾

Клинические проявления у младенцев с симптомами отмены зависят от типа используемых лекарств, сроков и количества последнего использования наркотиков матерью, а также от генетических факторов, которые не были полностью оценены. Патофизиология отмены препарата является сложным биологическим явлением и, по-видимому, связана с изменениями уровней норэпинефрина, серотонина и дофамина в мозге. Точные молекулярные механизмы остаются недостаточно изученными.³⁾ В некоторых исследованиях была обнаружена связь генетических вариаций мю-опиоидного рецептора и фермента катехол-о-метилтрансферазы с потребностью и продолжительностью фармакотерапии у новорожденных, подвергавшихся пренатальному опиоидному воздействию. Частота и тяжесть отмены остаются низкими у недоношенных детей. Это можно объяснить уменьшением воздействия, уменьшением клиренса морфина из-за функциональной незрелости и сниженного количества рецепторов.

Большинство новорожденных, которые проявляют признаки отмены, имеют историю употребления наркотиков у матери до и во время беременности. Продолжительность отмены зависит от истории последнего употребления препарата и от периода полувыведения. Например, у младенцев, подвергшихся воздействию веществ короткого действия, таких как героин, признаки отмены можно наблюдать в течение первых 24 часов. Однако, относительно веществ длительного действия, таких как метадон и бупренорфин, признаки отмены можно наблюдать через 1-3 дня после рождения. Иногда признаки отмены могут наблюдаться через пять дней или позже. В результате, младенцев, подвергавшихся воздействию опиоидов, необходимо наблюдать в больнице в течение не менее 5-7 дней, а затем тщательно обследовать после выписки.⁴⁾ Классические признаки отмены включают:

• Плач
• Тремор и раздражительность
• Плохой сон
• Повышенный тонус
• Преувеличенный рефлекс Моро
• Плохой аппетит, рвота
• Жидкий стул и перианальные ссадины
• Потение, чихание, лихорадка, высыпания на коже, нестабильность температуры
• Тахипноэ и тахикардия
• Судорожные припадки

Время появления признаков отмены, наряду с типом и выраженностью признаков, широко варьируется. Патофизиология этой изменчивости недостаточно изучена, однако, она может быть связана со множеством факторов, таких как:

• Тип и дозировка препаратов, применяемых матерью
• Одновременное использование других опиоидных и неопиоидных препаратов
• Материнские факторы, такие как статус питания, инфекции и психические заболевания
• Генетические факторы
• Недоношенность и другие сопутствующие заболевания младенцев
• Кормление грудью
• Факторы окружающей среды, такие как уровень шума и света

Основой оценки служит предродовая история матери и скрининг мочи на наркотики. Идентификация препарата или его метаболита может проводиться на образцах мочи матери и / или новорожденных. Для этой цели также можно использовать неонатальный меконий (первый кал младенца). Были разработаны тесты для выявления веществ в волосах младенцев и в ткани пуповины. Однако, все эти тесты имеют ограничения. Скрининг мочи на наркотики имеет низкую чувствительность и показывает положительные результаты только у младенцев, недавно подвергавшихся воздействию вещества. Тестирование мекония имеет высокую чувствительность и специфичность, но тест требует много времени и, вероятно, будет проводиться только в справочных лабораториях. Кроме того, присутствие лекарственного средства в меконии может не указывать на недавнее воздействие, так как тестирование мекония имеет более длинное окно обнаружения. Иногда меконий может не наблюдаться в течение нескольких дней. Тестирование волос новорожденных на присутствие лекарств затрудняется из-за небольшого количества вещества в волосах и медленных темпов роста волос. Несмотря на ограниченную клиническую полезность, такие анализы могут применяться в случаях, когда у младенца появляются признаки отмены, а мать отрицает употребление психоактивных веществ. ⁵⁾

Мультидисциплинарный подход обеспечивает оптимальный уход за младенцем и матерью. Различные дисциплины, включая трудотерапию и физиотерапию; социальные услуги и развитие ребенка, должны быть включены в лечение пациентов, помимо услуг врачей и медсестер. Надлежащий уход после выписки и последующий уход так же важны, как и лечение во время пребывания в больнице. В каждом подразделении, занимающимся уходом за детьми, подвергшимися отмене наркотиков, должна проводиться стандартизированная политика лечения синдрома абстиненции новорожденных. Приверженность стандартизированной политике демонстрирует сокращение продолжительности пребывания в больнице для этих младенцев. Лечение во время пребывания в больнице включает поддерживающий уход с использованием фармакологических и нефармакологических средств. Цель нефармакологических вмешательств – уменьшить потребность в фармакотерапии. Эти вмешательства должны быть индивидуализированы на основе модели поведения каждого младенца. Они включают в себя соответствующее пеленание, размещение, качание, снижение слуховой и зрительной стимуляции, небольшое, но частое питание, нутритивную поддержку и лечение связанных заболеваний, таких как жидкий стул и перианальное рубцевание. Кормление грудью должно поощряться у женщин, находящихся на стабильных поддерживающих режимах, включающих употребление метадона, субоксона и подобных препаратов. Грудное вскармливание увеличивает связь между матерью и новорожденным и поощряет участие матери в заботе о детях. Исследования показали, что грудное вскармливание снижает потребность в лечении у младенцев, подвергшихся воздействию опиоидов. Кормящие женщины должны воздерживаться от употребления запрещенных наркотиков, должны получать соответствующую дородовую помощь и не должны иметь медицинских противопоказаний к грудному вскармливанию, таких как ВИЧ. Грудное вскармливание не должно допускаться у матерей, которые употребляли запрещенные наркотики за некоторое время до родов, имели недостаточную предродовую помощь и имели сопутствующие заболевания, такие как ВИЧ. Целью фармакотерапии является предоставление краткосрочной помощи при симптомах отмены. На основании доступных исследований, можно сказать, что опиоидная терапия является предпочтительной терапией. Текущая литература не устанавливает оптимального опиоидного препарата. Тем не менее, морфин является наиболее часто используемым лекарством. Метадон и бупренорфин также широко используются. Старые опиоиды, такие как настойка опиума и камфарная настойка опиума, больше не используются. Некоторым младенцам с серьезными симптомами отмены может потребоваться применение дополнительных лекарственных средств. Опять же, данные ограничены выбором второго препарата. Клонидин и фенобарбитал являются наиболее часто используемыми дополнительными вариантами. Фенобарбитал является препаратом выбора для неопиоидного лечения симптомов отмены. Различные системы оценки, такие как шкала Липшица, система оценки абстиненции новорожденных Финнегана и другие, были использованы для начала, титрования и прекращения опиоидной терапии. Эти системы оценки основаны на наличии и тяжести клинических признаков. Все эти системы оценки включают мониторинг признаков отмены, начиная с рождения, и оценку каждые три-четыре часа во время всей госпитализации. Хотя система оценки Фаннегана является наиболее широко используемой, нет данных для поддержки использования одной системы вместо другой. После того, как младенца полностью отучают от фармакотерапии и наблюдают стабильное состояние в течение, как минимум, 24 часов, ребенка можно выписывать из больницы. Некоторые учреждения выписывают младенцев, нуждающихся в нескольких лекарствах, после прекращения введения опиоидных препаратов. Затем их выписывают, назначая препарат второй линии лечения, который они принимали, после этого прекращают введение этого второго препарата при условии постоянного наблюдения у педиатра.⁶⁾

Учитывая подобие симптомов, клинические признаки отмены препарата должны быть дифференцированы от таких заболеваний, как: Сепсис с температурной нестабильностью и раздражительностью Гипоксическая ишемическая энцефалопатия с аномалиями тонуса, раздражительностью и судорогами Метаболические аномалии, такие как гипокальциемия и гипогликемия Эндокринные расстройства, такие как гипертиреоз, характеризующийся температурной нестабильностью, раздражительностью и жидким стулом.⁷⁾

Опиоиды являются наиболее распространенными препаратами, которые вызывают симптомы отмены. Синдром неонатальной абстиненции имеет множество представлений симптомов, которые необходимо отличать от других клинических расстройств, таких как сепсис, эндокринные и метаболические нарушения, а также гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Комбинация фармакологического и нефармакологического лечения необходима для оптимального ухода за младенцами. Для ухода за матерями и младенцами необходимо участие многодисциплинарных групп врачей. Было показано, что использование систем анализа и соблюдение протокола лечения сокращает продолжительность пребывания в медицинском учреждении. Долгосрочные результаты трудно оценить из-за нескольких пренатальных и постнатальных смешивающихся переменных, включая социально-экономическое воздействие, уровень образования родителей, воздействие других лекарств, недоношенность, низкий вес при рождении и другие. Несколько обсервационных исследований показывают задержку развития и поведенческие проблемы у детей, подвергшихся воздействию опиоидов.

:Tags