* Зависимость – медицинское состояние, которое характеризуется компульсивным желанием получить вознаграждение, несмотря на неблагоприятные последствия
Аддикция – это медицинское состояние, которое характеризуется компульсивным поиском раздражителей, приносящих вознаграждение, несмотря на неблагоприятные последствия. 1) Несмотря на участие целого ряда психологических факторов, биологический процесс, который индуцируется при неоднократном воздействии стимула – это основная патология, которая приводит к развитию и поддержанию аддикции. Два свойства, которые характеризуют все стимулы привыкания – то, что они являются усиливающими (т.е., они увеличивают вероятность того, что человек будет стремиться испытать их многократное воздействие) и по своему содержанию приносят удовлетворение (т.е., воспринимаются как положительные или желательные). Аддикция является расстройством системы вознаграждения мозга, которая возникает через транскрипционные и эпигенетические механизмы и происходит с течением времени из-за хронически высоких уровней воздействия стимула (например, морфина, кокаина, полового акта, азартных игр и др.). 2) ΔFosB, фактор генной транскрипции, является критически важным компонентом и общим фактором в развитии практически всех форм поведенческой и наркотической зависимости. Два десятилетия исследований роли ΔFosB в наркомании показали, что зависимость, и связанное с ней компульсивное поведение, усиливается или затухает, наряду с генетической чрезмерной экспрессией ΔFosB, в D1 типе средних шиповатых нейронов прилежащего ядра. В связи с причинно-следственной связью между экспрессией ΔFosB и аддикцией, доклинически ΔFosB используется как биомаркер аддикции. Экспрессия ΔFosB в этих нейронах прямо и положительно регулирует явление самостоятельного введения наркотиков и явление сенсибилизации стимула путем положительного подкрепления, при одновременном снижении чувствительности к отвращению. Аддикции наносят большой урон отдельным людям и обществу в целом за счет прямых побочных эффектов лекарственных средств, связанных с этим расходов здравоохранения, долгосрочных осложнений (например, рака легких в связи с курением табака, цирроза печени из-за употребления алкоголя, или осложнений в ротовой полости в результате внутривенного введения метамфетамина), функциональных последствий измененной пластичности нейронов в головном мозге, и, как следствие, потери производительности. 3) Классические признаки аддикции включают нарушение контроля над веществами или поведением, пристрастие к веществу или поведению, и дальнейшее использование, несмотря на последствия. Привычки и шаблоны, связанные с зависимостью, как правило, характеризуются немедленным удовлетворением (краткосрочным вознаграждением), в сочетании с отложенными вредными эффектами (долгосрочные издержки). Примеры наркотических и поведенческих зависимостей включают в себя: алкоголизм, амфетаминовая, кокаиновая наркомании, никотиновая зависимость, опиатная наркомания, пищевая зависимость, игромания и сексуальная зависимость. Единственная поведенческая зависимость, признанная в DSM-5 – зависимость от азартных игр. Термином «аддикция» часто неправильно обозначают другое компульсивное поведение или расстройства, в частности, зависимости. Важное различие между наркоманией и зависимостью состоит в том, что при наркозависимости прекращение употребления наркотиков приводит к неприятному абстинентному состоянию, что может привести к дальнейшему употреблению наркотиков. Зависимость же – это компульсивное использование вещества или выполнение определенных действий, которое не зависит от абстиненции.
Когнитивный контроль и контроль стимулов, который связан с оперантным и классическим обусловливанием, представляют собой противоположные процессы (т.е., внутренние и внешние процессы или процессы окружающей среды, соответственно), которые конкурируют за контроль поведения индивида. Когнитивный контроль, и, в частности, тормозящий контроль над поведением, нарушается как при аддикции, так и при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью. Поведенческие реакции, управляемые стимулом (то есть, контроль стимула), которые связаны с конкретным вознаграждающим стимулом, имеют тенденцию доминировать в поведении наркомана. 4)
Термин «поведенческая зависимость» относится к компульсивному желанию получать естественное вознаграждение, то есть, поведение, которое по своей природе несет вознаграждение (т.е. желательное или привлекательное), несмотря на неблагоприятные последствия. Доклинические данные показали, что избыточная экспрессия ΔFosB путем повторяемого и чрезмерного воздействия естественного вознаграждения вызывает те же поведенческие эффекты и нейропластичность, как при наркомании. 5) Обзоры клинических исследований на людях и доклинические исследования с участием ΔFosB выявили, что компульсивная сексуальная активность – в частности, любая форма полового акта, может выступать в форме сексуальной зависимости; кроме того, кросс-чувствительность между амфетаминовой и сексуальной активностью, то есть, когда воздействие одного стимула увеличивает желание получения обоих, происходит доклинически и клинически как синдром допаминовой дизрегуляции; для этого эффекта кросс-сенсибилизации требуется экспрессия ΔFosB, которая усиливается с уровнем экспрессии ΔFosB. Обзоры доклинических исследований указывают на то, что длительное частое и чрезмерное употребление продуктов питания с высоким содержанием жиров или сахара может вызывать зависимость (пищевую). Азартные игры являются естественной наградой, которая связана с компульсивным поведением. Для них клинические диагностические пособия, а именно DSM-5, выявили диагностические критерии «аддикции». Существуют данные функциональной нейровизуализации о том, что азартные игры активируют систему вознаграждения и мезолимбический путь, в частности. Кроме того, шопинг и видеоигры связаны с компульсивным поведением у людей, и также было показано, что они активируют мезолимбический путь и другие части системы вознаграждения. На основании этих данных, зависимость от азартных игр, видеоигр и шопинга классифицируются соответственно.
Существует целый ряд генетических и экологических факторов риска развития наркомании, которые варьируются у разных людей. 6) Примерно половина риска развития аддикции является производной от генетики, в то время как другая половина связана с воздействием окружающей среды. [1] Тем не менее, даже у людей с относительно низкой генетической предрасположенностью, воздействие достаточно высоких доз наркотика в течение длительного периода времени (например, недели-месяцы) может привести к зависимости. Другими словами, любой человек может стать наркоманом при определенных условиях.
Подростковый возраст представляет собой период особой уязвимости для развития наркомании. Мало того, что подростки более склонны инициировать и поддерживать употребление наркотиков, но они также более резистентны к лечению и более склонны к рецидивам. 7) Статистические данные показали, что те, кто начинает употреблять алкоголь в более молодом возрасте, имеют больший риск развития зависимости в дальнейшем. Около 33% населения впервые попробовали алкоголь в возрасте от 15 до 17 лет, в то время как 18% попробовали его еще раньше. Что касается злоупотребления алкоголем или развития алкогольной зависимости, высокие показатели наблюдаются у тех, кто впервые попробовал алкоголь в возрасте до 12 лет, а затем риск медленно уменьшается. Например, 16% алкоголиков начали пить до 12 лет, в то время как только 9% алкоголиков впервые употребили алкоголь в возрасте от 15 до 17 лет. Этот процент еще ниже (2,6%) у тех, кто впервые попробовал алкоголь после 21 года. Эти статистические данные ясно показывают, что введение алкоголя в очень молодом возрасте может быть связано с серьезным риском зависимости или злоупотребления позже в жизни.
Уже давно было установлено, что генетические факторы, наряду с социальными и психологическими факторами, влияют на развитие наркомании. Общей теорией здесь является гипотеза самолечения. Эпидемиологические исследования показывают, что генетические факторы составляют 40-60% факторов риска развития алкоголизма. Аналогичные показатели наследуемости для других видов наркомании были указаны в других исследованиях. В 1964 году Knestler выдвинул гипотезу, что ген или группа генов могут способствовать предрасположенности к наркомании несколькими способами. Например, изменение уровней нормального белка из-за факторов окружающей среды может затем изменить структуру или функционирование специфических нейронов головного мозга в процессе развития. Эти измененные нейроны мозга могут изменить восприимчивость индивида к первому опыту употребления наркотиков. В поддержку этой гипотезы, исследования на животных показали, что экологические факторы, такие как стресс, могут повлиять на генотип животного. В целом, данные о роли конкретных генов в развитии наркомании являются смешанными для большинства генов. Одной из причин этого может быть то, что дело связано с фокусом текущих исследований по общим вариантам. Многие исследования наркомании сосредотачиваются на общих вариантах с частотой аллелей более 5% в общей популяции, однако, при связи с болезнью, они только придают небольшое количество дополнительного риска с отношением шансов 1,1-1,3 процента. С другой стороны, гипотеза редкого варианта состоит в том, что гены с низкими частотами в популяции (<1%) придают гораздо больший дополнительный риск в развитии заболевания. 8) Исследования ассоциаций по всему геному (GWAS) представляют собой недавно разработанный метод исследования, который используется для изучения генетических ассоциаций с зависимостью, аддикцией и употреблением наркотиков. Эти исследования используют непредвзятый подход к поиску генетических ассоциаций с конкретными фенотипами и одинаково относятся ко всем участкам ДНК, в том числе, к тем участкам, которые никогда не имели отношения к метаболизму наркотиков или ответу. Эти исследования редко идентифицируют гены от белков, описанных ранее с помощью нокаутных моделей животных, и анализа генов-кандидатов. Вместо этого, обычно идентифицируется большой процент генов, участвующих в процессах, таких как клеточная адгезия. Это не означает, что предыдущие результаты или выводы GWAS являются ошибочными. Важные эффекты эндофенотипов, как правило, не способны быть охвачены этими методами. Кроме того, гены, идентифицированные в GWAS относительно наркомании, могут быть вовлечены либо в корректировку поведения мозга до начала опытов с наркотиками, после них, или одновременно.
Неблагоприятные события в детстве – различные формы плохого обращения и домашнего насилия в детстве. Исследование неблагоприятных событий детства Центра по контролю и профилактике заболеваний показало сильную зависимость доза-реакция между такими событиями и многочисленными факторами здоровья, социальными и поведенческими проблемами на протяжении продолжительности жизни человека, в том числе связанными со злоупотреблением психоактивными веществами. Детское неврологическое развитие может быть нарушено, если ребенок постоянно подвергается воздействию стрессовых событий, таких как физическое, эмоциональное или сексуальное насилие, физическое или эмоциональное бесчувствие, наблюдение насилия в семье, или заключение одного из родителей быть в тюрьму или психическое заболевание у одного из родителей. В результате, когнитивные функции ребенка или способность справляться с отрицательными или разрушительными эмоциями могут быть нарушены. Со временем, ребенок может принять использование вещества в качестве механизма преодоления трудностей, особенно в подростковом возрасте. 9) Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотическими средствами приводит в качестве факторов развития наркотической зависимости отсутствие родительского надзора, распространенность употребления психоактивных веществ среди сверстников, доступность наркотиков, и бедность.
Лица с коморбидными (т.е. протекающими одновременно) психическими расстройствами, такими как депрессия, тревога, синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) или посттравматическое стрессовое расстройство, более склонны к развитию расстройства употребления психоактивных веществ. Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотическими средствами приводит раннее агрессивное поведение как фактор риска для развития употребления психоактивными веществами. 10)
Эпигенетические гены и их продукты (например, белки) являются ключевыми компонентами, через которые воздействия окружающей среды могут повлиять на гены человека, они также служат в качестве механизма, ответственного за трансгенерационное эпигенетического наследования поведенческих фенотипов, явление, при котором влияние окружающей среды на гены родителя может повлиять на соответствующие черты и поведенческие фенотипы их потомства (например, поведенческие реакции на определенные стимулы окружающей среды). В случае аддикции, эпигенетические механизмы играют центральную роль в патофизиологии заболевания; было отмечено, что некоторые из изменений в эпигеноме, которые возникают через хроническое воздействие стимулов привыкания во время наркомании может передаваться через поколения, в свою очередь, влияя на поведение детей (например, поведенческие реакции ребенка на наркотики и естественные вознаграждения). Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить конкретные эпигенетические механизмы и характер наследуемых поведенческих фенотипов, которые возникают из аддикций у людей. На основании доклинических данных у лабораторных животных, поведенческие фенотипы, связанные с наркоманией, которые передаются из поколения в поколение, могут служить для увеличения или уменьшения риска развития наркомании у ребенка. 11)
Современные модели развития наркомании в результате хронического употребления наркотиков включают изменения в экспрессии генов в мезокортиколимбической проекции. 12) Наиболее важными факторами транскрипции, которые производят эти изменения, являются ΔFosB, элемент цАМФ-связывающего белкак (CREB), а также ядерного фактора каппа В (NF-kB). ΔFosB является наиболее значимым фактором транскрипции гена в наркомании, поскольку его вирусная или генетическая суперэкспрессия в прилежащем ядре является необходимым и достаточным фактором для большинства видов поведенческой и нервной адаптации при наркомании. Экспрессия ΔFosB в прилежащем ядре D1-типе средних шипиковых нейронов прямо и позитивно регулирует самостоятельное введение наркотиков и сенсибилзацию вознаграждения через положительное подкрепление при снижении чувствительности к неприятию. Конкретные виды зависимостей, в которых был вовлечен ΔFosB – алкогольная, амфетаминовая, каннабиноидная, кокаиновая, метилфенидатная, никотиновая, фенциклидиновая, пропофоловая, опиатная зависимости, и зависимость от замещенных амфетаминов, среди прочего. 13) ΔJunD (транскрипционный фактор) и G9a (эпигенетический фермент) непосредственно противостоят экспрессии и функции ΔFosB. Увеличение экспрессии ΔJunD или G9a в прилежащем ядре с помощью вирусных векторов может уменьшить или, с большим увеличением, даже блокировать и обращать множество нервных и поведенческих изменений, наблюдаемых при хроническом злоупотреблении наркотиками (то есть, изменения, опосредованные ΔFosB). ΔFosB также играет важную роль в регуляции поведенческих реакций на естественные награды, такие как аппетитная пища, секс и физические упражнения. Естественные награды, как и злоупотребление наркотиками, индуцируют экспрессию гена ΔFosB в прилежащем ядре, и длительное приобретение этих вознаграждений может привести к подобным патологическим аддиктивным состояниям через избыточную экспрессию ΔFosB. Следовательно, ΔFosB является ключевым фактором транскрипции, который участвует в развитии зависимости к естественным наградам (т.е., поведенческих зависимостях); в частности, ΔFosB в прилежащем ядре играет важную роль в подкрепляющих эффектах сексуального вознаграждения. Исследования взаимосвязи между естественными вознаграждениями и наркотиками свидетельствуют о том, что дофаминергические психостимуляторы (например, амфетамин) и половое поведение воздействуют на подобные биомолекулярные механизмы, вызывая экспрессию ΔFosB в прилежащем ядре и обладают двунаправленными эффектами кросс-сенсибилизации, которые опосредуются через ΔFosB. Это явление является значимым, так как в организме человека, синдром допаминовой дисрегуляции характеризуется навязчивым желанием получить естественное вознаграждение, вызванным препаратами (в частности, сексуальная активность, шпинг и зартные игры), и также наблюдается у некоторых пациентов, принимающих дофаминергические препараты. Ингибиторы ΔFosB (лекарственные средства или методы лечения, которые выступают против его действия) могут быть эффективным средством для лечения наркомании и аддиктивных расстройств. Высвобождение дофамина в прилежащем ядре играет роль в подкрепляющих эффектах многих форм стимулов, в том числе, естественных подкрепляющих стимулов, таких как вкусная еда и секс. 14) Измененная нейротрансмиссия допамина часто наблюдается после развития привыкание. В организме человека и лабораторных животных, которые разработали зависимость, очевидны изменения в допаминовой или опиоидной нейротрансмиссии в прилежащем ядре и других частях стриатума. Исследования показали, что применение некоторых препаратов (например, кокаина) влияет на холинергические нейроны, которые иннервируют системы вознаграждения, в свою очередь, влияя на передачу сигналов допамина в этой области мозга. 15)
Понимание того, как действуют наркотики, и как наркотики могут изменить эти пути, является ключевым фактором при изучении биологической основы наркомании. Путь награды, известный как мезолимбический путь, или его расширение, мезокортиколимбический путь, характеризуется взаимодействием нескольких областей мозга.
Дофамин является основным нейротрансмиттером системы вознаграждения в головном мозге. Он играет роль в регуляции движения, эмоций, познания, мотивации и чувства удовольствия. 19) Естественные вознаграждения, такие как еда, а также рекреационные наркотики, вызывают высвобождение дофамина, и связаны с подкрепляющей природой этих раздражителей. Почти все наркотики, вызывающие привыкание, прямо или косвенно воздействуют на систему вознаграждения в мозгу путем повышения дофаминергической активности. Чрезмерное потребление многих видов наркотиков приводит к повторным высвобождениям больших количеств дофамина, что, в свою очередь, влияет на пути вознаграждения непосредственно через повышенную активацию рецептора дофамина. Продолжительные и аномально высокие уровни дофамина в синаптической щели могут вызвать снижение количества рецептора в нервном пути. Подавление мезолимбических дофаминовых рецепторов может привести к снижению чувствительности к природным вознаграждениям. Поведение, связанное с поиском наркотиков, индуцируется глутаматергической проекцией из префронтальной коры в прилежащее ядро. Эта идея подтверждается данными экспериментов, показывающих, что такое поведение можно предотвратить после ингибирования AMPA глутаматных рецепторов и высвобождения глутамата в прилежащем ядре.
Cенсибилизация – это процесс, приводящий к увеличению общего вознаграждения (в частности, отчетливости стимула), которое присваивается мозгом к поощрительному стимулу (например, наркотику). Проще говоря, в случае сенсибилизации к определенному раздражителю (например, наркотику), увеличивается желание человека заполучить этот стимул, а также связанные с ним стимулы. 20) Сенсибилизация обычно происходит в результате хронически высоких уровней воздействия стимула. Экспрессия ΔFosB (дельта FosB) в D1-типе средних шипиковых нейронах в прилежащем ядре непосредственно и положительно регулирует сенсибилизацию от наркотиков и природных наград (то есть, более высокие уровни экспрессии ΔFosB увеличивают вознаграждение от наркотиков и поведенческое вознаграждение). «Желание, вызванное раздражителем – форма влечения, которая наблюдается при аддикции и отвечает за большую часть компульсивного поведения у наркоманов. Эти сигналы-раздражители создают подавляющие краткосрочные призывы участвовать в стимуле, вызывающем привыкание, действуя в качестве вторичных подкреплений для стимула (первичного подкрепления), вызывая патологически высокие уровни стимулирования («хочу»). Исследования взаимодействия между природными и наркотическими наградами свидетельствуют о том, что дофаминергические психостимуляторы (например, амфетамин) и половое поведение действуют на подобные биомолекулярные механизмы, увеличивая количество ΔFosB в прилежащем ядре и обладают двунаправленным эффектом кросс-сенсибилизации, который опосредуется через ΔFosB. В отличие от сенсибилизирующего эффекта ΔFosB, транскрипционная активность CREB приводит к снижению чувствительности пользователя к подкрепляющему воздействию вещества. Транскрипция CREB в прилежащем ядре участвует в психологической зависимости и симптомах, связанных с отсутствием удовольствия или мотивации во время отмены препарата. Множество белков, известных как «регуляторы сигнализации белка G» (RGS), особенно RGS4 и RGS9-2, участвуют в модуляции некоторых форм опиоидной сенсибилизации, в том числе в сенсибилизации к вознаграждению. 21)
В 5-м издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) используется термин «расстройство использования веществ», обозначающий спектр расстройств, связанных с употреблением различных веществ. DSM-5 удаляет термины «злоупотребление» и «зависимость» из диагностических категорий, используя вместо них спецификаторы «мягкое», «умеренное» и «тяжелое», чтобы указать степень расстройства. Спецификаторы определяются количеством диагностических критериев, присутствующих в данном случае. В Руководстве фактически никогда не использовался термин «зависимость» клинически. В настоящее время, в DSM-5 перечислены только наркотическая зависимость и зависимость от азартных игр. В прошлых выпусках использовались термины «физическая зависимость» и связанный с ним «синдром отмены», чтобы идентифицировать состояние привыкания. Физическая зависимость возникает, когда тело привыкает к введению вещества в его «нормальное» функционирование - т.е., когда достигается гомеостаз. Следовательно, физические симптомы абстиненции наблюдаются после прекращения использования. 22) Толерантность – это процесс, посредством которого организм постоянно приспосабливается к веществу и требует все более значительных количеств для достижения первоначальных эффектов. Абстиненция – это физические и психологические симптомы, испытываемые при снижении количества или прекращении использования вещества, от которого организм становится зависимым. Симптомы абстиненции обычно включают в себя, но не ограничиваются: беспокойство, раздражительность, сильную тягу к веществу, тошноту, галлюцинации, головные боли, холодный пот и дрожание. Исследователи, которые активно изучают зависимость, раскритиковали классификацию аддикции в DSM из-за недостатков и произвольных диагностических критериев. В 2013 году, директор Национального института психического здоровья Соединенных Штатов заявил о недействительности классификации психических расстройств в DSM-5: 23) Хотя DSM считается «Библией» для этой области, в лучшем случае, она является словарём, создающим набор обозначений и определяя каждое из них. Каждый из выпусков DSM был ценен своей «надежностью» - каждое издание устанавливало, что врачи используют одни и те же термины в одних и тех же контекстах. Слабым местом DSM является отсутствие адекватности. В отличие от наших определений ишемической болезни сердца, лимфомы или СПИДа, диагнозы DSM основаны на консенсусе о кластерах клинических симптомов, а не на каких-либо объективных лабораторных показателях. В остальной части медицины, это было бы эквивалентно созданию диагностических систем, основанных на характере боли в груди или качестве температуры. Однако, в последнее время Национальный институт здравоохранения признал прогресс в выявлении биомаркеров, отметив, что они превосходят традиционные феноменологические категории в определении типов психоза. 24) В качестве диагностического биомаркера, экспрессия ΔFosB может быть использована для диагностики аддикции у человека, но это потребовало бы биопсии мозга и, следовательно, не используется в клинической практике.
Согласно одному обзору, «для того, чтобы быть эффективными, все фармакологические или биологические методы лечения наркомании должны быть интегрированы в другие установленные формы реабилитации наркомании, такие как когнитивно-поведенческая терапия, индивидуальная и групповая психотерапия, стратегии модификации поведения, двенадцатиступенчатые программы, а также программы лечения в реабилитационных центрах».
Мета-аналитический обзор по эффективности различных методов поведенческой терапии для лечения наркомании и поведенческих зависимостей показал, что когнитивно-поведенческая терапия (например, профилактика рецидивов и управление срывов), мотивационное интервьюирование и поддержка сообщества были умеренно эффективны 25). Доклинические исследования с использованием модели воздействия стимула на грызунов показывают, что этот вид лечения более эффективен у взрослых грызунов по сравнению с подростками, однако, что результаты у подростков могут быть улучшены за счет краткосрочного лечения в момент воздействия стимула с использованием агонистов допаминового 2 рецептора. Клинические и доклинические данные указывают на то, что последовательнsе аэробные упражнения, особенно упражнения на выносливость (например, марафонcкий бег), на самом деле предотвращают развитие некоторых видов наркотической зависимости и являются эффективным вспомогательным средством для лечения наркомании, а также для лечения зависимости от психостимуляторов, в частности. 26) Последовательные аэробные упражнения, в зависимости от продолжительности и интенсивности, уменьшали риск наркомании, который, кажется, происходит за счет обращения нейропластичности, связанной с аддикцией, индуцированной наркотиками. Один из обзоров отметил, что физические упражнения могут предотвратить развитие наркомании путем изменения ΔFosBor с-Fos иммунореактивности в стриатуме или других частях системы вознаграждения. Аэробные упражнения уменьшают самостоятельное введение наркотиков, снижают вероятность рецидива, и вызывают противоположные эффекты на сигнализацию дофаминового D2 рецептора в полосатом теле (DRD2) (увеличение плотности DRD2), по сравнению с эффектами, вызванными пристрастием к нескольким классам наркотиков (снижение плотности DRD2). Таким образом, последовательные аэробные упражнения могут привести к лучшим результатам лечения, когда они используются в качестве дополнения для лечения наркотической зависимости.
Алкоголь, как и опиоиды, может вызвать тяжелое состояние физической зависимости и производит симптомы отмены, такие как алкогольный делирий. Из-за этого, лечение алкогольной зависимости, как правило, включает в себя комбинированный подход, касающийся зависимости и аддикции. Фармакологические методы лечения алкогольной зависимости включают прием лекарственных препаратов, таких как налтрексон (опиоидный антагонист), дисульфирам, акампросат и топирамат. Вместо того, чтобы заменять алкоголь, эти препараты предназначены на то, чтобы повлиять на желание пить, либо непосредственно уменьшая тягу, как акампросат и топирамат, или производя неприятные эффекты при употреблении алкоголя, как дисульфирам. Эти препараты могут быть эффективными, если лечение поддерживается постоянно, но соблюдение этой практики может быть проблемой, как больные алкоголизмом часто забывают принимать лекарства, или прекращают использование препаратов из-за чрезмерных побочных эффектов. Согласно обзору Кокрановского Сотрудничества, опиоидный антагонист налтрексон имеет кратковременную эффективность в лечении алкоголизма, но данные о более долгосрочной перспективе эффективности отсутствуют. 27) ==== Поведенческие аддикции ====
Поведенческая зависимость является излечимым состоянием. Варианты лечения включают психотерапию и психофармакотерапию (т.е. лекарства) или комбинацию обоих методов. Когнитивная поведенческая терапия (КПТ) является наиболее распространенной формой психотерапии, используемой при лечении поведенческих зависимостей; она сосредоточена на выявлении моделей, которые вызывают компульсивное поведение и изменение образа жизни, чтобы способствовать более здоровому поведению. В настоящее время нет никаких лекарств, утвержденных для лечения поведенческих зависимостей в целом, но некоторые препараты, используемые для лечения наркомании, также может быть полезными при лечении конкретных поведенческих зависимостей.
По состоянию на 2010 год, не существует никакого эффективного фармакологического средства для лечения каннабиноидной зависимости. Обзор 2013 года по каннабиноидной наркомании отметил, что развитие агонистов рецепторов CB1, которые сократили взаимодействие с β-arrestin 2 сигнализацией, может быть терапевтически полезным. 28)
Другая область, в которой широко использовалось медикаментозное лечение – это лечение никотиновой зависимости, которая, как правило, предполагает использование никотиновой заместительной терапии, антагонисты никотинового рецептора или частичные агонисты никотинового рецептора. Примеры лекарственных средств, которые действуют на никотиновые рецепторы и использующиеся для лечения никотиновой зависимости, включают антагонисты, такие как бупропион, и частичный агонист варениклин. 29)
Опиаты вызывают физическую зависимость, и лечение, как правило, направлено на зависимость и на аддикцию. Физическая зависимость лечится с помощью препаратов замены, таких как субуксон или субутекс (оба из которых содержат активные ингредиенты бупренорфин и метадон). 30) Хотя эти препараты закрепляют физическую зависимость, цель лечения в данном случае заключается в обеспечении степени контроля над болью и тягой к наркотику. Использование препаратов замены повышает способность пациента нормально функционировать и устраняет негативные последствия незаконного получения контролируемых веществ. После стабилизации предписанной дозировки, начинается поддерживающее лечение или уменьшение дозы. В Соединенных Штатах, опиатная заместительная терапия жестко регулируется метадоновыми клиниками и проводится в соответствии с законодательством DATA 2000 года. В некоторых странах, другие опиоидные производные, такие как левометадил ацетат, дигидрокодеин, дигидроэторфин и даже героин, 31) используются в качестве замещающих препаратов для незаконных уличных опиатов. Было показано, что баклофен успешно сокращает тягу к стимуляторам, алкоголю и опиоидам, а также снимает алкогольный абстинентный синдром. Многие пациенты заявили, что они «стали безразличны к алкоголю» или «равнодушны к кокаину» после начала баклофеновой терапии.
По состоянию на май 2014 года, не существует эффективной фармакотерапии для любой формы зависимости от психостимуляторов. Обзоры с 2015 по 2016 годов показали, что TAAR1-селективные агонисты имеют значительный терапевтический потенциал в качестве средств для лечения зависимости от психостимуляторов; 32) тем не менее, по состоянию на февраль 2016 года, единственные соединения, которые, как известно, действуют в качестве TAAR1-селективных агонистов, являются экспериментальными веществами.
Исследования показывают, что вакцины, которые используют антинаркотические моноклональные антитела, могут смягчить положительное наркотическое подкрепление путем предотвращения перемещения наркотика через гематоэнцефалический барьер. Однако, современные способы терапии на основе вакцины эффективны только у относительно небольшой группы лиц. По состоянию на ноябрь 2015 года, терапия на основе вакцины проходит клинические испытания на людях, как средство для лечения наркомании и профилактическая мера против передозировки наркотиков с участием никотина, кокаина и метамфетамина. Так как зависимость включает в себя отклонения в глутаматных и ГАМКергических синапсах, 33) рецепторы, связанные с этими нейротрансмиттерами (например, АМРА рецепторы, рецепторы NMDA и рецепторы ГАМКВ) являются потенциальными терапевтическими мишенями для аддикций. N-ацетилцистеин, который влияет на метаботропные глутаматные рецепторы и рецепторы NMDA, продемонстрировал некоторую пользу в доклинических и клинических исследованиях с участием кокаиновой, героиновой и каннабиноидной зависимости. Он также может быть полезен в качестве вспомогательной терапии для лечения зависимости от стимуляторов амфетаминового ряда, но требуется больше клинических исследований. В настоящее время, медицинские обзоры исследований с участием лабораторных животных выявили класс препаратов – класс I ингибиторов гистондеацетилазы, которые косвенно подавляют функцию и дальнейшее увеличение экспрессии ΔFosB в прилежащем ядре путем индукции экспрессии G9a в прилежащем ядре после длительного использования. 34) Эти обзоры и последующие предварительные доказательства, которые использовали пероральное введение или внутрибрюшинное введение натриевой соли масляной кислоты или другие ингибиторы HDAC класса I в течение длительного периода времени, показывают, что эти препараты имеют эффективность в снижении аддиктивного поведения у лабораторных животных, которые разработали зависимость от этанола, психостимуляторов (т.е., амфетамина и кокаина), никотина и опиатов; тем не менее, по состоянию на август 2015 года, никаких клинических испытаний с участием людей с зависимостью и любыми ингибиторами класса HDAC I, не были проведены для проверки эффективности в организме человека или определения оптимального режима дозирования.
Из-за культурных изменений, доля лиц, которые разрабатывают лекарственную или поведенческую зависимость в течение указанного периода времени (то есть, распространенность), меняется с течением времени, в зависимости от страны, и от национальных демографических данных (например, в зависимости от возрастной группы, социально-экономического статуса и др.).