Синдром Гийена-Барре

Синдром Гийена-Барре (СГБ) – заболевание, которое характеризуется резкой мышечной слабостью в результате повреждения периферической нервной системы. Многие больные говорят об изменениях в ощущении боли или развитии боли, а также о мышечной слабости, начинающейся с ног и рук. Симптомы развиваются в течение от половины дня до двух недель. Во время острой фазы, расстройство может быть опасным для жизни. У примерно четверти больных наблюдается ослабление дыхательных мышц, требующее искусственной вентиляции легких. Некоторые больные испытывают изменения в функционировании вегетативной нервной системы, что может привести к опасным аномалиям в показателях частоты сердечных сокращений и артериального давления. Это аутоиммунное заболевание связано с тем, что иммунная система организма начинает ошибочно атаковать периферические нервы, повреждая их миелиновую изоляцию. Иногда эта иммунная дисфункция связана с инфекцией. Диагноз, как правило, основывается на субъективных и объективных признаках, при исключении альтернативных причин, и при проведении тестов, таких как исследования нервной проводимости и анализ спинномозговой жидкости. Существуют различные способы классификации синдрома, в зависимости от области ослабления мышц, от результатов исследования проводимости нерва и от присутствия антиганглиозидных антител. Заболевание классифицируется как острая полинейропатия. У пациентов с сильной слабостью, своевременное введение внутривенных иммуноглобулинов или плазмаферез, наряду с поддерживающей терапией, приведет к быстрому восстановлению в большинстве случаев. Некоторые больные могут испытывать постоянные трудности и боли при ходьбе. В некоторых случаях требуется долгосрочная респираторная поддержка. Синдром Гийена-Барре является редким заболеванием (один-два случая на 100000 человек ежегодно). Синдром назван в честь французских неврологов Жоржа Гийена и Жана Александра Барре, которые описали синдром совместно с Андре Строллом в 1916 году.

Первыми симптомами синдрома Гийена-Барре являются онемение, покалывание и боль, отдельно или в комбинации. Это сопровождается слабостью рук и ног, поражающей обе стороны тела в равной степени и ухудшающейся с течением времени. Слабость достигает своего максимума в течение от полудня до более двух недель, после чего становится устойчивой. ¹⁾ У от одного до пяти человек, слабость продолжает прогрессировать в течение четырех недель. Также заболевание может влиять на мышцы шеи. У около половины больных наблюдаются повреждения черепных нервов, которые поддерживают голову и лицо, что может привести к ослаблению мышц лица, трудностям при глотании, а иногда – к слабости глазных мышц. В 8% случаев, слабость поражает только на ноги (параплегия или парапарез). В очень редких случаях поражаются мышцы, которые контролируют мочевой пузырь и анус. В общей сложности, у около трети людей с синдромом Гийена-Барре сохраняется способность ходить. После прекращения прогрессирования, слабость сохраняется на стабильном уровне («фаза плато») до момента, когда произойдет улучшение. Фаза плато может занять от двух дней до шести месяцев, однако чаще всего продолжительность плато составляет одну неделю. Симптомы, связанные с болью, испытывает более половины больных. Симптомы включают в себя боли в спине, болезненные покалывания, мышечные боли и боли в области головы и шеи, связанные с раздражением слизистой оболочки мозга. Многие люди с синдромом Гийена-Барре испытывают признаки и симптомы инфекции за 3-6 недель до начала неврологических симптомов. Симптомы могут включать инфекции верхних дыхательных путей (ринит, ангина) или диарею. У детей, особенно у детей младше шести лет, диагностика может быть затруднительной. Болезнь часто изначально ошибочно принимают за другие заболевания, связанные с болями и затруднением при ходьбе, такими как вирусные инфекции или проблемы с костями и с суставами. ²⁾ В ходе неврологического обследования могут выясниться такие симптомы болезни, как вялость и снижение или отсутствие сухожильных рефлексов (гипо- или арефлексия, соответственно). Тем не менее, у небольшой части пациентов наблюдаются нормальные рефлексы в пораженных конечностях до развития арефлексии, при этом у некоторых может иметь место гиперрефлексия. В случае «варианта Миллера Фишера» (подтип синдрома Гийена-Барре), более сильно проявляется слабость глазных мышц (офтальмоплегия), наряду с отклонениями в координации (атаксия). При синдроме Гийена-Барре, уровень сознания, как правило, не изменяется, однако при подтипе с энцефалитом Бикерстаффа может наблюдаться сонливость или кома. ³⁾

У четверти всех людей с синдромом Гийена-Барре развиваются слабость дыхательных мышц, приводящая к дыхательной недостаточности и невозможности дышать для поддержания нормального уровня кислорода и / или двуокиси углерода в крови. ⁴⁾ Это опасное для жизни заболевание осложняется другими медицинскими проблемами, такими как пневмония, тяжелые инфекции, скопление в легких сгустков крови и кровотечения в желудочно-кишечном тракте у 60% пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции.

Вегетативная нервная система, участвующая в контролировании функций организма, таких как частота сердечных сокращений и артериальное давление, влияет на две трети людей с синдромом Гийена-Барре, но это влияние является переменным. У двадцати процентов пациентов могут наблюдаться резкие колебания артериального давления и нарушения сердцебиения, иногда до степени остановки сердца и необходимости использования кардиостимулятора. Другими связанными проблемами являются изменения потоотделения и изменения в реактивности зрачков. Вегетативная нервная система может повлиять даже на пациентов, не имеющих серьезных проблем с мышечной слабостью.

У двух третей людей с синдромом Гийена-Барре наблюдается инфекция до наступления заболевания. Чаще всего наблюдаются эпизоды гастроэнтерита или инфекции респираторного тракта. Во многих случаях, точная природа инфекции может быть подтверждена. Примерно в 30% случаев, инфекция провоцируется бактериями Campylobacter jejuni, которые вызывают диарею. Еще 10% инфекций вызываются цитомегаловирусом (ЦМВ, HHV-5). Несмотря на это, только у очень немногих людей с инфекциями кампилобактера или инфекцией ЦМВ развивается синдром Гийена-Барре (0,25-0,65 на 1000 и 0,6-2,2 на 1000 случаев, соответственно). Наличие штамма Campylobacter может определить риск синдрома Гийена-Барре. Различные формы бактерий имеют различные липополисахариды на поверхности, и некоторые из них могут вызывать заболевание, тогда как другие не могут. Связи между СГБ и другими инфекциями являются менее определенными. Были обнаружены связи между СГБ и двумя другими вирусами герпеса (вирус Эпштейна-Барр / ВГЧ-4 и вирус ветряной оспы / ВГЧ-3) и бактерия Mycoplasma pneumoniae. Тропическая вирусная инфекция лихорадки денге была связана с эпизодами СГБ. вирусная инфекция гепатита Е чаще встречается у людей с синдромом Гийена-Барре. Вирус Зика также связан с синдромом Гийена-Барре. ⁵⁾ Некоторые случаи СГБ могут быть вызваны вирусом гриппа и потенциально – вакцинами против гриппа. Иммунизация против гриппа была связана с увеличением количества случаев развития синдрома Гийена-Барре после вспышки свиного гриппа 1976 года (H1N1 A/NJ/76); В 8,8 случаях на миллион больных развились осложнения. С тех пор, тщательный мониторинг случаев, относящихся к вакцинации, показал, что сам по себе грипп может спровоцировать развитие СГБ. Небольшое увеличение случаев СГБ было отмечено в ходе последующих кампаний вакцинации, но в меньшей степени. ⁶⁾ Вакцина против пандемического гриппа 2009 года (против пандемического вируса свиного гриппа H1N1/PDM09) не вызвала значительного увеличения заболеваемости. Все-таки польза вакцинации, связанная с предотвращением развития гриппа, перевешивает небольшой риск развития СГБ после вакцинации. Даже люди, уже переболевшие СГБ, могут не беспокоиться о безопасности введения вакцины в будущем. Другие вакцины, такие как вакцины против полиомиелита, столбняка или кори, не связаны с риском СГБ.

Дисфункция нерва при синдроме Гийена-Барре вызывается иммунной атакой на нервные клетки периферической нервной системы и их опорные конструкции. Нервные клетки имеют тело (сому), которое находится в спинном мозге, и длинный отросток (аксон), который переносит электрические нервные импульсы в нервно-мышечный синапс, где импульс передается к мышце. Аксоны завернуты в оболочку Шванновских клеток, которые содержат миелин. Между Шванновскими клетками имеются пробелы (перехваты Ранвье), где аксон выходит на повержность. Различные типы синдрома Гийена-Барре отражают различные типы иммунной атаки. Демиелинизирующий вариант (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (болезнь Гийена-Барре) связана с повреждением миелиновой оболочки лейкоцитами (Т-лимфоцитами и макрофагами); этому предшествует активация группы белков крови, известных как cистема комплемента. В противоположность этому, аксональный вариант болезни опосредуется антителами к иммуноглобулину G и системой комплемента напротив клеточной мембраны, покрывающей аксон, без непосредственного участия лимфоцитов. При синдроме Гийена-Барре были обнаружены различные антитела, направленные на нервные клетки. В случае аксонального подтипа, эти антитела связывались с ганглиозидами, группой веществ, находящихся в периферических нервах. Ганглиозид представляет собой молекулу, состоящую из церамида, связанного с небольшой группой сахаров гексозного типа и содержащего различные количества групп N-ацетилнейраминовой кислоты. Четырьмя ключевыми ганглиозидами, против которых были описаны антитела, являются GM1, GD1a, GT1a и GQ1b. Различные анти-ганглиозидные антитела были связаны с определенными особенностями. Например, антитела GQ1b были связаны с вариантом СГБ Миллера Фишера и смежными формами заболевания, включающим энцефалит Бикерстаффа. Производство этих антител после инфицирования, вероятно, является результатом молекулярной мимикрии, когда иммунная система реагирует на микробные вещества, однако полученные в результате антитела также реагируют с веществами в организме. ⁷⁾ После инфекции кампилобактер, организм вырабатывает антитела класса IgA. Лишь малая доля людей также производит антитела IgG против бактериальных веществ клеточной стенки (например, липополисахариды), которые перекрестно реагируют с ганглиозидами нервных клеток человека. В настоящее время не известно, почему на этот процесс не влияет центральная толерантность к ганглиозидам, которая предназначена для подавления выработки антител против веществ организма. Не все антиганглиозидные антитела вызывают заболевания. Недавно было предположено, что некоторые антитела связываются с более чем одним типом эпитопа одновременно (гетеродимерное связывание), и что это определяет реакцию. Кроме того, развитие патогенных антител может зависеть от наличия других штаммов бактерий в кишечнике. ⁸⁾

Диагноз синдрома Гийена-Барре зависит от таких симптомов, как быстрое развитие паралича мышц, отсутствие рефлексов, отсутствие лихорадки и вероятной причины. Анализ спинномозговой жидкости (путем люмбальной пункции) и исследования нервной проводимости являются поддерживающими исследованиями, обычно выполняемыми при диагностике СГБ. Также часто проводятся тестирования на антиганглиозидные антитела, однако их роль в диагностике обычно ограничена. Анализы крови, как правило, выполняются для того, чтобы исключить вероятность других причин слабости организма, таких как низкий уровень калия в крови. Аномально низкий уровень натрия в крови часто встречается при синдроме Гийена-Барре. Это связано с неадекватной секрецией антидиуретического гормона, что приводит к удержанию воды. Во многих случаях, для того, чтобы отличить синдром Гийена-Барре от других заболеваний, вызывающих слабость конечностей, таких как сдавление спинного мозга, осуществляется магнитно-резонансная томография спинного мозга. Если МРТ показывает активацию нервных корешков, это может свидетельствовать о СГБ. У детей, эта особенность присутствует в 95% сканирований, однако не является специфичной для синдрома Гийена-Барре, поэтому необходимы также другие способы подтверждения.

Спинномозговая жидкость (СМЖ) обволакивает мозг и позвоночник. Спинномозговая пункция – это удаление небольшого количества жидкости с помощью иглы, вставленной между поясничных позвонков. Характерным признаком синдрома Гийена-Барре является повышенный уровень белка и пониженное количество лейкоцитов (альбумино-цитологическая диссоциация), что отличает СГБ от ряда других заболеваний (таких как лимфома и полиомиелит), при которых повышается как уровень белка, так и количество клеток. Несмотря на это, в течение первых нескольких дней симптомов, у 50% людей с синдромом Гийена-Барре не наблюдается никаких отклонений при анализе спинномозговой пункции, а у 80% - даже после первой недели симптомов; поэтому, нормальные результаты анализов не исключают риска СГБ. Не рекомендуется проводить повторную спинномозговую пункцию в ходе болезни. После лечения может наблюдаться увеличение уровня белка.

Непосредственная оценка нервной проводимости электрических импульсов может помочь исключить другие причины острой мышечной слабости, а также различить типы синдрома Гийена-Барре. Могут проводиться электромиогнафия с игольчатым электродом (ЭМГ) и исследования нервной проводимости. В течение первых двух недель, эти исследования могут не показывать каких-либо аномалий. ⁹⁾ Для диагностики СГБ не требуется проводить нейрофизиологических исследований. Существуют формальные критерии для диагностики каждого из основных подтипов синдрома Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия и острая моторная аксональная невропатия / острая сенсомоторная аксональная полиневропатия), но они могут неправильной классифицировать некоторые случаи (особенно при обратимых сбоях проводимости) и, следовательно, было предложено изменение этих критериев. Иногда может быть полезным повторное тестирование.

Существует ряд подтипов синдрома Гийена-Барре. Несмотря на это, многие люди имеют сочетанные симптомы, которые могут затруднить классификацию в отдельных случаях. Все виды заболевания имеют частичные формы. Например, некоторые люди испытывают только проблемы с движением глаз или координацией; считается, что у них подтип синдрома Миллера Фишера и сходные паттерны антиганглиозидных антител. Другие диагностические единицы также часто включаются в спектр синдрома Гийена-Барре. Энцефалит Бикерстаффа, например, является частью группы заболеваний, которые в настоящее время рассматриваются как формы синдрома Миллера Фишера (синдром антител GQ1b), а также связанное заболевание под названием «острая атаксическая гиперсомнолентность», при котором наблюдаются проблемы с координацией и сонливость, но не наблюдается мышечной слабости. Энцефалит Бикерстаффа характеризуется быстрым началом офтальмоплегии, атаксией и расстройством сознания, и может быть связан с отсутствием или уменьшением сухожильных рефлексов, а также рефлексом Бабинского. Течение заболевания, как правило, является монофазным, однако были зарегистрированы повторные эпизоды. Аномалии МРТ в стволе головного мозга были зарегистрированы у 11% больных. Неизвестно, можно ли рассматривать изолированную острую потерю чувствительности как одну из форм синдрома Гийена-Барре; это редкое явление по сравнению с СГБ с мышечной слабостью, но без сенсорных симптомов.

Плазмаферез и введение внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) являются двумя основными иммунотерапевтическими методами лечения СГБ. Плазмаферез может помочь уменьшить атаку организма на нервную систему путем фильтрации антител из крови. Аналогичным образом, введение ВВИГ нейтрализует вредные антитела и воспаление. Эти два метода лечения одинаково эффективны и их сочетание не значительно отличается от введения каждого из препаратов в отдельности. Плазмаферез ускоряет выздоровление при использовании в течение четырех недель после появления симптомов. ¹⁰⁾ ВВИГ столь же эффективно, как и плазмаферез, если начинать лечение в течение двух недель после появления симптомов, и имеют меньше осложнений. ВВИГ обычно используется в начале болезни из-за простоты и безопасности введения. Использование иммуноглобулинов не лишено риска; иногда это вызывает воспаление печени, или, в редких случаях, почечную недостаточность. ¹¹⁾ Глюкокортикоиды в отдельности не были признаны эффективным средством для ускорения восстановления, кроме того, их прием потенциально может задержать восстановление.

При дыхательной недостаточности может потребоваться интубация трахеи и поддержка дыхания через ИВЛ, осуществляемая, как правило, в отделении интенсивной терапии. Необходимость респираторной поддержки определяется путем проведения двух дыхательных тестов на основе спирометрии: форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и разрежения в дыхательных путях на вдохе. ФЖЕЛ менее 15 мл на килограмм веса тела или разрежение в дыхательных путях на вдохе менее 60 см H2O считаются маркерами тяжелой дыхательной недостаточности. ¹²⁾

В то время как боль является частым явлением у людей с синдромом Гийена-Барре, исследования, сравнивающие различные типы обезболивающих, являются недостаточными для того, чтобы рекомендовать определенные медикаменты при СГБ.

После острой фазы, около 40% пациентов требуется интенсивная реабилитация, которая позволила бы улучшить способность пациента совершать элементарные действия по самообслуживанию. ¹³⁾ Исследования по этой теме ограничены, но вполне вероятно, что интенсивная реабилитация помогает улучшить долговременные симптомы. В ходе интенсивной реабилитации могут быть задействованы такие специалисты, как физиотерапевты, специалисты по трудотерапии, социальные работники, психологи и другие специалисты смежных областей, а также медсестры. Команда обычно работает под наблюдением невролога или специалиста по реабилитации. Методы физиотерапии включают тренировки на силу, выносливость и ходьбу и направлены на повышение подвижности, поддержание и выравнивание позы, а также на улучшение функций суставов. Трудотерапия призвана улучшить элементарные действия по самообслуживанию и жилищно-бытовое и общественное функционирование индивида, а также навыки вождения и рабочий функционал. Психологи могут предоставлять пациентам консультации и поддержку. Правильное обустройство жизненного пространства больного, применение средств для улучшения походки, ортопедических средств и медицинских шин могут также помочь при реабилитации. Пациентам, имеющим проблемы с речью и глотанием, а также пациентам, которым требуется постоянная поддержка дыхания (часто с использованием трахеостомии), может потребоваться помощь логопеда. Пациенту может быть предоставлено парентеральное питание при поддержке команды врачей и при участии врачей-диетологов. В случае беспокойства, страха и депрессии, пациенту может потребоваться психологическая помощь.

Синдром Гийена-Барре может привести к смерти в результате ряда осложнений: тяжелых инфекций, образования сгустков крови и остановки сердца, вероятно, из-за вегетативной нейропатии. Несмотря на оптимальный уход, такое происходит примерно в 5% случаев. Скорость и степень восстановления после СГБ у разных пациентов разная. Прогноз синдрома Гийена-Барре в основном определяется возрастом пациента (у людей старше 40 лет может быть более плохой прогноз), а также зависит от тяжести симптомов после двух недель. Кроме того, наличие диареи до начала заболевания связано с более плохим прогнозом. В исследованиях проводимости нерва, наличие блокады нерва предопределяет плохой прогноз на срок 6 месяцев. У тех пациентов, кому вводили внутривенные иммуноглобулины, меньшее увеличение IgG в крови через две недели после введения связано с ухудшением подвижности на срок шесть месяцев, по сравнениями с пациентами, у которых наблюдается существенное увеличение уровня IgG. В том случае, если болезнь продолжает прогрессировать после четырех недель после первых симптомов, или в случае колебаний её тяжести (больше двух за восемь недель), может быть диагностирована хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, которая лечится по-разному. В исследованиях, результаты одного эпизода синдрома Гийена-Барре записываются по шкале от 0 до 6, где 0 обозначает «полностью здоров», 1 – «очень незначительные симптомы, больной может бегать», 2 – «в состоянии ходить, но не бегать», 3 – «требуется палка или иная поддержка», 4 – «прикован к постели или креслу», 5 – «требуется долгосрочная респираторная поддержка», 6 – «смерть». ¹⁴⁾ Связанное со здоровьем качество жизни (HRQL) после эпизода синдрома Гийена-Барре может быть значительно нарушено. Примерно пятая часть больных оказываются неспособными ходить без посторонней помощи после шести месяцев болезни, и многие испытывают хроническую боль, усталость и трудности при выполнении рабочей, учебной деятельности, занятиях хобби и выполнении общественной деятельности. Качество жизни больных значительно улучшается в первый год лечения.

В западных странах, число новых эпизодов заболевания в год, по оценкам, составляет от 0,89 до 1,89 случаев на 100000 человек. Дети и молодые люди имеют меньший риск развития заболевания по сравнению с пожилыми людьми: каждые десять лет жизни риск увеличивается на 20%.¹⁵⁾ Мужчины имеют более высокий риск развития синдрома Гийена-Барре по сравнению с женщинами. Относительный риск для мужчин составляет 1,78 по сравнению с женщинами. Распределение подтипов заболевания варьируется в разных странах. В Европе и Соединенных Штатах, у 60-80% людей с синдромом Гийена-Барре - демиелинизирующий подтип (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия), в то время как острая моторная аксональная невропатия встречается только у 6-7%. В Азии и Центральной и Южной Америке, эта доля значительно выше (30-65%). Это может быть связано с воздействием различных видов инфекций, а также с генетическими особенностями этой популяции. Подтип Миллера Фишера более распространен в Юго-Восточной Азии.

Французский врач Жан-Батист Октав Лэндри впервые описал расстройство в 1859 году. В 1916 году Жорж Гийен, Жан Александр Барре и Андре Строл диагностировали СГБ у двух солдат и описали все ключевые диагностические аномалии – альбуминоцитологическую диссоциацию – повышенная концентрация белка в спинномозговой жидкости, но нормальное количество клеток. ¹⁶⁾ В 1956 году канадский невролог Ч. Миллер Фишер описал вариант СГБ, который носит его имя. Британский невролог Эдвин Бикерстафф из Бирмингем описал тип СГБ с энцефалитом ствола мозга в 1951 году совместно с Филиппом Клоаком, а также сделал дальнейший вклад в исследование СГБ в своей другой работе в 1957 году. Гийен описал некоторые из этих функций до их полного описания в 1938 году. С тех пор были описаны другие подтипы, такие как подтип с чистой атаксией и подтип, вызывающий слабость в глотке, шее и плечевом поясе. Аксональный подтип был впервые описан в 1990 году. Диагностические критерии были разработаны в конце 1970-х годов, после ряда случаев, связанных с вакцинацией против свиного гриппа. Диагностические критерии были уточнены в 1990 году. Выявление заболевания было пересмотрено Сотрудничеством Брайтона по безопасности вакцин в 2009 году, ¹⁷⁾ но, в основном, предназначалось для исследований. Плазмаферез был впервые использован для лечения СГБ в 1978 году, и его польза была подтверждена в ходе крупных исследований в 1985 году. Внутривенные иммуноглобулины были применены в 1988 году, и их не меньшая по сравнению с плазмафильтрацией эффективность была продемонстрирована в исследованиях в начале 1990-х годов.

В последние годы начало сформировываться понимание механизма развития синдрома Гийена-Барре. Разработка новых методов лечения была ограничена, поскольку иммунотерапия была введена лишь в 1980-1990-х годах. В настоящее время исследования направлены на выяснение того, будет ли полезно для некоторых пациентов, которым вводили внутривенные иммуноглобулины, проводить повторный курс, если при измерении уровней антител в крови после лечения было показано лишь небольшое увеличение. Исследования иммуносупрессивного препарата микофенолятмофетила, мозгового нейротрофического фактора и интерферона бета (ИФН-β) не продемонстрировали преимущества, которые позволили бы поддержать их широкое применение. ¹⁸⁾ В исследованиях часто используются животные модели (экспериментальный аутоиммунный неврит у крыс). Некоторые вещества, показавшие свою эффективность: глатиромерацетат, квинпрамин, фасудил (ингибитор фермента Rho-киназы), и препарат для сердца флекаинид. В лабораторных исследованиях было показано преимущество антител, направленных против антиганглиозидных анти-GD3 антител. Учитывая роль системы комплемента в развитии СГБ, было высказано предположение, что ингибиторы комплемента (например, препарат экулизумаб) могут быть эффективными.

:Tags