Гепатит

Гепатит является заболеванием печени, которое характеризуется наличием воспалительных клеток в ткани органа. Гепатит может протекать без симптомов, но может привести к желтухе (пожелтению кожи, слизистых оболочек и конъюнктивы глаз), ухудшению аппетита и усталости. В зависимости от причины, гепатит может проявляться как острое или хроническое заболевание. Острый гепатит может прекращаться сам по себе, без лечения, а может прогрессировать до хронического гепатита, или, в редких случаях, может привести к острой печеночной недостаточности. Хронический гепатит может протекать бессимптомно, или может прогрессировать с течением времени до фиброза (рубцевания печени) и цирроза печени (хроническая печеночная недостаточность). Цирроз печени увеличивает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (форма рака печени). Во всем мире, вирусный гепатит является наиболее распространенной причиной алкогольной болезни печени и неалкогольного заболевания печени (НАБП). Другие менее распространенные причины гепатита включают аутоиммунные заболевания, попадание в организм токсичных веществ, некоторых лекарственных препаратов (таких как парацетамол), некоторых промышленных органических растворителей, и растений. Множественное число – гепатиты. Слово происходит от греческого Hepar (ἧπαρ), что означает «печень», а суффикс -itis (-ῖτις) означает «воспаление». ¹⁾

Гепатит имеет широкий спектр проявлений, которые варьируются от полного отсутствия симптомов до тяжелой печеночной недостаточности. ²⁾ Острая форма гепатита, как правило, вызвана вирусной инфекцией, и характеризуется конституциональными симптомами, которые, как правило, прекращаются сами. Хронический гепатит представлен аналогичными симптомами, но могут проявляться признаки и симптомы, характерные для дисфункции печени с давним воспалением и повреждением органа.

Острый вирусный гепатит включает в себя три различных этапа: Начальная продромальная фаза (предшествующие симптомы): неспецифические и гриппоподобные симптомы, характерные для многих острых вирусных инфекций. Включают в себя усталость, тошноту, рвоту, плохой аппетит, боли в суставах и головные боли. Лихорадка является наиболее распространенной в случаях гепатита А и Е. В конце этого этапа, люди могут испытать специфические симптомы печени, включая холеурию (темная моча) и стул цвета глины. Клиническая желтуха (пожелтение кожи) и желтуха (пожелтение глаз) следуют за продромальным периодом примерно через 1-2 недели и могут длиться до 4-х недель. Неспецифические симптомы, наблюдаемые в продромальный период, обычно проходят к этому времени, но у людей развивается увеличение печени и боли или дискомфорт в правой верхней части живота. У 10-20% людей также будет развиваться увеличение селезенки, в то время как некоторые люди также испытывают умеренную непреднамеренную потерю веса. Фаза восстановления характеризуется пропаданием клинических симптомов гепатита со стойким увеличением лабораторных показателей печени и потенциальным постоянным увеличением печени. Все случаи гепатита А и Е, как ожидается, полностью проходят в течение 1-2 месяцев. Большинство случаев гепатита также являются самоограниченными и проходят через 3-4 месяца. Несколько случаев гепатита С полностью проходят. И медикаментозный, и аутоиммунный, гепатит могут быть очень похожи на острый вирусный гепатит, с небольшими вариациями в симптомах в зависимости от причины. ³⁾ Случаи лекарственного гепатита могут проявляться с системными признаками аллергической реакции, включая сыпь, лихорадку, серозит (воспаление оболочек, выстилающих определенные органы), повышенные уровни эозинофилов (тип белых кровяных клеток), а также подавление активности костного мозга.

Молниеносный гепатит, или массивная гибель клеток печени, является редким и опасным для жизни осложнением острого гепатита, которое может возникнуть в случае гепатита B, D и Е, в дополнение к медикаментозному и аутоиммунному гепатиту. Осложнение чаще возникает в случаях гепатита B и одновременном инфицировании гепатитом D в 2-20% случаев, а у беременных женщин с гепатитом Е – в 15-20% случаев. В дополнение к признакам острого гепатита, люди могут также демонстрировать признаки коагулопатии (аномальная коагуляция с легкими кровоподтеками и кровотечениями) и энцефалопатии (спутанность сознания, дезориентация и сонливость). Смертность вследствие молниеносного гепатита, как правило, происходит в результате различных осложнений, в том числе отека головного мозга, желудочно-кишечных кровотечений, сепсиса, дыхательной недостаточности или почечной недостаточности.

Хронический гепатит часто протекает бессимптомно на ранних стадиях и обнаруживается только с помощью лабораторных исследований печени в целях скрининга или оценки неспецифических симптомов. ⁴⁾ По мере прогрессирования воспаления, у пациентов могут развиться системные симптомы, похожие на острый гепатит, включая усталость, тошноту, рвоту, плохой аппетит, и боли в суставах. Желтуха может также наблюдаться, однако она развивается намного позже в процессе болезни и, как правило, является признаком поздних стадий заболевания. Хронический гепатит препятствует нормальным гормональным функциям печени, что может привести к акне, гирсутизму (аномальному росту волос) и аменорее (отсутствию менструации) у женщин. Обширные повреждения и рубцевание печени с течением времени вызывают цирроз, состояние, при котором способность печени функционировать постоянно затруднена. Это приводит к желтухе, потере веса, коагулопатии, асциту (накоплению брюшной жидкости), а также периферическим отекам (отекам ног). Цирроз может привести к другим опасным для жизни осложнениям, таким как печеночная энцефалопатия, варикозное расширение вен пищевода, печеночный синдром и рак печени.

Причины гепатита можно разделить на следующие основные категории: инфекционные, метаболические, ишемические, аутоиммунные, генетические и другие. Инфекционные агенты включают вирусы, бактерии и паразиты. Токсины, наркотики, алкоголь и липиды являются метаболическими причинами поражения и воспаления печени. Аутоиммунные и генетические причины гепатита включают генетическую предрасположенность и, как правило, влияют на характерные группы населения. Ишемический гепатит развивается из-за снижения притока крови к печени, в случае шока, сердечной недостаточности или сосудистой недостаточности.

Вирусный гепатит является наиболее распространенным типом гепатита во всем мире. ⁵⁾ Вирусный гепатит вызывается пятью различными вирусами (гепатит А, В, С, D, и Е). Гепатит А и Е ведут себя аналогичным образом: они оба передаются фекально-оральным путем, более распространены в развивающихся странах, и являются самоограничивающимися болезнями, которые не приводят к развитию хронического гепатита. Гепатит В, гепатит С и гепатит D передаются, когда кровь или слизистые оболочки подвергаются воздействию инфицированной крови и других биологических жидкостей организма, таких как сперма и влагалищные выделения. Вирусные частицы также были обнаружены в слюне и грудном молоке. Тем не менее, при поцелуе, общем пользовании посудой и грудном вскармливании гепатит не передается, если эти жидкости не попадут в открытые раны или порезы. Гепатит В и С может быть острым или хроническим. Гепатит D является дефектным вирусом, для репликации которого требуется гепатит В, и встречается только с сочетанной инфекцией гепатита B. У взрослых, инфекция гепатита B наиболее часто проходит сама, при этом менее чем у 5% развивается хроническое состояние, и у от 20 до 30% хронически инфицированных развивается цирроз печени и / или рак печени. Тем не менее, у младенцев и детей часто развивается хроническая инфекция. В отличие от гепатита В, большинство случаев гепатита С приводит к хронической инфекции. Гепатит С является второй наиболее распространенной причиной цирроза в США (первой является алкогольный гепатит). В 1970-е и 1980-е годы, переливание крови были основным фактором в распространении вируса гепатита C. Так как широко распространенный скрининг продуктов крови для гепатита C начался в 1992 году, риск заражения гепатитом C при переливании крови уменьшился с приблизительно 10% в 1970-е годы до 1 из 2 миллионов в настоящее время.

Паразиты могут также инфицировать печень и активировать иммунный ответ, приводя к симптомам острого гепатита с повышенным уровнем IgE в сыворотке (хотя хронический гепатит возможен с хроническими инфекциями). ⁶⁾ Среди простейших, Trypanosoma cruzi, виды Leishmania, и виды Plasmodium, вызывающие малярию, могут вызвать воспаление печени. Другие простейшие, дизентерийная амёба, вызывают гепатит с четко выраженными абсцессами печени. Среди червей, цестода Echinococcus granulosus, также известная как малый эхинококк, поражает печень и формирует характерные печеночные гидатидозные кисты. Печеночные двуустки Fasciola hepatica и Clonorchis sinensis живут в желчных протоках и вызывают прогрессивный гепатит и фиброз печени.

Бактериальные инфекции печени обычно приводят к гнойным абсцессам, острому гепатиту или гранулематозному (или хроническому) заболеванию печени. Гнойные абсцессы обычно включают кишечных бактерий, таких как кишечная палочка и клебсиелла пневмонии и состоят из нескольких бактерий до 50% времени. Острый гепатит вызывается менингококком, гонококком, Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi, видами сальмонелл, бруцелл и видами Campylobacter. Хронический или гранулематозный гепатит наблюдается с инфекцией видов микобактерий, Tropheryma whipplei, бледной трепонемы, Coxiella burnetii и видов риккетсии. ⁷⁾

Чрезмерное потребление алкоголя является важной причиной гепатита и является наиболее распространенной причиной цирроза печени в США. Алкогольный гепатит находится в пределах спектра алкогольной болезни печени. Это заболевание отличается по степени тяжести и обратимости от алкогольного стеатоза (наименее тяжелое и наиболее обратимое), алкогольного гепатита, цирроза и рака печени (наиболее тяжелое, наименее обратимое заболевание). Гепатит обычно развивается в течение многолетнего воздействия алкоголя у 10-20% алкоголиков. Наиболее важными факторами риска развития алкогольного гепатита являются количество и продолжительность приема алкоголя. Длительное потребление алкоголя свыше 80 граммов алкоголя в день у мужчин и 40 граммов в день у женщин ассоциируется с развитием алкогольного гепатита (1 пиво или 100 граммов вина эквивалентно 12 г спирта). Алкогольный гепатит может варьироваться от бессимптомной гепатомегалии (увеличение печени) с симптомами острого или хронического гепатита, до печеночной недостаточности. ⁸⁾

Многие химические вещества, в том числе лекарственные препараты, промышленные токсины, а также травяные и диетические добавки, могут вызвать гепатит. Спектр медикаментозного поражения печени варьирует от острого гепатита до хронического гепатита и, наконец, до острой печеночной недостаточности. Токсины и лекарства могут вызвать повреждение печени с помощью различных механизмов, включая прямое повреждение клеток, нарушение клеточного метаболизма, и вызывать структурные изменения. Некоторые препараты, такие как ацетаминофен (он же Tylenol или парацетамол), вызывают предсказуемое дозозависимое повреждение печени, а другие, такие как изониазид, вызывают своеобразные и непредсказуемые реакции, которые различаются у разных людей. Существуют значительные различия в механизмах поражения печени и латентном периоде от воздействия до развития клинических проявлений болезни. Важные классы лекарственных средств, вызывающих повреждения печени, включают вышеупомянутый анальгетик ацетаминофен и противотуберкулезное средство изониазид; противоэпилептические средства, такие как вальпроевая кислота и фенитоин; антибиотики, такие как нитрофурантоин, амоксициллин-клавуланат, эритромицин, триметоприм-сульфаметоксазол; статины, снижающие уровень холестерина; экзогенные стероиды, такие как пероральные контрацептивы и анаболические стероиды; и высокоактивная антиретровирусная терапия, применяемая при лечении ВИЧ-инфекции. Среди этих средств, амоксициллин-клавуланат является наиболее частой причиной медикаментозного повреждения печени и ацетаминофен – острой печеночной недостаточности в Соединенных Штатах и Европе. ⁹⁾ Растительные лекарственные средства и пищевые добавки являются еще одной важной причиной гепатита; они являются наиболее распространенными причинами медикаментозного гепатита в Корее. Основанная в Соединенных Штатах Сеть по сбору информации о медикаментозном поражении печени связала более 16% случаев гепатотоксичности с добавками на основе трав и биологически активными добавками. В США, травяные и пищевые добавки, в отличие от фармацевтических препаратов, не регулируются Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов питания и лекарственных средств. ¹⁰⁾ Тем не менее, Национальные институты здравоохранения поддерживает базу данных LiverTox для потребителей, чтобы отслеживать все известные рецептурные и безрецептурные соединения, вызывающие повреждения печени. Воздействие других гепатотоксинов может произойти случайно или преднамеренно через рот, дыхательные пути, и путем поглощения через кожу. Промышленный токсин четыреххлористый углерод и дикий гриб бледная поганка являются другими известными гепатотоксинами.

Безалкогольный гепатит находится в пределах спектра неалкогольного заболевания печени (НАЖБП), которое колеблется по показателям серьезности и обратимости от безалкогольного жировой болезни печени (НАЖБП) до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) до цирроза и рака печени, подобно спектру алкогольной болезни печени. ¹¹⁾ Безалкогольное заболевание печени встречается у людей с небольшой историей употребления алкоголя или без неё, и в значительной степени связано с метаболическим синдромом, ожирением, резистентностью к инсулину и диабетом и гипертриглицеридемией. Со временем, неалкогольная жировая болезнь печени может прогрессировать до неалкогольного стеатогепатита, который дополнительно включает в себя гибель клеток печени, воспаление печени и возможный фиброз. Факторы, ускоряющие прогрессирование от НАЖБП до НАСГ, включают ожирение, пожилой возраст, не афроамериканскую этническую принадлежность, женский пол, сахарный диабет, гипертонию, повышенный уровень ALT или AST, повышенное соотношение AST / ALT, низкое количество тромбоцитов, а также ультразвуковой показатель стеатоза. На ранних стадиях (как НАЖБП, так и ранней НАСГ), большинство пациентов не проявляют симптомов или имеют мягкие боли в правом верхнем квадранте, и диагноз подозревается на основе аномальных тестов функции печени. По мере прогрессирования заболевания, могут развиться симптомы, характерные для хронического гепатита. В то время как визуализация может продемонстрировать ожирение печени, только биопсия печени может продемонстрировать воспаление и фиброзную характеристику НАСГ. ¹²⁾ У 9-25% пациентов с НАСГ развивается цирроз печени. НАСГ признан третьей наиболее частой причиной заболевания печени в Соединенных Штатах.

Аутоиммунный гепатит представляет собой хроническое заболевание, вызванное аномальной иммунной реакцией против клеток печени. ¹³⁾ Болезнь, как полагают, имеет генетическую предрасположенность, поскольку связана с определенными антигенами лейкоцитов человека, участвующими в иммунном ответе. Как и в случае других аутоиммунных заболеваний, могут присутствовать циркулирующие аутоантитела, которые полезны при диагностике. Аутоантитела, обнаруженные у пациентов с аутоиммунным гепатитом, включают чувствительные, но менее специфические, антиядерные антитела (ANA), антитела гладких мышц (SMA) и атипичные перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (р-ANCA). Другие аутоантитела, которые менее распространены, но более специфичны к аутоиммунному гепатиту – антитела против печеночно-почечных микросом 1 (LKM1) и растворимый антиген печени (ОАС). Аутоиммунный гепатит может также быть вызван лекарственными средствами (такими как нитрофурантоин, гидралазин и метилдопа), трансплантацией печени, или вирусами (например, гепатита А, Эпштейна-Барр, или кори). Аутоиммунный гепатит может быть представлен в пределах спектра от отсутствия симптомов до острого или хронического гепатита и до молниеносной печеночной недостаточности. Пациенты являются бессимптомными 25-34% времени, а диагноз подозревается на основе аномальных тестов функции печени. До 40% случаев наблюдается с признаками и симптомами острого гепатита. Как и другие аутоиммунные заболевания, аутоиммунный гепатит обычно поражает молодых женщин (хотя может повлиять на пациентов любого пола и любого возраста), и пациенты могут проявлять классические признаки и симптомы аутоиммунных заболеваний, такие как усталость, анемия, анорексия, аменорея, акне, артрит, плеврит, тиреоидит, язвенный колит, нефрит и макулопапулезная сыпь. Аутоиммунный гепатит повышает риск развития цирроза печени, а риск развития рака печени увеличивается примерно на 1% за каждый год болезни. Многие люди с аутоиммунным гепатитом имеют другие аутоиммунные заболевания. ¹⁴⁾ Аутоиммунный гепатит отличается от других аутоиммунных заболеваний печени – первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита. Тем не менее, все эти болезни могут привести к образованию рубцов, фиброзу и циррозу печени.

Генетические причины гепатита включают дефицит альфа-1-антитрипсина, гемохроматоз и болезнь Вильсона. При дефиците альфа-1-антитрипсина, cо-доминантные мутации в гене альфа-1-антитрипсина приводят к аномальному накоплению белка в гепатоцитах, вызывая болезни печени. ¹⁵⁾ Гемохроматоз и болезнь Вильсона являются аутосомно-рецессивными заболеваниями, включающими аномальное накопление минералов. При гемохроматозе, избыточное количество железа накапливается в нескольких местах в организме, в том числе в печени, что может привести к циррозу печени. При болезни Вильсона, избыточное количество меди накапливается в печени и головном мозге, вызывая цирроз и слабоумие. Когда вовлечена печень, дефицит альфа-1-антитрипсина и болезнь Вильсона, как правило, представлены в виде гепатита в неонатальном периоде или в детском возрасте. Гемохроматоз, как правило, развивается в зрелом возрасте, при этом клиническое заболевание обычно наступает после 50-летнего возраста.

Повреждение клеток печени из-за недостаточного количества крови или кислорода приводит к развитию ишемического гепатита (или поражения печени). Это заболевание чаще всего ассоциируется с сердечной недостаточностью, но также может быть вызвано шоком или сепсисом. Тестирование крови человека с ишемическим гепатитом демонстрирует очень высокие уровни ферментов трансаминаз (АСТ и АЛТ). Заболевание обычно проходит, при условии успешного лечения основной причины. Ишемический гепатит редко вызывает необратимое повреждение печени. ¹⁶⁾

Гепатит может также возникать у новорожденных и объясняется целым рядом причин, некоторые из которых обычно не наблюдаются у взрослых. ¹⁷⁾ Врожденные или перинатальные инфекции с вирусами гепатита, токсоплазмы, краснухи, цитомегаловируса, сифилиса могут вызвать неонатальный гепатит. Структурные аномалии, такие как билиарная атрезия и киста холедоха, могут привести к холестатическому поражению печени, приводящему к неонатальному гепатиту. Метаболические заболевания, такие как расстройства накопления гликогена и расстройство лизосомального накопления, также имеют место. Неонатальный гепатит может быть идиопатическим, и в таких случаях, биопсия часто показывает большие многоядерные клетки в тканях печени. Это заболевание называется гигантоклеточным гепатитом и может быть связано с вирусной инфекцией, аутоиммунными заболеваниями и лекарственной токсичностью.

Конкретный механизм варьируется и зависит от основной причины гепатита. Как правило, существует первоначальная причина, которая вызывает повреждение печени и активацию воспалительного ответа, который может стать хроническим, что приводит к прогрессирующему фиброзу и циррозу.

То, как печеночные вирусы вызывают вирусный гепатит, проще всего можно понять в случае гепатита B и C. Вирусы не способны непосредственно вызывать апоптоз (гибель клеток). Более того, заражение клеток печени активирует врожденные и адаптивные механизмы иммунной системы, что приводит к воспалительной реакции, которая вызывает повреждение клеток и смерть. В зависимости от силы иммунного ответа, типов иммунных клеток и способности вируса обходить защиту тела, инфекция может привести либо к очистке (острое заболевание) или персистенции (хроническое заболевание) вируса. Хроническое присутствие вируса в клетках печени приводит к нескольким волнам воспаления, травмам и заживлению ран, что приводит к рубцеванию или фиброзу и завершается гепатоцеллюлярной карциномой. ¹⁸⁾ Лица с нарушениями иммунного ответа подвергаются большему риску развития хронической инфекции. Естественные клетки-киллеры являются главной движущей силой начальной врожденной реакции и создают среду цитокинов, что приводит к набору CD4 Т-хелперов и CD8 цитотоксических Т-клеток. Интерфероны типа I – это цитокины, которые управляют антивирусным ответом. При хроническом гепатите B и C, функция естественных клеток-киллеров нарушается.

Стеатогепатит наблюдается как при алкогольной, так и при неалкогольной болезни печени, и является кульминацией каскада событий, которые начались с травмы. В случае неалкогольного стеатогепатита, этот каскад инициируется изменениями в обмене веществ, связанными с ожирением, резистентностью к инсулину и липидной дерегуляцией. При алкогольном гепатите, причиной является хроническое избыточное употребление алкоголя. ¹⁹⁾ Хотя провоцирующее событие может отличаться, прогрессирование событий аналогично и начинается с накопления свободных жирных кислот (СЖК) и продуктов их распада в клетках печени в процессе, называемом стеатоз. Этот первоначально обратимый процесс снижает способность гепатоцитов поддерживать гомеостаз липидов, что приводит к токсическому действию, так как жировые молекулы накапливаются и расщепляются в условиях окислительного ответа на стресс. С течением времени, это аномальное отложение липидов запускает иммунную систему с помощью Toll-подобного рецептора 4 (TLR4), что приводит к производству воспалительных цитокинов, таких как TNF, которые вызывают повреждение и смерть клеток печени. Эти события отмечают переход к стеатогепатиту и, в условиях хронической травмы, фиброз в конечном итоге развивает события, которые приводят к циррозу печени и печеночно-клеточному раку. Микроскопически, изменения, которые можно наблюдать, включают стеатоз с большими и опухшими гепатоцитами, показатели клеточного повреждения и гибели клеток (апоптоз, некроз), показатели, подтверждающие воспаление, в частности, в зоне 3 печени, различную степень фиброза и тела Маллори-Дэнка. ²⁰⁾

Диагностика гепатита производится на основе некоторых или всех из следующих признаков: признаки и симптомы пациента, история болезни, включающая историю сексуальных заболеваний и токсикомании, анализы крови, визуализацию и биопсию печени. В общем, для вирусного гепатита и других острых причин гепатита, анализы крови пациента и клиническая картина достаточны для установления диагноза. Для других причин гепатита, особенно хронических причин, анализы крови могут не быть полезны. В этом случае, биопсия печени является золотым стандартом для установления диагноза, поскольку гистологический анализ может выявить точную степень и характер воспаления и фиброза. Однако, биопсия печени, как правило, не является начальным диагностическим тестом, так как она является инвазивной и связана с небольшим, но значительным, риском кровотечения, которое увеличивается у пациентов с поражением печени и циррозом печени. ²¹⁾ Анализ крови включает в себя анализ ферментов печени, серологический анализ (т.е. аутоантител), тестирование нуклеиновой кислоты (т.е. для ДНК / РНК вируса гепатита), биохимический анализ крови и анализ крови. Характерные закономерности активности печеночных ферментов могут указывать на возникновение определенных причин или этапов гепатита. Как правило, АСТ и АЛТ повышены в большинстве случаев гепатита, независимо от того, имеет ли пациент какие-либо симптомы. Тем не менее, степень повышения (т.е. уровни в сотни по сравнению с тысячами), преобладание увеличения AST против ALT, и соотношение между AST и ALT являются информативными для диагноза. Общие методы визуализации для диагностики гепатита включают УЗИ, КТ и МРТ. Все эти модальности могут идентифицировать стеатоз (жировое перерождение) ткани печени, а зернистость поверхности печени предполагает цирроз. КТ и особенно МРТ способны обеспечить более высокий уровень детализации, что позволяет визуализировать и характеризовать такие структуры, как сосуды и опухоли в печени. В отличие от стеатоза и цирроза печени, ни один тест визуализации не способен обнаружить воспаления печени (т.е. гепатит) или фиброз. Биопсия печени является единственным окончательным диагностическим тестом, который способен оценить воспаление и фиброз печени.

Вирусный гепатит, в первую очередь, диагностируется путем анализов крови на уровни вирусных антигенов (таких как антиген против гепатита В на поверхности или ядре), противовирусных антител (таких как поверхностное антитело против гепатита В или антител против вируса гепатита А), или вирусных ДНК /РНК. В начале инфекции (т.е. в течение 1 недели), антитела IgM обнаруживаются в крови. В конце инфекции и после выздоровления, антитела IgG присутствуют и остаются в организме в течение нескольких лет. Таким образом, когда пациент показывает положительный результат на IgG антитела, но негативный – на IgM антитела, считается, что у него имеется иммунитет против вируса либо от любой из ранее перенесенных инфекций, и восстановления, или от предварительной вакцинации. В случае гепатита В, существуют анализы крови для нескольких вирусных антигенов (которые различаются компонентами частицы вириона) и антител. Сочетание антигена и позитивности к антителам может предоставить информацию о стадии инфекции (острой или хронической), степени вирусной репликации и инфекционности вируса. ²²⁾

Наиболее очевидным отличительным фактором между алкогольным стеатогепатитом (АСГ) и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) является история употребления или злоупотребления алкоголя. Таким образом, у пациентов без истории использования алкоголя или употребляющих ничтожно малое количество алкоголя, диагнозом вряд ли будет алкогольный гепатит. Тем не менее, у пациентов, употребляющих алкоголь, диагнозом может быть алкогольный или неалкогольный гепатит, особенно если одновременно имеют место ожирение, сахарный диабет и метаболический синдром. В этом случае, алкогольный и неалкогольный гепатит можно отличить по образцу активности печеночных ферментов; в частности, при алкогольном стеатогепатите АСТ> АЛТ с отношением АСТ: АЛТ> 2: 1, а при неалкогольном стеатогепатите АЛТ> АСТ с отношением АЛТ: АСТ> 1,5: 1. ²³⁾ Следует отметить, что биопсия печени показывает одинаковые результаты у пациентов с АСГ и НАСГ, в частности, наличие полиморфно-ядерной инфильтрации, некроза и апоптоза гепатоцитов в виде баллонной дегенерации, тел Мэллори и фиброза вокруг вен и синусов.

Целью скрининга вирусного гепатита является как можно более раннее выявление людей, зараженных этой болезнью. Это позволяет осуществлять лечение на ранних стадиях, что может предотвратить прогрессирование заболевания и уменьшить передачу вируса другим людям. ²⁴⁾

Гепатит А вызывает острое заболевание, которое не прогрессирует до хронического заболевания печени. Таким образом, роль скрининга лежит в оценке иммунного статуса у людей, которые подвергаются высокому риску заражения вирусом, а также у людей с известной болезнью печени, для которых инфекция гепатита А может привести к печеночной недостаточности. Люди из этих групп, не имеющие иммунитет, могут получить вакцины против гепатита А. Лица с высоким риском, нуждающиеся в скрининге, включают: ²⁵⁾

• Люди с плохими санитарными привычками, не моющие руки после посещения туалета или смены подгузников
• Люди, которые не имеют доступа к чистой воде
• Люди, находящиеся в тесном контакте (живущие или имеющие сексуальный контакт) с кем-то, кто имеет гепатит А
• Незаконные потребители наркотиков
• Люди с заболеваниями печени
• Люди, путешествующие в районы с эндемическим гепатитом А
• Члены приемной семьи ребенка из области с эндемическим гепатитом А

Наличие IgG анти-гепатита А в крови свидетельствует о перенесенной инфекции с вирусом или предварительной вакцинации.

CDC, ВОЗ, USPSTF и ACOG рекомендуют проводить регулярный скрининг на гепатит В для некоторых групп высокого риска. ²⁶⁾ В частности, эти группы населения включают:

• Рожденные в странах, где распространенность гепатита высока (определяется как ≥2% населения), независимо от того, были они привиты или не были
• Рожденные в Соединенных Штатах и имеющие родителей из стран, где распространенность гепатита B очень высока (определяется как ≥8% населения), и которые не были привиты
• ВИЧ-инфицированные ²⁷⁾
• Потребители инъекционных наркотиков
• Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами
• Живущие в тесном контакте с (живущие вместе и / или имеющие половые контакты) людьми, зараженными гепатитом В
• Беременные женщины
• Начинающие иммуносупрессивную и / или цитотоксическую терапию
• Имеющие повышенные уровни ферментов печени без известной причины
• Доноры крови, органов и / или тканей
• Отбывающие наказание в местах лишения свободы
• На гемодиализе

Скрининг состоит из анализа крови, который определяет поверхностный антиген гепатита В (HBsAg). Если HBsAg присутствует, второй тест, который обычно делается на том же самом образце крови и обнаруживает антитела по отношению к основному антигену гепатита В (анти-HBcAg), может дифференцировать острую и хроническую инфекции. Люди, имеющие высокий риск, чья кровь была протестирована отрицательно на HBsAg, могут получить вакцину против гепатита B, чтобы предотвратить инфекции в будущем.

CDC, ВОЗ, USPSTF, AASLD и ACOG рекомендует проводить скрининг лиц, подвергающихся высокому риску заражения гепатитом С. Эти группы населения включают:

• Потребителей инъекционных наркотиков (в прошлом или в настоящее время) ²⁸⁾
• Потребителей наркотиков интраназальным способом
• ВИЧ-положительных
• Мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами
• Заключенных под стражу в настоящем или в прошлом
• Пациентов на долгосрочном гемодиализе, или тех, кто был на гемодиализе в прошлом
• Лиц, которые делают себе татуировки в антисанитарных условиях
• Получателей продуктов крови или органов до 1992 года в Соединенных Штатах
• Взрослых в Соединенных Штатах, родившиеся между 1945-1965 гг.
• Детей, рожденных от матерей, положительных к вирусу гепатита C
• Беременных женщин, а также лиц, участвующих в деятельности, связанной с высоким риском
• Рабочих в медицинских учреждениях, у которых были травмы инъекционной иглой
• Доноров крови и / или органов.
• Секс-работников

У людей из вышеперечисленных групп, скрининг должен быть «периодическим», хотя, в соответствии с USPSTF, исследование не определило оптимальный интервал скрининга. AASLD рекомендует проводить скрининг мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, которые являются ВИЧ положительными, ежегодно. Люди, рожденные в США между 1945-1965 гг., должны быть проверены один раз (если только они не имеют других рисков). Скрининг состоит из анализа крови, который обнаруживает антитела против вируса гепатита С. Если присутствует антитело против вируса гепатита С, подтверждающий тест для выявления РНК вируса гепатита C указывает на хроническое заболевание.

CDC рекомендует вакцину против гепатита А для всех детей в возрасте старше года, а также для тех, кто ранее не был иммунизирован и подвергается высокому риску заражения этой болезнью. ²⁹⁾ Для детей в возрасте 12 месяцев и старше, вакцинация дается в виде укола в мышцу в двух дозах с интервалом 6-18 месяцев. Введение вакцины следует начинать в возрасте до 24 месяцев. Дозировка немного отличается для взрослых в зависимости от типа вакцины. Если вакцина только против гепатита А, две дозы даются с интервалом 6-18 месяцев, в зависимости от производителя. Если вакцина комбинированная против гепатита А и гепатита В, может потребоваться до 4-х доз.

CDC рекомендует плановую вакцинацию всех детей в возрасте до 19 лет против гепатита. Вакцина также рекомендуется для всех желающих и людей в группе повышенного риска. Плановая вакцинация против гепатита B начинается с первой дозы, введенной в виде укола в мышцу до выписки новорожденных из больницы. Еще две дозы следует вводить до того, как ребенку исполнится 18 месяцев. Для детей, рожденных от матери с поверхностным антигеном к гепатиту В, первая доза является уникальной – в дополнение к вакцине, также следует вводить гепатит-иммунный глобулин, оба в течение 12 часов после рождения. Этих новорожденных также следует регулярно тестировать на наличие инфекции, по крайней мере, в течение первого года жизни. Существует также комбинированный препарат, который включает в себя вакцины гепатита А и В.

В настоящее время в Соединенных Штатах нет доступных вакцин против гепатита С или Е. ³⁰⁾

Поскольку гепатит А передается, главным образом, фекально-оральным путем, основа профилактики, помимо вакцинации, лежит в хорошей гигиене, доступе к чистой воде и надлежащей обработке сточных вод.

Поскольку гепатиты В и С передаются через кровь и множественные телесные жидкости, профилактика направлена на проведение скрининга крови перед переливанием, воздержание от употребления инъекционных наркотиков, безопасное использование игл в лечебно-профилактических учреждениях, а также практики безопасного секса.

Для заражения вирусом гепатита D требуется инфицирование вирусом гепатита В, поэтому профилактические меры должны быть направлены на ограничение распространения гепатита В. Для людей, имеющих хронические инфекции гепатита В и подверженных риску суперинфекции с вирусом гепатита D, стратегии профилактики такие же, как и для гепатита B.

Гепатит Е распространяется, в основном, через орально-фекальный маршрут, но также может распространяться через кровь и от матери к плоду. Основа профилактики гепатита Е аналогична профилактике от гепатита А (а именно, хорошая гигиена и чистая вода).

Поскольку чрезмерное употребление алкоголя может привести к развитию гепатита и циррозов, максимальные рекомендации в отношении потребления алкоголя составляют: ³¹⁾

• Женщины: ≤ 3 напитка в любой день и ≤ 7 напитков в неделю
• Мужчины: ≤ 4 напитка в любой день и ≤ 14 порций алкоголя в неделю

В Соединенных Штатах, всеобщая иммунизация привела к снижению на две трети госпитализации и расходов на медицинское обслуживание из-за гепатита А.

В Соединенных Штатах, количество новых случаев гепатита В снизилось на 75% по сравнению с 1990-2004 гг. Наибольшее снижение наблюдалось среди детей и подростков, что, вероятно, отражает реализацию руководящих принципов 1999 года.

Распространенность инфекции гепатита C ежегодно снижалась с 1980 года, но вновь стала увеличиваться в 2006 году. Неясно, может ли это снижение быть связано с программами обмена игл. ³²⁾

Из-за того, что люди с алкогольным гепатитом могут не иметь никаких симптомов, его может быть трудно диагностировать, и количество людей с этим заболеванием, вероятно, выше, чем многие полагают. Такие программы, как Анонимные алкоголики, добились успеха в снижении смерти из-за цирроза печени, но трудно оценить их эффективность в снижении заболеваемости алкогольным гепатитом. ³³⁾

Лечение гепатита зависит от формы (острый/ хронический), тяжести заболевания и причины.

Гепатит А как правило, не прогрессирует в хроническое состояние и редко требует госпитализации. Лечение поддерживающее и включает в себя такие меры, как обеспечение внутривенной (IV) гидратации и поддержание адекватного питания. Редко, у людей с вирусом гепатита А может быстро развиваться печеночная недостаточность, называемая молниеносной печеночной недостаточностью, особенно у пожилых людей и лиц, уже перенесших заболевания печени, особенно гепатит С. Факторы риска смертности включают пожилой возраст и хронический гепатит С. В этих случаях, могут быть необходимы более агрессивная поддерживающая терапия и трансплантация печени.

95-99% здоровых пациентов восстанавливаются без каких-либо длительных эффектов, и противовирусное лечение не является оправданным. Возраст и сопутствующие заболевания могут привести к более продолжительной и тяжелой болезни. Некоторые пациенты требуют госпитализации, особенно пациенты с клиническими признаками асцита, периферическими отеками и печеночной энцефалопатией, а также лабораторными признаками гипогликемии, длительным протромбиновым временем, низким уровнем сывороточного альбумина и очень высоким уровнем билирубина в сыворотке. В этих редких, более тяжелых острых случаях, пациентов успешно лечили противовирусной терапией, аналогичной лечению, используемому в случаях хронического гепатита В, с аналогами нуклеозидов, такими как энтекавир или тенофовир. Поскольку существует нехватка данных клинических испытаний и препараты, применяемые для лечения, склонны к развитию резистентности, специалисты рекомендуют откладывать лечение до развития тяжелых острых случаев, и не применять его при легких или умеренных случаях.

Лечение хронического гепатита B лежит в контроле репликации вируса, которая коррелирует с прогрессированием заболевания. На сегодняшний день в Соединенных Штатах было утверждено 7 средств медикаментозного лечения:

• Инъекционный интерферон альфа был одобрен в качестве первой линии терапии хронического гепатита B. Он имеет несколько побочных эффектов, большинство из которых являются обратимыми при прекращении терапии, однако этот препарат был вытеснен более новыми средствами для лечения этого заболевания. К ним относятся длительно действующий интерферон, связанный с полиэтиленгликолем (пегилированный интерферон) и пероральные аналоги нуклеозидов.
• Пегилированный интерферон (ПЭГ IFN) применяется только один раз в неделю в виде подкожной инъекции и является одновременно более удобным и эффективным, чем стандартный интерферон. Несмотря на то, что к нему не развивается резистентность, как к многим пероральным противовирусным препаратом, он плохо переносится и требует тщательного мониторинга. ПЭГ IFN оценивается стоимостью около $18000 в год в Соединенных Штатах, по сравнению с $ 2,500-8,700 за пероральные препараты; тем не менее, продолжительность лечения составляет 48 недель, в отличие от пероральных противовирусных средств, которые требуют бессрочного лечения большинства пациентов (минимум 1 год). ПЭГ IFN не эффективен у пациентов с высоким уровнем вирусной активности и не может быть использован у пациентов с иммуносупрессией или пациентов с циррозом печени.
• Ламивудин был впервые одобренным пероральным аналогом нуклеозидов. Являясь эффективным и мощным, ламивудин был заменен на новые, более мощные методы лечения в западном мире и больше не рекомендуется в качестве первой линии терапии. Тем не менее, он по-прежнему используется в тех странах, где новые агенты либо не были одобрены, или являются слишком дорогостоящими. Как правило, курс лечения составляет минимум один год и минимум шесть дополнительных месяцев «консолидирующей терапии». На основе вирусного ответа, может потребоваться более длительная терапия, а некоторые пациенты требуют бессрочной длительной терапии. В связи с менее надежным ответом у азиатов, консолидирующую терапию рекомендуется продлить на срок, по крайней мере, года. Всех пациентов следует проверять в отношении вирусной реактивации, и, если она была определена, требуется перезапуск лечения. Ламивудин, как правило, безопасен и хорошо переносится. У многих пациентов развивается резистентность, которая коррелирует с большей продолжительностью лечения. В этом случае, добавляется дополнительный противовирусный препарат. Ламивудин в качестве единственного метода лечения противопоказан у больных, коинфицированных ВИЧ, поскольку к нему быстро развивается резистентность, но он может быть использован в качестве части множественного лекарственного режима.
• Адефовир дипивоксил, аналог нуклеотида, был использован в дополнение к ламивудину у пациентов, у которых развивается резистентность, но больше не рекомендуется в качестве первой линии терапии.
• Энтекавир безопасен, хорошо переносится, менее склонен к развитию резистентности, и является самым мощным из существующих противовирусных препаратов против гепатита В; Таким образом, является первым препаратом выбора для лечения. Не рекомендуется для ламивудинорезистентных пациентов или в качестве монотерапии у пациентов, инфицированных ВИЧ.
• Телбивудин является эффективным, но не рекомендуется в качестве терапии первой линии; по сравнению с энтекавиром, он одновременно менее мощный и более склонен к развитию сопротивления.
• Тенофовир представляет собой аналог нуклеотида и антиретровирусный препарат, который также используется для лечения ВИЧ-инфекции. Он является предпочтительнее адефовира как и у ламивудинорезистентных пациентов, так и в качестве начальной терапии, поскольку он является одновременно более мощным и менее склонен к развитию сопротивления.

Средства первой линии лечения, используемые в настоящее время, включают PEG IFN, энтекавир и тенофовир. Инициация лечения руководствуется рекомендациями, выпущенными Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейской ассоциацией по изучению печени (EASL) и основана на обнаружимых вирусных уровнях, HBeAg положительном или отрицательном статусе, уровне АЛТ, а, в некоторых случаях, на семейном анамнезе ГЦК и биопсии печени. У пациентов с компенсированным циррозом печени, лечение рекомендуется независимо от статуса HBeAg или уровней ALT, но рекомендации отличаются относительно уровней ДНК вируса гепатита B; AASLD рекомендует лечение при выявляемых уровнях ДНК выше 2×103 МЕ / мл; EASL и ВОЗ рекомендуют лечение, когда уровни ДНК вируса гепатита B могут быть обнаружены на любом уровне. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени, лечение и оценка трансплантации печени рекомендуется во всех случаях, если обнаруживается ДНК вируса гепатита B. В настоящее время, множественное лекарственное лечение не рекомендуется при лечении хронического гепатита B, поскольку оно не является более эффективным в долгосрочной перспективе, чем индивидуальное лечение с энтекавиром или тенофовиром.

В отличие от гепатита А и В, прогрессирование до хронического гепатита С является гораздо более распространенным явлением. Конечной целью лечения гепатита С является профилактика гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Лучшим способом снизить долгосрочный риск ГЦК является достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО). УВО определяется как вирусная нагрузка через 12 недель после завершения лечения. ³⁴⁾ В настоящее время, имеющиеся методы лечения включают противовирусные препараты, действующие косвенно и прямо. Противовирусные средства, действующие косвенно, включают пегилированный интерферон (ПЭГ IFN) и рибавирин, которые, в сочетании, исторически были основой терапии вируса гепатита C. Продолжительность и ответ на эти процедуры изменяются в зависимости от генотипа. Эти агенты плохо переносятся, но до сих пор используются в некоторых странах с плохими ресурсами. В странах с высоким уровнем ресурсов, они были вытеснены противовирусными средствами прямого действия, которые впервые появились в 2011 году; эти агенты нацелены на белки, ответственные за репликацию вируса и включают в себя следующие три класса:

• Ингибиторы протеазы NS3 / 4A, включая телапревир, боцепревир, симепревир и другие
• Ингибиторы NS5A, включая ledipasvir, daclatasvir и другие
• Ингибиторы полимеразы NS5B, в том числе софосбувир, дасабувир и другие

Эти препараты используются в различных комбинациях, иногда в сочетании с рибавирином, на основе генотипа пациента. Генотип 1 (GT1), который является наиболее распространенным генотипом в Соединенных Штатах и во всем мире, теперь можно вылечить с помощью противовирусного режима прямого действия. Терапия первой линии для GT1 представляет собой сочетание софосбувира и ледипасвира (SOF / LDV) в течение 12 недель для большинства пациентов, в том числе с выраженным фиброзом или циррозом печени. Некоторым пациентам с ранней стадией заболевания требуется всего лишь 8 недель лечения, в то время как пациентам с выраженным фиброзом или циррозом печени, которые не ответили на предварительную обработку, требуется 24 недели. Стоимость остается одним из основных факторов, ограничивающих доступ к этим препаратам, особенно в странах с низким уровнем ресурсов; стоимость 12-недельного режима GT1 (SOF / LDV) оценивается в $94,500 США. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени и общество инфекционных болезней Америки (AASLD-IDSA) рекомендуют противовирусное лечение всех пациентов с хроническим гепатитом С для лиц с дополнительными хроническими заболеваниями, которые ограничивают их продолжительность жизни.

Гепатит D трудно поддается лечению, а эффективные методы лечения отсутствуют. Интерферон альфа доказал свою эффективность при ингибировании вирусной активности, но только на временной основе. ³⁵⁾

Лечение гепатита Е, как и гепатита А, является благоприятным и включает в себя отдых и обеспечение адекватного питания и гидратации. В особо тяжелых случаях или для беременных женщин может потребоваться госпитализация.

Первая линия лечения алкогольного гепатита включает лечение алкоголизма. Для людей, полностью воздерживающихся от употребления алкоголя, возможно полное выздоровление и увеличение продолжительности жизни. На каждой стадии заболевания была продемонстрирована польза предотвращения дополнительного повреждения печени. В дополнение к психотерапии и другим лечебным программам, лечение должно включать пищевую и психосоциальную оценку и лечение. Кроме того, следует осуществлять лечение связанных признаков и симптомов, таких как асцит, печеночная энцефалопатия и инфекции. Тяжелый алкогольный гепатит имеет плохой прогноз, и трудно поддается лечению. Без какого-либо лечения, у 20-50% больных смерть может наступить в течение месяца, но данные показывают, что лечение может продлить срок жизни на один месяц (т.е., снизить краткосрочную смертность). ³⁶⁾ Доступные варианты лечения включают пентоксифиллин (PTX), который является неспецифическим ингибитором ФНО, кортикостероиды, такие как преднизон или преднизолон (CS), кортикостероиды с N-ацетилцистеином (CS с NAC), и кортикостероиды с пентоксифиллином (CS с PTX). Данные свидетельствуют о том, что CS или CS с NAC являются наиболее эффективными в снижении кратковременной смертности. К сожалению, кортикостероиды противопоказаны у некоторых пациентов, таких как пациенты с активными желудочно-кишечными кровотечениями, инфекциями, почечной недостаточностью или панкреатитом. В этих случаях PTX может рассматриваться на индивидуальной основе вместо CS. Некоторые данные свидетельствуют о том, что PTX лучше, чем отсутствие лечения вообще, и может быть сравним с CS, тогда как другие данные не показывают никаких доказательств пользы по сравнению с плацебо. К сожалению, в настоящее время нет медикаментозного метода лечения, которое снижает риск смертности этих пациентов в долгосрочной перспективе, на 3-12 месяцев и больше. Ненадежные данные свидетельствуют о том, что экстракты расторопши могут улучшить выживаемость при алкогольной болезни печени и улучшить определенные тесты печени (билирубин сыворотки и ГГТ), не вызывая побочных эффектов.

Многие люди, страдающие гепатитом, предпочитают постельный режим, хотя не является необходимым полностью избегать физической активности во время восстановления. Рекомендуется высококалорийная диета. У многих людей развивается тошнота, и они не могут переносить пищу во второй половине дня, так что большую часть пищи следует употреблять в первой половине дня. В острой фазе заболевания, может быть необходимо внутривенное кормление, если пациенты не могут переносить пищу и плохо питаются из-за тошноты и рвоты. Людям с гепатитом следует избегать приема препаратов, метаболизирующихся в печени. Глюкокортикоиды не рекомендуются в качестве варианта лечения острого вирусного гепатита и даже могут причинить вред, например, вследствие развития хронического гепатита. Следует соблюдать универсальные меры предосторожности, но изоляция не является строго необходимой; изоляция может потребоваться в случаях недержания кала в случае гепатита А и Е и неконтролируемого кровотечения в случае гепатитов В и С.

Почти все пациенты с инфекцией гепатита А полностью выздоравливают без осложнений, если они были здоровы до заражения. Кроме того, инфекции острого гепатита B имеют благоприятный прогноз с полным выздоровлением у 95-99% больных. Однако, некоторые факторы могут предвещать худший результат, такие как наличие коморбидных заболеваний или начальное появление признаков асцита, отеков или энцефалопатии. В целом, уровень смертности при остром гепатите низок: ~ 0,1% в общей сложности для случаев гепатита A и B, но уровень может быть выше в некоторых популяциях (супер-инфекции с гепатитом B и D, беременные женщины и др.). В отличие от гепатита А и В, гепатит С связан с гораздо более высоким риском прогрессирования до хронического гепатита, приближающимся к 85-90%. ³⁷⁾ Сообщалось, что развитие цирроза наблюдается у 20-50% пациентов с хроническим гепатитом С. Другие редкие осложнения острого гепатита включают панкреатит, апластическую анемию, периферическую нейропатию и миокардит.

Несмотря на относительно доброкачественное течение большинства вирусных случаев гепатита, молниеносный гепатит представляет собой редкое, но опасное осложнение. Молниеносный гепатит чаще всего происходит при гепатите B, D и E. Около 1-2% случаев гепатита Е может привести к молниеносному гепатиту, но беременные женщины особенно восприимчивы (20% случаев). Смертность в случае молниеносного гепатита составляет более 80%, но те пациенты, которые выживают, часто полностью выздоравливают. Трансплантация печени может спасти жизни у пациентов с молниеносной печеночной недостаточностью. Инфекции гепатита D могут превратить доброкачественные случаи гепатита В в тяжелый, прогрессирующий гепатит, явление, известное как суперинфекции. ³⁸⁾

Инфекции острого гепатита В стали реже прогрессировать до хронических форм с увеличением возраста пациента, при этом темпы прогрессирования приближаются к 90% при вертикальной передаче случаев у детей по сравнению с 1% риска у молодых людей. В целом, 5-летняя выживаемость для хронического гепатита B колеблется от 97% в легких случаях до 55% в тяжелых случаях с циррозом печени. У большинства пациентов, заболевающих гепатитом D одновременно с гепатитом В (ко-инфекции), происходит восстановление без развития хронической инфекции; тем не менее, у людей с гепатитом B, которые позже приобретают гепатит D (суперинфекция), хроническая инфекция является гораздо более распространенным явлением (80-90%), и прогрессирование заболевания печени ускоряется. ³⁹⁾ Хронический гепатит С прогрессирует в сторону цирроза, с оценками распространенности цирроза, составляющими 16% в течение 20 лет после заражения. В то время как основной причиной смертности при гепатите С является конечная стадия заболевания печени, гепатоцеллюлярная карцинома является важным дополнительным долговременным осложнением и причиной смерти при хроническом гепатите. Показатели смертности увеличиваются при прогрессировании основного заболевания печени. Серия пациентов с компенсированным циррозом печени из-за вируса гепатита С показали 3, 5, и 10-летнюю выживаемость 96, 91 и 79% соответственно. Уровень 5-летней выживаемости снижается до 50%, если цирроз становится декомпенсированным.

Гепатит А встречается по всему миру и проявляется в виде крупных вспышек и эпидемий, связанных с фекальным загрязнением воды и пищевых источников. Вирусная инфекция гепатита А преобладает у детей в возрасте 5-14 лет, и редко встречается у новорожденных. Инфицированные дети практически не имеют видимых клинических проявлений болезни, в отличие от взрослых, более 80% которых проявляют симптомы в случае инфицирования. Темпы распространения инфекции являются самыми высокими в странах с низким уровнем ресурсов с недостаточным уровнем общественной санитарии и крупной концентрацией населения. В таких регионах, 90% детей в возрасте до 10 лет были инфицированы и имеют иммунитет, что соответствует более низким уровням клинически симптоматического заболевания и вспышек. ⁴⁰⁾ Доступность вакцинации в детстве значительно сокращает инфекции в Соединенных Штатах, при этом заболеваемость снижается более чем на 95% по состоянию на 2013 г. Как это ни парадоксально, самые высокие показатели новой инфекции в настоящее время встречаются у молодых людей и взрослых, которые имеют худшие клинические проявления болезни. Конкретные группы населения, подверженные наибольшему риску, включают: туристов в эндемичных районах, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, лиц, профессионально подверженных воздействию нечеловеческих приматов, людей с расстройствами свертываемости, которые получили факторы свертывания крови, людей с историей хронического заболевания печени, когда ко-инфекция с гепатитом A может привести к молниеносному гепатиту, и потребителей инъекционных наркотиков (редко).

Гепатит В является наиболее распространенной причиной вирусного гепатита в мире с более чем 240 миллионов хронических носителей вируса, 1 миллион из которых находится в Соединенных Штатах. Примерно у двух третей пациентов, у которых развивается инфекция острого гепатита, не наблюдается заметного воздействия инфекции. Среди остро инфицированных, 25% становятся пожизненными носителями вируса. Риск инфекции является самым высоким среди потребителей инъекционных наркотиков, лиц, практикующих сексуальное поведение, связанное с высоким риском, медицинских работников, людей с историей многочисленных переливаний, пациентов после трансплантации органов, диализных больных и новорожденных, инфицированных во время процесса родов. Около 780000 смертей в мире связаны с гепатитом В. Наиболее эндемичные регионы – суб- Африка к югу от Сахары и Восточная Азия, где целых 10% взрослого населения являются хроническими носителями. Уровни носителей в развитых странах значительно ниже, и охватывают менее 1% населения. В эндемичных районах, передача считается связанной с воздействием во время родов и тесным контактом между младенцами.

Хронический гепатит С является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. ⁴¹⁾ Это обычная медицинская причина трансплантации печени из-за его тяжелых осложнений. По оценкам, 130-180 миллионов человек в мире страдают от этого заболевания, что составляет немногим более 3% населения мира. В развивающихся регионах Африки, Азии и Южной Америки, распространенность может достигать 10% населения. В Египте, темпы инфекции гепатита C достигают 20%, что было документально подтверждено и связано с ятрогенным загрязнением, связанным с лечением шистосомоза в 1950-е-1980-е гг. В настоящее время в Соединенных Штатах, около 3,5 миллионов взрослых, по оценкам, являются зараженными. Гепатит C особенно распространен среди людей, родившихся между 1945-1965 годами, группа из примерно 800000 человек, с преобладанием 3,2% по сравнению с в общей численностью населения США (1,6%). Большинство хронических носителей гепатита C не знают о своем ВИЧ-статусе. Наиболее распространенным способом передачи вируса гепатита C является воздействие продуктов крови через переливание крови (до 1992 года) и внутривенное введение наркотиков. История внутривенного введения инъекционных наркотиков является наиболее важным фактором риска развития хронического гепатита С. Другие чувствительные группы населения включают людей с сексуальным поведением высокого риска, детей инфицированных матерей, а также медицинских работников.

Вирус гепатита D вызывает хронический и молниеносный гепатит в контексте совместного инфицирования вирусом гепатита. Он, в первую очередь, передается через несексуальный контакт и чрезкожно. Восприимчивость к гепатиту D различается в зависимости от региона. В Соединенных Штатах и Северной Европе, в группы риска входят потребители инъекционных наркотиков и лица, получающие несколько переливаний. В Средиземноморье, гепатит D преобладает среди лиц, ко-инфицированных вирусом гепатита В.

Как и гепатит А, гепатит Е проявляется в виде крупных вспышек и эпидемий, связанных с фекальным загрязнением водных источников. На его долю приходится более 55000 смертей ежегодно. Около 20 миллионов человек во всем мире считает, что они инфицированы вирусом. Вирус поражает преимущественно молодых людей, вызывая острый гепатит. У инфицированных беременных женщин, Гепатит Е может привести к развитию молниеносного гепатита, при этом на третьем триместре уровень смертности достигает 30%. ⁴²⁾ Лица с ослабленной иммунной системой, такие как реципиенты органов, также восприимчивы. Инфекция редко встречается в Соединенных Штатах, но её уровни высоки в развивающихся странах (Африка, Азия, Центральная Америка, Ближний Восток). Существую многие генотипы вируса, и они по-разному распределены по всему миру. Существует ряд данных об инфекции гепатита Е у животных, выступающей в качестве резервуара для заражения человека.

Алкогольный гепатит (АГ) в тяжелой форме имеет показатели смертности за один месяц, достигающие 50%. Большинство людей, у которых развивается АГ, являются мужчинами, но женщины подвергаются более высокому риску развития АГ и его осложнений, вероятно, вторично по отношению к высокому содержанию жира в организме и различиям в метаболизме алкоголя. Другие факторы включают молодой возраст <60 лет, запои, плохое питания, ожирение и сочетанную инфекцию гепатитом C. По оценкам, 20% людей с АГ также заражены гепатитом С. В этой популяции, наличие вируса гепатита C приводит к более тяжелому заболеванию с более быстрым развитием цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы и повышенной смертностью. ⁴³⁾ Ожирение увеличивает вероятность развития цирроза печени у пациентов с алкогольным гепатитом. Предполагается, что у высокой доли пациентов (70%) АГ будет прогрессировать до цирроза.

Безалкогольный стеатогепатит (БАСГ), согласно прогнозам, может стать главным основанием для трансплантации печени к 2020 году, вытеснив хроническое заболевание печени вследствие гепатита С. Около 20-45% населения США имеют НАЖБП и 6% имеют БАСГ. По оценкам, распространенность НАСГ в мире составляет 3-5%. Среди больных НАСГ, у которых развивается цирроз печени, у около 2% в год, вероятно, будет наблюдаться прогрессирование до гепатоцеллюлярной карциномы. По всему миру, распространенность гепатоцеллюлярной карциномы, связанной с НАЖБП, составляет 15-30%. БАСГ считается основной причиной цирроза печени примерно у 25% пациентов в Соединенных Штатах, что составляет 1-2% от общей численности населения. ⁴⁴⁾

В целом, расходы на гепатит составляют значительную часть расходов на здравоохранение в развивающихся и развитых странах мира, и эти затраты, как ожидается, возрастут в нескольких развивающихся странах. В то время как инфекции гепатита А самоограниченные, они связаны со значительными расходами в Соединенных Штатах. Было подсчитано, что прямые и косвенные затраты составляют приблизительно $1817 и $2459 соответственно на 1 случай заболевания, и что, в среднем, один инфицированный взрослый теряет 27 рабочих дней. ⁴⁵⁾ В докладе 1997 года было показано, что одна госпитализация, связанная с гепатитом A, обходится, в среднем, в $ 6900, приводя в результате к около $ 500 млн в общем объеме ежегодных затрат на здравоохранение. Исследования эффективности стоимости показали, что широкая вакцинация взрослых невозможна, но что вакцинация детей и групп риска (людей из эндемичных районов, медицинских работников) против сочетанной инфекции гепатита A и B может быть проведена. Гепатит B составляет гораздо больший процент расходов на здравоохранение в эндемичных регионах, таких как Азия. В 1997 году, он был связан с 3,2% от общих расходов на здравоохранение в Южной Корее и привел к $ 696 млн в прямых затратах. ⁴⁶⁾ Большая часть этой суммы была потрачена на лечение симптомов заболевания и осложнений. Хронические инфекции гепатита B не являются столь эндемическими в Соединенных Штатах, но составили $ 357 млн расходов на госпитализацию за 1990 год. Эта сумма выросла до $ 1,5 млрд в 2003 году, но оставалась стабильной по состоянию на 2006 год, что может быть связано с введением эффективной лекарственной терапии и кампании по вакцинации. Люди, инфицированные хроническим гепатитом С, как правило, являются частыми пользователями системы здравоохранения во всем мире. Было подсчитано, что инфицирование человека вирусом гепатита С в Соединенных Штатах приведет к ежемесячной стоимости $ 691, что увеличивается почти в два раза (до $ 1227) для людей с компенсированным (стабильным) циррозом печени, в то время как ежемесячные расходы людей с декомпенсированным (обостренным) циррозом почти в пять раз больше ($ 3682). Широкие последствия гепатита затрудняют оценку косвенных расходов, но исследования предполагают, что общая стоимость составляет $ 6,5 млрд в год в Соединенных Штатах. В Канаде, 56% расходов, связанных с ВГС (вирусом гепатита C), могут быть отнесены к циррозу и общие расходы, связанные с вирусом, как ожидается, достигнут своего пика в размере 396 млн канадских долларов к 2032 году. ⁴⁷⁾

Самая крупная вспышка вируса гепатита А в истории Соединенных Штатов произошла у людей, которые питались в ныне несуществующем ресторане мексиканской кухни, расположенном в Монака, Пенсильвания, в конце 2003 года. Более 550 человек, посетивших ресторан в период с сентября по октябрь 2003 года, были инфицированы, трое из них умерло. ⁴⁸⁾ Вспышка была доведена до сведения органов здравоохранения, когда врачи местной службы экстренной медицины отметили значительное увеличение случаев гепатита A в округе. После проведения расследования, CDC выявило источник вспышки – зараженный сырой зеленый лук. Ресторан закупал зеленый лук с ферм в Мексике. Считается, что зеленый лук может быть загрязнен путем использования загрязненной воды для орошения сельскохозяйственных культур, полоскания или обледенения или путем обработки овощей инфицированными лицами. Зеленый лук вызвал аналогичные, но меньшие по величине, вспышки гепатита A в южной части Соединенных Штатов до этого. CDC считает, что использование большого общего ведра для измельченного сырья зеленого лука позволило незагрязненным растениям быть смешанными с загрязненными, что увеличило число векторов инфекции и усилило вспышку. Ресторан был закрыт, как только был обнаружен источник, и более 9000 человек получили иммуноглобулин против гепатита A, потому что они либо ели в ресторане, или находились в тесном контакте с кем-то, кто был там.

В канадской статье, опубликованной в 2015 году, использовалась мышиная модель хронической инфекции гепатита В. Было показано, что вмешательство в некоторые белки может облегчить очистку вируса, что может иметь последствия для заболеваний человека.

В марте 2015 года группа ученых в Китае опубликовала статью о разработке вакцины против гепатита Е. По состоянию на март 2016 года, правительство Соединенных Штатов находится в процессе подбора участников для фазы IV испытания препарата Hecolin.

Лица, инфицированные ВИЧ, имеют особенно высокое бремя ВГС-инфекции. В недавнем исследовании, проведенном ВОЗ, вероятность заражения вирусом гепатита С в шесть раз больше у людей, которые также имели ВИЧ. Распространенность ВГС-инфекции среди ВИЧ-инфицированных людей во всем мире, по оценкам, составляет 6,2%, что более 2,2 миллиона человек. Внутривенное употребление наркотиков было независимым фактором риска инфицирования ВГС. В исследовании ВОЗ, распространенность ВИЧ-ВГС-инфекции была заметно выше, составляя 82,4% среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики, по сравнению с населением в целом (2,4%). В исследовании ВГС-инфекции среди ВИЧ-инфицированных мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), общая распространенность антител против гепатита C, по оценкам, составила 8,1% и увеличилась до 40% среди ВИЧ-позитивных МСМ, употребляющих инъекционные наркотики.

Вертикальная передача является существенным фактором новых случаев вируса гепатита B каждый год, при этом 35-50% передачи вируса от матери к новорожденному наблюдается в эндемичных странах. Вертикальная передача происходит, в основном, через воздействие на новорождённого материнской крови и влагалищных выделений во время родов. Несмотря на то, что риск прогрессирования хронической инфекции составляет около 5% среди взрослых, заразившихся вирусом, он достигает 95% среди новорожденных детей, подлежащих вертикальной передачи. Риск передачи вируса составляет примерно 10-20%, когда материнская кровь положительна для HBsAg, и до 90%, когда она также положительна для HBeAg. Учитывая высокий риск перинатальной передачи, CDC рекомендует проводить скрининг всех беременных женщин на вирус гепатита B при их первом посещении врача. Для неиммунных беременных женщин безопасно получение вакцины против вируса гепатита B. На основании ограниченного количества имеющихся фактических данных, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует противовирусную терапию для беременных женщин, у которых вирусная нагрузка превышает 200000 МЕ / мл. ⁴⁹⁾ Все больше данных свидетельствует о том, что противовирусная терапия, начатая в третьем триместре, значительно снижает риск передачи болезни новорожденному. Систематический обзор базы данных антиретровирусного реестра беременности установил отсутствие повышенного риска врожденных аномалий при приеме тенофовира. По этой причине, наряду с его эффективностью и низким риском резистентности, AASLD рекомендует этот препарат. Систематический обзор и мета-анализ 2010 года показал, что ламивудин, инициированный в начале третьего триместра, также значительно снижает передачу вируса гепатита B от матери к ребенку, без каких-либо известных побочных эффектов. ACOG утверждает, что имеющиеся данные не предполагают преимущества какого-либо конкретного способа родов (т.е. вагинальный против кесарева сечения) для снижения вертикальной передачи у матерей с ВГВ. ВОЗ и CDC рекомендуют новорожденным, рожденным от матерей с ВГВ, вводить иммуноглобулин против гепатита B (HBIG), а также вакцину ВГВ в течение 12 часов после рождения. Для младенцев, которые получили иммуноглобулин и вакцину против ВГВ, грудное вскармливание является безопасным.

Оценки вертикальной передачи составляют ВГС 2-8%; систематический обзор и мета-анализ 2014 года показал, что риск составляет 5,8% у ВГС-положительных, ВИЧ-отрицательных женщин. То же исследование показало риск вертикальной передачи 10,8% у HCV-положительных, ВИЧ -положительных женщин. Другие исследования показали, что риск вертикальной передачи может достигать 44% среди ВИЧ-инфицированных женщин. Риск вертикальной передачи выше, когда вирус обнаруживается в крови матери. ⁵⁰⁾ Фактические данные не показывают, что способ родов (т.е. вагинальный против кесарева сечения) оказывает влияние на вертикальную передачу. Для женщин, которые HCV-положительны и ВИЧ-отрицательны, грудное вскармливание является безопасным; тем не менее, рекомендации CDC предполагают отказ от кормления грудью, если соски имеют «трещины или кровотечения», чтобы уменьшить риск передачи.

Беременные женщины, которые заражаются HEV, подвергаются значительному риску развития молниеносного гепатита с материнской смертностью, достигающей 20-30%, чаще всего в третьем триместре беременности. Систематический обзор и мета-анализ 2016 г. 47 исследований, которые включали 3968 людей, показали материнские показатели смертности 20,8% и смертности плода 34,2%; среди женщин, которые развили молниеносную печеночную недостаточность, смертность составила 61,2%. ⁵¹⁾

Первые упоминания о синдроме, который, вероятно, был гепатитом, датируются около 3000 г. до н. э. На глиняных табличках, которые служили в качестве медицинских справочников для древних шумеров, описываются первые наблюдения о желтухе. Шумеры считали, что печень является домом души, и считали желтуху атакой на печень дьявола по имени Ahhazu. Около 400 г. до н.э., Гиппократ сделал первую документальную запись об эпидемии желтухи, в частности, отмечая однозначно молниеносный ход заболевания у когорты пациентов, которые умерли в течение двух недель. Он писал: «Желчь, содержащаяся в печени, полна мокроты и крови, и прорывается… После такого излияния, у пациента развивается бред, он сердится, рассказывает чепуху и лает как собака». Для лечения он рекомендовал смесь меда и воды, называемую melikraton. Учитывая плохие санитарные условия войны, инфекционная желтуха сыграла большую роль в качестве одной из основных причин смертности среди военнослужащих в ходе наполеоновских войн, американской войны и обеих мировых войн. Во время Второй мировой войны, по оценкам, количество солдат, на которых повлиял гепатит, превысило 10 миллионов человек. Солдаты получали вакцины против таких болезней, как желтая лихорадка, но эти вакцины были стабилизированы с помощью сыворотки крови человека и часто провоцировали эпидемии гепатита. Исследователи из Англии, Финдли и МакКаллум, считают, что эти эпидемии были связаны с отдельным инфекционным агентом, а не с самим вирусом желтой лихорадки, отмечая 89 случаев желтухи в течение нескольких месяцев после вакцинации в общей сложности 3100 пациентов. После изменения штамма посевного вируса, они не наблюдали случаев желтухи в последующих 8000 вакцинациях. ⁵²⁾

Исследователь Университета Нью-Йорка по имени Савл Кругман продолжил эти исследования в 1950-х и 1960-х годах, наиболее позорными были его эксперименты на умственно отсталых детях в Государственной школе Willowbrook в Нью-Йорке, городском учреждении, где инфекции гепатита были высоко эндемичны для студентов. Кругман вводил студентам гамма-глобулин, тип антител. После наблюдения за эффектами временной защиты от инфекции, он затем пытался впрыснуть живой вирус гепатита в организм студента. Кругман также брал фекалии инфицированных студентов, смешивал их с молочными коктейлями, и кормил этой смесью вновь госпитализированных детей. ⁵³⁾ Его исследование было встречено с большим противоречием, так как люди протестовали против сомнительной этики, связанной с выбранной целевой группой населения. Генри Бичер был одним из главных критиков исследования в статье, опубликованной в журнале New England Journal of Medicine в 1966 году, утверждая, что родители не знали о рисках, и что исследование было сделано, чтобы принести пользу другим за счет детей. Кроме того, он утверждал, что бедные семьи с детьми с ограниченными умственными возможностями часто чувствуют давление, заставляющее их присоединиться к научно-исследовательскому проекту, чтобы получить допуск в школу, со всеми образовательными и вспомогательными ресурсами, которые с ним связаны. Другие представители медицинского сообщества высказывались в поддержку исследований Кругмана с точки зрения их полезности для общества и обеспечения понимания механизмов вируса гепатита. ⁵⁴⁾

Следующий шаг в исследованиях гепатита был сделан случайно доктором Baruch Blumberg, научным сотрудником Национального института здравоохранения, который не ставил своей целью исследование гепатита, а изучал генетику липопротеинов. Он путешествовал по миру, собирая образцы крови, исследуя взаимосвязь между заболеванием, окружающей средой и генетикой с целью разработки целевых мероприятий для наиболее уязвимых лиц, которые могли бы помешать им заболеть. Он заметил неожиданное взаимодействие между кровью пациента с гемофилией, который получил несколько переливаний, и белком, содержащимся в крови австралийского аборигена. Он назвал белок «австралийским антигеном» и поместил его в центр внимания своих исследований. Он заметил более высокую распространенность белка в крови пациентов из развивающихся стран по сравнению с пациентами из развитых стран и отметил связь антигена с другими заболеваниями, такими как лейкемия и синдром Дауна. В конце концов, он пришел к выводу, что австралийский антиген был связан с вирусным гепатитом. В 1970 году Дэвид Дейн впервые выделил вирион гепатита В в госпитале Миддлсекс в Лондоне, и назвал вирион 42-нм «частица Дейна». На основании его связи с поверхностью вируса гепатита В, Австралийский антиген был переименован в «поверхностный антиген вируса гепатита» или HBsAg. Блумберг продолжал изучать антигены, и в конце концов разработал первую вакцину против гепатита В, используя плазму, богатую HBsAg, за что он получил Нобелевскую премию по медицине в 1976 году.

:Tags