Гастроэнтерит

Гастроэнтерит, или инфекционная диарея, представляет собой медицинское состояние в результате воспаления («-ит») желудочно-кишечного тракта, которое охватывает желудок («гастро»-) и тонкий кишечник («энтеро»-). Симптомы включают диарею, рвоту, боли в области живота и спазмы.¹⁾ Как результат может возникнуть обезвоживание. Гастроэнтерит также упоминается как гастро, внезапное острое расстройство пищеварения и желудочный вирус. Хотя гастроэнтерит никак не связан с гриппом, он также называется желудочным гриппом и расстройством желудка. В мировом масштабе, большинство случаев у детей вызвано ротавирусом.²⁾ У взрослых более распространены норовирус и кампилобактер³⁾. Менее распространенные причины включают другие бактерии (или их токсины) и паразиты. Заражение может произойти в результате употребления ненадлежащим образом приготовленных продуктов питания или зараженной воды, а также посредством близкого контакта с инфицированным субъектом. Профилактика включает питье чистой воды, мытье рук с мылом и грудное вскармливание детей вместо использования смеси. Это распространяется, в частности, на все случаи отсутствия санитарного контроля и гигиены. Всем детям рекомендуется вакцинация против ротавируса. Основное лечение заключается в потреблении достаточного количества жидкости. Что касается легких случаев и случаев средней тяжести, то, как правило, применяют раствор для пероральной регидратации (сочетание воды, солей и сахара). Для новорожденных, кормящихся грудью, рекомендуется постоянное грудное вскармливание. Что касается более тяжелых случаев, может потребоваться внутривенное вливание жидкости в медицинском учреждении. Антибиотики, как правило, не рекомендуются. Гастроэнтериту в первую очередь подвержены дети и жители развивающихся стран. Случаи гастроэнтерита встречаются примерно от трех до пяти миллиардов раз в год. Гастроэнтерит вызывает 1,4 миллионов смертей в год.

Обычно гастроэнтерит включает как диарею, так и рвоту,⁴⁾ реже проявляется только один из двух симптомов. Также могут наблюдаться спазмы в области живота. Признаки и симптомы обычно проявляются по прошествии 12–72 часов после заражения инфекционным агентом.⁵⁾ Если заболевание связано с вирусным агентом, оно обычно проходит в течение одной недели. Некоторые вирусные причины также могут быть связаны с жаром, утомляемостью, головной и мышечной болью. Если наблюдается кровавый стул, причина, скорее всего, является не вирусной, а бактериальной. Некоторые бактериальные инфекции связаны с тяжелой болью в области живота и могут сохраняться в течение нескольких недель. Дети, инфицированные ротавирусом, обычно полностью восстанавливаются в течение от трех до восьми дней. Тем не менее, в бедных странах лечение инфекций часто недоступно, по этой причине распространена устойчивая диарея.⁶⁾ Обезвоживание представляет собой распространенное осложнение диареи, при этом дети со значительной степенью обезвоживания могут иметь более длительное наполнение капилляров, снижение тургора кожных покровов и нарушенное дыхание. Рецидивирующие инфекции обычно наблюдаются в регионах с плохим санитарным контролем и недостаточностью питания и могут привести к отсталому росту и долгосрочной когнитивной задержке.⁷⁾ Реактивный артрит возникает у 1% людей в результате инфицирования видами кампилобактер, при этом синдром Гийена-Барре наблюдается у 0,1%. Гемолитический уремический синдром (HUS) может возникнуть в связи с инфицированием вырабатывающей токсин Шига кишечной палочкой или видами шигелла, вызывающими пониженное количество тромбоцитов, пониженную функцию почек и пониженное количество красных кровяных тел (в связи с их разрушением). Дети в большей степени предрасположены к HUS, чем взрослые. Некоторые инфекции могут вызывать доброкачественные детские пароксизмы.

Вирусы (в частности, ротавирус) и бактерии видов кишечная палочка и кампилобактер представляют собой основные причины гастроэнтерита.⁸⁾ Существует, тем не менее, множество других инфекционных агентов, которые могут вызывать данный синдром. Редко встречаются неинфекционные причины, но они менее вероятны, чем вирусные или бактериальные. Риск инфекции выше у детей в связи с недостаточностью иммунитета и сравнительно плохой гигиеной.

Ротавирус, норовирус, аденовирус и астровирус вызывают вирусный гастроэнтерит.⁹⁾ Ротавирус представляет собой наиболее распространенную причину гастроэнтерита у детей и составляет равные доли в развитых и развивающихся странах. Вирусы вызывают около 70% эпизодов инфекционной диареи в группе педиатрического возраста. Ротавирус является менее распространенной причиной у взрослых в связи с приобретенным иммунитетом. Норовирус представляет собой причину примерно 18% всех случаев.¹⁰⁾ Норовирус представляет собой основную причину гастроэнтерита среди взрослых в Америке, вызывая более чем 90% вспышек заболевания. Данные локализованные эпидемии обычно возникают, когда группы людей проводят время в тесной физической близости друг с другом, например, на круизных лайнерах, в больницах или ресторанах. Люди могут оставаться инфицированными даже в том случае, когда диарея прекратилась. Норовирус представляет собой причину приблизительно 10% случаев у детей.

В развитых странах кампилобактер еюни представляет собой основную причину бактериального гастроэнтерита, при этом половина данных случаев связана с домашней птицей. У детей бактерии являются причиной примерно 15% случаев, при этом наиболее распространенные включают виды кишечная палочка, сальмонелла, шигелла и кампилобактер.¹¹⁾ Если продукты питания заражены бактериями и остаются под воздействием комнатной температуры в течение нескольких часов, бактерии размножаются, а риск инфицирования для тех, кто употребит продукты, повышается. Некоторые продукты, в значительной степени связанные с заболеванием, включают сырое и недоваренное мясо, домашнюю птицу, морепродукты и яйца; сырые ростки; непастеризованное молоко и мягкие сорта сыра; фруктовые и овощные соки. В развивающихся странах, особенно субсахарной Африке и Азии, холера представляет собой частую причину гастроэнтерита. Данная инфекция обычно передается посредством употребления зараженной воды и пищи.¹²⁾ Токсикогенная клостридиум диффициле представляет собой важную причину диареи, которая чаще возникает у пожилых людей. Младенцы могут быть носителями данной бактерии без развития симптомов. Она также является распространенной причиной диареи у госпитализированных пациентов и часто связывается с использованием антибиотиков.¹³⁾ Инфекционная диарея в результате золотистого стафилококка также может возникнуть у принимающих антибиотики. «Диарея путешественников», как правило, представляет собой тип бактериального гастроэнтерита. Кислотноподавляющие лекарственные препараты повышают риск серьезной инфекции после воздействия нескольких организмов, включая виды клостридиум диффициле, сальмонелла и кампилобактер. Риск выше у тех, кто принимает ингибиторы протонового насоса, чем у принимающих H2 антагонисты.

Несколько представителей простейших могут вызывать гастроэнтерит – наиболее часто кишечная лямблия – но также могут быть причастны виды амеба дизентерийная и криптоспоридия. Как группа, данные агенты охватывают приблизительно 10% случаев у детей. Кишечная лямблия наиболее часто встречается в развивающихся странах, но этот этиологический агент вызывает данный тип заболевания практически повсюду. Наиболее часто наблюдается у людей, путешествующих в регионы с высокой распространенностью, у детей, посещающих детский сад, мужчин, имеющих половые сношения с мужчинами, а также в результате катастроф.¹⁴⁾

Передача может происходить за счет употребления зараженной воды, либо когда люди совместно используют личные вещи. В регионах с влажными и сухими сезонами, качество воды обычно ухудшается во время сезона дождей, что соотносится с эпизодами вспышек заболевания. В регионах мира с четырьмя временами года инфекции в большей степени распространены зимой. Искусственное вскармливание детей с использованием не стерилизованных надлежащим образом бутылочек представляет собой существенную причину на мировом уровне. Скорость распространения также связана с плохой гигиеной, особенно среди детей, в больших семьях, а также у людей с уже имеющимся плохим состоянием питания.¹⁵⁾ После развития устойчивости, взрослые могут быть носителями определенных организмов без проявления признаков и симптомов и, таким образом, выступать в качестве естественных резервуаров инфекции. В то время как некоторые агенты (такие как шигелла) наблюдаются только у приматов, другие могут возникать у широкого многообразия животных (такие как лямблия).

Существует несколько неинфекционных причин воспаления желудочно-кишечного тракта. Некоторые из наиболее распространенных включают лекарственные препараты (например, НПВС), определенные продукты питания, такие как лактоза (у людей с непереносимостью) и глютен (у людей с глютеиновой болезнью). Болезнь Крона также представляет собой неинфекционную причину (часто тяжелого) гастроэнтерита. Заболевание может запуститься под воздействием токсинов. Некоторые связанные с пищей состояния, вызывающие тошноту, рвоту и диарею, включают: сигуатеру, связанную с потреблением зараженной хищной рыбы, отравление скумбриевыми, связанное с потребление определенных типов испорченной рыбы, отравление тетродотоксином в результате употребления рыбы фугу, среди прочих, а также ботулизм, как правило, связанный с употреблением неправильно законсервированных продуктов питания. В США доля задействования отделений неотложной помощи в связи с неинфекционным гастроэнтеритом упала на 30% с 2006 по 2011 г. Из двадцати наиболее часто наблюдаемых в отделениях неотложной помощи заболеваний встречаемость неинфекционного гастроэнтерита в данный период времени максимально снизилась.¹⁶⁾

Гастроэнтерит определяется как рвота или диарея, связанные с инфекцией тонкого или толстого кишечника. Изменения в тонком кишечнике обычно носят невоспалительный характер, в то время как изменения толстого кишечника, как правило, воспалительные. Число патогенов, необходимых для запуска инфекции, варьируется от одного (для криптоспоридии) до 108 (для холерного вибриона).

Гастроэнтерит, как правило, диагностируется в клинических условиях, основываясь на признаках и симптомах человека. Выявление точной причины обычно не требуется, поскольку она не влияет на управление заболеванием. Тем не менее, для тех, у кого наблюдается кровавый стул, кто мог подвергнуться пищевому отравлению и кто в недавнее время путешествовал в развивающие страны, следует выполнить посев кала. Также с целью подтверждения может быть выполнено диагностическое тестирование. Поскольку гипогликемия возникает приблизительно у 10% младенцев и маленьких детей, для данной группы рекомендуется измерение уровня глюкозы в сыворотке. Электролиты и функция почек также должны быть проверены, когда есть подозрение относительно тяжелого обезвоживания.

Выявление, подвержен или нет человек обезвоживанию, представляет собой важную часть обследования, при этом обезвоживание обычно разделяется на легкое (3–5%), умеренное (6–9%) и тяжелое (≥10%). У детей наиболее точные признаки умеренного и тяжелого обезвоживания заключаются в длительном наполнении капилляров, снижении тургора кожных покровов и нарушенном дыхании.¹⁷⁾ Другие практичные результаты (при применении в сочетании) включают пониженный тонус глазных яблок, пониженную активность, отсутствие слез и сухость во рту. Нормальное количество выделяемой мочи и пероральное потребление жидкости дают положительный прогноз. Лабораторные анализы имеют низкую клиническую полезность в определении степени обезвоживания. Таким образом, использование анализа мочи и ультразвуковое обследование, как правило, не требуется.¹⁸⁾

Другие потенциальные причины признаков и симптомов, подражающих признакам, наблюдаемым при гастроэнтерите и которые необходимо исключить, включают аппендицит, заворот кишечника, воспалительное заболевание кишечника, инфекции мочевыводящих путей и сахарный диабет. Недостаточность поджелудочной железы, синдром короткого кишечника, болезнь Уипла, глютеновая болезнь и неправильное употребление слабительных средств также должны приниматься во внимание.¹⁹⁾ Дифференциальный диагноз может быть в некоторой степени осложнен, если у человека наблюдается исключительно рвота или диарея (а не обе одновременно). Аппендицит может проявляться как рвота, боль в области живота и незначительная диарея в до 33% случаев. Это противоречит существенной диарее, которая характерна для гастроэнтерита. Инфекции легких и мочевыводящих путей у детей также могут вызывать рвоту и диарею. Классический диабетический кетоацидоз (DKA) проявляется посредством боли в области живота, тошноты и рвоты, но без диареи. Одно исследование обнаружило, что 17% детей с диабетическим кетоацидозом первоначально были диагностированы как имеющие гастроэнтерит.

Подача легкодоступной незагрязненной воды и надлежащие санитарные мероприятия имеют важное значение для снижения распространенности инфекций и клинически значимого гастроэнтерита. Личная гигиена (например, мытье рук с мылом) снижает распространенность гастроэнтерита как в развивающихся, так и в развитых странах, более чем на 30%. Также могут быть эффективны гели на спиртовой основе. Грудное вскармливание играет важную роль, особенно в местах с плохой гигиеной, как и в целом улучшение гигиены. Грудное молоко снижает как частоту возникновения инфекции, так и ее продолжительность. Также следует избегать употребления зараженных продуктов питания и напитков.

В связи с эффективностью и безопасностью, в 2009 г. Всемирная организация здравоохранения сделала рекомендации, что детям по всему миру должна предлагаться вакцинация против ротавируса.²⁰⁾ Существует две реализуемые вакцины против ротавируса и несколько больше в разработке. В Африке и Азии данные вакцины снижают тяжесть заболевания среди новорожденных, а в странах, в которые были введены национальные программы иммунизации, было отмечено снижение распространенности и степени тяжести заболевания.²¹⁾ Данная вакцина также может снижать вероятность возникновения заболевания у невакцинированных детей за счет снижения объема циркулирующей инфекции. С 2000 г. реализация программы вакцинации против ротавируса в США снизила число случаев диареи на 80 процентов.²²⁾ Первая доза вакцины должна применяться к новорожденным в возрасте от 6 до 15 недель. Пероральная вакцина против холеры на 50–60% эффективна на протяжении 2 лет.

Гастроэнтерит, как правило, представляет собой острое и самокупирующееся заболевание, которое не требует приема лекарственных препаратов. Предпочтительное лечение пациентов с легким и умеренным обезвоживанием заключается в пероральной регидрационной терапии (ORT). Метоклопрамид и/или ондансетрон, тем не менее, могут быть эффективны у некоторых детей,²³⁾ а бутилскополамин эффективен в лечении боли в области живота.

Основное лечение гастроэнтерита, как у детей, так и у взрослых, заключается в регидратации. Как правило, она достигается посредством пероральной регидрационной терапии, хотя может потребоваться внутривенное вливание, если наблюдается сниженный уровень осознанности или тяжелая степень обезвоживания.²⁴⁾ Продукты пероральной заместительной терапии, включающие комплекс углеводов (то есть, состоящие из пшеницы или риса), главным образом, основываются на простых сахарах.²⁵⁾ Напитки, особенно с высоким содержанием простых сахаров, такие как безалкогольные напитки и фруктовые соки, не рекомендуются детям в возрасте младше 5 лет, так как они могут усилить диарею. Простая вода может использоваться в случае, если более специфичные и эффективные растворы для пероральной регидрационной терапии недоступны или неприятны. При необходимости, для маленьких детей при подаче жидкости может использоваться назогастральный зонд.

Рекомендуется, чтобы вскармливаемые грудью новорожденные продолжали кормиться грудью в обычном порядке и чтобы смесями младенцы продолжали питаться немедленно после регидратации с помощью пероральной регидрационной терапии.²⁶⁾ Не содержащие лактозы или содержащие низкое количество лактозы смеси обычно не требуются. Дети должны продолжать прием своей обычной пищи во время эпизодов диареи, за исключением продуктов питания, содержащих большое количество простых сахаров, потребление которых должно избегаться. Диета BRAT (бананы, рис, яблочное пюре, тосты и чай) более не рекомендуется, поскольку содержит недостаточное количество питательных веществ и не дает полезного действия по сравнению с обычным питанием. Некоторые пробиотики эффективны в снижении продолжительности болезни и частоты дефекации.²⁷⁾ Они также могут быть полезны в профилактике и лечении вызванной антибиотиками диареи. Ферментированные молочные продукты (такие как йогурт) аналогичным образом эффективны. Добавки цинка эффективны как в лечении, так и в профилактике диареи среди детей в развивающихся странах.²⁸⁾

Противорвотные лекарственные препараты могут быть полезны для лечения рвоты у детей. Ондансетрон обладает некоторой эффективностью, при этом однократная доза связывается с меньшей потребностью во внутривенном вливании жидкости, госпитализации и ослаблением рвоты.²⁹⁾ Также может быть полезен метоклопрамид. Тем не менее, использование ондансетрона потенциально может быть связано с повышенной долей повторной госпитализации у детей. Внутривенные растворы ондансетрона могут приниматься перорально, если того требует клиническая оценка. Дименгидринат, в то время как ослабляет рвоту, не обладает клинически значимой пользой.

Антибиотики обычно не используются при гастроэнтерите, хотя в некоторых случаях рекомендуются, если симптомы особенно тяжелые, либо если выявлена или подозревается бактериальная инфекция.³⁰⁾ Если используются антибиотики, макролиды (такие как азитромицин) предпочитаются фторхинолонам в связи с повышенной степенью резистентности в отношении последних. Псевдомембранозный колит, обычно вызываемый применением антибиотиков, контролируется прекращением приема причинного агента и лечится с помощью метронидазола или ванкомицина. Бактерии и простейшие, которые поддаются лечению, включают виды шигелла, сальмонелла тифи и лямблия. Пациентам с видами лямблия или амеба дизентерийная, рекомендуется лечение тинидазолом, который превосходит метронидазол.³¹⁾ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использование антибиотиков у маленьких детей, которые имеют кровавую диарею и жар.

Антидиарейные лекарственные препараты теоретически могут вызвать осложнения, и, хотя клинический опыт показывает, что это маловероятно, данные препараты не рекомендуются людям с кровавой диареей или диареей, осложненной жаром.³²⁾ Лоперамид, опиоидный аналог, часто используется для симптоматического лечения диареи. Лоперамид не рекомендуется детям, поскольку может преодолевать незрелый гематоэнцефалический барьер и вызывать токсичность. Висмута субсацилиат, нерастворимый комплекс трехвалентного висмута и салицилата, может применяться в легких и умеренных случаях, но теоретически возможна салицилатовая токсичность.

По расчетным данным, от трех до пяти миллиардов случаев гастроэнтерита приводят к 1,4 миллиону смертей в мировом масштабе на годовой основе,³³⁾ при этом в первую очередь заболеванию подвержены дети и население развивающихся стран. По данным на 2011 г., около 1,7 миллиардов случаев вызвали 0,7 миллионов смертей,³⁴⁾ при этом большинство из них наблюдалось среди беднейших народов мира. Более чем 450000 данных фатальных исходов связано с ротавирусом у детей в возрасте младше 5 лет. Холера вызывает приблизительно от трех до пяти миллионов случаев заболевания и убивает примерно 100000 человек ежегодно. В развивающихся странах дети в возрасте младше двух лет часто имеют от шести и более инфекций в год, что приводит к клинически значимому гастроэнтериту. Он менее распространен среди взрослых, в частности, в связи с развитием приобретенного иммунитета. В 1980 г. гастроэнтерит, вызванный различными причинами, привел к 4,6 миллионам смертей среди детей, при этом большинство из них произошло в развивающихся странах.³⁵⁾ Уровень смертности был значительно снижен (приблизительно до 1,5 миллионов смертей в год) до 2000 г., главным образом, в связи с введением и распространением использования пероральной регидрационной терапии. В США инфекции, вызывающие гастроэнтерит, вторые среди наиболее распространенных инфекций (после вирусной инфекции верхних дыхательных путей) и приводят к от 200 до 375 миллионов случаев острой диареи и примерно десяти тысячам смертей ежегодно, при этом от 150 до 300 из данных летальных исходов наблюдается среди детей в возрасте младше пяти лет.

Понятие «гастроэнтерит» было впервые применено в 1825 г.³⁶⁾ До этого времени он был широко известен как тифоидная лихорадка или «болезнь холера», среди прочих, или менее специфично как «сжатие кишок», «переедание», «понос», «колика», «кишечное заболевание», либо как одно из множества других архаичных названий острой диареи. Холера представляет собой историческое понятие, которое применялось скорее в отношении гастроэнтерита, чем холеры.³⁷⁾

Гастроэнтерит связывается со многими разговорными названиями, включая «месть Монтесумы», «делийский живот», «ля туриста» и «заднепроходный спринт», среди прочих. Он сыграл роль во многих военных компаниях и, как предполагается, является причиной происхождения выражения «кишка тонка и слава далека». Гастроэнтерит представляет собой главную причину 3,7 миллионов посещений врача в год в США и 3 миллионов посещений во Франции.³⁸⁾ В США гастроэнтерит в целом, как утверждается, приводит к затратам в 23 миллиарда долларов в год,³⁹⁾ при этом связанный исключительно с ротавирусом вызывает расчетные расходы в 1 миллиард долларов в год.

В разработке находится несколько вакцин против гастроэнтерита. Например, вакцина против шигелла и энтеротоксигенной кишечной палочки (ETEC), обе из которых представляют собой лидирующие бактериальные причины гастроэнтерита по всему миру.⁴⁰⁾

Многие аналогичные человеческим агенты вызывают гастроэнтерит у кошек и собак. Наиболее распространенные причинные организмы включают кампилобактер, клостридиум диффициле, энтеритную клостридию и сальмонеллу. Также симптомы может вызывать большое число токсических растений.⁴¹⁾ Некоторые агенты в большей степени специфичны для определенных видов. Коронавирус инфекционного гастроэнтерита (TGEV) наблюдается у свиней и вызывает рвоту, диарею и обезвоживание. Предполагается, что он был занесен свиньям дикими птицами, при этом не существует доступного специфического лечения. Не передается людям.⁴²⁾

:Tags

Читать еще: Болезнь Крона , Гиперзин (Гуперзин) А , Фосфатидилхолин (Липостабил Н) , Мелатонин , Сибутрамин: Редуксин / Меридиа ,