Брюшной тиф

Брюшной тиф, также известный просто как тиф – бактериальная инфекция, вызванная сальмонеллой тифи, которая вызывает симптомы, которые могут варьироваться от легких до тяжелых и обычно начинаются через шесть-тридцать дней после заражения. ¹⁾ Часто наблюдается постепенное развитие заболевания с высокой температурой в течение нескольких дней. Также часто встречаются слабость, боли в животе, запор и головные боли. Диарея наблюдается редко и рвота обычно не является серьезной. У некоторых людей развивается кожная сыпь с розовыми цветными пятнами. В тяжелых случаях может возникнуть спутанность сознания. Без лечения, продолжительность симптомов может составлять несколько недель или месяцев. Некоторые люди могут быть переносчиками бактерии, не проявляя симптомов, однако, они способны заразить других людей. Брюшной тиф является разновидностью кишечных инфекций наряду с паратифом. Причиной брюшного тифа является бактерия Salmonella typhi, также известная как Salmonella enterica серотип typhi, обитающая в кишечнике и крови. Тиф распространяется через пищу или воду, загрязненную фекалиями инфицированного человека. ²⁾ К факторам риска относятся плохие санитарные условия и плохая гигиена. Люди, путешествующие в развивающиеся страны, также подвергаются риску. Заболевание влияет только на людей.

Диагноз подтверждается либо культивированием бактерии, либо путем обнаружения ДНК бактерии в крови, стуле или костном мозге. Культивирование бактерии может быть затруднительно. Тестирование костного мозга является наиболее точным методом. Симптомы брюшного тифа похожи на симптомы многих других инфекционных заболеваний. Тиф – это другая болезнь. Вакцина против тифа может предотвратить от 30% до 70% случаев в течение первых двух лет. ³⁾ Вакцина может действовать на срок до семи лет. Рекомендуется для лиц, подвергающихся высокому риску или людей, путешествующих в районы, где эта болезнь является распространенным явлением. Другие усилия по предотвращению этого заболевания включают в себя обеспечение чистой питьевой водой, улучшение санитарных условий, а также тщательное мытьё рук. Пока не будет подтверждено, что инфекция полностью исчезла из организма человека, ему не следует заниматься приготовлением пищи для других людей. Лечение заболевания осуществляется при помощи антибиотиков, таких как азитромицин, фторхинолоны или цефалоспорины третьего поколения. Развивается устойчивость к этим антибиотикам, что затрудняет лечение болезни. В 2013 году было зафиксировано 11 миллионов новых случаев брюшного тифа. ⁴⁾ Заболевание является наиболее распространенным в Индии, и им чаще всего болеют дети. В 1940-х годах показатели заболеваемости в развитых странах снизились в результате улучшения санитарии и использования антибиотиков для лечения этого заболевания. Сообщается об около 400 случаев заболевания и болезнь, по оценкам, развивается примерно у 6000 человек в год в Соединенных Штатах. В 2013 году брюшной тиф привел к около 161000 случаев смерти, по сравнению с 181000 в 1990 году (около 0,3% от общемирового уровня). ⁵⁾ Риск смерти может достигать 25% без лечения, в то время как с лечением он составляет от 1 до 4%.

Классически, течение тифа без лечения делится на четыре стадии, каждая из которых длится около недели. ⁶⁾ В течение первой недели, температура тела медленно повышается, и наблюдаются колебания температуры при относительной брадикардии (симптом Фагета), общее недомогание, головная боль и кашель. Кровавые выделения из носа наблюдаются в четверти случаев, и также возможны боли в животе. Уменьшение количества циркулирующих лейкоцитов (лейкопения) встречается с эозинопенией и относительным лимфоцитозом; культуры крови являются положительными для Salmonella typhi или S. paratyphi. Тест Видаля является отрицательным в течение первой недели. В течение второй недели, человек часто может быть слишком уставшим, чтобы встать, имеет высокую температуру с плато около 40 ° C (104 ° F) и брадикардию, классически с дикротической пульсовой волной. Часто наблюдается делирий, часто спокойный, но иногда с возбуждением. Из-за делирия (бреда) брюшной тиф называют «нервной лихорадкой». Розовые пятна наблюдаются на нижней части грудной клетки и брюшной полости у около трети пациентов. Хрипы слышны в основаниях легких. Живот растянут и наблюдается болезненность в правом нижнем квадранте, где можно услышать урчание. На этой стадии может возникнуть диарея: от шести до восьми стульев в день зеленого цвета с характерным запахом, сравнимый с гороховым супом. Тем не менее, также часто встречаются запоры. Селезенка и печень увеличены (гепатоспленомегалия) и чувствительные, и трансаминазы печени повышены. Тест Видаля положительный, с антителами antiO и antiH. Посев крови на данном этапе иногда остается положительным. (Основным симптомом этой лихорадки является то, что повышение температуры, как правило, возрастает во второй половине дня во время первой и второй недель). На третьей неделе брюшного тифа может развиться ряд осложнений:

• Кишечные кровотечения из-за кровотечения в перегруженных пейеровых бляшках; они могут быть очень серьезными, но, как правило, не являются фатальными.
• Перфорация кишечника в дистальных отделах подвздошной кишки: это очень серьезное осложнение, и часто имеет смертельный исход. Это может произойти без тревожных симптомов до развития септицемии или диффузного перитонита.
• Энцефалит
• Респираторные заболевания, такие как пневмония и острый бронхит
• Психоневрологические симптомы (описанный как «тихий бред» или «бодрствующая кома»), когда человек вертит в руках постельные принадлежности или воображаемые объекты.
• Метастатические абсцессы, холецистит, эндокардит, остеомиелит
• Лихорадка по-прежнему очень высока и несильно колеблется в течение более 24 часов. Наступает обезвоживание, и больной начинает бредить. У трети пациентов развивается макулярная сыпь на туловище.
• Количество тромбоцитов медленно снижается и увеличивается риск кровотечения.

К концу третьей недели, лихорадка начинает ослабевать.

Бактерия, которая вызывает брюшной тиф, может распространяться в результате плохих привычек гигиены и условий общественной санитарии, а иногда и летающими насекомыми, питающимися экскрементами. Кампании по просвещению общественности побуждают людей мыть руки после дефекации и перед приготовлением пищи. Согласно статистическим данным Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC), хлорирование питьевой воды привело к резкому снижению передачи брюшного тифа в Соединенных Штатах.

Существует два основных типа Typhi, а именно, ST1 и ST2, на основе схемы субтипирования MLST, которые в настоящее время широко распространены во всем мире. ⁷⁾

Диагноз делается при помощи анализа крови, костного мозга или культур стула и теста Видаля (демонстрация антител против O-соматических и H-жгутиковых антигенов сальмонеллы). При эпидемиях и в менее богатых странах, после исключения малярии, дизентерии или пневмонии, терапевтическое время испытания с хлорамфениколом, как правило, проводится в ожидании результатов теста Видаля и культур крови и кала. Тест Видаля занимает много времени, и часто, когда делется диагноз, слишком поздно начинать прием антибиотика. Термин «брюшной тиф» является собирательным термином, который относится к тяжелому тифу и паратифу.

Санитария и гигиена имеют важное значение для предотвращения брюшного тифа. Брюшной тиф не влияет на других животных, кроме людей. Брюшной тиф может распространяться только в средах, где человеческие экскременты или моча способны вступать в контакт с пищевыми продуктами или питьевой водой. Тщательное приготовление пищи и мытье рук имеют решающее значение для предотвращения брюшного тифа. Индустриализация и, в частности, изобретение автомобиля, внесли большой вклад в ликвидацию тифа, поскольку устраняется опасность, связанная с наличием конского навоза на улицах, что приводит к скоплению большого количества мух. Две вакцины против тиф лицензированы для использования для профилактики брюшного тифа: живая, пероральная вакцина Ty21a (продается под названием Vivotif от Crucell Switzerland AG) и инъекционная брюшная полисахаридная вакцина (продается под названием Typhim Vi от компании Sanofi Pasteur и Typherix от компании GlaxoSmithKline). Обе вакцины рекомендуются для путешественников в районы, где брюшной тиф является эндемическим заболеванием. Бустеры рекомендуется вводить каждые пять лет для пероральной вакцины и каждые два года для инъекционной формы. Более старая инактивирующая цельноклеточная вакцина до сих пор используется в странах, где не доступны новые препараты, но эта вакцина не рекомендуется для использования, поскольку она имеет более высокий уровень побочных эффектов (в основном, боль и воспаление в месте инъекции).

Повторное открытие пероральной регидратации в 1960-е годы обеспечило простой способ предотвратить многие из смертельных случаев диарейных заболеваний в целом. Если резистентность является редким явлением, методом выбора является фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин. В противном случае, цефалоспорины третьего поколения, такие как цефтриаксон или цефотаксим, являются препаратами выбора. ⁸⁾ Цефиксим является подходящей пероральной альтернативой. Брюшной тиф, если его правильно лечить, не смертелен в большинстве случаев. Антибиотики, такие как ампициллин, хлорамфеникол, триметоприм-сульфаметоксазол, амоксициллин и ципрофлоксацин, широко используются для лечения брюшного тифа в области микробиологии. Лечение заболевания антибиотиками снижает летальность до примерно 1%. ⁹⁾ При отсутствии лечения, брюшной тиф сохраняется в течение от трех недель до месяца. Смерть наступает в 10-30% необработанных случаев. В некоторых случаях, однако, летальность может достигать 47%.

Хирургия обычно применяется в случаях перфорации кишечника. Большинство хирургов предпочитают простое закрытие перфорации с дренажом брюшины. Резекция тонкой кишки применяется для пациентов с множественными перфорациями. Если лечение антибиотиками не помогает искоренить гепатобилиарного транспорта, необходима резекция желчного пузыря. Холецистэктомия не всегда помогает искоренить состояние носителя из-за сохраняющейся печеночной инфекции.

Поскольку в настоящее время распространена резистентность к ампициллину, хлорамфениколу, триметоприм-сульфаметоксазолу и стрептомицину, эти агенты не используются в качестве первой линии лечения брюшного тифа в течение почти 20 лет. Брюшной тиф, устойчивый к этим агентам, называется брюшным тифом со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ брюшной тиф). Резистентность к ципрофлоксацину представляет собой растущую проблему, особенно в Индийском субконтиненте и Юго-Восточной Азии. Многие центры перестают использовать ципрофлоксацин в качестве первой линии для лечения брюшного тифа, происходящего из Южной Америки, Индии, Пакистана, Бангладеша, Таиланда или Вьетнама. Для этих людей, рекомендуемое лечение первой линии – цефтриаксон. Кроме того, было предложено, что азитромицин является лучшим средством при лечении резистентного брюшного тифа, чем фторхинолоны и цефтриаксон. ¹⁰⁾ Азитромицин значительно снижает частоту рецидивов по сравнению с цефтриаксоном. Отдельная проблема связана с лабораторными испытаниями для сниженной чувствительности к ципрофлоксацину: в настоящее время рекомендуется тестировать изоляты одновременно против ципрофлоксацина (CIP) и против налидиксовой кислоты (NAL), а изоляты, которые чувствительны как к CIP, так и к NAL, следует представлять как «чувствительные к ципрофлоксацину», а изоляты, чувствительные к CIP, но не к NAL, следует представлять как имеющие «пониженную чувствительность к ципрофлоксацину». Тем не менее, анализ 271 изолятов показал, что около 18% изолятов с пониженной чувствительностью к ципрофлоксацину (MIC 0.125-1.0 мг / л) не удовлетворяют этому методу. ¹¹⁾ Неизвестно, как эта проблема может быть решена, потому что большинство лабораторий по всему миру (в том числе на Западе) зависят от методов диска и не могут проверить MIC.

В 2000 году брюшной тиф вызвал около 21,7 млн болезней и 217000 смертей. ¹²⁾ Чаще всего брюшным тифом болеют дети и молодые люди в возрасте от 5 до 19 лет. В 2013 году брюшной тиф привел к около 161000 случаев смерти, по сравнению с 181000 в 1990 году. Младенцы, дети и подростки в юго-центральной и юго-восточной Азии испытывают наибольшее бремя болезни. Очаги брюшного тифа также часто сообщаются в Африке и странах юго-Восточной Азии к югу от Сахары. ¹³⁾ Исторически сложилось, что в доантибиотическую эпоху летальность от брюшного тифа составила 10-20%. В настоящее время, с оперативным лечением, она составляет менее 1%. ¹⁴⁾ Тем не менее, у около 3-5% инфицированных людей будут развиваться хронические инфекции в желчном пузыре. Так как S. Typhi распространяется только среди людей, эти хронические носители становятся важнейшим резервуаром, который может сохраняться в течение десятилетий для дальнейшего распространения заболевания, что еще более усложняет выявление и лечение заболевания. В последнее время, исследование Typhi связано с крупными вспышками, и носитель на геномном уровне обеспечивает новое понимание патогенеза возбудителя.

В 430 г. до н.э., чума, которая, как считают некоторые, была в действительности тифом, унесла жизни трети населения Афин, в том числе их лидера Перикла. После этой катастрофы, баланс сил сместился из Афин в Спарту, приведя к окончанию золотого века Перикла, что ознаменовало афинское господство в греческом древнем мире. Древний историк Фукидид также заразился брюшным тифом, но он выжил, и написал впоследствии о чуме. Его труды являются основным источником информации об этой вспышке, и современные ученые и ученые-медики считают сыпной тиф наиболее вероятной причиной. В 2006 году исследования выявили последовательности ДНК, сходные с последовательностями ДНК бактерии, отвечающей за развитие брюшного тифа в пульпе зуба, извлеченной из могильной ямы времени начала вспышки. ¹⁵⁾ Причина чумы уже давно обсуждается, и другие ученые оспаривают выводы, ссылаясь на серьезные недостатки в методологических исследованиях ДНК из зубной пульпы. Заболевание чаще всего передается в результате плохих привычек гигиены и санитарных условий. В течение рассматриваемого периода времени в Афинах все население Аттики было закрыто в Длинных стенах и жило в палатках. Некоторые историки считают, что жители английской колония Джеймстаун, штат Вирджиния, умерли из-за тифа. Брюшной тиф унес жизни более 6000 поселенцев в Новом Свете между 1607 и 1624 годами. ¹⁶⁾ Во время американской гражданской войны, 81360 солдат Союза умерли от тифа или дизентерии, и это количество гораздо больше, чем количество человек, умерших на полях сражений. В конце 19-го века, смертность от брюшного тифа в Чикаго равнялась в среднем 65 на 100000 человек в год. Худшим годом был 1891 год, когда смертность от брюшного тифа составила 174 на 100000 человек. ¹⁷⁾ Во время испано-американской войны, американские войска подвергались воздействию инфекции брюшного тифа в тренировочных лагерях в тылу и за рубежом, в основном, из-за плохих санитарных условий. Главный санитарный врач армии, Джордж Миллер Штернберг, предложил военному министерству создать Совет по брюшному тифу. Майор Уолтер Рид, Эдвард О. Шекспир, и Виктор С. Во были назначены 18 августа 1898 года, при этом Рид был назначен президентом Совета. Совет по брюшному тифу определил, что во время войны от этого заболевания умерло больше солдат, чем от желтой лихорадки или от боевых ранений. Комиссия продвигала санитарные меры, включая уборку, дезинфекцию, передислокацию лагерей и стерилизацию воды, но на сегодняшний день наиболее успешным противотифозным методом является вакцинация, которая стала обязательной в июне 1911 года для членов всех федеральных войск. Наиболее известным носителем брюшного тифа, но не самым разрушительным, была Мэри Маллон, также известная как Тифозная Мэри. В 1907 году она стала первым определенным переносчиком брюшного тифа в Соединенных Штатах. Мэри работала поваром в Нью-Йорке, и за время своей работы она спровоцировала 53 случая заболевания и три смерти. Государственные органы здравоохранения попросили Мэри отказаться от работы в качестве повара или пройти через процедуру удаления желчного пузыря, так как у этой женщины была хроническая инфекция, из-за которой она была активным переносчиком заболевания. Мэри оставила свою работу, но позже вновь стала работать поваром под другим именем. Она была задержана и помещена на карантин после другой вспышки брюшного тифа. Она умерла от пневмонии, проведя 26 лет в карантине.

Во время курса лечения вспышки брюшного тифа в местной деревне в 1838 году, английский сельский врач Уильям Бадд выяснил, что «яды», присутствующие при инфекционных заболеваниях, размножающиеся в кишечнике больного, присутствовали в их выделениях, и могут передаваться в организм здорового человека путем потребления загрязненной воды. Он предложил строгую изоляцию или карантин в качестве способа для сдерживания подобных вспышек заболеваний в будущем. Медицинские и научные сообщества не выявили роли микроорганизмов в инфекционных заболеваний до работы Луи Пастера. В 1880 году Карл Йозеф Эберт описал бациллу, которая, как он считал, была причиной брюшного тифа. ¹⁸⁾ В 1884 году патологоанатом Георг Теодор Август Гаффки (1850-1918) подтвердил выводы Эберта, и организм назвали бацилла Эберта, Eberthella typhi и бациллы Гаффки-Эберта. На сегодняшний день, бацилла, которая вызывает тиф, имеет научное название Salmonella enterica enterica, serovar Typhi. Британский бактериолог Алмрот Эдвард Райт первым разработал эффективную вакцину против брюшного тифа в Военно-медицинской школе в Нэтли, Гемпшир. Вакцина была введена в 1896 году и успешно использовалась англичанами во время англо-бурской войны в Южной Африке. ¹⁹⁾ В то время, брюшной тиф зачастую убивал на войне больше солдат, чем пули. Райт в дальнейшем развил свою вакцину в недавно открытом исследовательском отделе в больнице медицинской школы Сент-Мэри в Лондоне, где он создал метод измерения защитных веществ (опсонина) в крови человека. Приводя в пример Вторую англо-бурскую войну, в ходе которой многие солдаты умерли от легко излечимых болезней, Райт убедил британскую армию, что необходимо произвести 10 миллионов вакцин для войск, отправляющихся на Западный фронт, сохранив тем самым до полумиллиона жизней во время Первой мировой войны. Британская армия была единственной воюющей стороной в начале войны, войска которой были полностью вакцинированы против бактерии. Впервые количество жертв из-за боевых действий превысило количество жертв болезни. В 1909 году Фредерик Ф. Рассел, врач армии США, принял вакцину против брюшного тифа Райта для использования в армии США, а спустя два года его программа вакцинации стала первой программой, с которой была иммунизирована целая армия. Вакцина ликвидировала тиф как одну из основных причин заболеваемости и смертности в армии США. ²⁰⁾ В большинстве развитых стран наблюдалось снижение показателей брюшного тифа в течение первой половины 20-го века в связи с вакцинацией и достижениями в области общественной санитарии и гигиены. В 1908 году хлорирование питьевой воды стало важным шагом в борьбе США с тифом. Первая постоянная дезинфекция питьевой воды в США была осуществлена в системе водоснабжения в Джерси-Сити, Нью-Джерси. Кредит на решение о строительстве системы хлорирования был дан Джону Л. Лилу. Оборудование для хлорирования было разработано Джорджем У. Фуллером. В 1942 году врачи ввели антибиотики в клиническую практику, что значительно снизило смертность. В настоящее время заболеваемость брюшным тифом в развитых странах составляет около пяти случаев на миллион человек в год. Заметная вспышка произошла в городе Абердин, Шотландия, в 1964 г. Она была связана с загрязненной тушенкой, продаваемой в филиале сети магазинов William Low. Смертельных случаев зафиксировано не было. В 2004-05 году, вспышка в Демократической Республике Конго привела к более чем 42000 случаев заболевания и 214 смертей.

Заболевание имеет различные наименования, и часто ассоциируется с симптомами: желудочная лихорадка, медленная лихорадка, нервная лихорадка.

• Джерард Мэнли Хопкинс, английский поэт, умер от тифа в 1889 году ²¹⁾
• Д-р HJH 'Tup' Скотт, капитан австралийской команды по крикету 1886 года, совершивший поездку в Англию, умер от тифа в 1910 году
• Арнольд Беннет, английский писатель, умер в 1932 году от тифа, через два месяца после того, как выпил стакан воды в парижском отеле, чтобы доказать, что вода была безопасной. ²²⁾
• Хасимото, японский ученый-медик, умер от тифа в 1934 году
• Хит Белл, релиф-питчер команды Сан-Диего Падрес, заработал тиф во время поездки на Фиджи в 2010 году, и выжил. ²³⁾
• Лурдес Ван-Дунен, ангольский певец, умер от брюшного тифа в 2006 году.

:Tags