Язва желудка

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), также известная как пептическая язва или язва желудка, это заболевание, при котором повреждаются (прорываются) слизистая желудка, первая часть тонкого кишечника и иногда – нижняя часть пищевода.¹⁾ При поражении желудка говорят о язве желудка, а при поражении начала кишечника - о язве двенадцатиперстной кишки. Типичными симптомами ЯБЖ являются пробуждение посреди ночи от боли в верхней части живота и такая же боль при приеме пищи. Эту боль часто описывают, как жгучую или, наоборот, тупую (ноющую). К другим симптомам относятся такие явления, как отрыжка, рвота, снижение массы тела и плохой аппетит. Примерно у 1/3 пожилых людей болезнь протекает бессимптомно. Возможные осложнения: кровотечение, прободение и закупорка желудка. В 15% случаев открывается язвенное кровотечение.²⁾ Как правило, ЯБЖ развивается после попадания в желудок вредоносных бактерий, в частности, Хеликобактер пилори, а также вследствие приема нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов (НПЛП). Реже к язве приводит курение сигарет, стресс на почве серьезного заболевания, болезнь Бехчета, синдром Золлингера-Эллисона, болезнь Крона и цирроз печени.³⁾ У людей пожилого возраста прием НПЛП чаще приводит к развитию ЯБЖ. Диагноз обычно ставится при наличии у человека вышеописанных симптомов и результатов эндоскопии или такой процедуры, как глотание бариевой взвеси. Больные сдают анализы на Х. пилори (анализ крови на антитела, анализ мочевины в выдыхаемом воздухе, бактериологический анализ кала и, если это необходимо, биопсию желудка). Похожими симптомами характеризуются и другие заболевания (помимо ЯБЖ), такие, как рак желудка, ишемическая болезнь сердца, а также воспаление слизистой желудка или желчного пузыря. Рацион питания, по сути, не играет особой роли ни в плане развития язвы, ни в плане ее профилактики.⁴⁾ Врачи настоятельно советуют больным ЯБЖ отказаться от курения, перестать принимать НПП, не употреблять алкоголь и начать принимать препараты, которые уменьшают выработку желудочного сока, а именно, ингибиторы протонной помпы (ИПП) и H2 - блокаторы (курс лечения на начальных стадиях заболевания составляет четыре недели). Язвы, связанные с деятельностью Х. пилори, лечатся комплексом препаратов: амоксициллином, кларитромицином и ИПП. Растет число людей, у которых обнаруживается устойчивость к антибиотикам, поэтому медикаментозное лечение далеко не всегда эффективно.⁵⁾ Кровоточащие язвы лечат методом эндоскопии, а если это не помогает, то прибегают к хирургическому вмешательству. Пептические язвы встречаются у порядка 4% населения. 10% людей сталкиваются с этим заболеванием в том или ином возрасте. По данным за 2013 год, показатели смертности снизились с 327 000 (в год в 1990 году) до 301 000 (2013 год). Первое упоминание о перфорированной язве желудка датируются 1670 годом, когда ее обнаружили у принцессы Генриетты Английской. В конце 20 века Барри Маршалл и Робин Уоррен первыми доказали, что одним из «возбудителей» ЯБЖ является Х. пилори; благодаря этому открытию в 2005 году они стали обладателями Нобелевской Премии.⁶⁾

Язва желудка диагностируется при наличии у человека одного (и более) следующих признаков и симптомов:

• боль в животе, как правило, «под ложечкой», во время приема пищи. В случае язвы двенадцатиперстной кишки, боль проявляется спустя примерно 3 часа после еды;
• метеоризм и ощущение переполнения желудка;
• изжога (кислотная отрыжка сопровождается обильным слюноотделением, как бы разбавляющим кислоту из пищевода, хотя данное явление скорее характерно для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни);
• тошнота и обильная частая рвота;
• потеря аппетита и снижение массы тела;
• гематемезис (кровавая рвота), обусловленный язвенным кровотечением или повреждением пищевода вследствие обильной/постоянной рвоты.
• мелена (дегтеобразный кал с запахом бензина, обусловленный присутствием в нем оксида железа, который образуется при распаде гемоглобина);
• в редких случаях, язва приводит к прободению двенадцатиперстной кишки или желудка, после чего развивается острый перитонит, состояние, которое сопровождается приступами сильной колющей боли и требует немедленного хирургического вмешательства.

Если человек постоянно жалуется на изжогу, страдает гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и принимает определенные лекарственные препараты, то, вероятно, у него пептическая язва. ЯЖБ зачастую развивается на фоне приема таких препаратов, как НПЛП (нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты), которые ингибируют циклооксигеназу, и большинство глюкокортикостероидов (например, дексаметазон и преднизолон). Если человеку больше 45 лет и у него на протяжении двух недель наблюдаются вышеперечисленные симптомы, то высока вероятность того, что у него пептическая язва, и врачи в таких случаях настоятельно рекомендуют провести такую диагностическую процедуру, как эзофагогастродуоденоскопия. Временная привязка симптомов к приемам пищи несколько различается в зависимости от типа язвы. При язве желудка подложечная боль возникает непосредственно при приеме пищи, поскольку при поступлении еды в желудок начинается активная выработка желудочного сока. При язве двенадцатиперстной кишки боль «дремлет» во время еды, поскольку сфинктер привратника сжимается, что обеспечивает некую целостность содержимого желудка, и поэтому желудочный сок не достигает двенадцатиперстной кишки; чаще всего боль проявляется спустя 2-3 часа после приема пищи, когда переваренная пища и желудочный сок из желудка поступают в двенадцатиперстную кишку. Симптоматика ЯБЖ варьируется в зависимости от локализации язвы и возраста больного. Более того, язвы имеют тенденцию то проходить, то проявляться снова – зачастую боль сохраняется от нескольких дней до нескольких недель, после чего ослабевает или полностью исчезает (и так - по кругу). ⁷⁾ У детей и у пожилых людей болезнь, как правило, протекает бессимптомно (симптомы проявляются только при осложнениях). Ощущения жжения и ноющая боль в области желудка (длительностью от 30 минут до 3 часов) – это типичные симптомы пептических язв. Зачастую боль «списывают» на голод, несварение желудка или изжогу. Боль, как правило, имеет язвенную природу, но может усиливаться при попадании желудочного сока на пораженную язвой область. Эта боль может ощущаться по всей брюшной полости, начиная от пупка и до грудной клетки, при этом длительность варьируется от нескольких минут до нескольких часов, и боль усиливается, когда желудок пустой. Иногда люди просыпаются посреди ночи от резкой боли, которая, как правило, проходит, если съесть что-нибудь, что нейтрализует кислоту, или принять антацидное средство. И, тем не менее, не стоит забывать о том, что симптомы ЯБЖ – это вещь сугубо индивидуальная (у разных людей – разные симптомы, и проявляются они тоже по-разному).

• Желудочно-кишечное кровотечение – это наиболее распространенное осложнения при ЯБЖ. Внезапные сильные кровотечения могут представлять существенную угрозу для жизни человека.⁸⁾ Кровотечение открывается после того, как язва «разъедает» один из кровеносных сосудов, таких, как гастродуоденальная артерия.
• Прободение (образование дыры в стене ЖКТ) зачастую оборачивается катастрофическими последствиями, если его не лечить. Язвенная эрозия стенок ЖКТ приводит к выбросу содержания желудка или кишечника в брюшную полость. Прободение передней поверхности желудка приводит к развитию острого перитонита, сначала химического, а потом – бактериального. Первым признаком перитонита зачастую является внезапная сильная боль; в качестве примера можно привести синдром Валентино, названный так в честь актера немого кино, который перед смертью почувствовал именно такую боль. При прободении задней поверхности желудка открывается кровотечение, обусловленное разрывом гастро-дуоденальной артерии, которая проходит за первой частью двенадцатиперстной кишки.
• Прободение и пенетрация язвы желудка характерны для более поздних стадий заболевания, когда язва начинает разъедать смежные органы, такие, как печень и поджелудочная железа.
• Обструкция привратника желудка – это сужение пилорического канала вследствие рубцевания и отека антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне пептической язвы. Больные часто жалуются на обильную рвоту (без желчи).
• Рак считается дифференцированным диагнозом (выявляется по результатам биопсии), а при наличии в желудке Хеликобактер пилори на фоне язвы, риск развития рака желудка повышается в 3-6 раз.

Основным этиологическим фактором ЯЖБ (60% язв желудка и до 50-75% язв двенадцатиперстной кишки) является хронический воспалительный процесс, обусловленный деятельность вредоносной бактерии Хеликобактер пилори, которая поселяется в слизистой антрального отдела желудка.⁹⁾ Иммунная система организма не в состоянии побороть эту инфекцию, даже несмотря на выработку антител. Данная бактерия является возбудителем хронического активного гастрита (типа B). Париетальные клетки вырабатывают желудочный сок под действием гастрина. Х. Пилори колонизирует те области желудка, в которых повышен уровень, при этом желудочный сок разъедает слизистую, вызывая эрозию, на фоне которой развивается язва.

Еще одной из основных причин развития ЯЖБ является прием НПЛП. Слизистая желудка сама защищает себя от желудочного сока при помощи слоя слизи на ее поверхности; слизь вырабатывается под действием определенных простагландинов. НПЛП блокируют циклооксигеназу - 1 (цог-1), фермент, необходимый для синтеза простагландинов. Селективные противовоспалительные ингибиторы ЦОГ-2 (такие, как целекоксиб или препарат, который больше не выпускается - рофекоксиб) выборочно ингибируют цог-2 (наличие данного фермента в слизистой желудка не обязательно), и снижают риск развития язвы желудка на фоне приема НПЛП.

Стресс на почве серьезных проблем со здоровьем, когда больным необходим круглосуточный надлежащий уход и интенсивная терапия, часто способствует развитию пептической язвы; в таких случаях говорят о стрессовой язве. И если раньше считалось, что хронический бытовой стресс является основной причиной развития ЯБЖ, на сегодняшний день данный миф опровергнут. ¹⁰⁾ И все же стресс играет определенную роль в ра. Вероятно, на фоне стресса риск развития пептической язвы повышается лишь у людей, в желудке которых «живет» Х. пилори или у тех, кто принимает НПЛП.

До конца 20 века считалось, пищевые факторы, такие как употребление специй, способствуют развитию пептической язвы, однако в ходе недавно проведенных исследований было наглядно продемонстрировано, что их роль сильно преувеличена. ¹¹⁾ На протяжении долгого времени ученые полагали, что язва обостряется на фоне употребления кофеина и кофе, однако недавно выяснилось, что это совсем не так. То же можно сказать об исследовании, в ходе которого было доказано, что прием алкоголя, при наличии в желудке Х. пилори, повышает риск развития ЯБЖ, однако сам по себе, алкоголь, не играет особой роли и даже в совокупности с инфекцией Х. пилори, вероятность развития язвы довольно мала, по отношению к основному фактору риска. ¹²⁾

Несмотря на то, что в ходе ряда исследований ученые выявили взаимосвязь между курением сигарет и развитием пептической язвы, другие исследователи подошли к данной проблеме более предметно и доказали, что курение, само по себе, не играет особой роли, если только у человека нет Х. пилори. Ульцерогенные аденомы поджелудочной железы (синдром Золлингера-Эллисона) – это редкие гастринопродуцирующие опухоли (гастриномы), которые приводят к развитию обширных язв, которые очень плохо поддаются лечению.

Как правило, диагноз «пептическая язва» ставится при наличии у человека характерных симптомов. Боль в животе обычно является первым «звоночком». В ряде случаев, язву лечат, не прибегая к сложным методам диагностики, просто следя за динамикой симптомов (если лечение помогает, то первичный диагноз был поставлен правильно). Диагноз подтверждается по результатам анализов, таких, как эндоскопия или рентгено-контрастное обследование с глотанием бариевой взвеси. К этим методам прибегают лишь в следующих случаях: если симптомы сохраняются после нескольких недель лечения; если человеку больше 45 лет; при наличии ряда других симптомов, таких как снижение массы тела (один из симптомов рака желудка). При этом, острые язвы едва ли поддаются лечению, особенно если они локализованы в непривычных труднодоступных местах – в этом случае врач может предположить, что у человека есть определенная патология, на фоне которой желудок вырабатывает избыточное количество кислоты (желудочного сока).¹³⁾ Людям с подозрением на пептическую язву рекомендована диагностическая процедура эзофагогастродуоденоскопии (ЭГД), разновидность эндоскопии, также известная как гастроскопия. Данный метод дает наглядное представление о локализации и стадии развития язвы. Более того, если язва не обнаружена, ЭГД помогает врачу поставить альтернативный диагноз. Для постановки правильного диагноза недостаточно сдать анализ крови, поскольку этот анализ не позволяет отличить более ранние бактериологические инфекции от «свежих». Более того, результаты анализа крови могут оказаться «ложно отрицательными», если, например, человек незадолго до этого принимал (или принимает) определенные препараты, такие, как антибиотики или ингибиторы протонной помпы (ИПП). Наличие у человека Хеликобактер пилори определяется при помощи одного из следующих методов:

• Анализ мочевины в выдыхаемом воздухе (не инвазивный метод, который не требует дополнительного проведения ЭГД);
• Прямой анализ культуры бактерий на основании образцов ЭГД-биопсии; это довольно трудоемкая и дорогая процедура. В большинстве лабораторий нет оборудования для посева культур Х. пилори;
• Прямой контроль за деятельностью уреазы с применением образцов биопсии, полученных в ходе уреазного экспресс-теста;
• Измерение концентрации антител в крови (ЭГД не требуется). Ученые до сих пор не пришли к единому мнению насчет того, достаточно ли положительных результатов данного анализа (без ЭГД) для постановки точного диагноза и подтверждения необходимости проведения эрадикационной терапии (удаления пораженного участка желудка);
• Анализ кала на антигены;
• Гистология и контрастирование ЭГД-биопсии.

При дыхательных тестах используют радиоактивный углерод, который позволяет обнаружить Х. пилори. Для этого больного просят выпить безвкусную жидкость, содержащую углерод (Х. пилори, если она есть, начинает расщеплять этот углерод). Спустя час, больному нужно подуть (выдохнуть воздух из легких) в герметичный контейнер. При наличии Х. пилори в выдыхаемом воздухе будет содержаться радиоактивный углекислый газ. Данный метод позволяет выбрать наиболее подходящий метод лечения данной инфекции для каждого конкретного пациента. Нельзя исключать и другие возможные причины развития язв, особенно злокачественные новообразования (рак желудка). Это относится в большей степени к язвам желудка более широкого «радиуса действия», большинство из которых развиваются вследствие хронической желудочной инфекции, вызванной деятельностью Х. пилори. В случае прободения пептической язвы, происходит утечка воздуха из ЖКТ (где всегда есть немного воздуха) в брюшную полость (в которой при нормальных условиях воздуха быть не должно). Это приводит к образованию «свободного газа» внутри брюшной полости. В положении стоя (как, например, во время процедуры рентгена грудной клетки) газ начинает поступать в область, находящуюся под диафрагмой. Таким образом, наличие газа в брюшной полости (на снимке рентгена грудной клетки в положении стоя или рентгена задней части брюшной полости в положении лежа на спине) является признаком перфорированной ЯБЖ.

В зависимости от локализации очага поражения: Двенадцатиперстная кишка (язва двенадцатиперстной кишки)

• Пищевод (язва пищевода)
• Желудок (язва желудка)
• Дивертикул Меккеля (язва дивертикула Меккеля; данный вид язвы особенно «чувствителен» к прощупыванию пальцами)

Классификация Джонсона (дополненная)

• Тип I: Язва, локализованная вдоль тела желудка, чаще всего по малой кривизне угловой вырезки (желудка) – вдоль места наименьшего сопротивления. Язвы данного типа не связаны с повышенной секрецией желудочного сока.
• Тип II: Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Развиваются вследствие повышенной выработки желудочного сока.
• Тип III: Язвы, поражающие канал привратника желудка (локализованы на расстоянии не более 3 см от привратника). Обусловлены повышенной секрецией желудочного сока.
• Тип IV: Проксимальная язва желудка и пищевода
• Тип V: Язвы данного типа могут развиваться в различных областях желудка. Обусловлены длительным приемом НПЛП (таких, как ибупрофен).

Язвы желудка чаще всего развиваются на малой кривизне желудка и представляют собой круглые или овальные париетальные дефекты («дыры») диаметром от 2 до 4 см, с гладким мягким дном и перпендикулярными границами. При острой форме пептической язвы эти границы невысокие и нечеткие, а при хронической ЯБЖ язва имеет правильную форму с высокими границами и воспалительной «каймой». При ульцеративной форме рака желудка язва имеет нечеткие границы. Вследствие образования париетальных рубцов, слизистая может сжиматься «гармошкой». Язвенная болезнь желудка – это дефективное разрушение слизистой, которое «проникает» в мышечную пластинку слизистой и ее собственную пластинку. Перпендикулярные границы язвы являются характерным признаком хронического гастрита. В активной фазе, дно язвы можно условно разделить на 4 зоны: зона выделения воспалительного экссудата, зона фибриноидного некроза, зона грануляции тканей и зона образования волокнистой соединительной ткани. В ряде случаев, волокнистая соединительная ткань язвенного дна пронизана сосудами с утолщенными стенками или пораженными тромбозом. ¹⁴⁾

• Гастрит
• Рак желудка
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Панкреатит
• Застойная печень
• Холецистит
• Печеночная колика
• Нижний диафрагмальный инфаркт миокарда
• Рефлекторная боль (плеврит, перикардит)
• Синдром верхней брыжеечной артерии

В молодом возрасте, при появлении симптомов язвы, зачастую помогают антацидные средства или H2-антагонисты; после курса лечения делается эндоскопия. Людям, которые принимают нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты (НПЛП), врачи (в целях профилактики ЯБЖ) выписывают аналог простагландина (мизопростол).

Ринитидин и фамотидин, оба из которых являются антагонистами H2-рецепторов, снимают язвенную боль, устраняют изжогу и помогают при несварении желудка. Они замедляют выработку желудочного сока, что является неотъемлемой частью лечения пептических язв. ¹⁵⁾ Если у человека не обнаружена Х. пилори, то врачи часто прописывают четырехнедельный курс приема ИПП.

Если у человека обнаружена Х. пилори, то наиболее эффективным методом лечения является комбинированный прием двух антибиотиков (например, двух из следующих препаратов: кларитромицина, амоксиллина, тетрациклина, метронидазола) и ингибитора протонной помпы (ИПП), иногда совместно с соединением висмута. В тяжелых случаях, которые едва ли поддаются лечению, принимают не 2, а 3 антибиотика (например, амоксиллин + кларитромицин + метронидазол) в комбинации с ИПП и (иногда) с соединением висмута. При отсутствии осложнений оптимальным считается прием следующей комбинации препаратов: амоксиллин + метронидазол + пантопразол (ИПП). Лечение Х. пилори, как правило, помогает уничтожить данную бактерию, облегчить симптомы язвы и впоследствии ее вылечить. Иногда инфекция «возвращается» и снова может потребоваться медикаментозное лечение, при необходимости, антибиотиками. С тех пор, как в 90-е годы началась активная пропаганда ИПП (и успешное лечение с их помощью), то необходимость в проведении хирургических операций (при отсутствии осложнений) отпала.

В случае перфорированной пептической язвы необходимо хирургическое вмешательство (причем как можно скорее), которое заключается в «залатывании» области прободения. Если на фоне язвы открывается кровотечение, то срочно необходимо провести эндоскопию, в ходе которой кровотечение останавливают с помощью термокаутера (прижигающего устройства), инъекции или наложения скобок.

В странах Запада процентное соотношение людей, у которых обнаружена Хеликобактер пилори, по сути, соответствует их возрасту (то есть, 20% 20-летних, 30% 30-летних, 80% 80-летних и т.д.). Уровень заболеваемости выше в странах третьего мира, где эта вредоносная бактерия присутствует примерно у 70% населения, тогда как в развитых странах данный показатель не превышает 40%. В целом, уровень заражения Х. пилори снижается (по всему миру), особенно в развитых государствах. Бактерия попадает в желудок вместе с пищей и передается через человеческую слюну (например, при поцелуе или пользовании одной и той же посудой).¹⁶⁾ Х. пилори редко вызывает язву – большинство людей жалуются на обычный дискомфорт, боль в животе или гастрит. Вплоть до конца 20 века язвенная болезнь желудка отождествлялась с серьезными осложнениями и даже летальным исходом, после чего уровень заболеваемости ЯБЖ резко пошел на спад, о чем свидетельствуют результаты эпидемиологических исследований. Ученые связывают это с появлением новых эффективных лекарственных препаратов, в частности, антацидных средств, и обнаружением первопричины данного заболевания, а именно, вредоносной бактерии Х. пилори. За последние 30 лет уровень заболеваемости язвой двенадцатиперстной кишки существенно снизился, тогда как язвой желудка, наоборот, стали болеть чаще (незначительно), что, по мнению ученых, связано с пропагандой и повсеместным приемом НПЛП. Снижение уровня заболеваемости – это когортное явление, которое не связано с прогрессом в области лечения. Лучшим объяснением данному феномену, вероятно, является улучшение условий жизни и, как следствие, снижение уровня заражаемости Х. пилори.

Джон Ликоудис, терапевт родом из Греции, с 1958 года лечил своих пациентов от язвенной болезни желудка антибиотиками; это было задолго до того, как ученые доказали, что главным «возбудителем» ЯБЖ является вышеописанная бактерия. ¹⁷⁾ Хеликобактер пилори была открыта в 1982 году двумя австралийскими учеными, Робином Уорреном и Барри Дж. Маршаллом, которые выдвинули предположение о том, что эта бактерия вызывает развитие ЯБЖ. В своих научных трудах (оригиналах), Уоррен и Маршалл настаивали на том, что в большинстве случаев язвы желудка и гастриты являются следствием «колонизации» желудка вышеописанной бактерией, а не стресса или острой пищи, как считалось ранее.¹⁸⁾ Гипотезу, связанную с Х. пилори, изначально никто не воспринял серьезно, поэтому, чтобы доказать общественности достоверность своего открытия, Маршалл решился на эксперимент с самим собой, в ходе которого он прилюдно опустошил чашку Петри, в которую предварительно поместил образцы бактериальных культур из анализа своего пациента; спустя 5 дней у ученого развился гастрит. Симптомы исчезли через 2 недели, но по просьбе жены, он продолжал пить антибиотики (чтобы убить оставшиеся бактерии и неприятный запах из рта, который является одним из симптомов инфекции. Результаты эксперимента были опубликованы в 1984 году на страницах Австралийского Медицинского Журнала, что вызвало широкий общественный интерес. В 1997 году Центры Контроля и Профилактики Заболеваний, совместно с другими государственными структурами, учебными заведениями и промышленными организациями США запустили обширную образовательную кампанию, целью которой стало информирование «поставщиков» и «потребителей» медицинских услуг о взаимозависимости между Х. пилори и заболеванием ЯБЖ. Эта кампания проводилась в поддержку новости о том, что язвы лечатся, что при своевременном лечении больным быстро становится гораздо лучше, что, зная о Х. пилори, можно сэкономить уйму денег и времени. В 2005 году Каролинский Институт Стокгольма наградил доктора Маршалла и его давнего коллегу доктора Уоррена Нобелевской Премией в области психологии и медицины - «за их открытие бактерии Хеликобактер пилори и ее определяющей роли в развитии гастрита и язвенной болезни желудка.» Профессор Маршалл продолжает изучать Х. пилори и даже открыл свою лабораторию молекулярной биологии при Университете Западной Австралии в г. Перт (Западная Австралия). По мнению некоторых ученых, мастиковая смола, или экстракт смолы деревьев, эффективна в борьбе с Х. пилори. И, тем не менее, результаты многих недавних исследований свидетельствуют об обратном – мастиковая смола никак не влияет на уровень Х. пилори в организме человека.

:Tags

Читать еще: Биотин , Лотос , Синдром Аспергера , Фосфатидилсерин , Циннаризин (Стугерон) ,