Роды

Роды являются окончанием беременности, когда один или несколько младенцев покидают матку женщины через вагинальный проход или путём кесарева сечения. ¹⁾ В 2015 году, в мире было зарегистрировано около 135 миллионов родов ²⁾. Около 15 миллионов младенцев родились до 37 недель беременности, тогда как от 3 до 12% родились после 42 недель ³⁾. В развитых странах мира, большинство родов происходит в больницах ⁴⁾, а в развивающихся странах – дома при поддержке традиционной акушерки. Наиболее распространенным способом родов является вагинальный. Он включает три этапа родов: сокращение и открытие шейки матки, рождение ребенка, извлечение плаценты. Первый этап обычно длится от двенадцати до девятнадцати часов, второй – от 20 минут до двух часов, а третий этап – от пяти до тридцати минут. Первый этап начинается с судорожных болей в животе или спине, которые продолжаются около полминуты и происходят каждые десять-тридцать минут. ⁵⁾ С течением времени, боли становятся все сильнее, а промежутки между ними – короче. ⁶⁾ Во время второго этапа, могут наблюдаться толчки и схватки. При боли во время беременности применяется ряд методов, такие как релаксационные методы, прием опиоидов и спинальные блоки. Большинство детей рождаются головой вперёд; однако, около 4% младенцев рождается вперёд ногами или ягодицами. ⁷⁾ Во время родов, женщина может есть и передвигаться, как захочет. Тужиться не рекомендуется на первом этапе или во время появления головки, также не рекомендуются клизмы. ⁸⁾ Эпизиотомия (надрез для открытия влагалища) обычно не требуется. В 2012 году, около 23 миллионов родов осуществилось при помощи кесарева сечения. Кесарево сечение может быть рекомендовано в случае рождения близнецов, при признаках дистресса у ребенка или при рождении ногами вперёд. Этот метод родов может занять больше времени для восстановления. Каждый год, осложнения от беременности и родов приводят к примерно 500000 материнских смертей, 7 миллионам серьезных долгосрочных проблем и 50 миллионам негативных воздействий на здоровье после родов. Большинство из них происходят в развивающемся мире. Конкретные осложнения включают осложненные роды, послеродовое кровотечение, эклампсию и послеродовую инфекцию. Осложнения у ребенка включают асфиксию при родах.

Наиболее заметным признаком начала процесса родов являются сильные повторяющиеся сокращения матки. Уровни стресса у женщин при этом широко варьируются. На них оказывают влияние страх и тревога, опыт предыдущих родов, культурные идеи родов и боли, ⁹⁾ мобильность во время родов и поддержка во время родов. Личные ожидания, поддержка со стороны партнёра и семьи, качество взаимоотношений между пациентом и врачом и участие в принятии решений более важны для общего удовлетворения женщины опытом родов, чем другие факторы, такие как возраст, социально-экономический статус, этническая принадлежность, подготовка, физическое окружение, боль, неподвижность или медицинские вмешательства.

Боль при схватках описывается как чувство, похожее на очень сильные менструальные боли. Женщинам часто рекомендуется воздерживаться от криков, но стоны могут поощряться, чтобы помочь уменьшить боль. При прорезывании головки может ощущаться интенсивное растяжение и жжение. Даже женщины, которые проявляют небольшую реакцию на родовые боли, по сравнению с другими женщинами, демонстрируют серьезную реакцию при прорезывании головки. Задняя родовая боль – это термин для описания конкретной боли, возникающей в нижней части спины, чуть выше копчика, во время родов. ¹⁰⁾

Рождение ребенка – это очень важное событие, и на поверхность могут быть выведены сильные эмоции, как положительные, так и отрицательные. Аномальный и постоянный страх перед родами известен как токофобия. Распространенность страха перед родами по всему миру колеблется между 4-25%, причем 3-7% беременных женщин испытывают клинический страх перед родами. На более поздних стадиях беременности, наблюдается увеличение количества окситоцина, гормона, который вызывает чувство удовлетворенности, снижение тревожности и чувство спокойствия и безопасности. ¹¹⁾ Окситоцин также высвобождается во время родов, когда плод стимулирует шейку матки и влагалище, и считается, что он играет важную роль в установлении связи между матерью и младенцем и в материнском поведении. Акт ухода за ребенком также вызывает выделение окситоцина. От 70% до 80% матерей в Соединенных Штатах сообщают о чувстве грусти после родов. Эти симптомы обычно наблюдаются в течение от нескольких минут до нескольких часов в день, и они должны уменьшаться и исчезать в течение двух недель после родов. У некоторых женщин может развиться послеродовая депрессия; около 10% матерей в Соединенных Штатах диагностированы этим заболеванием. Превентивная групповая терапия доказала свою эффективность как профилактическое лечение послеродовой депрессии ¹²⁾.

Люди – двуногие существа с прямой осанкой. Прямая осанка приводит к тому, что вес брюшного содержимого лежит на тазовом дне, и эта сложная структура не только поддерживает этот вес, но и позволяет, в случае женщин, проходить через эту структуру трём каналам: уретре, влагалищу и прямой кишке. Голова и плечи младенца должны пройти через определенную последовательность маневров, чтобы пройти через кольцо таза матери. Сегменты фаз при типичном теменном рождении (с головы):

• Головка плода в поперечном положении.
• Голова ребенка обращена через таз с одного или другого бёдер матери.
• Сгибание головки плода
• Внутренний поворот. Головка младенца поворачивается на 90 градусов в переднее положение затылочной мышцы, так что лицо ребенка обращается к прямой кишке матери.
• Роды путем расширения. Головка плода согнута, подбородок на груди, так что спина или макушка головы пробивают путь через родовой канал, пока задняя часть его шеи не прижмется к лобковой кости, а его подбородок оставляет грудь, расширяя шею, а остальная часть его головы выходит из родового канала.
• Восстановление. Головка плода поворачивается на 45 градусов, восстанавливая нормальные пропорции с плечами, которые все еще находятся под углом.
• Внешний поворот. Плечи повторяют «штопорные» движение головы, что можно наблюдать в конечных движениях головки плода. Влагалище называется «родовым каналом», когда ребенок входит в этот проход. Стадия обозначает соотношение наблюдаемой части плода к уровню седалищной оси. Когда наблюдаемая часть младенца находится на уровне седалищной оси матери, стадия равна 0.

Если наблюдаемая часть младенца находится над седалищной осью, это расстояние измеряется и описывается как минусовые стадии, которые колеблются от -1 до -4 см. Если наблюдаемая часть находится ниже седалищной оси, расстояние указывается как плюсовые стадии (от +1 до +4 см). При +3 и +4, представленная часть находится в промежности и может быть видна. Головка плода может временно существенно изменять форму (становясь более вытянутой), когда она движется через родовой канал. Это изменение формы головки плода называется сжатием и гораздо более заметно при первых родах. ¹³⁾

Существуют различные определения начала родов, в том числе:

• Регулярные сокращения матки, по крайней мере, каждые шесть минут, с подтверждением изменений в расширении шейки матки или укорочении шейки матки ¹⁴⁾.
• Регулярные схватки, происходящие в промежутках не реже 10 мин, и прогрессирующее расширение или укорочение шейки матки. ¹⁵⁾
• По меньшей мере, 3 болезненных регулярных сокращения матки в течение 10-минутного периода, каждое из которых длится более 45 секунд ¹⁶⁾.

Чтобы использовать более единообразную терминологию, первая стадия родов делится на «скрытую» и «активную» фазы, при этом скрытая фаза иногда включается в определение родов, а иногда и нет. В некоторых сообщениях отмечается, что начало родов чаще происходит в поздние ночные и ранние утренние часы. Это может быть результатом синергизма между ночным увеличением мелатонина и окситоцина.

Латентную фазу родов также называют неактивной фазой, продромальными родами или предродами. ¹⁷⁾ Скрытая фаза обычно определяется как начало родов в момент регулярных сокращений матки. Напротив, схватки Бракстона Хикса – это схватки, которые могут начаться примерно на 26 неделе беременности и иногда называются «ложными родами», должны быть нечастыми, нерегулярными и включать только легкие спазмы. ¹⁸⁾ Сигнальные механизмы, ответственные за координацию матки, сложны. Электрическое распространение является основным механизмом, используемым для сигнализации до нескольких сантиметров. Однако, на более длинных расстояниях сигнализация может включать механические механизмы. ¹⁹⁾ Изменение шейки матки, то есть, её сжатие и растяжение, происходит в течение заключительных недель беременности и, как правило, завершается или почти завершается, к концу латентной фазы. Степень укорочения шейки матки может ощущаться во время вагинального обследования. «Длинная» шейка матки подразумевает, что укорочения еще не произошло. Скрытая фаза заканчивается началом активной первой стадии, и этот переход определяется ретроспективно.

Активная стадия родов (или «активная фаза первой стадии», если предыдущая фаза называется «латентной фазой первой стадии») имеет географически различные определения. В США, определение активной стадии родов было изменено от 3 до 4 см, до 5 см раскрытия шейки матки у многодетных женщин, матерей, которые рожали ранее, и до 6 см для нерожавших женщин. ²⁰⁾ Это было сделано в попытке увеличить количество естественных родов. Определение активных родов в британском журнале включало схватки чаще, чем каждые 5 минут, в дополнение к расширению шейки матки на 3 см или более или укорочению шейки матки на 80% и более ²¹⁾. В Швеции, начало активной фазы родов определяется при соблюдении двух из следующих критериев:

• от трех до четырех схваток каждые десять минут
• разрыв плодного пузыря
• расширение шейки матки от 3 до 4 см.

Медицинские работники могут оценить прогресс родов, выполняя оценку шейки матки для выявления расширения шейки матки, укорочения и стадии родов. Эти факторы составляют показатель Бишопа. Показатель Бишопа также может быть использован в качестве средства для предсказания успеха индукции родов. При укорочении, шейка матки включается в нижний сегмент матки. Во время схватки, сокращаются мышцы матки, что приводит к сокращению верхнего сегмента и вытягиванию нижнего сегмента вверх в постепенном вытеснительном движении. Видимая часть ребёнка затем «спускается» вниз. Полное расширение достигается, когда шейка матки расширяется настолько, что позволяет пропустить головку ребенка, на ширину до около 10 см. Продолжительность родов варьируется в широких пределах, но активная фаза составляет около 8 часов ²²⁾ для женщин, рожающих впервые, и короче для женщин, которые уже рожали. Пролонгирование активной фазы определяется у женщины, рожающей впервые, как неспособность шейки матки расширяться со скоростью 1,2 см / ч в течение не менее двух часов. Это определение основано на кривой Фридмана, которая описывает типичный уровень расширения шейки матки и спуск плода во время активной фазы родов ²³⁾. Некоторые практикующие врачи могут диагностировать «нерасширение» и, следовательно, предлагать вмешательства для оптимизации шансов на здоровый исход.

Начало стадии вытеснения (стимулированное простагландинами и окситоцином) начинается, когда шейка матки полностью расширена и заканчивается, когда рождается ребенок. По мере увеличения давления на шейку матки, у женщин может возникнуть ощущение тазового давления и желание начать тужиться. В начале нормальной второй стадии, головка полностью задействована в области таза; самый широкий диаметр головки прошел ниже уровня тазового входа. Затем головка плода продолжает спускаться в таз ниже лобковой дуги и выходит через влагалищное отверстие (открытие). Этому способствуют дополнительные материнские усилия «тужиться» при родах. Появление головки плода в вагинальном отверстии называется «прорезыванием». В этот момент, женщина чувствует сильное жжение или жалящее ощущение. Если амниотический мешок не разрывается во время родов или когда женщина «тужится», младенец может родиться с неповрежденным амниотическим мешком. Полный выход ребенка из влагалища говорит об успешном завершении второго этапа родов. Вторая стадия родов будет варьироваться в зависимости от факторов, включая размер потомства (количество детей, которых имела женщина), размер плода, анестезию и наличие инфекций. Более длительные роды связаны со снижением количества спонтанных естественных родов и увеличением частоты инфицирования, разрывом промежности и гинекологическим кровоизлиянием, а также с необходимостью интенсивного ухода за новорожденным [47].

Период с момента после того, как плод высвобождается, до момента доставки плаценты, называется третьей стадией родов, или стадией инволюции. Плацента физиологически отделяется от стенки матки. Среднее время от родов ребенка до полного извлечения плаценты оценивается в 10-12 минут, в зависимости от того, используется ли активная или выжидательная методика извлечения. В 3% всех вагинальных родов, продолжительность третьей стадии составляет более 30 минут ²⁴⁾. Плаценту можно извлекать принудительно или подождать, пока она не выйдет сама. Принудительное извлечение включает в себя введение лекарственного средства в течение одной минуты после рождения младенца, контролирование тяги пуповины и фундальный массаж после доставки плаценты с последующим выполнением маточного массажа каждые 15 минут в течение двух часов. ²⁵⁾ В совместном заявлении Всемирной организации здравоохранения, Международной федерации гинекологии и акушерства и Международной конфедерации акушерок, рекомендуется активное извлечение плаценты во всех вагинальных родах, чтобы помочь предотвратить послеродовое кровотечение. ²⁶⁾ Отсрочка зажима пуповины до, по крайней мере, одной минуты после рождения, улучшает результаты, пока есть способность лечить желтуху в случае её возникновения. В некоторых родильных домах, эта отсрочка может длиться 5 минут или более, или же полностью отсутствовать. Отсроченный зажим пуповины снижает риск развития анемии, но может увеличить риск развития желтухи. За зажимом следует перерезывание пуповины, безболезненное из-за отсутствия в ней нервов.

«Четвертая стадия родов» - это период, начинающийся сразу же после рождения ребенка и продолжающийся около шести недель. Для описания этого периода, часто используются термины postpartum и postnatal. ²⁷⁾ Тело женщины, включая уровни гормонов и размер матки, возвращается в небеременное состояние, а новорожденный приспосабливается к жизни вне тела матери. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) описывает постнатальный период как наиболее важный и все же самый упускаемый из виду этап в жизни матерей и младенцев; большинство смертей приходится на постнатальный период ²⁸⁾. После родов, если у матери была эпизиотомия или разрыв промежности, её зашивают. Регулярно оцениваются сокращение матки и её высота, наличие вагинального кровотечения, сердечный ритм и кровяное давление и температура в течение первых 24 часов после рождения. Первый проход мочи должен быть задокументирован в течение 6 часов. Послеродовые схватки (боли, подобные менструальным судорогам), сокращения матки для предотвращения чрезмерного кровотечения, продолжаются в течение нескольких дней. Выделения из влагалища, называемые «лохии», продолжаются в течение нескольких недель; изначально ярко-красные, они постепенно становятся розовыми, затем коричневыми и, наконец, желтыми или белыми. ²⁹⁾ Некоторые женщины испытывают неконтролируемую дрожь или послеродовой озноб. В большинстве роддомов, младенцев соединяют с матерью в течение 1-2 часов после родов, оставляя на потом рутинный уход за ребенком. До недавнего времени, младенцев, рожденных в больницах, отделяли от матерей вскоре после рождения и давали матери только на время кормления. Матерям говорили, что их новорожденному будет безопаснее в детском отделении и у матери будет больше времени для отдыха. Начиная с 2000 года, некоторые учреждения стали предполагать, что ранний контакт кожи с кожей (помещение голого ребенка на грудь матери) может принести пользу как матери, так и младенцу. Используя исследования на животных, которые показали, что интимный контакт (контакт кожи с кожей) способствует нейробактериальным воздействиям, которые осуществляют основные биологические потребности, недавние исследования были проведены для оценки того, какие преимущества могут быть связаны с ранним контактом кожи с кожей для матерей и младенцев. Медицинский обзор 2011 года рассмотрел существующие исследования и обнаружил, что ранний контакт кожи с кожей привел к улучшению результатов грудного вскармливания, сердечно-респираторной стабильности и снижению плача у ребенка. ³⁰⁾ Кокрановский обзор 2016 года показал, что контакт кожи с кожей при рождении повышает вероятность и эффективность грудного вскармливания ³¹⁾. Доказательства физиологических результатов, таких как плач или температура, были неясны. В 2014 году, ранний послеродовой контакт кожи с кожей был одобрен всеми основными организациями, которые отвечают за благополучие младенцев, включая Американскую академию педиатрии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заявляет, что «процесс родов не завершается до тех пор, пока ребенок не перейдет с плацентарного питания на грудное молоко». ВОЗ советует осуществить контакт новорожденного с матерью, отложив любые другие обычные процедуры на, по крайней мере, один-два часа. ВОЗ предполагает, что любые первоначальные наблюдения за младенцем могут быть сделаны, пока ребенок остается рядом с матерью, заявив, что даже кратковременное разделение матери и ребенка до того, как ребенок впервые поел, может нарушить связь. Они также рекомендуют частый контакт кожи с кожей как можно больше в течение первых дней после родов, особенно если он был прерван по какой-либо причине. ³²⁾ Национальный институт здравоохранения и клинического совершенствования также советует отложить процедуры, такие как взвешивание, измерение роста и купание на, как минимум, 1 час, чтобы обеспечить первоначальный период контакта между матерью и младенцем.

Роды осуществляются определенным набором специалистов, включая акушеров и семейных врачей.

Еда или питьё во время родов – это область текущих дебатов. Хотя некоторые утверждают, что еда не оказывает вредного воздействия на результаты родов, ³³⁾ другие продолжают беспокоиться о возрастающей возможности аспирации (возможности задохнуться от недавно съеденной пищи) в случае срочных родов из-за повышенной релаксации пищевода во время беременности, восходящего давления матки на живот и возможности общего обезболивания в случае экстренного кесарева сечения. В Кокрановском обзоре 2013 года было установлено, что, при хорошей акушерской анестезии, нет никакой разницы, употребляет ли женщина во время родов еду и питьё, если ей вряд ли понадобится операция. ³⁴⁾ В свое время, выбривание области вокруг влагалища было обычной практикой, из-за убеждения, что удаление волос уменьшает риск заражения, облегчает эпизиотомию (хирургический разрез, чтобы увеличить влагалищный вход) и кесарево сечение. В настоящее время, выбривание волос менее распространено, хотя в некоторых странах оно по-прежнему является обычной процедурой, хотя систематический обзор не обнаружил доказательств, рекомендующих бритье. ³⁵⁾ Побочные эффекты появляются позже, включая раздражение, покраснение и множественные поверхностные царапины от бритвы. Еще одной попыткой предотвратить развитие инфекций было использование антисептического раствора хлоргексидина или провидон-йода во влагалище. Доказательства пользы от хлоргексидина отсутствуют. ³⁶⁾ Сниженный риск обнаруживается при применении провион-йода при проведении кесарева сечения.

Активная помощь врачей состоит из ряда принципов ухода, включая частую оценку расширения шейки матки. Если шейка матки не расширяется, предлагается окситоцин. Такой подход приводит к несколько уменьшенному числу родов с кесаревым сечением, но не меняет количество естественных родов. 75% женщин сообщают, что они очень довольны либо активной помощью, либо стандартным уходом. ³⁷⁾

Во многих случаях, роды проходят при помощи индукции родов или кесарева сечения. Кесарево сечение – это роды путём хирургического разреза в брюшной полости, в отличие от естественных родов. Количество родов путем кесарева сечения увеличилось на 50% в США с 1996 по 2006 год и составляет почти 32% рождений в США и Канаде. ³⁸⁾ Индуцированные роды и плановое кесарево сечение до 39 недели беременности могут быть вредны для новорожденных, а также вредны или бесполезны для матери. Поэтому, многие руководящие принципы не рекомендуют индуцированных родов и планового кесарева сечения до 39 недель беременности при отсутствии медицинской необходимости ³⁹⁾. Количество родов в Соединенных Штатах составляет 22%, и оно более чем удвоилось с 1990 по 2006 годы. ⁴⁰⁾ Медицинские условия, которые могут потребовать индуцированных родов или кесарева сечения, включают гестационную или хроническую гипертензию, преэклампсию, эклампсию, диабет, преждевременный разрыв мембран, серьезное ограничение роста плода и переношенную беременность. Кесарево сечение также может принести пользу как матери, так и ребенку по определенным показаниям, включая материнский ВИЧ / СПИД, аномалию плода, ягодичное положение плода, патологическое состояние плода, множественные беременности и материнские заболевания, которые будут ухудшаться при родах или вагинальном рождении. Питоцин – наиболее часто используемый в Соединенных Штатах препарат для индукции сокращений матки. Другие методы стимулирования родов включают снятие амниотической мембраны, искусственный разрыв амниотического мешка (амниотомия) или стимуляцию сосков. Открытие шейки матки может быть достигнуто путем размещения катетера Фоли или использования синтетических простагландинов, таких как мизопростол ⁴¹⁾. В 2011 году был опубликован большой обзор методов индукции родов. Руководящие принципы Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендуют полную оценку состояния матери и плода, статуса шейки матки и, по меньшей мере, 39 завершенных недель (полный срок) беременности для оптимального здоровья новорожденного при рассмотрении индукции родов. В соответствии с этими рекомендациями, следующие состояния могут быть признаками для индукции родов, в том числе:

• Преждевременная отслойка плаценты
• Хориоамнионит
• Патологическое состояние плода, например, изоиммунизация, приводящая к гемолитическому заболеванию новорожденного или олигогидрамниозу
• Гибель плода
• Гестационная гипертензия
• Болезни матери, такие как гестационный диабет или хроническое заболевание почек
• Преэклампсия или эклампсия
• Преждевременный разрыв мембран
• Переношенная беременность

Индукция родов также может быть связана с логическими причинами, такими как расстояние от больницы или психосоциальными состояниями, но в этих случаях необходимо подтвердить срок беременности, а зрелость легких плода должна быть подтверждена путем тестирования. ACOG (Американская корпорация акушёров и гинекологов) также отмечает, что противопоказания к индуцированным родам являются такими же как, и для естественных вагинальных родов, в том числе, предлежание сосудов, полное предлежание плаценты, выпадение петель пуповины или активная инфекция генитального герпеса. ⁴²⁾

Некоторые женщины предпочитают избегать прием обезболивающих препаратов во время родов. Психологическая подготовка может быть полезной. Способы релаксации, погружение в воду, массаж и иглоукалывание могут облегчить боль. Было обнаружено, что акупунктура и релаксация уменьшают количество необходимых кесаревых сечений ⁴³⁾. Погружение в воду облегчает боль на первом этапе родов и уменьшает потребность в анестезии и сокращает продолжительность родов, однако, безопасность и эффективность погружения во время родов и рождения в воде не установлена или не связана с пользой для матери или плода. ⁴⁴⁾ Некоторым женщинам хочется, чтобы кто-то поддерживал их во время родов; например, акушерка, медсестра или сиделка; или же их партнер, отец ребенка, член семьи или близкий друг. Исследования показали, что постоянная поддержка во время родов уменьшает потребность в медикаментах и кесаревом сечении или оперативном вагинальном вмешательстве и приводит к улучшенным показателям по шкале Апгар для младенца. ⁴⁵⁾ Инъекция небольшого количества стерильной воды в кожу в нескольких точках на спине была методом для уменьшения боли при родах, но никакие надежные данные не показывают, что этот метод действительно помогает. ⁴⁶⁾

Различные меры для контроля боли имеют разную степень успеха и побочные эффекты для женщины и ее ребенка. В некоторых странах Европы, врачи обычно назначают вдыхать закись азота для контроля боли, особенно в виде 53% закиси азота, 47% кислорода, известной как Энтонокс; в Великобритании, акушерки могут использовать этот газ без рецепта врача. Опиоиды, такие как фентанил, могут быть использованы, но если применять их слишком близко по времени к родам, существует риск угнетения дыхания у младенца. Популярные методы медицинского контроля боли в больницах включают в себя местные эпидуральные анестетики (EDA) и спинальную анестезию. Эпидуральная аналгезия – это, как правило, безопасный и эффективный метод снятия боли при родах, но он связан с более продолжительными родами, оперативным вмешательством (в частности, с родами при помощи инструментов) и увеличением стоимости родов ⁴⁷⁾. Как правило, количество гормонов боли и стресса увеличивается на протяжении всех родов у женщин без эпидуральных заболеваний, тогда как уровни гормонов стресса, боли и страха снижаются при эпидуральной анальгезии, но позже повышаются. ⁴⁸⁾ Лекарство, вводимое через эпидуральное средство, может пересекать плаценту и проникать в кровоток плода. Эпидуральная аналгезия не оказывает статистически значимого влияния на риск кесарева сечения и, по-видимому, не оказывает немедленного влияния на статус новорожденных, как определено оценками Апгар. ⁴⁹⁾

Увеличение скорости рождения ребёнка – это процесс облегчения дальнейших родов. Окситоцин использовался для увеличения скорости естественных родов у матерей с медленным прогрессом родов ⁵⁰⁾. Окситоцин облегчает роды и следует петле положительной обратной связи. Введение спазмолитиков (например, гиосцинбутилбромида) формально не рассматривается как способ увеличения скорости рождения ребёнка; однако, имеются слабые доказательства того, что они могут сократить время родов ⁵¹⁾.

Во время родов могут возникать разрывы влагалища, чаще всего, при открытии влагалища, когда через него проходит головка ребенка, особенно если ребенок быстро опускается. Разрывы могут включать промежностную кожу или растягиваться на мышцы и анальный сфинктер и анус. Акушеры могут принять решение о хирургическом разрезе промежности (эпизиотомии), чтобы облегчить рождение ребенка и предотвратить серьезные разрывы, которые трудно восстановить. Кокрановский обзор 2017 года сравнивал эпизиотомию как необходимую меру (ограничительную) с обычной эпизиотомией, для определения возможных преимуществ и вреда эпизиотомии для матери и ребенка. В обзоре было установлено, что ограничительная эпизиотомия, по-видимому, дает ряд преимуществ по сравнению с использованием обычной эпизиотомии. У женщин наблюдалась менее тяжелая травма в промежности, меньшая задняя травма промежности, меньше швов и меньше осложнений в течении семи дней, без каких-либо различий в возникновении боли, недержании мочи, болезненном сексе или тяжелой вагинальной / промежностной травмы после рождения. ⁵²⁾

Акушерские щипцы или вакуум-экстракторы могут использоваться для облегчения родов.

В случае, когда первый близнец рождается головой вперед, оба близнеца часто рождаются естественным образом. В некоторых случаях, роды двойняшек осуществляются в большем помещении или в операционной, например, в случае осложнения.

• Оба близнеца, рожденные вагинально – это может произойти как в случае обоих родов головой вперед, так и в случае рождения первого близнеца головой вперед, а второго – ягодицами или ногами вперёд и / или с помощью пинцета / вакуум-экстрактора
• Один из близнецов рожден вагинально, а другой – методом кесарева сечения.
• Если близнецы соединены в любой части тела (сиамские близнецы), роды осуществляются, в основном, путем кесарева сечения.

Исторически, женщине во время родов помогали другие женщины. Однако, в настоящее время, поскольку больше женщин рожают в больнице, а не дома, постоянная поддержка стала исключением, а не нормой. До 1950-х годов, мужей не пускали в родовую комнату. Не имело значения, даже если это были домашние роды; в таком случае, муж ждал внизу или в другой комнате дома. Если роды происходили в больнице, то муж находился в приемной. Акушерская помощь часто подвергает женщин институциональным процедурам, что может отрицательно сказаться на прогрессе родов. Поддерживающая забота во время родов может включать эмоциональную поддержку, меры по обеспечению комфорта, а также информацию и пропаганду, которые могут способствовать физическому прогрессу родов, а также чувству контроля и компетентности женщин, тем самым, уменьшая потребность в акушерском вмешательстве. Постоянная поддержка может предоставляться либо больничным персоналом, таким как медсестры или акушерки, сиделки или другие помощники, по выбору женщины, из ее социального окружения. Существует все больше доказательств того, что участие отца ребенка в рождении приводит к улучшению исходов родов, а также к улучшениям последствий после рождения, при условии, что отец не проявляет чрезмерной тревоги. ⁵³⁾ В недавнем Кокрановском обзоре, в котором участвовало более 15000 женщин в самых разных условиях и обстоятельствах, было установлено, что «женщины, получавшие постоянную поддержку при родах, чаще рожали «спонтанно», т. е., без кесарева сечения, вакуума или щипцов. Кроме того, женщины с меньшей вероятностью использовали болеутоляющие средства, были более удовлетворены, а продолжительность родов была более короткой. У их младенцев было меньше шансов иметь низкие пятиминутные показатели Апгара». ⁵⁴⁾

Для мониторинга плода, во время родов можно использовать простой пинарный стетоскоп или допплеровый фетальный монитор («доптон»). Метод внешнего (неинвазивного) эмбрионального мониторинга (EFM) во время родов – кардиотокография с использованием кардиотокографа, состоящего из двух датчиков: сердечный (кардио) датчик – ультразвуковой датчик, аналогичный допплеровскому монитору плода, который непрерывно излучает ультразвук и обнаруживает движение сердца плода по характеристике отраженного звука. Сенсорный датчик сжатия, называемый токодинамометром (токо), имеет плоскую область, которая фиксируется на коже полосой вокруг живота. Давление, необходимое для сглаживания участка стенки, коррелирует с внутренним давлением, тем самым, обеспечивая оценку сжатия ⁵⁵⁾. Мониторинг с кардиотокографом может быть периодическим или непрерывным.

Воды у матери должны отойти до того, как можно будет использовать внутренний (инвазивный) мониторинг. Более инвазивный мониторинг может включать электрод головы младенца, чтобы дать дополнительные показатели сердечной активности плода и / или внутриматочный катетер давления (IUPC). Он также может включать в себя pH анализ скальпа плода.

В настоящее время, во время родов возможно собрать два типа стволовых клеток: амниотические стволовые клетки и стволовые клетки пуповинной крови. Они изучаются как возможный метод лечения ряда состояний.

«Естественная» материнская смертность от родов – когда ничего не делается для предотвращения материнской смерти – оценивается в 1500 смертей на 100000 родов. ⁵⁶⁾ Каждый год, около 500000 женщин умирают в результате беременности, 7 миллионов имеют серьезные долгосрочные осложнения, а 50 миллионов имеют отрицательные результаты после родов. Современная медицина снизила риск осложнений в результате родов. В западных странах, таких как Соединенные Штаты и Швеция, нынешний коэффициент материнской смертности составляет около 10 смертей на 100000 родов. ⁵⁷⁾ По состоянию на июнь 2011 года, около одной трети американских родов имеют некоторые осложнения, «многие из которых непосредственно связаны со здоровьем матери». ⁵⁸⁾ Осложнения при родах могут влиять на мать или младенца, а также быть долгосрочными или краткосрочными.

Смертность новорожденных на 37 неделе может быть в 2,5 раза выше, чем через 40 недель, и была увеличена по сравнению с 38 неделями беременности. Эти «ранние сроки» родов также были связаны с увеличением смертности в младенчестве по сравнению с показателями на 39-41 неделях («полный срок»). Исследователи обнаружили преимущества полного срока и «никаких побочных эффектов» в отношении здоровья матерей или младенцев ⁵⁹⁾. Исследователи обнаружили, что новорожденные, родившиеся до 39 недель, испытывали значительно больше осложнений (в 2,5 раза больше в одном исследовании) по сравнению с младенцами, рожденными после 39-40 недель. Проблемы со здоровьем у младенцев, рожденных «досрочно», включали респираторный дистресс, желтуху и низкий уровень сахара в крови. ⁶⁰⁾ Американский конгресс акушеров и гинекологов и лиц, занимающихся медицинской политикой, рассматривает исследования и обнаруживает повышенную частоту подозреваемого или доказанного сепсиса, синдрома общей дыхательной недостаточности, гипогликемии, потребности в респираторной поддержке, необходимости приема в отделение реанимации для новорождённых и необходимости госпитализации на срок более 4-5 дней. В случае кесарева сечения, смертность в результате дыхательной недостаточности в 14 раз выше при преждевременных родах на 37 неделе, по сравнению с 40 неделями беременности, и в 8,2 раза выше при дородовом кесаревом сечении через 38 недель. В этом обзоре, не было обнаружено исследований, которые снижали неонатальную заболеваемость из-за немедикаментозных родов до 39 недель.

Второй этап родов может задерживаться или длиться дольше из-за:

• неправильного положения плода
• неудачи спуска головки плода через тазовый край или межспинной диаметр
• недостаточной силы сокращений матки
• прекращения активной фазы родов
• цефало-тазовой диспропорции (CPD)
• плечевой дистоции

Могут наблюдаться вторичные изменения: отек тканей, истощение матери, аномалии сердечного ритма плода. В отсутствии лечения, необработанные тяжелые осложнения включают смерть матери и / или ребенка, а также генитовагинальные фистулы.

Осложнённые роды, или родовая дистоция, заключаются в том, что, хотя матка обычно сокращается, ребенок не выходит из таза во время родов из-за физического блокирования ⁶¹⁾. Длительные осложнённые роды могут привести к акушерской фистуле, осложнению родов, когда смерть тканей префорирует прямую кишку или мочевой пузырь.

Распространены вагинальные родовые травмы с видимыми повреждениями или эпизиотомиями. Внутренний разрыв тканей, а также повреждение нервов тазовых структур, приводят к тому, что у женщин наблюдаются проблемы с пролапсом, недержание стула или мочи и сексуальная дисфункция. У пятнадцати процентов женщин наблюдается недержание, в какой-то степени, стула или мочи, после нормальных родов, и это число значительно возрастает после того, как эти женщины достигают менопаузы. Влагалищная родовая травма является необходимой, но не достаточной, причиной возникновения пролапса, не связанного с гистерэктомией, в более позднем возрасте. Факторы риска значительного родового повреждения влагалища включают:

• Вес ребенка более 4,1 кг
• Использование пинцета или вакуума во время родов.

Эти маркеры, скорее всего, будут сигналами других аномалий, поскольку щипцы или вакуум не используются при обычных родах.

• Необходимость восстановления больших разрезов после родов.

Существует предварительное доказательство того, что антибиотики могут помочь предотвратить раневые инфекции у женщин с разрезами третьей или четвертой степени. ⁶²⁾

• Боль в поясничном поясе. Гормоны и ферменты вызывают связочную релаксацию и расширение лонного сочленения в течение последнего триместра беременности. Большинство поясничных болей возникают перед рождением и известны как «диастаз лобкового симфиза». Предрасполагающие факторы для боли в пояснице включают ожирение матери.
• Инфекция остается основной причиной материнской смертности и заболеваемости в развивающихся странах. Работа Игнаца Семмельвайса была важна для патофизиологии и лечения послеродовой лихорадки и спасла много жизней.
• Кровоизлияние или тяжелая потеря крови по-прежнему является основной причиной смерти при родах у матерей в современном мире, особенно в развивающихся странах. Тяжелая кровопотеря приводит к гиповолемическому шоку, недостаточной перфузии жизненно важных органов и смерти, если не осуществить быстрое лечение. Переливание крови может спасти жизнь. Редкие осложнения включают синдром гипопитуитаризма Шихана.

Коэффициент материнской смертности (MMR) варьируется от 9 на 100000 живорождений в США и Европе до 900 на 100000 живорождений в Африке к югу от Сахары. ⁶³⁾ Каждый год, более полумиллиона женщин умирают во время беременности или родов ⁶⁴⁾.

Факторы риска родовой травмы плода включают макросомии плода (большой ребенок), материнское ожирение, потребность в инструментальных родах и неопытность профессионалов. Конкретные ситуации, которые могут способствовать повреждениям при родах, включают в себя положение младенца вперед ногами и плечевую дистоцию. Большие родовые травмы плода разрешаются без долгосрочного вреда, но травма плечевого сплетения может привести к параличу Эрба или параличу Клампке.

Младенцы подвержены инфекциям в первый месяц своей жизни. Некоторые организмы, такие как S. agalactiae (Streptococcus группы B) или стрептококк группы Б (GBS), более склонны вызывать эти эпизодически смертельные инфекции. К факторам риска заражения GBS относятся:

• Недоношенность (роды до 37 недель беременности)
• Наличие брата/сестры, у которых была инфекция, связанная с GBS
• Слишком длительные роды или разрыв мембран
• Оставленные без лечения инфекции, передающиеся половым путем, связаны с врожденными и перинатальными инфекциями у новорожденных, особенно в районах, где сохраняются высокие показатели инфицирования. Общая перинатальная смертность, связанная с невылеченным сифилисом, составляет 30% ⁶⁵⁾.

Смертность новорожденных от рождения до 28 дней (или перинатальная смертность, если они включают смертность плода на 28 неделе беременности и позднее), составляет около 1% в модернизированных странах мира. Наиболее важными факторами, влияющими на смертность при родах, являются адекватное питание и доступ к качественной медицинской помощи («доступ» зависит как от стоимости имеющегося ухода, так и от расстояния от пунктов предоставления медицинских услуг). Исследование 1983-1989 годов Департамента государственных служб здравоохранения штата Техас выделило различия в неонатальной смертности (ННС) высокого риска и низкого риска. ННС составляла 0,57% у рожениц с высоким риском и 0,19% при родах с низким риском, в которых принимали учасие акушерки. Около 80% беременностей имеют низкий риск. Факторы, которые могут привести к высокому риску при рождаемости, включают недоношенность, высокое кровяное давление, гестационный диабет и кесарево сечение в прошлом.

Интранатальная асфиксия является нарушением доставки кислорода в мозг и жизненные ткани во время родов. Она может наблюдаться при беременности, уже ухудшенной болезнью матери или плода, или редко может возникать в результате родов. Это можно назвать патологическим угнетением плода. Интранатальная асфиксия во время родов не так распространена, как считалось ранее, и обычно сопровождается несколькими другими симптомами в течение ближайшего периода после родов. Мониторинг может выявить проблемы во время родов, но интерпретация и использование устройств мониторинга сложны. Интранатальная асфиксия может вызывать долговременное ухудшение, особенно когда она приводит к повреждению тканей при энцефалопатии. ⁶⁶⁾

Роды обычно происходят в больницах в большинстве западных обществ. До 20-го века, а в некоторых странах и до наших дней, роды происходят в домашних условиях. ⁶⁷⁾ В западной и других культурах, возраст считается со дня рождения. Восточно-азиатский расчёт возраста начинается с «1», и увеличивается каждый лунный Новый год. Некоторые семьи рассматривают плаценту как особую часть рождения, поскольку она поддерживала жизнь ребенка в течение девяти месяцев. Некоторые семьи едят плаценту в ходе церемонии (подавляющее большинство животных на самом деле делают это естественно). Совсем недавно существовала категория специалистов по рождению, инкапсулирующих плаценту для использования в качестве лекарства для матери после родов. Точное место, где происходят роды, является важным фактором при определении гражданства, в частности, при рождении на борту самолетов и кораблей.

Учреждения, которые предназначены для размещения женщин во время родов: родильное отделение, как правило, является отделением больницы, которое занимается оказанием медицинской помощи женщинам и их детям во время родов. Как правило, оно тесно связано с отделением интенсивной терапии новорожденных в больнице и / или акушерской хирургией, если таковая имеется. Родильное отделение может включать в себя оборудование и средства как для родов, так и для послеродового отдыха и наблюдения за матерями как в обычных, так и в сложных случаях. Родильный дом – это больница, которая специализируется на уходе за женщинами при беременности и во время родов, и обеспечивает уход за новорожденными. Усовершенствованный родильный дом, как правило, представляет собой смоделированную домашнюю обстановку. Родильные дома могут находиться на территории больницы или стоять отдельно (т. е., быть не связанными с больницами). Кроме того, возможно рожать дома.

Различные категории акушерок могут оказывать поддержку и уход за женщинами во время беременности и родов, хотя между категориями существуют важные различия, основанные на профессиональной подготовке и навыках, правилах практики, а также характере предоставляемой помощи. «Инструкторы по рождению ребенка» - это люди, которые стремятся обучать беременных женщин и их партнеров, говоря о характере беременности, признаках и этапах родов, методах родов, грудном вскармливании и заботе о новорожденных. Сиделки – это помощницы, которые поддерживают матерей во время беременности, родов и в послеродовой период. Это не медицинские работники; скорее, они обеспечивают эмоциональную поддержку и немедицинское облегчение боли у женщин во время родов. Нянечки – персонал, нанятый для оказания помощи. Они остаются с матерями у них дома после родов. Они, как правило, являются опытными матерями, которые проходили курсы по уходу за матерями и новорожденными. ⁶⁸⁾ Акушерки являются автономными практиками, которые оказывают основную и неотложную медицинскую помощь до, во время и после беременности и родов, как правило, женщинам с беременностью с низким риском. Врачи, которые занимаются акушерством, включают в себя специализированных по категориям акушеров, семейных врачей и врачей общей практики, чья подготовка, навыки и практика включают акушерство, и, в некоторых случаях, общую хирургию. Эти врачи и хирурги по-разному обеспечивают уход при нормальных и аномальных родах и патологических родах. Специализированные акушеры являются квалифицированными хирургами, поэтому они могут проводить хирургические процедуры, связанные с родами. Некоторые семейные врачи или врачи общей практики также могут проводить акушерские операции. Акушерские процедуры включают кесарево сечение, эпизиотомию и родоразрешающую операцию. Категориальные специалисты в акушерстве обычно проходят обучение в акушерстве и гинекологии, а также могут оказывать медицинскую и хирургическую гинекологическую помощь и могут включать в свои практики более общие, женские, первичные медико-санитарные элементы. Специалистами по медицине матери и плода являются акушеры / гинекологи, специализирующиеся на беременностях и родах с высоким риском. Анестезиологи – врачи, которые специализируются на облегчении боли и использовании лекарств для облегчения операций и других болезненных процедур. Они могут способствовать уходу за женщиной при родах путем выполнения эпидуральной анестезии или анестезии (часто спинальной анестезии) при кесаревом сечении или щипцовом родоразрешении. Медсестры-акушерки помогают акушеркам, врачам, женщинам и детям до, во время и после родов. Фельдшеры – это медицинские работники, которые в состоянии обеспечить неотложную медицинскую помощь как матери, так и младенцу, во время и после родов, используя широкий спектр медикаментов и инструментов на машине скорой помощи. Они способны осуществлять роды, но очень мало чего могут сделать в сложных случаях. Для несложных родов, уход может включать высасывание дыхательных путей новорожденных, перерезывание пуповины, сбор плаценты, получение оценки APGAR, поддержание температуры у новорожденного и мониторинг жизненно важных признаков, таких как частота дыхания и дыхательные усилия, пульс, артериальное давление (редко осуществляемые у новорожденных в добольничной обстановке), насыщение кислородом, уровень сахара в крови и мониторинг ЭКГ. Фельдшеры способны обеспечить реанимационный уход для детей, рожденных без признаков жизни, включая интубацию, дефибрилляцию, высасывание дыхательных путей, введение кислорода, отсасывание мекония, внутривенное введение жидкости и введение сердечных и респираторных препаратов. Уход за матерью может включать в себя контроль внешнего кровотечения, управление дыхательными путями, внутривенными жидкостями, контроль ЭКГ и медикаментозное лечение при таких состояниях, как эклампсия или другие неотложные медицинские условия.

Согласно анализу 2013 года, выполненного по заказу New York Times, осуществлённого Truven Healthcare Analytics, стоимость родов резко варьирует в зависимости от страны. В Соединенных Штатах, средняя сумма, фактически выплаченная страховыми компаниями или другими плательщиками в 2012 году, составляла, в среднем, 9775 долл. США за несложные обычные роды и 15041 долл. США за кесарево сечение. ⁶⁹⁾ Общая сумма расходов на медицинские учреждения для 4 миллионов рождений в год в Соединенных Штатах оценивалась более чем в 50 миллиардов долларов. Суммированные расходы на уход за беременными женщинами, роды и новорожденными составили до 30000 долл. США при естественных родах и 50000 долл. США при кесаревом сечении.

:Tags