Инструменты пользователя

Инструменты сайта


пограничное_расстройство_личности

Содержание

Пограничное расстройство личности

Пограничное расстройство личности (ПРЛ), также известное как эмоционально нестабильное расстройство личности импульсивного или пограничного типа или расстройство эмоциональной интенсивности, является расстройством личности класса B. Основные признаки расстройства включают импульсивность и нестабильность поведения, личных отношений и самовосприятия. Расстройство может проявиться в раннем взрослом возрасте и наблюдаться в различных ситуациях и контекстах.1) Другие симптомы обычно включают сильный страх быть оставленным, сильную злость и беспокойство, причины которых зачастую непонятны для других людей. Лица с ПРЛ зачастую идеализируют или принижают в своем мнении других людей, причём их отношение к людям может меняться от очень положительного до отрицательного. Пациенты с ПРЛ могут причинять себе вред и демонстрировать суицидальные наклонности, а также злоупотреблять наркотиками. Расстройство входит в Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям. Поскольку расстройство личности представляет сбой распространенный, длительный и постоянный паттерн, связанный с негативными ранними впечатлениями и неспособностью к адаптации и патологическим поведением, в настоящее время специалисты в основном отказываются диагностировать его до начала подросткового возраста или раннего взрослого возраста. Некоторые, однако, подчеркивают, что без раннего начала лечения симптомы могут со временем ухудшиться.2) В настоящее время ведутся споры относительно терминологии этого заболевания, особенно это касается слова «пограничное». В Руководстве ICD-10 заболевание описывается как «эмоционально нестабильное расстройство личности» с похожими диагностическими критериями. В DSM-5, название расстройства остается таким же, как в предыдущих изданиях.

Признаки и симптомы

Симптомы заболевания включают:

  • Расщепление эго
  • Хаос во взаимоотношениях
  • Значительные отклонения в самоидентификации
  • Интенсивные или неконтролируемые эмоциональные всплески
  • Нестабильность в личных отношениях и самооценке
  • Беспокойство по поводу возможности быть брошенным
  • Поведение, связанное с причинением вреда самому себе
  • Импульсивность
  • Часто – депрессия, беспокойство, злоба, злоупотребление веществами или гнев

Наиболее выраженными симптомами ПРЛ являются повышенный страх быть отвергнутым от общества, боязнь недоброжелательной критики со стороны других людей и мысли или страхи по поводу возможности быть покинутым.3) В общем, признаки ПРЛ включают необычайно сильную чувствительность в отношениях с другими людьми, сложности в контролировании эмоций и импульсивность. Другие симптомы могут включать чувство неуверенности относительно собственной идентификации и ценности, параноидальные мысли в состоянии стресса и диссоциацию личности.

Эмоции

Люди, страдающие ПРЛ, переживают эмоции сильнее, глубже и дольше, чем другие люди.4) Эмоции могут повторно переживаться и сохраняться в течение длительного времени. Для людей с ПРЛ сложнее вернуться в нормальное состояние после переживания сильных эмоций.5) По мнению Марши Линеган, чувствительность, интенсивность и продолжительность эмоциональных переживаний у людей с ПРЛ связаны как с положительными, так и с отрицательными эффектами. Люди, страдающие ПРЛ, зачастую являются энтузиастами, идеалистами, весёлыми и любящими людьми. Однако, они могут переживать и необычайно интенсивные негативные эмоции, испытывать сильное сожаление вместо грусти, стыд и унижение вместо неловкости, гнев вместо раздражительности и панику вместо нервозности.6) Люди с ПРЛ особенно чувствительны к чувству отверженности, критике, изоляции и восприятию своей неудачи. Их попытки контролировать ситуацию или бежать от неё могут привести к суицидальному поведению или нанесению себе повреждений. Человек с ПРЛ часто осознаёт свою чувствительность к отрицательным эмоциям и, поскольку он не в состоянии управлять ими, он пытается полностью подавить их. Такое подавление может принести больше вреда, чем пользы, поскольку отрицательные эмоции являются стимулом, пробуждающим энергию у человека в проблемной ситуации и позволяют ему справиться с ней. Люди с ПРЛ интенсивно переживают не только положительные эмоции (радость), они также чаще других ощущают дисфорию или чувство умственного и эмоционального напряжения. Занарини и коллеги выявили четыре категории дисфории, типичных для этого состояния: чрезвычайно сильные эмоции, разрушительные или саморазрушительные тенденции, отсутствие целостности или идентичности и ощущение себя как жертвы. Внутри этих категорий, диагноз ПРЛ связывается с сочетанием трех специфических состояний: ощущение предательства, желание как-то навредить себе, и ощущение, что всё выходит из-под контроля.7) Из-за большого разнообразия типов дисфории у лиц с ПРЛ, амплитуда дистресса является хорошим индикатором пограничного расстройства личности. Помимо сильных эмоций, ПРЛ характеризуется эмоциональной лабильностью, или переменчивостью эмоций. Хотя термин предполагает быстрые изменения настроения от депрессии к радости, в действительности настроение у лиц с ПРЛ меняется от гнева к беспокойству и от депрессии к беспокойству.

Поведение

Часто наблюдается импульсивное поведение, включая злоупотребление веществами или алкоголем, расстройства пищевого поведения, незащищённый секс, промискуитет, неразумная трата денег и неосторожное вождение.8) Импульсивное поведение также может включать резкий уход с работы, расставание с партнёром, убегание из дома и причинение себе увечий. Импульсивность у пациентов с ПРЛ объясняется тем, что такое поведение даёт им немедленное освобождение от эмоциональной боли. Однако, в длительной перспективе эти люди страдают от ещё большей боли, связанной с чувством стыда и сожаления после совершения таких необдуманных поступков. «Порочный круг» начинается с переживания эмоциональной боли, для облегчения которой человек предпочитает действовать импульсивно, после чего ощущает стыд и раскаяние от содеянного, что провоцирует ещё большее желание к совершению импульсивных действий и поступков. Со временем импульсивное поведение может стать автоматическим ответом на эмоциональную боль.

Причинение себе вреда и суицид

Поведение, связанное с причинением себе вреда и суицидальными наклонностями, является одним из базисных критериев для диагностики ПРЛ в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям DSM IV-TR. Управление таким поведением или избавление от него может быть сложным и труднодостижимым для человека с ПРЛ.9) Риск совершения суицида на протяжении всей жизни у людей с ПРЛ составляет 3-10%.10) Существуют данные, показывающие, что риск совершения суицида у мужчин с ПРЛ вдвое превышает риск суицида у женщин с ПРЛ. Также имеются данные, что значительное число мужчин, покончивших с собой, могли иметь недиагностированное ПРЛ. Распространенным также является причинение себе ущерба, с или без суицидальных мыслей. Причины причинения себе ущерба без суицидального намерения отличаются от таковых при наличии суицидального намерения и включают выражение злобы, самонаказание, желание пережить нормальные чувства (часто в ответ на диссоциацию) и отвлечение от эмоциональной боли или сложных жизненных ситуаций. В отличие от этого, попытки суицида часто отражают веру в то, что окружающим будет лучше после того, как человек умрет. В любом случае, причинение себе вреда связано с переживанием негативных эмоций. У подростков с тенденцией к ПРЛ триггером для суицидального поведения может стать сексуальное насилие.

Личные взаимоотношения

Люди с ПРЛ могут быть особенно чувствительными к тому, как к ним относятся другие, ощущая чрезвычайную радость и благодарность при проявлении другими людьми доброты, и сильную грусть или злобу, если сталкиваются с критикой или болью.11) Их чувства часто могут меняться от положительных к отрицательным после переживания разочарования, угрозы потерять кого-либо или потери уважения того, чьё мнение они ценят. Этот феномен, иногда называемый расщеплением эго (чёрно-белое восприятие реальности), связан с резким переходом от идеализации других (восхищения и любви) к полному снижению их ценности (злобе или ненависти). Изменения настроения в сочетании с изменением отношения к людям могут подорвать отношения человека с членами семьи, друзьями и коллегами.12) Самовосприятие также может быстро изменяться от положительного к отрицательному. Несмотря на сильное желание близости, люди с ПРЛ тяготеют к ненадёжному, замкнутому, амбивалентному или чересчур озабоченному паттерну в отношениях,13) и часто воспринимают мир как опасный и злобный. ПРЛ связано с повышенным уровнем хронического стресса и конфликтностью романтических отношений, сниженным чувством удовлетворенности своим партнёром, насилием в семье и нежелательной беременностью. Однако, эти факторы связаны с расстройствами личности в целом.

Чувство самоидентификации

У людей с ПРЛ наблюдаются трудности с представлением чёткой картины своей личности. В частности, они не осознают своей ценности, не знают, во что они верят, что предпочитают или любят делать. Зачастую они не имеют понятия, что с ними будет в длительной перспективе касательно отношений или профессионального развития. Сложности с самоидентификацией провоцируют ощущение «пустоты» и «потерянности».14)

Умственные способности

Зачастую, сильные эмоции, переживаемые людьми с ПРЛ, ухудшают их способность контролировать фокус внимания (концентрацию). Кроме того, при ПРЛ могут наблюдаться тенденции к диссоциации, которая может пониматься как сильная форма абстрагирования. Диссоциация часто является ответом на болезненное событие в жизни (или на переживание, которое вызывает воспоминание о болезненном событии). При этом мозг автоматически уводит внимание от этого события, очевидно, чтобы защитить от переживания сильных эмоций и нежелательных поведенческих импульсов. Хотя такая блокировка может обеспечить временное облегчение, она также имеет нежелательный побочный эффект в виде блокирования или снижения обычных эмоций, снижая у человека с ПРЛ доступ к информации, содержащейся в этих эмоциях, которая позволяет принимать эффективные решения в повседневной жизни. Иногда диссоциация может быть заметна со стороны, например, если у человека с ПРЛ наблюдается отсутствие эмоций в выражении лица или голосе, или если они выглядят отвлечёнными; однако часто диссоциация почти не заметна со стороны.

Причины

Как и в случае других психических расстройств, причины ПРЛ являются комплексными и относительно их не существует общего согласия среди врачей. Данные показывают, что ПРЛ может быть в какой-то мере связано с посттравматическим стрессовым расстройством. Большинство исследователей согласны с тем, что одним из факторов, влияющих на развитие расстройства, является травма детства, однако мало внимания исторически уделялось исследованиям причинной роли врождённых аномалий мозга, генетики, нейробиологических факторов и окружения. Социальные факторы включают то, как люди взаимодействуют в раннем возрасте с членами семьи, друзьями и другими детьми. Психологические факторы включают личность человека и его темперамент, на который оказывают влияние окружение и навык справляться с трудностями. Таким образом, мы видим, что на развитие заболевания может оказывать влияние множество факторов.

Генетика

Наследуемость ПРЛ составляет около 40%.15) Таким образом, 40% изменчивость в предрасположенности к ПРЛ в популяции может быть объяснена генетическими различиями. Исследования близнецов могут ошибочно показать преувеличенно большое влияние генов на вариативность расстройств личности из-за наличия сложного фактора в виде общего семейного окружения. Тем не менее, авторы исследования заключили, что расстройства личности «более связаны с генетикой, чем почти любое психическое расстройство (например, биполярное расстройство, депрессия, расстройства пищевого поведения), и больше, чем большинство личностных параметров».16) Кроме того, исследование показало, что ПРЛ является третьим из наиболее наследуемых расстройств личности из 10 рассмотренных расстройств». Исследования близнецов, братьев и сестёр и другие семейные исследования показывают наличие частичной наследственности импульсивной агрессии, однако исследования генов, связанных с серотонином, демонстрируют лишь слабое влияние на поведение. В исследовании семей с близнецами, проведенном в Нидерландах с целью идентифицировать расположение генетических факторов, которые влияют на развитие ПРЛ, принимали участие семьи с близнецами (711 пар братьев и сестер и 561 родитель).17) Исследование показало, что генетический материал на девятой хромосоме был связан с признаками ПРЛ. Исследователи сделали вывод, что «генетические факторы играют основную роль в индивидуальных различиях характеристик ПРЛ». Ранее эти же исследователи показали, что 42% вариативности характеристик ПРЛ связано с влиянием генов, а 58% - с воздействием окружения. Гены, исследуемые в настоящее время, включают 7-повторный полиморфизм дофаминового рецептора D4 (DRD4), который был связан с фактором неорганизованности, а сочетание 7-повторного полиморфизма и генотипа 10/10 дофаминового транспортера (DAT) были связаны с нарушениями ингибиторного контроля, что также является характеристикой ПРЛ. Имеется возможная связь с хромосомой 5.

Нарушения функции мозга

Некоторое количество нейровизуализационных исследований ПРЛ показали уменьшение областей мозга, вовлеченных в регулирование стрессовых откликов и эмоций, в том числе гиппокампа, орбитофронтальной коры и миндалины.18) В меньшем количестве исследований применялись методы магнитно-резонансной спектроскопии для обнаружения изменений в концентрации нейрометаболитов в определённых областях мозга у пациентов с ПРЛ, а именно, N-ацетиласпартата, креатина, глютамат-связанных соединений и соединений, содержащих холин.

Гиппокамп

У людей с ПРЛ наблюдается меньший по размеру гиппокамп. То же самое наблюдается и при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Однако, у пациентов с ПРЛ наблюдается также меньшая по размеру миндалина.

Миндалина

У пациентов с ПРЛ наблюдаются меньшие по размеру и более активные миндалины. Снижение объёма миндалин также наблюдается при обсессивно-компульсивном расстройстве.19) Одно исследование продемонстрировало необычайно сильную активность левого миндалевидного тела у людей с ПРЛ при переживании ими негативных эмоций или при проявлении подобных эмоций у других людей. Поскольку миндалевидное тело «производит» все эмоции у человека (включая негативные), необычайно сильная активность в этой области может объяснить силу переживаемых при ПРЛ эмоций, таких как страх, грусть, гнев и стыд, а также чрезмерную чувствительность к проявлению подобных эмоций у других людей.

Префронтальная кора

У пациентов с ПРЛ наблюдается меньшая активность префронтальной коры головного мозга, особенно при воспоминании событий, связанных с расставанием, одиночеством, покинутостью. Эта относительная неактивность наблюдается в правой части передней поясной коры головного мозга. Принимая во внимание её роль в регулировании эмоционального возбуждения, относительная неактивность префронтальной коры может объяснить сложности, которые испытывают люди с ПРЛ в отношении контроля эмоций и реакций на стресс.20)

Гипоталамно-гипофизарная надпочечниковая ось

Гипоталамно-гипофизарная надпочечниковая ось (ГГНО) регулирует производство кортизола, который высвобождается в ответ на стресс. У людей с ПРЛ наблюдается повышенное производство кортизола и, следовательно, повышенная активность ГГНО.21) Это связано с повышенным откликом на стресс, что объясняет повышенную склонность у таких людей к беспокойству. Поскольку травмирующие события могут вызвать увеличение производства кортизола и активность ГГНО, возможно, что повышенная активность ГГНО у людей с ПРЛ может быть просто отражением большего количества травмирующих событий в детстве и подростковом возрасте. Другое объяснение состоит в том, что при повышенной чувствительности к стрессовым событиям (и производство кортизола), человек, испытывая обычные стрессовые события в детстве и подростковом возрасте, впоследствии считает их травмирующими. Повышенное производство кортизола связано с повышенным риском суицидального поведения.

Нейробиологические факторы

Эстроген

Индивидуальные различия в циклах эстрогена у женщин могут быть связаны с выражением симптомов ПРЛ.22) Исследование 2003 года показало, что симптомы ПРЛ у женщин были предопределены изменениями в уровнях эстрогена в ходе менструального цикла. Этот эффект остался значительным, когда результаты контролировались относительно общего увеличения негативного аффекта. Симптомы, такие как резкие перемены настроения и депрессия, связанные с изменением уровня эстрогена, часто неправильно диагностируют как ПРЛ. Поскольку эндометриоз является заболеванием, зависимым от эстрогена, во время него наблюдаются тяжелые симптомы ПМС и ПМДР, физические и психологические по своей природе. Расстройства настроения, зависимые от гормонов, также известны как репродуктивная депрессия, снижаются только после менопаузы или гистерэктомии. При лечении психотических эпизодов эстрогеном у женщин с ПРЛ, наблюдаются значительные улучшения, однако такое лечение не следует назначать пациентам с эндометриозом, поскольку это может ухудшить их эндокринное здоровье. Стабилизаторы настроения, используемые при лечении биполярного расстройства, неэффективны при лечении пациентов с нарушением уровня эстрогенов. Для того, чтобы определить, страдает ли пациент от эндокринного или психического расстройства, должна быть осуществлена корректная диагностика.

Факторы развития

Детская травма

Существует сильная корелляция между насилием в детстве (особенно сексуального характера) и развитием ПРЛ.23) Многие пациенты с ПРЛ сообщают о насилии и недостатке родительского внимания в детстве, однако причинно-следственная связь всё ещё является причиной споров. Пациенты с ПРЛ чаще сообщают о вербальном, эмоциональном, физическом или сексуальном насилии со стороны опекунов обоих полов. Они также чаще сообщают об инцесте и потере опекуна в юном возрасте. Также пациенты с ПРЛ чаще сообщают о том, что их опекуны отрицали значение их мыслей и чувств. Кроме того, опекуны не смогли обеспечить необходимую защиту и халатно относились к физической заботе над ребёнком. Родители обоих полов часто были эмоционально отдалены от детей и обращались с ними неправильно. Кроме того, женщины с ПРЛ, сообщившие о жестоком обращении со стороны опекуна-женщины и насилии со стороны опекуна-мужчины, входили в группу повышенного риска быть жертвой сексуального насилия со стороны постороннего человека (не опекуна).24) Предположительно, дети, испытывающие постоянное недоедание в детстве и сложности, связанные с привязанностью к другим людям, могут входить в группу риска развития ПРЛ. Однако, ни одно из этих исследований не обеспечивает надёжных доказательств того, что детская травма обязательно вызывает ПРЛ или является одной из его причин. Более того, как травма, так и ПРЛ, могут быть вызваны третьим фактором. Например, опекун может травмировать ребёнка частично из-за наличия у него своих собственных наследуемых расстройств личности, генетическую предрасположенность к которым они могут передать детям, у которых ПРЛ может развиться в результате этой предрасположенности и других факторов, а не быть результатом неправильного обращения.25) Психоаналитик Отто Кернберг утверждает, что неспособность ребёнка достигнуть навыка психического обозначения себя и других и неспособность преодолеть расщепление эго могут увеличить риск развития пограничной личности. Неспособность ребенка перенести отложенное вознаграждение в возрасте 4 лет не предрекает развития ПРЛ в дальнейшем.26)

Неврологические паттерны

Интенсивность и скорость проявления негативных аффектов личности, или тенденция к проживанию негативных эмоций, является более сильным предиктором ПРЛ, чем сексуальное насилие в детском возрасте. Это, а также различия в строении мозга и тот факт, что у некоторых пациентов с ПРЛ не было детской травмы,27) даёт основание предполагать, что ПРЛ отличается от посттравматического стрессового расстройства, несмотря на то, что зачастую два этих заболевания встречаются у одного человека. Таким образом, учёные рассматривают в качестве причины ПРЛ не только детскую травму, но и другие причины. Новое исследование доктора Антония Руокко из Университета Торонто, опубликованное в январе 2013 года, освещает два паттерна активности мозга, которые могут лежать в основе нарушения регуляции эмоций, наблюдаемого при этом расстройстве. В исследовании описывается увеличение активности рефлекторных дуг в мозгу, которые отвечают за усиление переживания негативных эмоций, наряду со снижением активности рефлекторных дуг, которые у здорового человека регулируют или подавляют негативные эмоции. Нарушение работы этих дуг наблюдается в передних областях мозга, однако специфические области, в которых присутствуют нарушения, отличаются у разных людей, поэтому требуется анализ большего количества исследований нейровизуализации. Также, в отличие от ранних исследований, у пациентов, страдающих от ПРЛ, наблюдалась меньшая активация миндалины в ситуациях, связанных с сильными негативными эмоциями, чем в контрольной группе. Доктор Джон Кристал, редактор научного журнала Биологическая Психиатрия, добавил, что «новый отчёт показывает, что люди с ПРЛ имеют более насыщенную эмоциональную жизнь, необязательно несчастливую или непродуктивную жизнь, и это действительно связано с механизмами деятельности их мозга».28)

Факторы, опосредующие и влияющие на ПРЛ

Исполнительное функционирование

В то время как повышенная чувствительность к мнению других людей и страх быть отверженным связаны с более сильными проявлениями симптомов ПРЛ, исполнительное функционирование опосредует отношение между чувствительностью к отношению других людей и симптомами ПРЛ. Таким образом, группа когнитивных процессов, включающая планирование, рабочую память, внимание и функции решения проблем, может выступать в качестве механизмов, через которые чувствительность к мнению других влияет на симптомы ПРЛ. Исследование, проведенное в 2008 году, показало, что отношение между чувствительностью к мнению других и симптомами ПРЛ было выше, когда исполнительное функционирование было пониженным, и наоборот.29) Предположительно, высокое исполнительное функционирование может выступать в качестве защиты людей с высокой чувствительностью к мнению других от симптомов ПРЛ. Исследование, проведенное в 2012 году, показало, что нарушения в рабочей памяти могут оказывать влияние на повышенную импульсивность у пациентов с ПРЛ.

Семейное окружение

Семейное окружение – это фактор, который влияет на развитие ПРЛ в случае жестокого обращения с детьми. Нестабильное семейное окружение предопределяет развитие расстройства, и наоборот, стабильное семейное окружение связано с пониженным риском развития ПРЛ. Одним из возможных объяснений является то, что стабильное семейное окружение служит в качестве «буфера», защищающего от развития ПРЛ.30)

Самовосприятие

Самовосприятие, или осознание множества характеристик собственной личности, опосредует отношение между самонесоответствием действительной и идеальной личности и развитием симптомов ПРЛ. Так, высокое самовосприятие у людей, которые считают, что их реальные характеристики не совпадают с тем, чего они хотели бы добиться, снижает давление их противоречивого образа самого себя на симптомы ПРЛ. Однако, самовосприятие не опосредует отношения между самонесоответствием действительной личности и личности, которую человек хотел бы представлять из себя на данном этапе и развитием симптомов ПРЛ. Таким образом, у тех, кто считает, что их реальные характеристики не соответствуют тому, что они должны уже иметь, высокое самовосприятие не снижает влияния их противоречивого образа себя на симптомы ПРЛ. Защитная роль самовосприятия проявляется в самонесоответствии реальных-идеальных характеристик (а не реальных и тех, которыми человек хотел бы обладать на данном этапе). Предположительно, влияние конфликтующего или нестабильного самовосприятия при ПРЛ зависит от того, как личность смотрит на себя и своё развития: в терминах «я хочу добиться» или «я должен был добиться этого ранее».31)

Подавление мыслей

Исследование, проведенное в 2005 году, показало, что подавление мыслей, или сознательные попытки избежать прокрутки каких-то тем в своей голове, опосредует отношение между эмоциональной уязвимостью и симптомами ПРЛ. Более новое исследование показало, что подавление мыслей не обязательно опосредует отношение между эмоциональной уязвимостью и симптомами ПРЛ. Однако, это исследование также продемонстрировало, что подавление мыслей опосредует отношение между плохим окружением и симптомами ПРЛ.

Диагностика

Диагностика ПРЛ основывается на клиническом обследовании под контролем квалифицированного специалиста в области психиатрии. Лучшей методикой считается опрос пациента и сравнение его показаний с критериями расстройства. Активное вовлечение пациента с ПРЛ в определение диагноза может помочь пациентам легче принять его. Несмотря на то, что многие клинические врачи предпочитают не рассказывать пациентам с ПРЛ об их диагнозе (из-за соображений того, что в обществе господствует негативное отношение к диагнозу или же из-за того, что ПРЛ считается неизлечимой), обычно для пациента бывает полезно знать свой диагноз. Знание своего диагноза помогает пациентам понять, что их проблема не единична, и благодаря этому знанию они могут быстрее найти эффективные методы лечения. В целом, психологическая оценка включает опрос пациента о начале и тяжести симптомов, а также другие вопросы о том, как данные симптомы влияют на качество жизни пациента. Особого внимания требуют такие симптомы, как наличие суицидальных идей, причинение себе вреда и мысли о причинении вреда другим. Диагностика базируется на сообщении пациента о симптомах и на заключении специалиста. Дополнительные методы тестирования ПРЛ могут включать осмотр пациента и проведение лабораторных анализов для определения других возможных триггеров для имеющихся симптомов, таких как состояние щитовидной железы или злоупотребление веществами.32)

Диагностическое и статистическое руководство

В пятом издании Диагностического и статистического руководства (DSM-5) по психическим заболваниям отсутствует многоосевая система. Следовательно, все расстройства, включая расстройства личности, перечислены во второй секции руководства. Для постановки диагноза «пограничное расстройство личности», человек должен демонстрировать 5 из 9 критериев.33) DSM-5 определяет основные признаки ПРЛ как распространенный паттерн нестабильности в межличностных взаимоотношениях, представлении о самом себе и аффектах, а также ярко выраженная импульсивность в поведении.34) Кроме того, в DSM-5 представлены возможные альтернативные критерии для диагностики ПРЛ в секции III, «альтернативная модель DSM-5 расстройства личности». Эти альтернативные критерии основаны на исследовании личностных качеств и включают спецификацию по меньшей мере четырех из семи неадаптивных черт. По словам Марши Линеган, для многих специалистов-психиатров представляет сложность диагностировать ПРЛ с использованием критериев Руководства, поскольку эти критерии описывают широкое разнообразие стереотипов поведения. Линеган поделила симптомы ПРЛ на 5 групп: эмоции, поведение, межличностные отношения, самоощущение и познавательные способности.

Международная классификация заболевания

В Списке классов МКБ-10 Всемирной Организации Здравоохранения определяется расстройство, схожее с ПРЛ, (F60.3) эмоционально нестабильное расстройство личности. Два подтипа этого расстройства описаны ниже.35) F60.30 Импульсивный тип Должно наблюдаться по меньшей мере три симптома из нижеперечисленных, одним из которых будет (2):

  1. Заметная тенденция действовать вопреки ожиданиям, без размышления о последствиях;
  2. Заметная тенденция вовлечения в споры и конфликты с другими, особенно если другие пытаются помешать исполнению импульсивных актов или позволяют себе критиковать их;
  3. Способность «взрываться» и демонстрировать эпизоды гнева и жестокости, с неспособностью контролировать своё поведение;
  4. Сложность в поддержании любой деятельности, которая не обеспечивает немедленного вознаграждения;
  5. Нестабильное и капризное (импульсивное, взбалмошное) настроение.

F60.31 Пограничный тип Должно быть представлено по меньшей мере три симптомы из списка выше (F60.30 Импульсивный тип) и по меньшей мере два симптома из списка ниже:

  1. Колебания и неуверенность относительно восприятия себя, своих целей и внутренних предпочтений;
  2. Склонность к вовлечению в интенсивные и нестабильные отношения, часто приводящие к эмоциональному кризису;
  3. Чрезмерные усилия с целью не быть оставленным;
  4. Периодические угрозы нанесения себе повреждений или исполнение этих угроз;
  5. Постоянное чувство внутренней опустошенности;
  6. Демонстрация импульсивного поведения (быстрая езда, злоупотребление веществами)

В ICD-10 также описывается некоторое количество общих критериев, определяющих расстройство личности.

Члены семьи

Люди с ПРЛ часто чувствуют злобу по отношению к членам семьи и отстраняются от них. Исследование, проведенное в 2003 году, показало, что члены семьи зачастую ощущают сильный эмоциональный стресс, тяжёлый груз и даже враждебность по отношению к своим родственникам с ПРЛ, усиливающиеся после того, как они узнают о заболевании. Эти данные говорят о необходимости исследования качества и точности информации о заболевании, которая преподносится членам семьи.36) Родители взрослых пациентов с ПРЛ зачастую недостаточно или чрезмерно вовлечены в семейные взаимоотношения. В романтических отношениях, ПРЛ связано с увеличенными уровнями хронического стресса и конфликтов, сниженной удовлетворённостью своим партнёром, жестокостью и нежелательной беременностью. Однако, это может быть связано с расстройствами личности в общем.

Подростковый возраст

Начало симптомов обычно наблюдается в подростковом или раннем взрослом возрасте, однако симптомы, наводящие на мысли о расстройстве, могут наблюдаться и в детском возрасте. Симптомы, которые предопределяют развитие ПРЛ у подростков, могут включать проблемы, связанные с внешним видом, сильный страх быть отвергнутым, проблемы в поведении, нанесение себе увечий без суицидальных намерений, попытки найти идеальные взаимоотношения и сильное чувство стыда. У многих подростков такие симптомы наблюдаются без дальнейшего развития ПРЛ, однако наличие этих симптомов в 9 раз больше связано с риском развития ПРЛ, чем их отсутствие. Кроме того, такие симптомы связаны с большим риском развития проблем в социальной сфере в долговременной перспективе. Клиническим врачам не рекомендуется осуществлять диагностику ПРЛ у пациентов до 18-летнего возраста, из-за того, что «взлёты» и «падения» подросткового возраста считаются нормой и личность человека еще развивается. Однако, в некоторых случаях ПРЛ может быть диагностировано до 18 лет, при этом симптомы должны наблюдаться на протяжении минимум 1 года. Диагноз ПРЛ в подростковом возрасте может предсказать развитие ПРЛ во взрослой жизни. Среди подростков с подтверждённым диагнозом ПРЛ, у некоторых расстройство остаётся стабильным на протяжении долгого времени, в то время как у других оно то появляется, то исчезает.37) Ранняя диагностика может помочь в разработке более эффективного плана лечения в подростковом возрасте. Семейная терапия считается эффективным компонентом лечения ПРЛ у подростков.

Дифференциальная диагностика и сопутствующие заболевания

При ПРЛ часто наблюдаются сопутствующие расстройства на протяжении всей жизни. В отличие от других расстройств личности, при ПРЛ наблюдается повышенный риск:38)

  • Расстройств настроения, включая большую депрессию и биполярное расстройство
  • Тревожных расстройств, в том числе панического расстройства, социального тревожного расстройства и посттравматического стрессового расстройства
  • Других расстройства личности
  • Злоупотребления веществами
  • Расстройств пищевого поведения, в том числе нервной анорексии и булимии
  • Синдрома дефицита внимания и гиперактивности
  • Соматизированных расстройств
  • Диссоциативных расстройств

Исследование 2008 года показало, что 75% людей, диагностированных ПРЛ, демонстрировали симптомы расстройств настроения в определенный период жизни, особенно большой депрессии и биполярного расстройства I типа, и почти 75% - тревожного расстройства.39) У почти 73% наблюдалось злоупотребление веществами или зависимость, и у приблизительно 40% - посттравматическое стрессовое расстройство. Что интересно, менее чем у половины участников с ПРЛ в этом исследовании наблюдалось ПТСР. Данные о том, что менее половины пациентов с ПРЛ демонстрируют ПТСР в определенный период жизни, подвергает сомнению теорию о том, что ПРЛ и ПТСР – это одно и то же заболевание. Имеются значительные половые различия в типах сопутствующих заболеваний у пациентов с ПРЛ - у мужчин с ПРЛ чаще встречается злоупотребление веществами, в то время как у женщин с ПРЛ чаще встречается ПТСР и расстройства пищевого поведения. В одном исследовании, у 38% участников с ПРЛ наблюдались симптомы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). В другом исследовании, у 6 из 41 участников (15%) наблюдались симптомы расстройств аутистического спектра (в этой подгруппе – самый высокий процент попыток суицида).40)

Расстройства настроения

У многих людей с ПРЛ также наблюдаются расстройства настроения, такие как большое депрессивное расстройство или биполярное расстройство. Некоторые характеристики пограничного расстройства личности пересекаются с симптомами расстройств настроения, что усложняет постановку диагноза.41) Особенно это касается биполярного расстройства, которое часто неправильно диагностируют ПРЛ, и наоборот. При биполярном расстройстве, во время эпизода депрессии или мании, поведение пациента может напоминать симптомы ПРЛ, и нормализуется после стабилизации настроения. По этой причине, до постановки диагноза желательно дождаться нормализации настроения. Аффективная лабильность при ПРЛ и быстрая смена настроений при биполярном расстройстве кажутся на первый взгляд очень похожими. Отличить эти два заболевания может быть сложно даже для опытного врача. Однако, имеются некоторые признаки, которые дают возможность не ошибиться при постановке диагноза. Во-первых, продолжительность перемен настроения. У некоторых пациентов с биполярным расстройством, эпизоды депрессии или мании могут длиться по меньшей мере две недели к ряду, что намного дольше, чем при ПРЛ. Даже при относительно частой смене настроения, при биполярном расстройстве эпизод длится минимум несколько дней, а при ПРЛ настроение меняется в течение нескольких минут или часов. Поэтому, даже если пациент с ПРЛ демонстрирует эйфорию и импульсивность, которые напоминают эпизод мании при биполярном расстройстве, этот период слишком короток, чтобы диагностировать его как манию. Во-вторых, при биполярном расстройстве настроение не меняется в зависимости от окружения. Положительное событие не вызовет улучшения настроения при депрессивном эпизоде, а негативное событие не вызовет снижения эйфории при биполярном расстройстве, в отличие от ПРЛ. В-третьих, эйфория при ПРЛ не связана со скачкой идей и сниженной потребностью в сне, как при гипомании.42) Более того, сильные нарушения сна редко являются симптомом ПРЛ, но часто встречаются при биполярном расстройстве (наряду с изменениями аппетита). Поскольку два этих расстройства имеют некоторое количество схожих симптомов, раньше ПРЛ считалось лёгкой формой биполярного расстройства или расстройством биполярного спектра. Однако, это должно было бы предполагать общность механизмов, лежащих в основе этих заболеваний. Однако, различия в феноменологии, семейной истории, продолжительности и отклике на лечение показывают, что эти заболевания имеют различную природу. Исследователи обнаружили лишь «небольшую связь» между биполярный расстройством и ПРЛ.43)

Предменструальное дисфорическое расстройство

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) наблюдается у 3-8 процентов женщин детородного возраста. Симптомы начинают проявляться за 5-11 дней до начала менструации и прекращаются через несколько дней после её начала. Симптомы могут включать заметные изменения настроения, раздражительность, депрессивное настроение, чувство безнадёжности или суицидальные мысли, субъективное чувство подавленности или неспособности контролировать ситуацию, компульсивное переедание, сложности в концентрации и сложности в личных взаимоотношениях.44) Симптомы ПМДР обычно начинают проявляться в 20-25 лет, хотя многие женщины, страдающие ПМДР, не начинают задумываться о лечении до 30 лет. Несмотря на схожесть некоторых симптомов ПМДР и ПРЛ, эти расстройства являются разными. Они отличаются продолжительностью симптомов: симптомы ПМДР наблюдаются только в ходе лютеиновой фазы менструального цикла, в то время как симптомы ПРЛ наблюдаются постоянно на всех стадиях менструального цикла. Кроме того, симптомы ПМДР не включают импульсивности.

Лечение

Основным методом лечения ПРЛ является психотерапия.45) Лечение должно основываться на потребностях человека, а не на основном диагнозе ПРЛ. Для лечения ПРЛ также могут использоваться медикаменты, применяемые для лечения сопутствующих заболеваний, таких как депрессия и беспокойство. Было продемонстрировано, что долговременная госпитализация не является более эффективным средством при ПРЛ с суицидальными наклонностями, чем медико-социальная помощь.

Психотерапия

Основным способом лечения ПРЛ в настоящее время считается длительная психотерапия. Существует шесть способов лечения: динамическая разрушительная психотерапия, лечение, основанное на ментализации, психотерапия, сфокусированная на переносе, диалектическая поведенческая психотерапия, общее психиатрическое лечение и схемная терапия. Несмотря на то, что диалектическая поведенческая психотерапия (ДПП) является наиболее изученной среди всех видов терапии для лечения ПРЛ, эмпирические данные и исследования случай-контроль показывают, что все методы лечения являются эффективными, за исключением схемной терапии. Длительное лечение любого типа, в том числе схемная терапия, лучше, чем отсутствие лечения, особенно что касается снижения риска причинения себе ущерба.46) Методы лечения, связанные с ментализацией и переносом, основаны на психодинамических принципах, а диалектическая поведенческая психотерапия основана на когнитивно-поведенческих принципах и принципе осознанности. Общее психиатрическое лечение сочетает в себе основные принципы каждого из этих методов лечения и считается более простой для понимание и менее интенсивной. Рандомизированные контролируемые испытания показали, что диалектическая поведенческая психотерапия и методы психотерапии, основанные на ментализации, могут быть наиболее эффективными методами для лечения ПРЛ, кроме того, у двух этих методик имеется много общего.47) Натуралистическое исследование, однако, показало, что динамическая разрушительная психотерапия может быть более эффективной, чем диалектическая поведенческая психотерапия. Исследователи заинтересованы в развитии более коротких версий этих психотерапевтических методик для увеличения доступности и снижения стоимости лечения. С точки позиций психодинамической теории, особенной проблемой психотерапии в случае ПРЛ является проекция (приписывание пациентом своих мыслей и чувств на окружающих людей, природу, животных и т.п.). Для психотерапевта важно даже не умение быстро интерпретировать проекцию, а быть гибким и распознавать негативные атрибуции. Некоторые исследования показывают, что медитация осознанности может быть связана с положительными структурными изменениями в мозгу, в том числе – изменения структур мозга, связанных с ПРЛ.48) Исследования осознанности также демонстрируют улучшение симптоматики ПРЛ, при этом у некоторых клиентов, которые уже не занимались медитацией осознанности, наблюдалось минимальное количество симптомов ПРЛ, перечисленных в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеванием, 5 издание.

Лекарственные средства

Кохрановский обзор 2010 года показал, что ни одно лекарственное средство не является эффективным для лечения «основных симптомов ПРЛ, таких как хроническое чувство опустошенности, сложности с самоидентификацией и покинутость». Однако, по мнению авторов, некоторые препараты могут воздействовать на отдельные симптомы, связанные с ПРЛ или симптомы сопутствующих заболеваний. Среди антипсихотиков, исследованных в отношении ПРЛ, галоперидол может снизить такие проявления болезни, как гнев, а флупентиксол может снизить риск суицидального поведения. В одном исследовании было показано, что, среди атипичных антипсихотиков, арипипразол может уменьшить риск проявления таких симптомов, как межличностные проблемы и импульсивность. Олазапин может снизить аффективную нестабильность, гнев, параноидальные симптомы и беспокойство, однако было показано, что плацебо оказывает более выраженный положительный эффект при суицидальных идеях. Эффект зипразидона был незначительным. Среди изученных стабилизаторов настроения, вальпроевая кислота может улучшить следующие симптомы: депрессия, проблемы в отношениях и гнев. Ламотриджин может уменьшить импульсивность и гнев; топирамат может помочь уменьшить проблемы во взаимоотношениях, импульсивность, беспокойство, гнев и общую психиатрическую патологию. Эффект карбамазепина был незначительным. Среди антидепрессантов, амитриптилин может помочь уменьшить депрессию, однако миансерин, флуоксетин, флувоксамин и фенелзин сульфат продемонстрировали отсутствие эффекта. Омега-3 жирные кислоты могут снизить риск суицида и депрессии. По состоянию на 2010 год, исследования с использованием этих препаратов не были продублированы и эффект длительного использования не был установлен. Из-за недостаточного количества данных и потенциала для серьезных побочных эффектов у некоторых лекарственных препаратов, Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) в 2009 году выпустил клиническую инструкцию для лечения и управления ПРЛ, в которой рекомендовал «не использовать лекарственные препараты для лечения пограничного расстройства личности или отдельных симптомов или поведения, связанных с расстройством». Однако, «приём препаратов может рассматриваться для лечения сопутствующих заболеваний».49)

Медицинские центры

Имеется значительное отличие между количеством людей, которым поможет лечение, и количеством людей, находящихся на лечении. Так называемый «пробел в лечении» - это нерасположенность больного проходить лечение, недостаточная диагностика болезни врачом и ограниченная доступность современных методов лечения. Тем не менее, в одном опросе было показано, что диагноз ПРЛ имеется у приблизительно 20% пациентов, госпитализированных в психиатрические клиники.50) Большинство пациентов, находящихся на лечении, продолжают лечиться амбулаторно в течение нескольких лет, однако со временем количество людей, использующих более ограниченные и дорогостоящие формы лечения, снижается. Установление тяжести риска суицида может быть очень сложно для врача, да и сами пациенты порой недооценивают возможности смертельного исхода при нанесении себе телесных повреждений. У людей с ПРЛ обычно наблюдается повышенный риск суицида, и история многократных попыток самоубийства во время кризиса. Приблизительно у половины людей, покончивших с собой, наблюдались симптомы расстройства личности. Пограничное расстройство личности – это расстройство личности, больше всего связанное с риском суицида.51)

Прогноз

При наличии лечения, у большинства пациентов с ПРЛ может наблюдаться уменьшение симптомов и ремиссия (уменьшение симптомов в течение, по меньшей мере, двух лет).52) В долговременном исследовании, где у пациентов с ПРЛ отслеживались симптомы, было показано, что у 34.5% ремиссия начиналась в течение двух лет с момента начала исследования. 49.4% пациента достигли ремиссии в течение двух лет, остальные же 68.6% достигли ремиссии в течение шести лет. К окончанию исследования, 73.5% участников достигли ремиссии. Кроме того, среди тех, у кого наблюдалось полное избавление от симптомов, лишь у 5.9% наблюдалось их повторное проявление. Более позднее исследование показало, что через десять лет с момента отсчёта (в ходе госпитализации), 86% пациентов достигли стабильного выздоровления.53) Таким образом, в соответствии с этими двумя исследованиями, в противоположность распространенному мнению, выздоровление от ПРЛ не только возможно, но и достаточно распространено, даже при наличии тяжелых симптомов. Важно отметить, однако, что большой процент выздоровления был исследован лишь у тех, кто проходил лечение. Кроме того, в некоторых исследованиях был большой «отток» испытуемых, а данные от пациентов были получены путём их опроса, при этом они были осведомлены о том, что от них хотят получить какую-то перспективную информацию относиельно прогресса или отсутствия такового. В некоторых исследованиях под «ремиссией» понималось «уменьшение количества симптомов на 2 пункта», а не «уменьшение количества симптомов, достаточное для того, чтобы состояние больного перестало удовлетворять критериям для определения ПРЛ». Наконец, такие результаты исследований могут быть связаны с тем простым фактом, что пациенты к концу исследования зачастую сталкиваются с меньшим стрессом в результате отсутствия работы с полным графиком или серьёзных отношений, и действительно, к концу исследования процент пациентов, работающих полный день, был очень низок (33%). В процессе лечения большую роль играет личность пациента. Последние исследования показали, что более покладистые пациенты, проходящие диалектическую поведенческую терапию (ДПТ), демонстрировали лучшие клинические результаты, чем менее покладистые или не проходящие ДПТ пациенты. Эта связь была опосредована силой рабочего альянса между пациентом и психотерапевтом; другими словами, более покладистые пациенты способствовали усилению рабочего альянса с терапевтом, что, в свою очередь, приводило у улучшению результатов.54) Помимо избавления от симптомов, пациенты с ПРЛ также достигали высокого уровня психосоциального функционирования. Длительное исследование, изучающее социальные и рабочие способности участников с ПРЛ, показало, что через 6 лет после постановки диагноза, 56% участников демонстрировали хорошие способности на работе и в общественном окружении, по сравнению с 26% при диагностике. Профессиональные достижения были значительно более ограниченными, даже в сравнении с пациентами с другими расстройствами личности. Однако, пациенты, чьи симптомы уменьшились, были более склонны иметь хорошие взаимоотношения с романтическим партнёром и с хотя бы одним родителем, демонстрировать хорошие результаты на работе и учёбе и хорошее общее психологическое функционирование.

Эпидемиология

ПРЛ страдает в среднем 1-2 процента населения. Женщины в 3 раза чаще страдают ПРЛ, нежели мужчины.55) В исследовании 2008 года, однако, было показано, что в течение жизни ПРЛ может наблюдаться у 5.9% населения, у 5.6% мужчин и 6.2% женщин. Разница в процентном соотношении у мужчин и женщин в этом исследовании не читается статистически значимой. ПРЛ связано с 20% психиатрических госпитализаций и наблюдается среди 10% амбулаторных больных. В 2007 году, 29.5% новых заключённых в Айове имело диагноз «пограничное расстройство личности»,56) и общее количество заключённых в тюрьмах США с таким диагнозом составляет 17%. Такие высокие цифры могут быть связаны с высокой частотностью злоупотребления веществами и связанными с этим расстройствами среди пациентов с ПРЛ, которые, по некоторым данным, составляют 38%.

История

Одновременное существование в одном человеке интенсивных и противоположных чувств и настроений было признано Гомером, Гиппократом и Аретеей из Каппадокии, причём последний описал «колебания» в одном человеке таких состояний, как сильный гнев, меланхолия и мания. Швейцарский психиатр Теофиль Боне пересмотрел эти данные, и в 1684 году описал феномен нестабильного настроения под термином «folie maniaco-mélancolique».57) Другие учёные также обнаружили и описали этот паттерн настроения, в их числе американский психиатр C. Hughes в 1884 г. и J.C. Rosse в 1890, которые назвали заболевание «пограничным безумием». В 1921 году Эмиль Крепелин идентифицировал феномен «возбуждаемой личности», который имеет близкие параллели с симптомами ПРЛ. Первой значительной психоаналитической работой, в которой использовался термин «пограничное», была работа, написанная Адольфом Стерном в 1938 году.58) В работе описывалась группа пациентов, страдающих, как он думал, от лёгкой формы шизофрении, на границе между неврозом и психозом. В 1960-1970 годы наблюдался сдвиг от понимания расстройства в качестве «пограничной шизофрении» к пониманию его как «пограничное аффективное расстройство» (расстройство настроения), на границе биполярного расстройства, циклотимии и дистимии. В DSM-II это расстройство носило название «циклотимическая личность» (аффективная личность). Со временем термин «пограничное» стал обозначать другую категорию заболеваний, однако психоаналитики, такие как Отто Кернберг, использовали его для обозначения широкого спектра расстройств, находящихся в промежутке между неврозом и психозом.59) После принятия стандартизированных критериев для разграничения расстройства от расстройств настроения и других расстройств Axis I, ПРЛ стало считаться расстройством личности, после публикации DSM-III в 1980 году. Диагноз отличался от лёгкой формы шизофрении, которую назвали «шизоидным расстройством личности». Рабочая группа Американской Психиатрической Ассоциации, занимающаяся разработкой Axis II DSM-IV, решили назвать заболевание «пограничным расстройством личности», и с тех пор название не менялось. Однако, считается, что термин «пограничное» неадекватно описывает симптомы заболевания.

Контраргументы

Авторитетность и действительность показаний

Реальность существования такого заболевания, как ПРЛ, оспаривается ещё как минимум с 1960х годов.60) Два основных довода – наличие диссоциативных эпизодов у пациентов с ПРЛ и вера в то, что враньё – это основной компонент расстройства.

Диссоциация

Исследователи не согласны с тем, что диссоциация, или чувство отстранённости от эмоциональных переживаний и физического опыта, может влиять на способность запоминать детали прошедших событий. В исследовании 1999 года сообщается, что у пациентов с ПРЛ снижалась точность автобиографической памяти. Исследователи выяснили, что это снижение способности вспоминать детали коррелировало с уровнями диссоциации у пациентов.

Враньё

Некоторые теоретики утверждают, что пациенты с ПРЛ часто лгут.61) Другие, напротив, пишут о том, что враньё довольно редко встречается в клинической практике у пациентов с ПРЛ. В любом случае, враньё не является диагностической характеристикой ПРЛ. Вера в то, что враньё является отличительной характеристикой расстройства, может повлиять на качество медицинской помощи, которую получают пациенты с ПРЛ в лечебных учреждениях. Джейн Гудвин вспоминает случай, когда пациентка, страдавшая диссоциативным расстройством личности, испытывала тазовые боли, связанные с травмирующим событием в её детстве. Однако, врачи, не веря в правдоподобность подобных событий, диагностировали её заболевание как «пограничное расстройство личности», уповая на распространенное мнение, что враньё является ключевым признаком ПРЛ. Основываясь на этом диагнозе, врачи не поверили, что пациентка страдает аллергией на изоленту. Однако, пациентка действительно страдала такой аллергией, и впоследствии это вызвало осложнения в ходе хирургии, необходимой для облегчения тазовых болей.

Пол

Поскольку ПРЛ имеет негативные коннотации даже среди профессионалов, занимающихся душевным здоровьем, некоторые лица с ПРЛ, пережившие сексуальное насилие в детстве, подвергаются дополнительной травме в виде неприятных комментариев со стороны врачей. Некоторые считают, что таким людям лучше ставить диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство», поскольку оно подчеркивает влияние насилия, которому они подверглись, на их поведение. Противники такой диагностики считают, что такой подход позволяет рассматривать насилие как болезнь, а вовсе не помогает обращать на него внимание общества.62) В любом случае, диагноз ПТСР не вбирает в себя все аспекты расстройства личности. Джоель Пэрис заявляет, что «в клинике… до 80 процентов пациентов – женщины. Эти цифры могут не совпадать с реальной жизнью». Он предлагает следующие объяснения этому феномену: «Наиболее возможным объяснением гендерных отличий в клинических условиях является то, что женщины более склонны развивать симптомы, которые требуют лечения. Женщины страдают депрессией в два раза чаще мужчин (Weissman & Klerman, 1985). Мужчины же более склонны к наркомании и психопатии (Robins & Regier, 1991), при этом мужчины, имеющие такое заболевание, не обязательно будут находиться на учёте. Мужчины и женщины с похожими психологическими проблемами могут по-разному переживать стресс. Мужчины более склонны к выпивке и организации преступной деятельности. Женщины же переносят свой гнев на себя, что приводит к депрессии, причинению себе вреда и передозировкам, что является характерными признаками ПРЛ. Таким образом, антисоциальное расстройство личности и пограничное расстройство личности могут иметь общую лежащую в их основе патологию, однако проявляться они будут в виде симптомов, имеющих сильные связи с полом (Paris, 1997a; Looper & Paris, 2000). У нас есть даже более специфичные данные о том, что мужчины с ПРЛ могут воздерживаться от поиска лечения. В исследовании самоубийств, совершенных среди людей от 18 до 35 лет (Lesage et al., 1994), 30% самоубийств были связаны с ПРЛ (что было подтверждено психологической аутопсией, то есть, получением данных о симптомах при помощи опроса членов семьи). Большинство из покончивших с собой были мужчинами, и лишь очень немногие из них были на лечении. Похожие результаты были получены в исследовании, проведенном нашей собственной исследовательской группой (McGirr, Paris, Lesage, Renaud, & Turecki, 2007)». Короче говоря, мужчины менее склонны обращаться за медицинской помощью или принимать её, и чаще всего их лечат от симптомов ПРЛ, таких как наркомания, а не от самого ПРЛ. Симптомы ПРЛ и антисоциального расстройства личности могут иметь общее происхождение, и, возможно, мужчины более склонны к суициду до постановки диагноза. Среди мужчин, диагностированных ПРЛ, имеются данные о повышенном проценте суицидов: «мужчины более чем в два раза более склонны к суициду, чем женщины – 18 процентов против 8».

Манипулирование

DSM-IV-TR и многие врачи описывают манипуляционное поведение с целью добиться внимания одной из основных характеристик ПРЛ.63) Марша Линеган, однако, замечает, что это зависит от допущения, что люди с ПРЛ, сообщающие о сильной боли, или причиняющие себе вред или демонстрирующие склонность к суициду, делают все это с намерением воздействовать на поведение других. Воздействие такого поведения на других – зачастую сильная эмоциональная реакция близких друзей, членов семьи и психотерапевтов – считается целью этого человека. Однако, из-за того, что люди с ПРЛ не имеют способности успешно управлять разрушительными эмоциями и сложными личными взаимоотношениями, их частые выражения сильной боли, причинение себе вреда или суицидальное поведение могут, напротив, быть способом регулирования настроения или механизмом выхода из невыносимых ситуаций. Линеган отмечает, что, если не дать обезболивающее средство жертвам пожаров или раковым больным, они также будут демонстрировать поведение, нацеленное на привлечение внимания и саморазрушение.

Стигма

Характеристики ПРЛ включают эмоциональную нестабильность, интенсивные и нестабильные взаимоотношения, потребность в близости и страх быть отвергнутым. Из-за этого люди с ПРЛ часто вызывают сильные эмоции у окружающих. Людей с ПРЛ часто описывают как «сложных», «резистентных к лечению», «манипулирующих», «требовательных» и «требующих внимания», и такие высказывания могут стать самореализующимся пророчеством, поскольку провоцируют саморазрушительное поведение.64)

Физическая жестокость

Стигма в отношении больных ПРЛ включает представление о том, что такие люди склонны проявлять жестокость по отношению к другим людям.65) Несмотря на то, что в фильмах люди с ПРЛ часто изображаются жестокими, большинство исследователей соглашаются в том, что в действительности такие люди мало склонны к насилию. Несмотря на то, что люди с ПРЛ часто переживают сильный гнев, основной характеристикой ПРЛ является то, что они направляют этот гнев внутрь себя. Одним из ключевых отличий между ПРЛ и антисоциальным расстройством личности является то, что люди с ПРЛ склонны трансформировать гнев внутрь себя, причиняя себе боль, а люди с антисоциальным расстройством, напротив, склонны трансформировать его вовне, причиняя боль другим людям. Кроме того, взрослые люди, страдающие ПРЛ, часто испытывали насилие в детстве, поэтому многие люди с ПРЛ не принимают любые выражения насилия в любом его виде. Их непреодолимое отвращение к жестокости может вызвать излишнюю компенсацию и сложности, связанные с выражением своих желаний и нерешительностью. Вот почему люди с ПРЛ выбирают причинять вред себе, а не другим людям. Другой способ, при помощи которого люди с ПРЛ могут избежать выражения гнева через насилие – это причинение себе физического вреда, например, нанесение себе увечий без суицидальных намерений.

Лечебные учреждения

Считается, что с пациентами с ПРЛ сложно работать, и для успешного лечения требуется наличие высококвалифицированного коллектива профессионалов в лице психиатров, терапевтов и медицинских сестёр. Большая часть работников лечебных учреждений сообщила о том, что с пациентами с ПРЛ может быть очень трудно работать, и что они являются более «трудными» пациентами, чем все остальные. В настоящее время проводятся программы для улучшения мнения общественности о людях с ПРЛ.66) В психоаналитической теории, стигматизация среди врачей может отражать явление контрпереноса (проецирование психотерапевтом своих чувств на клиента). Таким образом, диагноз «ПРЛ» зачастую может многое сообщить о негативной реакции врача на пациента и о разрушении эмпатии между врачом и пациентом, становясь институциональным эпитетом под маской псевдонаучного жаргона. Этот неумышленный контрперенос может быть причиной неправильного обращения с пациентом, в том числе чрезмерное использование медикаментов, неправильный уход и т.д. Некоторые клиенты могут извлечь пользу из своего диагноза, поскольку точное знание диагноза позволяет чувствовать, что есть люди с подобным заболеванием, с которыми можно общаться и узнавать о том, как они справляются с симптомами. Однако, другие пациенты воспринимают свой симптом как обидное клеймо. Они сообщают о том, что их саморазрушительное поведение некорректно понимается как манипулятивное и что стигма относительно этого расстройства ограничивает их доступ к лечению. В самом деле, в некоторых случаях врачи отказываются предоставлять свои услуги людям с диагнозом ПРЛ.

Терминология

В настоящее время имеют место споры относительно переименования ПРЛ. Несмотря на то, что некоторые специалисты согласны с существующей терминологией, другие говорят о необходимости её изменения, поскольку многие пациенты, которым поставлен такой диагноз, считают его название «не приносящим пользу, клеймящим и не точным».67) Валери Порр, президент Ассоциации по лечению и продвижению исследований в области расстройств личности заявил, что «такое название сбивает с толку, является неинформативным и усиливает негативный образ заболевания». Альтернативные предложения по наименованию болезни включают «расстройства эмоционального регулирования» или «расстройство эмоциональной дисрегуляции». Другими альтернативами являются «импульсное расстройство» и «расстройство межличностного регулирования». Кэролин Квадрио предложила термин «посттравматическая дезорганизация личности», который отражает статус расстройства как (зачастую) одновременно хронической формы посттравматического стрессового расстройства и расстройства личности. Однако, несмотря на наличие травмы в истории болезни у многих пациентов с ПРЛ, некоторые пациенты не сообщают о каком-либо травматическом событии, поэтому предполагается, что ПРЛ не обязательно является расстройством травматического спектра. Национальная ассоциация по лечению и продвижению исследований в области расстройств личности провела неудачную кампанию по изменению названия и образа ПРЛ в DSM-5, опубликованную в мае 2013 года, в которой название «пограничное расстройство личности» осталось без изменений и не считается травматическим расстройством или расстройством, связанным с воздействием стрессора.68)

Общество и культура

Фильмы и телевидение

Существует некоторое количество фильмов и телешоу, герои которых либо имеют ПРЛ, либо проявляют характерные черты расстройства. Если воспринимать на веру образы, создаваемые на экране, можно ввести себя в заблуждение. К сожалению, образ людей с ПРЛ в фильмах является преимущественно негативным, что вносит свой вклад в восприятие таких людей обществом (например, поощряя распространенный миф о жестокости людей с ПРЛ по отношению к другим людям). Большинство исследователей соглашаются с тем, что в реальной жизни люди с ПРЛ не склонны проявлять агрессию по отношению к другим и являются в целом безобидными. В фильмах «Сыграйте мне туманно» и «Прерванная жизнь» (на основе одноимённых мемуаров) показана эмоциональная нестабильность жертв расстройства, однако, в первом случае страдающая ПРЛ женщина проявляет агрессию на окружающих, а не на себе, что не характерно для расстройства. В фильме 1992 года «Одинокая белая женщина», как и в первом случае, некоторые характеристики заболевания главной героини не типичны для ПРЛ.69) В фильмах «Тонкая линия между любовью и ненавистью», «Роковое влечение», «Увлечение», «Безумная любовь», «Коварный умысел», «Интерьеры», «Скандальный дневник», «Кабельщик», «Господин Никто», «Трещины» и «Добро пожаловать ко мне».[172][173] Психиатры Эрик Буи и Рейчел Роджерс утверждают, что персонаж из «Звёздных войн» Энакин Скайокер (Дарт Вейдер) имеет шесть из девяти диагностических критериев ПРЛ; Буи использует образ Энакина в качестве примера для объяснения ПРЛ студентам, в частности, описывая его страх быть покинутым, неуверенность насчёт собственной идентификации и диссоциативные эпизоды. В сериале телеканала HBO «Клан Сопрано», психотерапевт Тони Сопрано, доктор Мелфи, предполагает, что мать его клиента может страдать от ПРЛ. В ситкоме телеканала NBC «Уилл и Грейс», Грейс Адлер просит свою лучшую подругу и соседку Уилл Труман подделать подпись её врача, чтобы избежать гражданской обязанности быть присяжным из-за пограничного расстройства личности и повышенного риска психотической вспышки.

Литература

«Прерванная жизнь» («Girl, Interrupted») – это мемуары американской писательницы Сюзанны Кейсен о её пребывании в психиатрической больнице в 1960-х годах, во времена её молодости, после того, как ей был поставлен диагноз «пограничное расстройство личности». «Get Me Out of Here: My Recovery from Borderline Personality Disorder» - мемуары Рейчел Рейланд, описывающие лечение и выздоровление от ПРЛ. «Песни трёх островов» - это мемуары Миллисенты Монкс на тему влияния ПРЛ на семью Карнеги.

Информирование общественности

В начале 2008 года Палата Представителей США объявила май месяцем информирования общественности о пограничном расстройстве личности.70)

:Tags

Читать еще: Амигдалин (Лаэтрил) , Гинкго (Гинкго Билоба) , Нейропротекторы , Снотворные средства , Тауроурсодеоксихолевая кислота ,

Список использованной литературы:


1) American Psychiatric Association 2013, p. 645
2) Linehan et al. 2006, pp. 757–66
3) Gunderson, John G. (26 May 2011). «Borderline Personality Disorder». The New England Journal of Medicine 364 (21): 2037–2042. doi:10.1056/NEJMcp1007358. PMID 21612472.
4) Manning 2011, p. 36
5) Linehan 1993, p. 45
6) Linehan 1993, p. 44
7) Zanarini MC, Frankenburg FR, DeLuca CJ, Hennen J, Khera GS, Gunderson JG (1998). «The pain of being borderline: dysphoric states specific to borderline personality disorder». Harv Rev Psychiatry 6 (4): 201–7. doi:10.3109/10673229809000330. PMID 10370445.
8) National Education Alliance for Borderline Personality Disorder. «A BPD Brief» (PDF). p. 4. Retrieved 2013.
9) Hawton K, Townsend E, Arensman E et al. (2000). Hawton, Keith KE, ed. «Psychosocial versus pharmacological treatments for deliberate self harm». Cochrane Database of Systematic Reviews (2): CD001764. doi:10.1002/14651858.CD001764. PMID 10796818.
10) Gunderson, John G.; Links, Paul S. (2008). Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide (2nd ed.). American Psychiatric Publishing, Inc. p. 9. ISBN 978-1585623358.
11) Arntz A (September 2005). «Introduction to special issue: cognition and emotion in borderline personality disorder». Behav Ther Exp Psychiatry 36 (3): 167–72. doi:10.1016/j.jbtep.2005.06.001. PMID 16018875.
12) Robinson, David J. (2005). Disordered Personalities. Rapid Psychler Press. pp. 255–310. ISBN 1-894328-09-4.
13) Levy KN, Meehan KB, Weber M, Reynoso J, Clarkin JF (2005). «Attachment and borderline personality disorder: implications for psychotherapy». Psychopathology 38 (2): 64–74. doi:10.1159/000084813. PMID 15802944.
14) Manning 2011, p. 23
15) Amad, A; Ramoz, N; Thomas, P; Jardri, R; Gorwood, P (March 2014). «Genetics of borderline personality disorder: systematic review and proposal of an integrative model.». Neuroscience and biobehavioral reviews 40: 6–19. doi:10.1016/j.neubiorev.2014.01.003. PMID 24456942.
16) Torgersen, S; Lygren, S; Oien, PA et al. (2000). «A twin study of personality disorders». Compr Psychiatry 41 (6): 416–25. doi:10.1053/comp.2000.16560. PMID 11086146.
17) «Possible Genetic Causes Of Borderline Personality Disorder Identified». sciencedaily.com. 20 Dec 2008.
18) O'Neil, Aisling; Thomas Frodl (January 18, 2012). «Brain structure and function in borderline personality disorder». Brain Structure and Function 217: 767–782. doi:10.1007/s00429-012-0379-4. Retrieved May 6, 2014.
19) Szeszko PR, Robinson D, Alvir JM et al. (October 1999). «Orbital frontal and amygdala volume reductions in obsessive-compulsive disorder». Arch. Gen. Psychiatry 56 (10): 913–9. doi:10.1001/archpsyc.56.10.913. PMID 10530633.
20) Chapman & Gratz 2007, p. 48
21) Grossman R, Yehuda R, Siever L; Yehuda; Siever (June 1997). «The dexamethasone suppression test and glucocorticoid receptors in borderline personality disorder». Annals of the New York Academy of Sciences 821: 459–64. Bibcode:1997NYASA.821..459G. doi:10.1111/j.1749-6632.1997.tb48305.x. PMID 9238229.
22) DeSoto, M. Catherine (2007). «Borderline Personality Disorder, Gender and Serotonin: Does Estrogen Play a Role?». In Czerbska, Martina T. Psychoneuroendocrinology Research Trends. Nova Biomedical. Nova Science Publishers. pp. 149–60. ISBN 978-1-60021-665-7.
23) Quadrio, C (December 2005). «Axis One/Axis Two: A disordered borderline». Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 39: A107. doi:10.1111/j.1440-1614.2005.01674_39_s1.x.
24) Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB et al. (2000). «Biparental failure in the childhood experiences of borderline patients». J Personal Disord 14 (3): 264–73. doi:10.1521/pedi.2000.14.3.264. PMID 11019749.
25) Harris, Judith Rich. The Nurture Assumption.
26) Ayduk O, Zayas V, Downey G, Cole AB, Shoda Y, Mischel W (February 2008). «Rejection Sensitivity and Executive Control: Joint predictors of Borderline Personality features». J Res Pers 42 (1): 151–168. doi:10.1016/j.jrp.2007.04.002. PMC 2390893. PMID 18496604.
27) Chapman & Gratz 2007, p. 52
28) Ruocco Anthony C., Amirthavasagam Sathya, Choi-Kain Lois W., McMain Shelley F. (2013). «Neural Correlates of Negative Emotionality in Borderline Personality Disorder: An Activation-Likelihood-Estimation Meta-Analysis». Biological Psychiatry 73 (2): 153–160. doi:10.1016/j.biopsych.2012.07.014.
29) Lazzaretti, Matteo; Morandotti, Niccolò; Sala, Michela; Isola, Miriam; Frangou, Sophia; De Vidovich, Giulia; Marraffini, Elisa; Gambini, Francesca et al. (2012). «Impaired working memory and normal sustained attention in borderline personality disorder». Acta Neuropsychiatrica 24 (6): 349–55. doi:10.1111/j.1601-5215.2011.00630.x.
30) Bradley R, Jenei J, Westen D (January 2005). «Etiology of borderline personality disorder: disentangling the contributions of intercorrelated antedents». J. Nerv. Ment. Dis. 193 (1): 24–31. doi:10.1097/01.nmd.0000149215.88020.7c. PMID 15674131.
31) Parker, AG; Boldero, JM; Bell, RC (September 2006). «Borderline personality disorder features: the role of self-discrepancies and self-complexity». Psychol Psychother 79 (Pt 3): 309–21. doi:10.1348/147608305×70072. PMID 16945194.
32) «Personality Disorders: Tests and Diagnosis». Mayo Clinic. Retrieved 13 June 2013.
33) American Psychiatric Association 2013, pp. 663–8
34) American Psychiatric Association 2013, pp. 766–7
35) Emotionally unstable personality disorder – International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10) – World Health Organization
36) Hoffman PD, Buteau E, Hooley JM, Fruzzetti AE, Bruce ML (2003). «Family members' knowledge about borderline personality disorder: correspondence with their levels of depression, burden, distress, and expressed emotion». Fam Process 42 (4): 469–78. doi:10.1111/j.1545-5300.2003.00469.x. PMID 14979218.
37) Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM (July 2008). «Fact or fiction: diagnosing borderline personality disorder in adolescents». Clin Psychol Rev 28 (6): 969–81. doi:10.1016/j.cpr.2008.02.004. PMID 18358579.
38) Grant BF, Chou SP, Goldstein RB et al. (April 2008). «Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions». J Clin Psychiatry 69 (4): 533–45. doi:10.4088/JCP.v69n0404. PMC 2676679. PMID 18426259.
39) Gregory, Robert J. (November 1, 2006). «Clinical Challenges in Co-occurring Borderline Personality and Substance Use Disorders». Psychiatric Times.
40) Rydén, Göran; Rydén, Eleonore; Hetta, Jerker (2008). «Borderline personality disorder and autism spectrum disorder in females: A cross-sectional study» (PDF). Clinical Neuropsychiatry 5 (1): 22–30. Retrieved 2013-02-07.
41) «Differential Diagnosis of Borderline Personality Disorder». BPD Today.
42) Jamison, Kay R.; Goodwin, Frederick Joseph (1990). Manic-depressive illness. Oxford [Oxfordshire]: Oxford University Press. p. 108. ISBN 0-19-503934-3.
43) Jamison, Kay R.; Goodwin, Frederick Joseph (1990). Manic-depressive illness. Oxford [Oxfordshire]: Oxford University Press. p. 336. ISBN 0-19-503934-3.
44) Steriti, Ronald. «Premenstrual Dysphoric Disorder» (PDF). Retrieved 2013.
45) Leichsenring F, Leibing E, Kruse J, New AS, Leweke F (January 2011). «Borderline personality disorder». Lancet 377 (9759): 74–84. doi:10.1016/S0140-6736(10)61422-5. PMID 21195251.
46) Zanarini MC (November 2009). «Psychotherapy of borderline personality disorder». Acta Psychiatr Scand 120 (5): 373–7. doi:10.1111/j.1600-0447.2009.01448.x. PMID 19807718.
47) Paris J (February 2010). «Effectiveness of different psychotherapy approaches in the treatment of borderline personality disorder». Curr Psychiatry Rep 12 (1): 56–60. doi:10.1007/s11920-009-0083-0. PMID 20425311.
48) Chafos VH, Economou P (July 2014). «Beyond Borderline Personality Disorder: The Mindful Brain». Social Work 59 (4): 297–302. doi:10.1093/sw/swu030.
49) «The UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2009 clinical guideline for the treatment and management of BPD» (PDF). Retrieved 6 September 2011.
50) Zanarini MC, Frankenburg FR, Khera GS, Bleichmar J (2001). «Treatment histories of borderline inpatients». Compr Psychiatry. 42 (2): 144–50. doi:10.1053/comp.2001.19749. PMID 11244151.
51) Lieb K, Zanarini MC, Schmahl C, Linehan MM, Bohus M (2004). «Borderline personality disorder». Lancet 364 (9432): 453–61. doi:10.1016/S0140-6736(04)16770-6. PMID 15288745.
52) Oldham, John M. (July 2004). «Borderline Personality Disorder: An Overview». Psychiatric Times XXI (8).
53) Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice G (June 2010). «Time to attainment of recovery from borderline personality disorder and stability of recovery: A 10-year prospective follow-up study». Am J Psychiatry 167 (6): 663–7. doi:10.1176/appi.ajp.2009.09081130. PMC 3203735. PMID 20395399. Lay summary – McLean Hospital (April 15, 2010).
54) Hirsh JB, Quilty LC, Bagby RM, McMain SF (August 2012). «The relationship between agreeableness and the development of the working alliance in patients with borderline personality disorder». J. Pers. Disord. 26 (4): 616–27. doi:10.1521/pedi.2012.26.4.616. PMID 22867511.
55) Korzekwa MI, Dell PF, Links PS, Thabane L, Webb SP (2008). «Estimating the prevalence of borderline personality disorder in psychiatric outpatients using a two-phase procedure». Compr Psychiatry 49 (4): 380–6. doi:10.1016/j.comppsych.2008.01.007. PMID 18555059.
56) Black DW, Gunter T, Allen J et al. (2007). «Borderline personality disorder in male and female offenders newly committed to prison». Compr Psychiatry 48 (5): 400–5. doi:10.1016/j.comppsych.2007.04.006. PMID 17707246.
57) Millon, Grossman & Meagher 2004, p. 172
58) Stern, Adolf (1938). «Psychoanalytic investigation of and therapy in the borderline group of neuroses». Psychoanalytic Quarterly 7: 467–489.
59) Aronson TA (August 1985). «Historical perspectives on the borderline concept: a review and critique». Psychiatry 48 (3): 209–22. PMID 3898174.
60) Kluft, Richard; Goodwin, Jean (1985). Childhood Antecedents of Multiple Personality Disorder: Credibility Problems in Multiple Personality Disorder Patients and Abused Children. American Psychiatric Publishing, Inc. p. 2.
61) Linehan 1993, p. 17
62) Becker D (October 2000). «When she was bad: borderline personality disorder in a posttraumatic age». Am J Orthopsychiatry. 70 (4): 422–32. doi:10.1037/h0087769. PMID 11086521.
63) American Psychiatric Association 2000, p. 705
64) Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B (2006). «Borderline personality disorder, stigma, and treatment implications». Harv Rev Psychiatry 14 (5): 249–56. doi:10.1080/10673220600975121. PMID 16990170.
65) Chapman & Gratz 2007, p. 31
66) Krawitz R (July 2004). «Borderline personality disorder: attitudinal change following training». Aust N Z J Psychiatry 38 (7): 554–9. doi:10.1111/j.1440-1614.2004.01409.x. PMID 15255829.
67) «Understanding Borderline Personality Disorder». Treatment and Research Advancements Association for Personality Disorder. 2004.
68) American Psychiatric Association 2013, pp. 663–6
69) Robinson (Reel Psychiatry: Movie Portrayals of Psychiatric Conditions), p. 235
70) «BPD Awareness Month – Congressional History». BPD Today. Mental Health Today. Retrieved 2010-11-01.
  • Поддержите наш проект - обратите внимание на наших спонсоров:

  • Отправить "Пограничное расстройство личности" в LiveJournal
  • Отправить "Пограничное расстройство личности" в Facebook
  • Отправить "Пограничное расстройство личности" в VKontakte
  • Отправить "Пограничное расстройство личности" в Twitter
  • Отправить "Пограничное расстройство личности" в Odnoklassniki
  • Отправить "Пограничное расстройство личности" в MoiMir
  • Отправить "Пограничное расстройство личности" в Google
  • Отправить "Пограничное расстройство личности" в myAOL
пограничное_расстройство_личности.txt · Последние изменения: 2016/04/05 12:14 — nataly