Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) может развиться после того, как человек подвергся воздействию одного или более травматических событий, таких как крупный стресс, сексуальное насилие, терроризм или другие угрожающие жизни человека события¹⁾. Диагноз может быть поставлен при установлении группы симптомов, включающих тревожные повторяющиеся воспоминания, избегание или онемение при проявлении воспоминаний о событии, чрезмерное возбуждение, которые проявляются в течение времени, более чем один месяц с момента, когда произошло травматическое событие. У большинства людей, которые испытали травматическое событие, не будет выявлено развитие ПТСР. Люди, которые перенесли травму на основе нападения, более предрасположены к развитию ПТСР, чем те люди, которые перенесли травму без аспектов нападения, включая несчастные случаи, аварии и пожары²⁾. У детей меньше шансов заполучить ПТСР после какой-либо травмы, чем у взрослых, особенно если им не исполнилось ещё 10 лет. Ветераны войны, как правил, находятся в группе риска развития ПТСР. Лекарственные препараты, включая флуоксетин и пароксетин, могут незначительно способствовать улучшению симптомов. Большинству препаратов не хватает доказательств в поддержку их использования³⁾.

Посттравматическое стрессовое расстройство классифицируется в качестве тревожного расстройства, согласно DSM-IV; характерные симптомы не присутствуют до воздействия явного травматического события. В типичном случае, человек с ПТСР упорно избегает всех мыслей и эмоций, а также обсуждения этого стрессового события, у него может проявиться амнезия в отношении него. Тем не менее, событие часто откладывает отпечаток в виде интрузивных, рецидивирующих воспоминаний и кошмаров⁴⁾. Характерные симптомы, как считается, проявляются остро в случае, если они длятся менее, чем три месяца, либо становятся хроническими, проявляясь более трёх месяцев или с задержкой с первым проявлением через шесть месяцев или несколько лет спустя. ПТСР отличается от кратковременного острого стрессового расстройства и может привести к клиническому нарушению основных сфер функционирования организма⁵⁾.

ПТСР, как полагают, обусловлено опытом травматических событий широкого диапазона, и, в частности, если травма была крайне тяжелой, то расстройство может проявиться у людей без каких-либо предрасполагающих условий⁶⁾. Лица, предрасположенные к риску, включают военных, пострадавших от стихийных бедствий, переживших концентрационные лагеря, а также жертв насильственных преступлений. Эти лица часто испытывают чувство вины за то, что они остались в живых, когда многие другие погибли. Причины симптомов ПТСР заключаются в испытании или наблюдении стрессового события, включающего смерть, серьёзные увечья по отношению к себе или других в ситуации, при которой человек чувствовал сильный страх, ужас или беспомощность⁷⁾. Люди, чья профессия связана с проявлением в их отношении насилия (например, солдаты) или какими-либо бедствия (например, работники аварийно-спасательной службы), также находятся в группе риска⁸⁾. У детей или взрослых могут выработаться симптомы ПТСР при издевательствах над ними. Было выявлено несколько биологических индикаторов, которые связаны с последующим проявлением ПТСР. Повышенная реакция в ответ на испуг и более маленький объём гиппокампа были выявлены в качестве биомаркеров риска развития ПТСР. Кроме того, одно исследование показало, что солдаты, чьи лейкоциты включали в себя большее число глюкокортикоидных рецепторов, были более склонны к развитию ПТСР после испытания травмы⁹⁾.

Существуют доказательства того, что предрасположенность к ПТСР является наследственной. Около 30% проявлений ПТСР вызвано только генетическим фактором. Для пар близнецов, который воевали во Вьетнаме, имеющих монозиготных (идентичных) близнецов с ПТСР, риск проявления расстройства гораздо выше, нежели в случае, если близнец с ПТСР является дизиготным (неидентичным). Существуют доказательства того, что те, у кого гиппокамп меньшего размера, более склоны к развитию ПТСР после травматического события. Исследования также показали, что ПТСР подвергается влиянию множества генетических воздействий, как и в случае с другими психическими расстройствами. Панические и обобщённые тревожные расстройства, а также ПТСР, на 60% вызваны одними и теми же генетическими факторами. Алкоголь, никотин и наркозависимость более, чем на 40%, связаны генетическими факторами¹⁰⁾.

Большинство людей испытывают, по крайней мере, одно травматическое событие на протяжении жизни¹¹⁾. Мужчины более склонны испытывать травматическое событие, однако женщины чаще испытывают травматическое событие, оказывающее большое воздействие, что может привести к ПТСР, например, межличностное насилие и сексуальное насилие. Показатели ПТСР выше у военных ветеранов, чем у не являющихся ветеранами; показатель достигает 20% у ветеранов, вернувшихся из Ирака и Афганистана¹²⁾. Посттравматические реакции на стресс не были изучены как у детей и подростков, так и у взрослых людей. Показатели ПТСР могут быть ниже у детей, чем у взрослых, но в случае отсутствия терапии, симптомы могут длиться в течение десятилетий. Согласно одной из оценок, есть данные о том, что доля детей и подростков с ПТСР, живущих в развитых странах, может составлять 1% в сравнении с 1,5-3% у взрослых; показатель ещё ниже в отношении детей до 10 лет. Прогнозные модели выявили, что травмы детства, хронические невзгоды, а также семейные стрессовые факторы увеличивают риск ПТСР, а также риск биологических маркеров ПТСР после травматического события в зрелом возрасте¹³⁾. Перитравматическая диссоциация у детей является прогностическим показателем развития ПТСР в дальнейшей жизни. Этот эффект травмы детства, который не до конца выяснен, может быть маркером для травматических переживаний и соответствующих проблем. Близость, продолжительность и тяжесть травмы оказывают влияние, и межличностные травмы вызывают больше последующих проблем, чем безличные¹⁴⁾. Квазиэкспериментальные исследования показали взаимосвязь между навязчивыми мыслями и преднамеренными контрольными реакциями, например, подавление увеличения частоту нежелательных навязчивых мыслей. Эти результаты показывают, что подавление навязчивых мыслей может быть важным фактором в развитии ПТСР.

Человек, который подвергается домашнему насилию, предрасположен к развитию ПТСР. Тем не менее, подвергание травматическому опыту не является автоматическим показателем того, что у этого человека выработается ПТСР. Существует тесная связь между развитием ПТСР у матерей, которые испытывали домашнее насилие во время перинатального периода беременности¹⁵⁾.

Физические травмы солдаты могут получить при участии в бою, что ведёт к увеличению риска развития ПТСР. Защитные эффекты включают социальную поддержку, и эта социальная поддержка также помогает восстановлению, если расстройство начинает развиваться¹⁶⁾. Расовое сходство между латиноамериканскими и вьетнамскими солдатами, и дискриминация латиноамериканских солдат в собственной армии, затруднило дегуманизацию врага в глазах латиноамериканских солдат. Латиноамериканские ветераны, которые сообщили о расовой дискриминации во время службы, показали большее число симптомов ПТСР, нежели латиноамериканские ветераны, не подвергавшиеся дискриминации¹⁷⁾. Ранее интервенционное исследование, по-видимому, является решающей превентивной мерой. Исследования показали, что те люди, которые были подготовлены к травматическому опыту, были также более подготовлены к стрессу травматического опыта, поэтому они менее склонны к развитию у них ПТСР. ПТСР диагностируется у женщин-ветеранов¹⁸⁾. Сексуальное насилие в армии является основной причиной развития ПТСР у военнослужащих женского пола; женщина-солдат, подвергшаяся сексуальному насилию во время службы в армии, в девять раз более подвержена развитию ПТСР, чем женщина-солдат, не подвергшаяся насилию. Причинившим вред обычно выступает сослуживец или старший офицер, что затрудняет процесс сообщения о преступления, а также способствует страху повторного нападения в будущем. До скандала «Тэйлхук», который обострил проблему, роль сексуального насилия в армии в отношении женщин-солдат касательно развития ПТСР не была в значительной степени изучена¹⁹⁾.

Взрослые, которые воспитывались в приёмных семьях, имеют более высокие показатели развития ПТСР.

Злоупотребление алкоголем и наркотиками обычно способствует ПТСР²⁰⁾. Восстановление от посттравматического стрессового расстройства или других тревожных расстройств может быть затруднено или осложнено в ходе злоупотребления и зависимости от лекарственных препаратов или каких-либо веществ; разрешение этих проблем может способствовать заметному улучшению состояния психического здоровья и уровня тревожности²¹⁾.

Симптомы ПТСР могут привести к тому, что при травматическом событии будет вызвана реактивная адреналиновая реакция, что создает глубокие неврологические отпечатки в головном мозге. Эти модели могут долго сохраняться после события, которое вызвало страх, что приведёт к тому, что человек станет чрезмерно чувствительным к будущим ситуациям, вызывающим страх²²⁾. Во время травматических ситуаций высокие уровни секретируемых гормонов стресса подавляют активность гипоталамуса, что может стать основным фактором развития ПТСР. ПТСР вызывает биохимические изменения в головном мозге и организме, которые отличаются от других психических расстройств, например, от клинической депрессии. Лица с диагнозом ПТСР сильнее реагируют на тестирование подавления дексаметазона, чем люди, у которых была диагностирована клиническая депрессия²³⁾. Кроме того, у большинства людей с ПТСР также отмечается низкая секреция кортизола и высокая секреция катехоламинов в моче, причём коэффициент отношения норадреналина к кортизолу у них значительно выше, чем при сравнении аналогичного показателя у людей без данного расстройства. Это отличается от нормальной реакции «бей или беги», где уровни катехоламинов и кортизола увеличиваются после воздействия стресса²⁴⁾. Наблюдаются высокие уровни катехоламинов в головном мозге, и концентрация фактора высвобождения кортикотропина (СRF) также является высокой²⁵⁾. Вместе эти данные свидетельствуют об аномалии в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (HPА) оси. Ось HPА отвечает за координацию гормональной реакции на стресс. Учитывая сильное подавление кортизола в отношении дексаметазона при ПТСР, аномалии оси HPА, вероятно, основываются на резко отрицательной реакции касательно ингибирования кортизола; это происходит, вероятно, за счёт повышенной чувствительности глюкокортикоидных рецепторов²⁶⁾. Перевод этой реакции в человеческие условия даёт патофизиологическое объяснение для ПТСР за счёт неадекватного учебного пути реакции страха через гиперчувствительность, гиперреактивность оси HPА²⁷⁾. Низкие уровни кортизола могут предрасполагать людей к ПТСР. В ходе военных травм, шведские солдаты, служившие в Боснии и Герцеговине, обладая низким уровнем кортизола до службы, были предрасположены более высокому риску развития симптомов ПТСР в ходе военных травм, нежели солдаты с нормальным уровнем кортизола до службы. Так как кортизол обычно играет важное значение в отношении восстановления гомеостаза после стрессовой реакции, считается, что подвергшиеся травме люди с низким уровнем кортизола хуже переносят её (более длительно и с большим проявлением дистресса), что приводит к более частому проявлению ПТСР. Другие исследования показывают, что люди, которые страдают от ПТСР, имеют хронически низкие уровни серотонина, который играет значение в проявлении поведенческих симптомов, таких как тревожность, размышления, раздражительность, агрессивность, склонность к самоубийству и импульсивность²⁸⁾. Серотонин также способствует стабилизации выработки глюкокортикоидов. Низкие уровни дофамина способствуют ангедонии, апатии, нарушению внимания, дефициту двигательной активности. Повышенные уровни дофамина могут вызвать психоз, возбуждение или беспокойство. Гиперреактивность в системе норадреналина может быть связана с продолжительным воздействием стресса высокого уровня. Сверхактивация рецепторов норадреналина в префронтальной коре головного мозга может быть связана с воспоминаниями или ночными кошмарами, которые часто испытывают люди, страдающие от ПТСР. Снижение проявления других функций норадреналина (осознание текущей ситуации) предотвращает механизмы памяти в головном мозге от обработки того опыта и тех эмоций, которые человек пережил во время воспоминаний, не связанных с текущей ситуацией²⁹⁾. Тем не менее, существуют значительные разногласия в медицинском сообществе касательно нейробиологии ПТСР. Обзор существующих исследований на эту тему не показал чёткой взаимосвязи между уровнем кортизола и ПТСР. Тем не менее, большинство докладов показывают, что люди, страдающие ПТСР, обладают повышенными уровнями гормона, высвобождающего кортикотропин, пониженными уровнями базального кортизола и усиленной негативной обратной связью подавления оси HPА за счёт дексаметазона³⁰⁾.

Были выявлены три области головного мозга, в которых могут быть изменены функции при ПТСР: префронтальная кора, миндалевидное тело и гиппокамп. Большая часть этого исследования проводилась на базе жертв ПТСР после войны во Вьетнаме. Например, проспективное исследование с использованием данных о пострадавших во Вьетнамской войне показало, что повреждение префронтальной коры может быт защитным фактором против дальнейшего развития ПТСР³¹⁾. В исследовании Гувица и др., ветераны войны во Вьетнаме с ПТСР показали снижение на 20% объёма гиппокампа в сравнении с ветеранами, не испытавших таких симптомов. Эти выводы не смогли воспроизвести на примере хронических больных с ПТСР после травмы в ходе авиакатастрофы на авиашоу от 1988 года в Рамштайне, Германия³²⁾. В исследовании на людях, миндалевидное тело, как выяснилось, глубоко вовлечено в процесс формирования эмоциональных воспоминаний, особенно вызванных страхом. Исследование на базе сканирования головного мозга показало как морфологические, так и функциональные аспекты ПТСР³³⁾. Тем не менее, во время сильного стресса гиппокамп, который связан с возможностью располагать воспоминания в правильном контексте и временном порядке, а также со способностью вспоминать что-либо, подавляется. Это подавление, как предполагается, является причиной воспоминаний, которые часто затрагивают людей в ПТСР. Когда человек, страдающий от ПТСР, испытывает стимулы, похожие на травматическое событие, организм воспринимает это событие как заново происходящее, так как память не смогла ранее правильным образом записать это событие³⁴⁾. Миндалецентричная модель ПТСР предполагает, что это связано с гипервозбуждением миндалины и недостаточным контролем со стороны медиальной префронтальной коры и гиппокампа, в частности, в момент торможения. Это согласуется с интерпретацией ПТСР как синдрома дефицита способности торможения. Исследование, проведённое Европейским Нейронаучным Институтом Геттингена (Германия), показало, что страх и торможение сигнализации IGF2 / IGFBP7 способствует выживаемости появившихся 17-19 дней назад нейронов гиппокампа. Это предполагает, что терапевтические стратегии, которые усиливают воздействие IFG2 и нейрогенез, могут быть более подходящими для лечения заболеваний, связанных с чрезмерным запоминанием страха, например, ПТСР. Дальнейшие исследования на животных и клинические исследования миндалевидного тела могут предложить дополнительное лечение этого состояния. Обработка страха, связанного с ПТСР, как выяснилось, включает в себя ось HPА, ноадренергические системы голубого пятна и связи между лимбической системой и фронтальной корой. Ось HPА, которая координирует гормональную реакцию на стресс, которая активирует LС-норадренергическую систему, вовлечена в усиленную консолидацию воспоминаний, которая происходит в посттравматический период³⁵⁾. Эта усиленная консолидация увеличивает вероятность развития ПТСР. Миндалина отвечает за обнаружение угроз и реакцию на условный и безусловный рефлекс страха, которые происходят в ответ на угрозу. LС-адренергическая система, как предполагается, опосредует чрезмерную консолидацию воспоминаний о страхе при ПТСР. Высокие уровни кортизола снижают норадренергическую активность, и поэтому люди с ПТСР, как правило, имеют пониженные уровни кортизола, также не могут правильно регулировать повышенную норадренергическую реакцию в ответ на травматический стресс³⁶⁾. Считается, что интрузивные воспоминания и условные рефлексы страха, связанные с триггерами, являются результатом этой реакции. Нейропептид Y, как сообщается, снижает высвобождение норадреналина, и, как было продемонстрировано, он обладает анксиолитическими свойствами на примере животных. Исследования показывают, что люди, страдающие ПТСР, демонстрируют пониженные уровни нейропептида Y, что, возможно, является индикатором их повышенного уровня тревожности³⁷⁾. Базолатеральное ядро (BLА) миндалевидного тела отвечает за сравнение и развитие ассоциаций между безусловным и условным рефлексом на раздражители, что приводит к условным рефлексам, присутствующим при ПТСР. BLА активирует центральное ядро (СeА) миндалевидного тела, которое вырабатывает реакцию на страх, включая поведенческие реакции на угрозы и повышенные реакции вздрагивания. Убывание ингибирующих сигналов от медиальной префронтальной коры (мПФК) регулирует передачу и BLА с СeА, что, как предполагается, играет роль в условных рефлексах торможения.

С момента введения DSM-IV, число возможных способов, которые могут быть использованы для диагностики ПТСР, возросло; одно исследование предполагает, что это увеличение составляет 50%³⁸⁾. Существуют различные шкалы для измерения тяжести и частоты симптомов ПТСР. Стандартные скрининговые инструменты, например, скрининговая анкета травм³⁹⁾ и шкала симптомов ПТСР⁴⁰⁾ могут использоваться для обнаружения возможных симптомов посттравматического стрессового расстройства, указывая на необходимость официальной диагностической оценки. В DSM-5, опубликованном в мае 2013 года, ПТСР классифицируется как расстройство, связанное с травмами и стрессом.

Диагностические критерии ПТСР, предусмотренные Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 (МКБ-10), можно обобщить⁴¹⁾:

• Воздействие на стрессовое событие или ситуацию (краткосрочное или долгосрочное) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которое, скорее всего, вызывает практически у каждого дистресс.
• Постоянное запоминание или «переживание» стресса за счёт навязчивых воспоминаний, ярких воспоминаний, повторяющихся снов или за счёт испытания стресса при воздействии обстоятельств, напоминающих о стрессе или связанных с ним.
• Фактический или предпочтительный отказ от обстоятельств, напоминающих или связанных со стрессом (не присутствует до воздействия стрессора).
• Либо (1), либо (2):

1. Неспособность вспомнить (частично или полностью) некоторые важные аспекты периода воздействия стрессора.
2. Постоянные симптомы повышенной психологической чувствительности и возбуждения (не присутствуют до воздействия стрессора), проявляемые любыми двумя из следующих:

• трудность засыпания и сна;
• раздражительность и вспышки гнева;
• трудности в сосредоточении;
• сверхбдительность;
• чрезмерный старт-рефлекс.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, содержит диагностические указания⁴²⁾: «В целом, это расстройство не должно быть диагностировано, если нет доказательств того, что возникло в течение 6 месяцев после травматического события исключительной тяжести. «Возможность» диагностирования остаётся, если задержка между событием и началом расстройства составила более 6 месяцев, при условии, что клинические проявления типичны, и не существует альтернатив в идентификации расстройства (например, тревожность или обсессивно-компульсивное расстройство, или депрессия). Вдобавок к этому, должны наблюдаться повторяющиеся, навязчивые воспоминания или инсценировка события в памяти, дневные видения или сны. Заметная эмоциональная отрешённость, онемение чувств, избегание стимулов, которые могут вызвать пробуждение воспоминаний, часто присутствуют, но не являются основой для диагностирования. Вегетативные расстройства, нарушения настроения, поведенческие отклонения вносят свой вклад в диагностику, но также не играют первостепенной роли. Поздняя хронизация разрушительного стресса, то есть проявление через десятилетия после стрессовой ситуация, должна быть классифицирована в соответствии с критерием F62.0.

Диагноз ПТСР требует воздействия экстремального стресса, например, стресса, угрожающего жизни. Любой стрессор может привести к диагностике расстройства адаптации, и это соответствует диагнозу стресса и клинической картине, которая не соответствует критериям ПТСР, например, стресс при увольнении коллеги или разводе. Если какой-либо симптом из клинической картины присутствует до стресса, необходима постановка другого диагноза, например, кратковременное психотическое расстройство или большое депрессивное расстройство. Другие дифференциальные диагнозы включают шизофрению или другие расстройства психотических функций, например, психотические расстройства вследствие общего медицинского состояния. Вызванные наркотиками психотические расстройства могут быть рассмотрены, если было выявлено злоупотребление веществами. Клиническая картина для острого стрессового расстройства должна наблюдаться в течение четырёх недель после травмы. Если оно длится дольше и клиническая картина подходит характеристике ПТСР, диагноз может быть изменён. Обсессивно-компульсивное расстройство может быть диагностировано за счёт навязчивых мыслей, которые повторяются неоднократно, но не связаны с конкретным травматическим событием. Кроме того, следует также рассмотреть возможность симуляции, если возможна финансовая или юридическая выгода.

Небольшие преимущества были выявлены при раннем доступе к когнитивно-поведенческой терапии, а также от некоторых лекарственных препаратов, включая пропранолол⁴³⁾. Стрессовое управление критическими случаями было предложено в качестве средства предотвращения ПТСР, но последующие исследования показывают вероятность получения отрицательных результатов⁴⁴⁾. Обзор «… не нашёл никаких доказательств в поддержку использования интервенций, предложенных каждому», и что «несколько интервенций могут привести к неблагоприятному исходу, нежели отсутствие интервенций, у некоторых людей». Всемирная Организация Здравоохранения не рекомендует использование бензодиазепинов и антидепрессантов теми, кто пережил травму.

Подвергшиеся воздействию травмы люди обычно получают профилактическое лечение, называемое психологическим дебрифингом. Психологический дебрифинг является наиболее часто используемой профилактической мерой, в частности, за счёт своей относительной лёгкости в отношении лечения, которое может быть обеспечено людям непосредственно после события. Метод состоит из интервью, которые предназначены для того, чтобы позволить людям напрямую противостоять событию, делиться своими чувствами с консультантом, а также для того, чтобы помочь себе структурировать воспоминания о событии. Тем не менее, исследования показали, что психологический дебрифинг не помогает пережившим травму, а также может даже навредить им. Хотя изначально, ранние исследования психологического дебрифинга показали смешанные результаты, причём в ходе первоначальных исследований были сделаны предположения, что психологический дебрифинг помогает улучшить перитравматические симптомы, предотвращая посттравматическое развитие симптомов. Но, по мере прогрессирования исследования, некоторые мета-анализы ясно показали, что психологический дебрифинг не помогает и может быть потенциально вредным⁴⁵⁾. Первый Кокрановский мета-анализ касается дебрифинга в виде одного сеанса. Наиболее актуальный Кокрановский обзор на базе нескольких исследовательских сеансов был также проведён, показав негативные результаты. Американская Психологическая Ассоциация присвоила статус психологическому дебрифингу как «Не поддержано исследованиями / Лечение является потенциально опасным».

Ориентированными на риск исследованиями являются те исследования, которые пытаются смягчить определённую сформированную информацию или события. Они могут быть нацелены на моделирование нормального поведения, формирование инструкций к определённым задачам или предоставление информации о событии⁴⁶⁾.

Многие формы психотерапии используются при травмах, связанных с такими проблемами, как ПТСР. Основные методы общего консультирования при лечении ПТСР включают информирование населения о данном состоянии и обеспечение безопасности и поддержки. Программы психотерапии, обладающие сильнейшей продемонстрированной эффективностью, включают когнитивные поведенческие программы, варианты экспозиционной терапии, обучение устойчивости к стрессу (SIT), варианты когнитивной терапии (КТ), десенсибилизация и переработка движений глаз (EMDR), базирующаяся на внимательности медитация и другие многочисленные комбинации этих процедур⁴⁷⁾. EMDR и ориентированная на травмы когнитивно-поведенческая терапия (TFСBT) были рекомендованы в качестве первичного лечения жертв травм в обзоре от 2007 года: тем не менее, «доказательная база (для EMDR) не была такой же сильной, как и для TFСBT. Кроме того, существуют ограниченные доказательства того, что TFСBT и EMDR превосходили поддерживающее / недирективное лечение, следовательно, маловероятно, что их эффективность обеспечивается за счёт неспецифических факторов, например, внимания». Мета-аналитическое сравнение EMDR и когнитивно-поведенческой терапии обнаружило, что оба метода являются схожими в отношении эффективности лечения ПТСР; тем не менее, «вклад компонента движения глаз в EMDR при результатах лечения» не ясен⁴⁸⁾.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) стремится изменить то, как пострадавший себя чувствует в ходе полученной травмы, действуя за счёт изменения стереотипов мышления или поведения, или с помощью этих двух параметров вместе, которые ответственны за негативные эмоции. КПТ, как было доказано, является эффективным средством для лечения ПТСР, и в настоящее время представляет собой стандартный метод лечения ПТСР, согласно данным Министерства Обороны США. При использовании КПТ люди учатся идентифицировать мысли, которые заставляют их бояться или расстраиваться, заменяя их менее тревожными мыслями. Целью является понимание того, какие именно мысли вызывают стресс, связанный с ПТСР. Недавние исследования на базе поведенческих терапий третьего поколения предположили, что они могут обеспечивать результаты, сравнимые с некоторыми более проверенными методами терапии. Большинство этих методов терапии продемонстрировали успех в лечении первичных проблем ПТСР и сопутствующих депрессивных симптомов⁴⁹⁾. Экспозиционная терапия представляет собой тип когнитивно-поведенческой терапии, которая является средством помощи пострадавшим от травм, позволяющая им заново испытывать связанные с травмой воспоминания для того, чтобы облегчить процесс привыкания и способствовать успешной эмоциональной обработке травмы в памяти. Большинство программ экспозиционной терапии включают в себя воображаемую конфронтацию с травматическими воспоминаниями и воздействие реальной жизни на травматические воспоминания; эта терапия хорошо подтверждается клиническими показателями. Департамент США по делам ветеранов активно обучает персонал психического лечения длительной экспозиционной терапии и когнитивной процессуальной терапии⁵⁰⁾ для того, чтобы улучшить лечение американских ветеранов с ПТСР.

Десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR) представляет собой форму психотерапии, разработанную и изученную Франсин Шапиро⁵¹⁾. Она заметила, что, когда она думала о тревожных событиях, связанных с её жизнью, её глаза начинали быстро двигаться. Когда она стала контролировать движения глаз во время процесса размышления, мысли становились менее тревожными. В 2002 году Шапиро и Максфилд опубликовали теорию о том, почему этот факт может работать, назвав его «адаптивной обработкой информации»⁵²⁾. Эта теория предполагает, что движение глаз может использоваться для облечения эмоциональной обработки воспоминаний, изменяя память человека для участия в ней большей доли адаптивной информации⁵³⁾. Терапевт инициирует добровольные быстрые движения глаз в тот момент, когда пациент фокусируется на воспоминаниях, чувствах или мыслях о конкретной травме. Терапевты используют движения рук для того, чтобы заставить человека двигать глаза вперёд и назад. Также могут использоваться постукивания руками или какие-либо звуки. EDMR напоминает когнитивно-поведенческую терапию, так как она сочетает в себе экспозицию (повторное обращение к травматическому событию), работу над когнитивными процессами и релаксацию / самоконтроль. Тем не менее, при использовании экспозиции пациента просят думать об опыте, но не говорить об этом в деталях, что является наиболее важным отличием от EMDR⁵⁴⁾. Было проведено несколько небольших контролируемых испытаний, длившихся от четырёх до восьми недель на базе EMDR у взрослых, детей и подростков. EMDR снижал симптомы ПТСР в достаточно короткий срок таким образом, что один из двух взрослых больше не продемонстрировал ни один из критериев ПТСР, однако в этих испытаниях участвовало небольшое число людей⁵⁵⁾. Отмечается отсутствие достаточных доказательств того, что EMDR может предотвращать ПТСР. Отмечается наличие нескольких доказательств того, что EMDR может предотвращать депрессию. Не было проведено исследований по сравнению EMDR с другими психологическими методами лечения или лекарственными препаратами. Побочные эффекты не были хорошо изучены. Благотворное влияние более выражено у женщин, переживших сексуальное насилие, в сравнении с людьми, которые пережили другие типы травматических событий (несчастные случаи, физические нападения или война). Существует небольшое число доказательств того, что EMDR может улучшить повторное переживание симптомов у детей и подростков, но EMDR не показал улучшения симптомов ПТСР, тревожности или депрессии. Компонент движения глаз в терапии может не играть решающего значения для обеспечения положительного эффекта. Так как не было проведено серьёзных, высококачественных рандомизированных испытаний EMDR с движением глаз против EMDR без движения глаз, споры об эффективности, вероятно, будут продолжены. Авторы мета-анализа, опубликованного в 2013 году, заявили: «Мы обнаружили, что люди, лечившиеся с использованием терапии движением глаз, имели значительное улучшение симптомов посттравматического стрессового расстройства, по сравнению с пациентами, которые подвергались терапии без движения глаз… Во-вторых, мы обнаружили, что доказательства лабораторных исследований показали, что размышление над негативными воспоминаниями и одновременное выполнение какого-либо задания, которое облегчает движение глазами, уменьшает яркость душевных страданий и дистресс, вызванные этими негативными воспоминаниями»⁵⁶⁾.

Не менее важными могут быть другие подходы к лечению ПТСР, включая социальную поддержку. Одно открытое испытание межличностной психотерапии⁵⁷⁾ выявило высокие показатели ремиссии симптомов ПТСР без использования экспозиции. Текущее, финансируемое NIMH испытание, проведённое в Нью-Йорке (в течение 2013 года) сравнивает межличностную психотерапию, длительную экспозиционную терапию и релаксационную терапию⁵⁸⁾.

Лекарственные препараты, включая флуоксетин и пароксетин, могут незначительно улучшить симптомы ПТСР. Относительно большинства лекарственных препаратов, не имеется достаточных доказательств для рекомендации их использования. Со многими лекарственными препаратами остаточные симптомы являются скорее правилом, нежели исключением⁵⁹⁾. СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) считаются препаратами первой линии лечения ПТСР⁶⁰⁾. СИОЗС, по которым имеются доказательства эффективного использования, включают в себя: циталопрам, эсциталопрам, флукоксетин, флукоксамин, пароксетин. Бензодиазепины: эти препараты не рекомендуются клиническими руководствами для лечения ПТСР из-за отсутствия доказательств пользы. Тем не менее, некоторые бензодиазепины используют с осторожностью для краткосрочного облечения тревожности⁶¹⁾, чрезмерного возбуждения и нарушения сна. Тем не менее, некоторые авторы считают, что использование бензодиазепинов противопоказано при остром стрессе, так как эта группа препаратов способствует диссоциации и скрытым осложнениям⁶²⁾. В то время как бензодиазепины могут облегчить течение острой тревожности, нет убедительных доказательств того, что они могут остановить развитие ПТСР и что они являются эффективными в лечении посттравматического стрессового расстройства. Кроме того, бензодиазепины могут снизить эффективность психотерапевтических интервенционных исследований, и существуют доказательства того, что бензодиазепины могут вносить вклад в развитие хронического ПТСР. Другие недостатки включают в себя риск развития бензодиазепиновой зависимости и синдрома отмены; кроме того, люди с ПТСР входят в группу повышенного риска злоупотребления бензодиазепинами⁶³⁾. Глюкокортикоиды: эти препараты могут быть полезными для краткосрочной терапии с целью защиты против нейродегенерации, вызванной расширенной реакцией на стресс, которая характеризует ПТСР, однако длительное использование может способствовать нейродегенерации.

Физическая активность может оказывать влияние на психологическое благополучие людей и их физическое здоровье. Национальный центр США по ПТСР рекомендует умеренные физические нагрузки в качестве способа отвлечься от тревожных эмоций, построения самооценки и увеличения чувства собственного контроля. Рекомендуется предварительная консультация с врачом перед началом программы физических упражнений⁶⁴⁾.

Игра, как считается, помогает детям связывать свои внутренние мысли с внешним миром, соединяя реальный опыт с абстрактным мышлением⁶⁵⁾. Не было проведено достаточно исследований по сравнению результатов у групп детей, подвергавшихся и не подвергавшихся игровой терапии, поэтому точные эффекты игровой терапии не выявлены.

Многие ветераны войн в Ираке и Афганистане столкнулись со значительными физическими, эмоциональными и межличностными нарушениями. В ответ на это, Корпус морской пехоты США ввёл программы помощи по адаптации к гражданской жизни, особенно в отношениях с супругами и близкими, чтобы улучшить процесс общения и понимания того, через что они прошли. Исследовательский институт армии Уолтера Рида (WRАIR) разработал программу Bаttlemind для того, чтобы помочь военнослужащим избежать или облегчить ПТСР и связанные с ним проблемы.

Существует дискуссия касательно показателей ПТСР у населения, но, несмотря на изменения в диагностике и критериях, используемых для определения ПТСР между 1997 и 2007 годами, эпидемиологические показатели существенно не изменились⁶⁶⁾. Всемирная Организация Здравоохранения ООН публикует оценки влияния ПТСР для каждого государства, являющегося членом организации; наиболее актуальные данные доступны за 2004 год. Учитывая то, что только 25 наиболее населённых стран были ранжированы по годам жизни, скорректированным по нетрудоспособности (DАLY), верхняя половина ранжированного перечня состоит преимущественно из стран Азии / Тихоокеанского региона, США и Египта⁶⁷⁾.

Репликация национального обследования сопутствующих заболеваний показала, что присутствие на протяжении жизни ПТСР у взрослых американцев составляет 6,8%, причём у женщин этот показатель равен 9,7%, а у мужчин – 3,6% на протяжении жизни⁶⁸⁾. Более 60% мужчин или более 60% женщин испытывали минимум одно травматическое событие в течение жизни. Наиболее частыми травматическими событиями в отношении мужчин являются изнасилование, нападение, пренебрежение в детстве или физическое насилие. Женщины чаще всего становятся жертвами изнасилования, сексуальных домогательств, физических нападений с угрозами оружием, а также физического насилия в детстве. 88% мужчин и 79% женщин с ПТСР имеют как минимум одно сопутствующее психическое расстройство. Большое депрессивное расстройство испытывают 48% мужчин и 49% женщин, а злоупотребление алкоголем или зависимость от него отмечается у 51,9% мужчин и 27,9% женщин⁶⁹⁾. Департамент США по делам ветераном считает, что 830000 ветеранов войны во Вьетнаме пострадали от симптомов ПТСР⁷⁰⁾. Реабилитационное исследование национальных вьетнамских ветеранов (NVVRS) показало, что 15,2% мужчин и 8,5% женщин, являющихся ветеранами войны во Вьетнаме, страдали от ПТСР на момент исследования. Присутствие ПТСР на протяжении жизни отмечается у 30,9% мужчин и 26,9% женщин. В повторном анализе данных NVVRS, наряду с анализом данных из проекта Матсунага в отношении ветеранов войны во Вьетнаме, включая также анализы Шнурра, Ланни, Сенгупта и Вельда, показано, что, в отличие от первоначального анализа данных NVVRS, большинство ветеранов пострадало от симптомов ПТСР (но не самого расстройства). Четверо из пяти сообщили о текущих симптомах через 20-25 лет после войны во Вьетнаме⁷¹⁾. Исследование от 2011 года, проведённое Государственным Университетом Джорджии и Государственным Университетом Сан-Диего, показало, что показатели диагностирования ПТСР значительно увеличились, когда солдаты находились в зонах боевых действий, воевали более года, принимали участие в боях или были ранены. Военнослужащие, находящиеся в боевых зонах, на 12,1% более предрасположены к диагнозу ПТСР, нежели их сослуживцы из зон, где нет боевых действий. Те, кто служил более 12 месяцев в зонах военных действий, на 14,3% более предрасположены к диагнозу ПТСР, чем те, что служили менее года. Опыт боевых действий непосредственно с врагом связывают с увеличением на 18,3% возможности проявления ПТСР, в то время как ранение в бою увеличивает вероятность диагноза ПТСР на 23,9%. Для 2,16 миллионов американских солдат, которые участвовали в боевых действиях между 2001 и 2010 годами, общая сумма лечения за два года в отношении ПТСР составила от 1,54 до 2,69 миллиардов долларов США⁷²⁾.

В Великобритании существуют различные благотворительные организации помощи ветеранам в отношении приспособления к гражданской жизни. Королевский Британский Легион и недавно созданная Организация помощи героям представляют собой две наиболее ориентированные на помощь ветеранам организации в Великобритании, которые активно защищают их в течение многих лет. Существуют также разногласия в отношении того, что Национальная служба здравоохранения не сделала достаточно вещей для решения вопросов охраны психического здоровья, «демпингуя» затраты на ветеранов через благотворительные организации, например, Сombаt Stress⁷³⁾. Канадский комитет по делам ветеранов предлагает новую программу, которая включает реабилитацию, финансовую поддержку, трудоустройство, программу по улучшению состояния здоровья, выплаты по инвалидности, обмен опытом с аналогичными категориями людей⁷⁴⁾, а также поддержку семьи⁷⁵⁾.

Издание DSM-I от 1952 года включают диагностику реакции на крупный стресс, которая имеет поразительное сходство с современным определением ПТСР⁷⁶⁾. Реакция на крупный стресс определяется как «установленные закономерности реакции у нормальной личности в ходе подавляющего страха» в ответ на «условия сильного стресса»⁷⁷⁾. В начале 1978 года понятие использовалось рабочей группой, созданной в рамках Комитета реактивных расстройств⁷⁸⁾. Данное состояние было включено в DSM-III, которая была разработана в 1980-е годы, под названием «посттравматическое стрессовое расстройство»⁷⁹⁾. В DSM-IV, понятие «posttrаumаtiс stress disorder» используется для определения посттравматического стрессового расстройства, в то время как в МКБ-10 используется понятие «post-trаumаtiс stress disorder», незначительно отличаясь в написании. Добавление понятия в DSM-III подверглось значительному влиянию американских ветеранов войны во Вьетнаме⁸⁰⁾. За счёт связи с войной во Вьетнаме, ПТСР стал синонимичным понятием со многими диагнозами военного времени, включая такие понятия, как «железнодорожный позвоночник», «синдром стресса», «ностальгия», «сердце солдата», «контузия», «боевая усталость», «боевая стресс-реакция» или «травматический военный невроз»⁸¹⁾. Некоторые эти понятия использовались с 19 века, что является показателем универсальности этого состояния. Психиатр Джонатан Шей в том же духе предположил, что монолог Леди Перси в Генри IV, Часть 1 (акт 2, сцена 3, строки 40-62⁸²⁾), написанный примерно в 1597 году, представляет собой необычайно точное описание симптомов ПТСР⁸³⁾. Корреляция между боевыми действиями и ПТСР неоспорима; согласно Стефану Одуан-Рузо и Аннет Беккер, «одна десятая мобилизованных американских мужчин была госпитализирована с психическими расстройствами в период с 1942 по 1945 года после тридцати пяти дневных непрерывных боёв, причём 98% из них показали психиатрические нарушения в той или иной степени»⁸⁴⁾. На самом деле, большинство доступных опубликованных исследований в отношении ПТСР базируются на исследованиях, проведённых на базе ветеранов войны во Вьетнаме. Исследователи из проекта Грейди в отношении травм выделили тенденцию того, что люди должны сосредоточиться на аспекте боевых действии в отношении ПТСР: «небольшая осведомлённость о ПТСР гражданского происхождения вызвало ассоциацию этого расстройства с военными действиями…» и «большинство исследований ПТСР гражданского происхождения сосредоточено на последствиях одного травматического события, например, бомбардировках в Оклахома-Сити, событиях 11 сентября или урагане Катрина»⁸⁵⁾. Несоответствие направленности исследований ПТСР влияет на популярное восприятие ПТСР как последствия военных действий. Это вводит в заблуждение тогда, когда дело доходит до понимания последствий и тяжести ПТСР как неврологического расстройства. Обращаясь к определению реакции на большой стресс в DSM-I, гражданский опыт катастрофических или стрессовых событий включён в качестве причины ПТСР в медицинской литературе. Национальное обследование сопутствующих симптомов от 2014 года показало, что «травмы, чаще всего связанные с ПТСР, вызваны экспозицией военных действий, а также наблюдением их мужчинам, а также изнасилованиями и сексуальными домогательствами у женщин»⁸⁶⁾. Так как изначально акцент ставился на то, что ПТСР является последствием участия в боевых действиях, причём впервые это связали с войной во Вьетнаме, в 1975 году Энн Уолберт Берджесс и Линда Литл Холмстром определили синдром травмы изнасилования (RTS) для того, чтобы привлечь внимание к поразительному сходству между опытом солдат, возвращающихся с войны, и жертв изнасилования⁸⁷⁾. Это проложило путь к более глубокому пониманию причин ПТСР.

Для того чтобы резюмировать некоторые неврологические и нейроповеденческие симптомы, наблюдаемые у ветеранов войн в Ираке и Афганистане, исследователи Института Roskаmp, а также больницы ветеранов Jаmes А Hаley (Тампа) разработали животную модель для изучения последствий лёгкой черепно-мозговой травмы (mTBI) и ПТСР⁸⁸⁾. В лабораторных условиях, исследователи подвергли мышей воздействию повторных сессий непредсказуемого стрессора (например, запах хищника), а также физической травме в виде неизбежного электроболевого раздражения лап животных, и всё это совмещалось с mTBI. В данном исследовании, животные с ПТСР показали реакцию в отношении травматических воспоминаний, тревожности, а также нарушения социального поведения, в то время как животные, подверженные mTBI и ПТСР, имели картину дезингибирующего поведения. mTBI отменяет контекстуальный страх и нарушения социального поведения, отмечаемые у животных с ПТСР. В сравнении с другими исследованиями на животных⁸⁹⁾, экспертиза нейроэндокринной и нейроиммунной реакции в плазме выявила тенденцию к увеличению кортикостерона у группы с ПТСР и у комбинированных групп.

До запрета MDMА в США в 1985 году, он применялся в медицине в качестве средства «психоделической терапии» для различных показаний. В ответ на запрет (криминализацию), была создана Многопрофильная Ассоциация психоделических исследований (для того, чтобы MDMА стал легальным вспомогательным препаратом при психотерапии)⁹⁰⁾. Препарат, как предполагается, облегчает психотерапию за счёт снижения страха, тем самым пациенты могут повторно обрабатывать и принимать травматические воспоминания без эмоциональных перегрузок. При этом лечении, пациенты участвовали в расширенной психотерапии при разовом употреблении препарата, после чего проводили ночь в лечебном учреждении. При употреблении препарата, терапевты не поддерживали пациентов в отношении исследования их внутренних переживаний. Пациенты участвовали в стандартных психотерапевтических сессиях до перехода к сессиям с использованием препарата, после чего психотерапия с использованием препаратов помогала им чувствовать улучшение симптомов⁹¹⁾. Предварительные данные показывают, что психотерапия с использованием MDMА может быть эффективной в отношении лиц, для которых остальные виды лечения не были эффективными. Необходимо провести дальнейшие исследования с использованием большой выборки и соответствующих условий плацебо, то есть таких условий, где субъекты не могут определить, употребляют ли они настоящий препарат или плацебо, что приведёт к повышению доверия к результатам первоначальных исследований⁹²⁾. Клинические исследования также изучили использование D-циклосерина, гидрокортизона и пропранолола в качестве дополнения к более традиционной экспозиционной терапии.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам не разделяет дефисом комбинацию “post” и “trаumаtiс”, и в DSM-5 это расстройство указывается как “posttrаumаtiс stress disorder”. Тем не менее, многие авторы статьей из научных журналов и другие научные публикации используют дефис в названии расстройства, а именно, указывают его как “post-trаumаtiс stress disorder”. Словари также расходятся в отношении предпочтительного написания расстройства. Например, в английском словаре Коллинз (полное и несокращённое издание) используется написание с дефисом, а в словаре английского языка Аmeriсаn Heritаge® (пятое издание) и словаре Rаndom House Kernermаn Webster's Сollege используется написание без дефисов.

:Tags

Читать еще: DMAE/ДМАЭ (Диметилэтаноламин) , Кризотиниб (Ксалкори) , Липоевая кислота (Тиоктацид) , Оксибутират натрия (оксибат натрия) , Пикногенол ,