Баклофен

Баклофен, изначально выпускаемый под торговой маркой Lioresal, является психотропной молекулой, галогенированным ароматическим производным гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Это мышечный релаксант, действующий на спинной мозг в качестве агониста рецептора ГАМК, и ингибирующий моно- и полисинаптические рефлексы, способствуя тем самым релаксации скелетных мышц. Кроме того, ранее его применяли при некоторых мышечных расстройствах. После десяти лет медицинских споров, в 2014 году Баклофен получил временное утверждения от французского национального агентства по безопасности лекарственных средств и товаров для здоровья (MSNA) для использования при алкогольной зависимости. Эффективность препарата все еще оценивается в ходе испытаний.

Фармакологическая группа: миорелаксанты
ИЮПАК название: (RS)-4-амино-3-(4-хлорфенил)бутановая кислота
Эмпирическая формула: C10H12ClNO2
Молярная масса 213,661 ± 0,012 г / моль
Т плавления: 189-191 ° С или 206-208 ° C
Биодоступность: хорошо всасывается
Связывание с белками: 30%
Метаболизм: 85% в моче / фекалиях без изменений. 15% метаболизируется при дезаминировании
Период полураспада: от 1 ч 30 мин до 4 часов
Экскреции: почечная (70-80%)
Терапевтический класс: миорелаксанты
Применение: пероральное, интратекальное

Молекула Баклофена

Миорелаксант центрального действия. Производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), снижающее тонус скелетной мускулатуры путем угнетения моно- и полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга. Точный механизм действия неизвестен. Баклофен стимулирует пре-и постсинаптические ГАМК-рецепторы. Его действие заключается в усилении пресинаптической блокады нервных импульсов, берущих свое начало, главным образом, в спинном мозге, что приводит к ослаблению их трансдукции. В результате происходит снижение спастического напряжения мышц и уменьшение выраженности массовых патологических рефлексов, наблюдаемых при спастичности. Являясь мышечным релаксантом центрального действия, баклофен не влияет на нервно-мышечную передачу. Препарат оказывает общее седативное действие на ЦНС, вызывая чувство спокойствия, сонливость, а также угнетая функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Быстро и полностью всасывается после приема внутрь. Максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 часа. T1/2 в крови составляет 2,5-4 часа. Связывание с белками плазмы составляет около 30%. Частично метаболизируется в печени (15%). Выводится через почки (70-80%), в основном в неизмененном виде. По истечении 72 часов почти вся принятая перорально доза выводится из организма. Введение непосредственно в субарахноидальное пространство спинного мозга позволяет обойти процессы абсорбции и делает возможной экспозицию рецепторных мест в задних рогах спинного мозга на действие баклофена. Введение баклофена непосредственно в спинномозговое пространство позволяет применять для лечения спастичности дозы, по крайней мере, в 100 раз ниже доз, применяемых при пероральном приеме. Показатели концентрации баклофена в плазме, достигаемые под влиянием внутриканального введения клинически применяемых доз, находятся ниже границ количественного анализа. Баклофен постепенно проникает через гематоэнцефалический барьер и обнаруживается в организме в очень малых количествах. t1/2 после однократного интратекального введения дозы составляет 1-5 часов. Средний клиренс из спинномозговой жидкости составляет около 30 мл/ч, что соответствует скорости физиологической циркуляции спинномозговой жидкости. Количество баклофена, введенного капельным (инфузионным) способом в течение 24 часов, за это же время почти полностью выводится со спинномозговой жидкостью.

Первоначально Баклофен был разработан как препарат для лечения эпилепсии. Он был впервые синтезирован в Ciba-Geigy швейцарским химиком Heinrich Keberle в 1962 году. Несмотря на низкую эффективность при эпилепсии, Баклофен оказывал положительное действие на некоторых пациентов со спастичностью. Изначально препарат был разработан для перорального применения, однако интратекальный прием (т.е. доставка препарата непосредственно в спинной мозг) помогает преодолеть трудности, связанные с приемом высоких доз препарата, вызывающие слишком много нежелательных эффектов при пероральном применении. В 2001 году была выпущена статья, в которой сообщалось об эффективности Баклофена в лечении желудочного рефлюкса.

В начале 1990х годов Баклофен испытывали в экспериментах по отмене алкоголя. Затем, в конце 1990х, его вновь начали тестировать в малых дозах, и результаты оказались перспективными, поскольку у испытуемых уменьшалось желание выпивать. Эти результаты, однако, не были доказаны. В 2003 году различные эксперименты показали обнадеживающие результаты в лечении кокаиновой зависимости. В 2004 году Оливье Амэсен, кардиолог, страдающий тяжелой формой алкоголизма, протестирован на себе воздействие крупных доз Баклофена. Предлагаемые с 1992 года методы лечения основаны на идее, что сокращение наркомании при приеме препаратов может снизить риск рецидива. Но, несмотря на использование препаратов, снижающих зависимость в течение двух десятилетий (Налтрексон, Акампросат, Баклофен в низких дозах (30-60 мг / сут)), смертности и заболеваемость наркоманией (алкогольной, кокаиновой и т.д.), остались на прежнем уровне, несмотря на использование миллионами зависимых пациентов. Амэсен предположил, что дозозависимое действие Баклофена (который при приеме в больших дозах подавляет мотивацию к употреблению алкоголя у крыс с алкогольной зависимостью), может быть перенесено на человека. После самостоятельного приема Баклофена в высоких дозах, Амэсен добился полного подавления алкоголизма и предложил новую терапевтическую модель: полное уничтожение пристрастия к алкоголю. Свой собственный опыт и открытие он опубликовал в 2004 году в медицинском журнале. Амэсен призывал к проведению клинических испытаний с использованием высоких доз Баклофена. Но, поскольку никаких дальнейших действий со стороны ученого сообщества предпринято не было, в октябре 2008 года Амэсен публикует книгу для широкой публики, которую называет «Последний стакан» («Le dernier verre»). На книгу немедленно отреагировало Французское Общество Алкоголизма, которое весьма критически отнеслось к использованию высоких доз Баклофена без проведения дополнительных испытаний. Вскоре книга была опубликована в США и Великобритании, под названием «The End Of My Addiction» («Мое избавление от зависимости»). В июле 2009 года в прессе появились весьма обнадеживающие результаты неопубликованных ранее экспериментов, проведенных многими врачами на десятках пациентов. В статье также говорится о множестве индивидуальных отзывов пользователей на интернет-форумах. Пациенты, которые следовали протоколу, описанному в книге доктора Амэсена, описывают беспрецедентное при алкоголизме «равнодушие к алкоголю». Они говорят, что могут время от времени принимать алкогольные напитки, не впадая при этом в навязчивую зависимость. Кроме того, данные также показывают, что большинство алкоголиков, которые принимали препарат по старому курсу, приобретали привычку потреблять бензодиазепины, включая диазепам (валиум), которые могут приводить к риску развития зависимости, при непрерывном использовании более двух недель. Хроническое потребление бензодиазепинов (транквилизаторов, снотворных препаратов), как известно, вызывает серьезные побочные эффекты. Пациентам с абстиненцией к алкоголю очень часто назначают бензодиазепины, которые также действуют на ГАМК. Врач зачастую назначает такие препараты по просьбе пациента. Следует отметить, что использование высоких доз баклофена связано с развитием побочных эффектов, тяжесть которых зависит от особенностей человека и потребления алкоголя во время лечения. Очень часто бензодиазепины назначают в долгосрочной перспективе, так как назначение баклофена по показанию «лечение алкогольной болезни печени» не включено в действующую инструкцию. За тридцать лет практики баклофена в неврологии не сообщалось ни об одном случае смерти (в том числе при приеме в высоких дозах); некоторые врачи назначают баклофен тяжелобольным пациентам. В Германии, после публикации в прессе информации о курсе профессора Амэсена (19 октября 2009 года), профессор Андреас Хайнц, руководитель отдела психиатрии и наркомании Благотворительного Госпиталя Берлина (университет Гумбольдта) официально объявил о проведении самых ранних рандомизированных клинических испытаний баклофена, на этот раз в адекватных дозах (высокая доза). Для некоторых специалистов в области наркомании, результаты испытаний остаются недостаточными или слишком ненадежными, чтобы единогласно рекомендовать использовать баклофен в лечении алкогольной зависимости, без дальнейшего изучения. Действительно, несколько исследований на сегодняшний день касаются лишь единичных случаев в Соединенных Штатах и Европе, опубликованных авторами в медицинских журналах после использования баклофена в высокая терапевтическая дозах. Во Франции было проведено исследование с целью проверить целесообразность назначения баклофена для лечения алкогольной болезни печени. Препарат давали в максимальной дозировке 90 мг / сут (или меньше, чем рекомендовал Оливер Амэсен). Публикация этих результатов ожидалась не ранее 2011 года. В феврале 2010 года появились результаты испытания (без плацебо), проводившегося на больных с алкогольной зависимостью, получивших амбулаторное лечение. За три месяца лечения, 88% пациентов полностью прекратили или значительно сократили потребление алкоголя, и большинство из них стали равнодушны к алкоголю без усилий. Дозы баклофена было необходимо корректировать у разных пациентов, от 15 до 300 мг / день, в среднем 145 мг / день. Примерно две трети пациентов требовали более высокую дозу, чем разрешенные 80 мг / сут. Авторы утверждают, что невозможно было предсказать необходимую дозу до начала лечения, эта доза не была связана ни с массой тела пациентов, ни с их полом, даже при проведении конкретных анализов.

С 1975 года Баклофен одобрен для лечения спастических контрактур (непроизвольное сокращение мышц) мозгового происхождения или неврологических расстройств, таких как рассеянный склероз или после травмы спинного мозга с тяжелой хронической спастичностью (инфекционной, дегенеративной, травматической, опухолевой), или вторичных контрактур, связанных с церебральным параличом. Баклофен имеет некоторую эффективность при резистентной икоте.

В настоящее время исследуется применение Баклофена в лечении некоторых зависимостей (включая алкоголизм). С 2014 года препарат временно утвержден для использования при алкогольной абстиненции. Использование баклофена по этому показанию является спорным вопросом и причиной медицинской полемики, одним из главных действующих лиц которой является французский врач Оливье Амэсен, который, будучи сам подвержен алкогольной зависимости, принимал высокие дозы баклофена и добился общего подавления психологической алкогольной зависимости (наркомании). Он впервые опубликовал свое открытие в медицинском журнале, для чего ему пришлось осуществить определенную общественную работу по мобилизации общественного мнения против медицинского сообщества. В действительности, протокол Амэсена, в отличие от обычной практики использования более низких доз Баклофена (с целью снижения зависимости, а не избавления от неё), исследуется в клинических испытаниях, при наличии многих позитивных отзывов от практиков. Некоторые объясняют это сопротивление органов здравоохранения экономическими интересами определенных компаний, которые могут оказаться под угрозой.

Баклофен действует путем активации ГАМК B-рецепторов и, по сути, имеет некоторые общие побочные эффекты с гамма-оксимасляной кислотой, действуя через тот же механизм. Тем не менее, Баклофен не имеет существенного сродства к рецептору GHB-R, что может объяснить отсутствие зависимости при приеме баклофена. Параллельно в области неврологии ведутся фундаментальные исследования, например, с использованием томографии мозга, в целях поиска нейронных коррелятов эффектов баклофена на снижение зависимости (неудержимого желания потреблять вещество) у пациентов.

Перорально: Для снижения мышечного тонуса после травм и при заболеваниях спинного мозга (таких как: опухоли спинного мозга, сирингомиелия, болезнь двигательного нейрона, поперечный миелит), при рассеянном склерозе, нарушении мозгового кровообращения, церебральном параличе, менингите и после черепно-мозговых травм. Препарат в виде раствора для введения в субарахноидальное пространство применяется у взрослых для лечения пациентов с тяжелой хронической спастичностью на фоне рассеянного склероза, с травмами спинного мозга или черепно-мозговыми травмами, которые не поддаются эффективному лечению баклофеном для перорального применения, а также у детей в возрасте 4-18 лет с тяжелой хронической спастичностью церебрального или спинального происхождения (на фоне травмы, рассеянного склероза или других заболеваний спинного мозга), которые не реагируют на лечение пероральными противоспастическими препаратами (в том числе, баклофеном для перорального применения) и / или у которых развиваются неприемлемые побочные эффекты после введения эффективных доз пероральных препаратов. Доза зависит от заболевания пациента, массы его тела, наличия любых других медицинских условий и приема других лекарственных препаратов. Принимая во внимание действие препарата и необходимость контроля над его побочными эффектами, требуется медленное увеличение дозы. В неврологии баклофен используется в дозах 30-75 мг / день, а у госпитализированных больных доза может достигать 100-120 мг / день. Начальная доза обычно составляет от 3 х 5 мг в течение первых 3 дней. Затем дозу увеличивают до 3 х 10 мг на следующие три дня. И так далее, с шагом в 10 мг вплоть до эффективной дозы. Баклофен можно принимать в объеме до 80 мг в сутки. Однако, очень часть врачи назначают и более высокие дозы препарата. Неврологи из университетов Альберта Энштейна и Колумбийского Университета проводили исследования приема высоких доз Баклофена (до 300 мг в день) на протяжении нескольких лет у пациентов с мышечной спастичностью. При достижении дозы, производящей желаемый эффект, организм не требует увеличения дозы для достижения такого же эффекта, даже после многих лет использования. При алкогольной абстиненции прием Баклофена следует начинать с суточной дозы, равной 15 мг в день, затем дозу постепенно увеличивают на 5-10 мг каждые 2 или 3 дня до проявления ожидаемого эффекта (снижения или прекращения потребления алкоголя). Для приема общей дозы более 120 мг в сутки следует проконсультироваться с врачом, имеющим опыт в лечении алкогольной зависимости. Для приема более 180 мг в сутки, следует обратиться в центр поддерживающей терапии и профилактики наркомании или специализированный центр медицинского обслуживания. Предельная доза Баклофена составляет 300 мг в день. При достижении цели при приеме Баклофена, дозировку следует постепенно снижать до оптимального уровня эффективности (снижение потребления алкоголя или воздержание при минимальной дозировке). При отсутствии клинического ответа у пациента лечение следует постепенно прекратить.

Интратекальные инъекции: непосредственно в спинномозговую жидкость, с использованием подкожного имплантата, чтобы увеличить эффективность активного ингредиента, достигающего участков воздействия препарата, которые находятся на уровне спинного рога спинного мозга. При таком применении, первая доза препарата вводится эпидурально, чтобы оценить эффект. Длительный прием препарата обеспечивается при помощи насоса и подкожного катетера, доза корректируется программистом и врачом в соответствии с потребностями пациента. Такой способ применения более эффективен, при отсутствии терапевтической альтернативы в лечении тяжелой спастичности, после неудачного перорального применения баклофена, или если эффективные дозы вызывают побочные эффекты на центральную нервную систему. Этот метод особенно полезен для пациентов с травмой спинного мозга или рассеянным склерозом с болезненными спазмами, которые не могут принимать таблетки Баклофена или пациентов со спастической диплегией (формой церебрального паралича, отличающегося тем, что спазмы можно регулировать путем регулярного введения лекарственного средства через систему имплантируемого насоса). При подкожном введении, насосы с баклофеном могут вызывать инфекции. Из-за рисков, связанных с абстинентным синдромом, при интратекальном введении следует обеспечить усиленное наблюдение за больным.

Баклофен быстро всасывается и широко распространяется по всему организму. Биотрансформации очень ограничена, и большая часть (85%) активного ингредиента выводится в неизменном виде, преимущественно с мочой. Более липофильный, чем ГАМК, благодаря галогенированным ароматическим группам, баклофен обладает слабой способностью пересекать гематоэнцефалитический барьер. Молекула имеет свойство проникать в грудное молоко. Период полувыведения составляет от 3 до 4 часов. Пиковые сывороточные уровни достигаются через 30 минут – 1 час 30 минут. Около 30% связывается с белками плазмы. 85% дозы выводится в неповрежденном виде и 15% метаболизируется в первую очередь через дезаминирование. При пероральном приеме дозы в 40 мг, 80% дозы выделяется в течение 24 часов, в первую очередь через почечную экскрецию в неметаболизированной форме. Небольшая часть выводится фекально.

Препарат для перорального применения не следует применять у пациентов с гиперчувствительностью к любому из компонентов препарата, с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или с мальабсорбцией глюкозы-галактозы. С осторожностью следует применять: у пациентов с психотическими синдромами, шизофренией, эпилепсией, спутанностью сознания (существует риск обострения выше упомянутых состояний); у пациентов, у которых поддержание вертикального положения тела и равновесия или увеличение двигательной амплитуды зависят от тонуса мышц; у лиц, принимающих препараты, понижающие артериальное давление (риск лекарственного взаимодействия); в случае кровоизлияния в мозг, нарушения дыхания, нарушения функции печени, повышенного тонуса сфинктера мочевого пузыря (риск задержки мочи); у пациентов пожилого возраста (повышенный риск развития побочных эффектов); у пациентов с нарушением функции почек (необходима корректировка дозы). У некоторых пациентов наблюдалось увеличение активности АСТ и щелочной фосфатазы и повышение уровня глюкозы в крови; рекомендуется выполнить соответствующие лабораторные исследования, особенно у пациентов с нарушениями функции печени или диабетом. Пациенты с эпилепсией должны находиться под постоянным клиническим наблюдением с проведением ЭЭГ. Отмену препарата производят постепенно, в течение 1-2 недель. Препарат в виде раствора для введения в субарахноидальное пространство не применяется в случае повышенной чувствительности к любому из компонентов препарата или не поддающейся лечению эпилепсии; с особой осторожностью следует применять у пациентов с нарушением циркуляции спинномозговой жидкости, вызванным затруднением тока, с эпилепсией и другими заболеваниями головного мозга, сопровождающимися эпилептическими приступами, с симптомами бульбарного паралича или с частичным параличом дыхательных мышц, с острой или хронической спутанностью сознания, шизофренией или болезнью Паркинсона, нарушением вегетативных рефлексов в анамнезе, с цереброваскулярной недостаточностью или дыхательной недостаточностью, с сопутствующим повышенным тонусом сфинктера мочевого пузыря, почечной недостаточностью, язвенной болезнью, тяжелой печеночной недостаточностью. У пациентов со спастичностью, вызванной черепно-мозговой травмой, длительное интратекальное введение баклофена рекомендуется начинать после устранения симптомов спастичности (т.е., по меньшей мере, через год после травмы). Дети должны иметь достаточный вес, позволяющий имплантацию инфузионного насоса для медленного введения лекарственного средства, а введение препарата таким способом должно быть рекомендовано специалистами, обладающими необходимыми знаниями и опытом. Имеется недостаточно данных, касающихся применения у детей в возрасте до 4 лет. Введение пробной дозы, имплантация инфузионного насоса и постепенное увеличение дозы, вводимой интратекально, должны проводиться в центрах, сотрудники которых обладают необходимым опытом, под наблюдением квалифицированных врачей для того, чтобы обеспечить постоянное наблюдение за состоянием пациента и доступ к отделению интенсивной терапии. Резкое прекращение интратекального введения препарата может вызывать значительное повышение температуры, изменение психического состояния, усиление спастичности в связи с «обратным эффектом» и ригидность мышц. В редких случаях это может приводить к судорогам (эпилептический статус), острому некрозу скелетных мышц, полиорганной недостаточности и даже к летальному исходу, поэтому следует избегать резкого прекращения терапии. Особое внимание необходимо обращать на больных с факторами риска (например, на пациентов с травмами спинного мозга в области шестого грудного позвонка или выше, на пациентов, имеющих сложности в общении, и на больных, у которых раньше наблюдались симптомы отмены после прекращения терапиии баклофеном для перорального применения или интратекального введения). Перед началом терапии препаратом для интратекального введения необходимо проверить переносимость препарата пациентом и реакцию на введение разовой болюсной дозы, не превышающей 0,1 мг (раств. 0,05 мг/мл), и снизить дозы других неэффективных антиспастичных препаратов. Учитывая риск нагноения подкожного кармана в месте имплантированного катетера, которое может приводить к серьезным неврологическим нарушениям, пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для выявления любых возникающих субъективных или объективных неврологических симптомов, особенно в случае параллельного применения опиоидов. Перед имплантацией насоса необходимо убедиться в том, что пациент не инфицирован, поскольку инфекция увеличивает риск осложнений после операции и затрудняет регулировку дозы баклофена. Очередное наполнение резервуара насоса может выполнять квалифицированный врач, обладающий соответствующими знаниями, через определенные промежутки времени и с соблюдением соответствующих правил. Пациенты в возрасте старше 65 лет могут обладать более высокой склонностью к развитию побочных эффектов после перорального приема баклофена; нельзя исключать аналогичной зависимости после интратекального введения.

Большая часть побочных эффектов наблюдается в начале лечения. Как правило, они исчезают в течение нескольких дней, при стабилизации дозировки.

  Общие : седативный эффект, сонливость, слабость и / или боль в мышцах, тошнота.
  Иногда : сухость во рту, снижение артериального давления, головокружение, проблемы с дыханием, диарея, головная боль, бессонница, спутанность сознания, гипервентиляция.
  Редко: ощущение благополучия или – наоборот – депрессия, неуравновешенность, тремор, нарушение зрения, галлюцинации и ночные кошмары.
  Проблемы с внимательностью являются более заметным и часто проявляются у пациентов с почечной недостаточностью, в том числе после комы (описано пять случаев интратекального использования) и диализа.

Сообщается о клиническом случае тяжелой гипертриглицеридемии у пациента, принявшего Баклофен совместно с Рисперидоном, опубликованный в 2013 году. Первый случай интоксикации и комы, требующей, по крайней мере, трех дней интенсивной терапии, было описан в США в 1976 году. Пациент принял от 900 до 970 мг препарата Lioresal, для облегчения симптомов болезни Хантингтона.

Категория С. У беременных женщин применять только в случае острой необходимости. Выделяется с грудным молоком; во время терапии баклофеном не рекомендуется грудное вскармливание.

Усиливает действие гипотензивных препаратов, в связи с чем может возникнуть необходимость в корректировке их доз. Трициклические антидепрессанты могут усиливать действие баклофена и значительно снижать мышечный тонус. Усиливает действие этанола и препаратов, угнетающих ЦНС. Одновременное применение с солями лития может повышать двигательную гиперактивность пациента. Препараты, которые могут нарушать функцию почек, увеличивают T1/2 баклофена, что является причиной возникновения токсических эффектов. У пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, при одновременном применении баклофена с леводопой и [[карбидопа|карбидопой]] могут возникать галлюцинации, спутанность сознания, возбуждение. Баклофен продлевает анальгезию, вызванную применением фентанила. Применение препарата в виде раствора для введения в субарахноидальное пространство в сочетании с морфином может приводить к снижению артериального давления. В таких случаях нельзя исключать риск нарушений дыхания и расстройств центральной нервной системы. Одновременное применение баклофена для интратекального ведения и общих анестетиков (например, фентанила, пропофола) может повышать риск развития сердечной дисфункции и судорог.

Снижает способность управлять транспортными средствами и обслуживать механическое оборудование.

Резкое прекращение приема Баклофена может быть опасно. Наиболее тяжелые случаи связаны с делирием. К симптомам абстинентного синдрома относятся: слуховые, тактильные или визуальные галлюцинации, спутанность сознания, возбуждение, дезориентация, флуктуация уровней сознания, бессонница, проблемы с памятью, тревожность, гипертония, гипертермия, расстройства настроения, тахикардия, эпилептические припадки, тремор. При пероральном приеме Баклофена сообщений о смерти не поступало. Постепенное снижение дозы следует осуществлять исключительно под наблюдением врача. Точно также, не следует изменять дозировку во время лечения без медицинской консультации. Риски, связанные с прекращением приема, увеличиваются при интратекальном введении.

Баклофен применяют для лечения спастичности скелетных мышц при рассеянном склерозе, при спастических состояниях при заболеваниях спинного мозга инфекционного, дегенеративного, травматического генеза, а также при детском церебральном параличе. Баклофен также используют для лечения алкогольной и наркотической зависимостей. Препарат отпускается по рецепту.

:Tags

Читать еще: Бициллин (Бензатина бензилпенициллин) , Депакин/Конвулекс (Вальпроевая кислота) , Провитамин D3 (7-дегидрохолестерин) , Псевдоконитин , Синдром Тёрнера (Синдром Шерешевского — Тёрнера) ,