Диабетическая нейропатия

Диабетическая невропатия – это повреждения нервов, связанные с сахарным диабетом. Эти заболевания, как полагают, происходят в результате диабетической микрососудистой травмы с участием мелких кровеносных сосудов, которые снабжают нервы (vasa nervorum) в дополнение к макрососудистым состояниям, которые могут быть кульминацией диабетической нейропатии. Относительно общие условия, которые могут быть связаны с диабетической нейропатией, включают паралич третьего черепномозгового нерва; мононевропатию; мононевропатию мультиплекса; диабетическцю амиотрофию; болевую полинейропатию; автономную невропатию; и торакоабдоминальную нейропатию.

Диабетическая нейропатия влияет на все периферические нервы, в том числе на болевые волокна, двигательные нейроны и вегетативную нервную систему. Следовательно, она может влиять на все органы и системы, так как все органы и системы иннервируются. Существует несколько различных синдромов, основанных на системах пострадавших органов, но они ни в коем случае не являются исключительными. Пациент может иметь сенсорную и автономную нейропатию или любую другую комбинацию. Признаки и симптомы варьируются в зависимости от нерва (нервов), пострадавших в ходе болезни, и могут включать другие признаки, помимо перечисленных. Симптомы обычно постепенно развиваются в течение многих лет. Симптомы могут включать в себя следующее:

• Проблемы с равновесием
• Онемение и покалывание конечностей
• Дизестезия (аномальное ощущение части тела)
• Диарея
• Эректильная дисфункция
• Недержание мочи (потеря контроля мочевого пузыря)
• Опущение черт лица, рта и век
• Изменения зрения
• Головокружение
• Мышечная слабость
• Трудности при глотании
• Нарушения речи
• Подрагивания (сокращения мышц)
• Аноргазмия
• Ретроградная эякуляция (у самцов)
• Жгучая или электрическая боль

В развитии диабетической нейропатии участвуют следующие факторы:

Сосудистые и нервные заболевания тесно связаны друг с другом. Кровеносные сосуды зависят от нормальной функции нервов, а нервы зависят от адекватного кровотока. Первым патологическим изменением мелких кровеносных сосудов является сужение кровеносных сосудов. По мере прогрессирования заболевания, нейронная дисфункция тесно коррелирует с развитием аномалий кровеносных сосудов, таких как капиллярное утолщение базальной мембраны и эндотелиальная гиперплазия, способствующая снижению давления кислорода и гипоксии. Нейронная ишемия является хорошо установленной характеристикой диабетической нейропатии. Средства, способствующие открытию кровеносных сосудов (например, ингибиторы АПФ, антагонисты α1) могут привести к значительному улучшению нейронного кровотока, с соответствующими улучшениями скорости нервной проводимости. Таким образом, в начале диабета происходит небольшая дисфункция кровеносных сосудов, параллельно прогрессированию нервной дисфункции, которая может быть достаточной для поддержания тяжести структурных, функциональных и клинических изменений, наблюдаемых при диабетической нейропатии.

Повышенные уровни глюкозы в клетках вызывают неферментативное ковалентное связывание с белками, которое приводит к изменению их структуры и ингибирует их функцию. Некоторые из этих гликозилированных белков вовлечены в патологию диабетической невропатии и других долгосрочных осложнений диабета.

Метаболизм полиола, иакже называемый сорбитоловым / альдозаредуктазным путем, по-видимому, участвует в диабетических осложнениях, особенно в микрососудистых повреждениях сетчатки, почек и нервов. ¹⁾

Более длинные нервные волокна затронуты в большей степени, чем более короткие нервные волокна, так как скорость нервной проводимости замедляется пропорционально длине нерва. При этом синдроме, снижение ощущений и потеря рефлексов происходит в первую очередь в пальцах ног на каждой ноге, а затем затрагивает верхние части тела. Это обычно описывается как перчаточное распределение онемения, потеря чувствительности, дизестезия и боли в ночное время. Боль может чувствоваться как ощущение жжения, покалывания, может быть ноющей или тупой. Пощипывание в конечностях является распространенным явлением. Потеря проприоцепции, ощущения того, где находится конечность, развивается рано. Эти пациенты могут не чувствовать, что наступают на инородное тело, например, не чувствовать занозу или мозоль. Следовательно, они подвергаются риску развития язв и инфекций на ногах, что может привести к ампутации. Кроме того, эти пациенты могут получить множественные переломы колена, лодыжки или стопы, а также разработать нейроартропатию. Потеря двигательных функций приводит к дорсифлексии, контрактурам пальцев ног, потере межкостной функции мышц, что приводит к сморщиванию пальцев, называемому молоткообразными пальцами ног. Эти контрактуры встречаются не только в ногах, но и в руках, где потеря мускулатуры делает руку изможденной и худой. Потеря мышечной функции прогрессирует.

Вегетативная нервная система состоит из нервов, обслуживающих сердце, легкие, кровеносные сосуды, кости, жировую ткань, потовые железы, желудочно-кишечный тракт и мочеполовую систему. Вегетативная невропатия может повлиять на любую из этих систем органов. Наиболее распространенной вегетативной дисфункцией у больных сахарным диабетом является ортостатическая гипотензия или обмороки при вставании. В случае диабетической автономной нейропатии, это происходит из-за неспособности сердца и артерий соответствующим образом регулировать частоту сердечных сокращений и тонус сосудов, чтобы поддерживать непрерывный и полный поток крови в мозг. Этот симптом, как правило, сопровождается потерей дыхательной синусовой аритмии – обычное изменение частоты сердечных сокращений, наблюдаемое при нормальном дыхании. Эти данные свидетельствуют о вегетативной невропатии. Желудочно-кишечные симптомы включают парез желудка, тошноту, вздутие живота и понос. Поскольку многие диабетики принимают пероральные лекарства для лечения диабета, прием этих лекарственных средств в значительной степени зависит от замедленного опорожнения желудка. Это может привести к гипогликемии, когда пероральный диабетический препарат принимается перед едой и не впитывается в течение нескольких часов, а иногда и дней, после поглощения, когда в крови уже есть нормальный или низкий уровень сахара. Медленное движение тонкой кишки может вызывать избыточный рост бактерий, что усугубляется наличием гипергликемии. Это приводит к вздутию живота, газообразованию и поносу. Мочевые симптомы включают частое мочеиспускание, неотложные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи и задержку мочи. Опять же, из-за задержки мочи, часто развиваются инфекции мочевых путей. Задержка мочи может привести к дивертикулам мочевого пузыря, образованию камней и рефлюкс-нефропатии.

Когда заболевание влияет на черепно-мозговые нервы, наиболее распространенными являются нейропатии глазодвигательного нерва (черепного нерва # 3). Глазодвигательный нерв контролирует все мышцы, которые двигают глаз, кроме латеральной прямой мышцы и верхней косой мышцы. Глазодвигательный нерв также служит для сужения зрачка и открытия века. Начало диабетической паралича третьего черепномозгового нерва, как правило, внезапное, и развивается с фронтальной или периорбитальной болями, а затем происходит диплопия. Все глазодвигательные мышцы, иннервируемые третьим нервом, могут быть затронуты, но мышцы, контролирующие размер зрачка, как правило, хорошо сохраняются на ранних стадиях. Это происходит потому, что парасимпатические нервные волокна в третьем черепном нерве, которые влияют на сужение размера зрачков, находятся на периферии нерва (с точки зрения вида в поперечном сечении), что делает их менее чувствительными к ишемическому повреждению (так как они ближе к системе кровоснабжения). Шестой нерв, отводящий нерв, который иннервирует латеральную прямую мышцу глаза (перемещает глаз с боков), также часто поражается, но четвёртый нерв, блоковый нерв (иннервирует верхнюю косую мышцу, которая перемещает глаз вниз) вовлекается редко. Может произойти мононейропатия нервов грудного или поясничного отделов позвоночника и привести к болевым синдромам, которые имитируют инфаркт миокарда, холецистит или аппендицит. Диабетики имеют более высокую частоту невропатий сдавления, таких как синдром запястного канала.

Диабетическая периферическая нейропатия является наиболее вероятным диагнозом для лиц с диабетом, страдающих болями в ноге, хотя она также может быть вызвана дефицитом витамина B12 или остеоартритом. Недавний обзор в журнале Американской медицинской ассоциации «Rational Clinical Examination Series» оценивал полезность клинического обследования в диагностике диабетической периферической нейропатии. ²⁾ В то время как врач, как правило, оценивает внешний вид ног, наличие изъявлений и ахиллова рефлекса, наиболее полезные результаты физического обследования для невропатии крупных волокон – аномально уменьшенное восприятие вибрации камертона до 128 Гц (диапазон отношения правдоподобия 16-35), или ощущение давления с мононитью 5,07 Semmes-Weinstein (диапазон отношения правдоподобия 11-16). Нормальные результаты вибрационных испытаний (диапазон отношения правдоподобия 0.33-0.51) или мононити (диапазон отношения правдоподобия 0.09-0.54) снижают вероятность периферической нейропатии крупных волокон в результате диабета. Комбинации признаков не лучше, чем эти 2 отдельных показателя. Тесты нервной проводимости могут продемонстрировать пониженное функционирование периферических нервов, но редко коррелируют с тяжестью диабетической периферической невропатии и не подходят в качестве контрольных испытаний для этого заболевания. ³⁾

Диабетическая нейропатия включает в себя ряд различных невропатических синдромов, которые могут быть схематизированы следующим образом:

• Координационные и мультифокальные нейропатии:

1. Мононевропатия
2. Амиотрофия, радикулопатия
3. Многократные поражения «мононейритного мультиплекса»
4. Ущемление (например, артерии, локтя, малоберцовое ущемление)

• Симметричные невропатии:

1. Острая сенсорная
2. Автономная
3. Дистальная симметричная полинейропатия (ДСПН), также известна как диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) (наиболее распространенное проявление)

За исключением жесткого контроля глюкозы, лечение направлено на уменьшение болевых и других симптомов. Варианты контроля боли включают трициклические антидепрессанты (ТЦА), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСА), противоэпилептические препараты (ПЭП) и крем капсаицин. ⁴⁾ В систематическом обзоре был сделан вывод, что «трициклические антидепрессанты и традиционные противосудорожные препараты лучше справляются с краткосрочным облегчением боли, чем более новые антиконвульсанты». Дальнейший анализ предыдущих исследований показал, что карбамазепин, венлафаксин, дулоксетин и амитриптилин оказались более эффективными, чем плацебо, но, что сравнительная эффективность препаратов остается неясной. Три единственных препарата, одобренные FDA для лечения диабетической периферической невропатии, - антидепрессант дулоксетин, противосудорожное средство прегабалин, и длительно действующий опиоид Tapentado ER. Прежде чем применять системное лечение, некоторые врачи рекомендуют лечение локализованной диабетической периферической нейропатии пластырями с лидокаином.

ТЦА включают имипрамин, амитриптилин, дезипрамин и нортриптилин. Эти препараты эффективны при уменьшении болезненных симптомов, но имеют многочисленные побочные эффекты, которые зависят от дозы. Заметным побочным эффектом является кардиотоксичность, которая может привести к фатальным аномалиям сердечного ритма. При низких дозах, используемых для лечения невропатии, токсичность развивается редко, но если симптомы предполагают более высокие дозы, осложнения являются более распространенными. Среди ТЦА, для лечения этого состояния наиболее широко используется амитриптилин, но дезипрамин и нортриптилин имеют меньше побочных эффектов.

Дулоксетин (Цимбалта) одобрен для лечения диабетической нейропатии, в то время как венлафаксин также широко используется для лечения этого состояния. Влияя на серотонин и норадреналин, эти препараты нацелены на болезненные симптомы диабетической невропатии, а также на лечение депрессии, если она существует. С другой стороны, ингибиторы обратного захвата серотонина не являются полезными.

СИОЗС включают флуоксетин, пароксетин, сертралин и циталопрам и не рекомендуются для лечения болевой нейропатии, потому что они являются не более эффективными, чем плацебо, в нескольких контролируемых исследованиях. Побочные эффекты редко бывают серьезными и не вызывают какой-либо постоянной инвалидности. Они вызывают седативный эффект и увеличение веса, что может ухудшить гликемический контроль у диабетиков. Они могут быть использованы в дозах, которые также облегчают симптомы депрессии, общей коморбидности диабетической нейропатии.

ПЭП, особенно габапентин и связанный с ним прегабалин, являются средствами первой линии для лечения болезненной нейропатии. Габапентин выгодно отличается от амитриптилина с точки зрения эффективности и безопасности. Его основным побочным эффектом является седативный эффект, который не уменьшается со временем, и на самом деле может ухудшиться. Препарат необходимо принимать три раза в день, и иногда он вызывает увеличение веса, что может ухудшить гликемический контроль у больных сахарным диабетом. Карбамазепин (Тегретол) является эффективным, но не обязательно безопасным при диабетической невропатии. Его первый метаболит, окскарбазепин, является безопасным и эффективным при других нейропатических расстройствах, но не был изучен при диабетической нейропатии. Топирамат не был изучен при диабетической нейропатии, но имеет благоприятный побочный эффект, так как вызывает умеренную анорексию и потерю веса, что может быть в какой-то мере выгодно. Клинические исследования его эффективности показывают разные результаты. ⁵⁾ Улучшение диабетического контроля может улучшить это состояние.

Были проведены некоторые исследования in vivo, указывающие на благоприятное воздействие эритропоэтина на диабетическую нейропатию, однако, одно исследование проводимости нерва при легкой или умеренной степени диабета показало, что в одиночку или в комбинации с габапентином, эритропоэтин не оказывает благотворного влияния на прогрессирование диабетической нейропатии. ⁶⁾

Различные исследования показали, что ежедневное потребление высоких доз некоторых витаминов группы В может помочь контролировать боль, связанную с невропатией, особенно витамина В1 в виде бенфотиамина и B12 в виде метилкобаламина. Другие исследования говорят об успешности приема высоких доз альфа-липоевой кислоты, а также аминокислоты L-аргинина, которые, как было показано, способствуют производству окиси азота и последующей вазодилатации, которая может помочь уменьшить воспаление и боль.

Вышеуказанные три категории препаратов считаются «атипичными, адъювантными и усиливающими средствами» и часто применяются в сочетании с опиатами и / или НПВС. Дулоксетин + морфин расширенного высвобождения ± напроксен ± гидроксизин (особенно с оксикодоном) ± морфин или гидроморфон немедленного высвобождения для прорывной боли применяется в тех случаях, когда диабетическая невропатия является осложняющим фактором при изнурительных хронических болях. Амитриптилин может быть более эффективным, чем Дулоксетин в некоторых случаях. Опиаты, требующие активации цитохрома Р-450 (например, кодеин, дигидрокодеин), возможно, следует использовать с веществом, химически не связанным с СИОЗС; наоборот, они могут повлиять на высвобождение, абсорбцию, распределение, метаболизм и ликвидацию морфина, гидроморфона, оксиморфона.

Монохроматическая инфракрасная фотоэнергетическая обработка является эффективной в уменьшении и часто устранении боли, связанной с диабетической невропатией. Исследуемая длина волны 890 нм способна проникать в подкожную ткань, где она действует на специализированную часть клетки, называемую цитохромом С. Энергия инфракрасного излучения побуждает цитохром С высвобождать окись азота в клетки. Оксид азота, в свою очередь, способствует вазодилатации, что приводит к увеличению притока крови, помогая питать поврежденные нервные клетки. После того, как богатая питательными веществами кровь сможет достигнуть пострадавшие регионы (как правило, ноги, нижние части ног и руки), она способствует регенерации нервных тканей и помогает уменьшить воспаление, тем самым снижая и / или устраняя боли в этой области.

Физическая терапия может быть эффективным и альтернативным вариантом лечения пациентов с сахарным диабетом. ⁷⁾ Физическая терапия может помочь уменьшить зависимость от обезболивающих лекарственных средств. Некоторые методы физиотерапии могут помочь облегчить симптомы диабетической невропатии, такие как глубокая боль в ногах, покалывание или жжение в конечностях, мышечные судороги, мышечная слабость, сексуальная дисфункции и синдром диабетической стопы. Чрескожная электрическая стимуляции нерва (TENS) и интерференцтерапия (МФК) используют безболезненный электрический ток и физиологические эффекты от электрической стимуляции низкой частоты, чтобы облегчить ригидность, улучшить подвижность, снять нейропатическую боль, уменьшить отек и заживить резистентные язвы стопы. Тренировка функции ходьбы, осанки, и обучение пациентов основным принципам снижения нагрузки могут помочь предотвратить и / или стабилизировать осложнения, такие как язвы стопы. ⁸⁾ Методы снижения нагрузки могут включать использование средств передвижения (например, костылей) или лонгетов. Повторная тренировка функции ходьбы также будет полезна для людей, которые потеряли конечности из-за диабетической невропатии, и используют протез. Программы тренировок, наряду с мануальной терапией, помогают предотвратить мышечные контрактуры, судороги и атрофию. Эти программы могут включать в себя растяжку мышц для поддержания длины мышц и диапазона движений. Упражнения на общее укрепление мышц помогут сохранить мышечную силу и уменьшить потерю мышечной массы. Аэробные упражнения, такие как плавание и использование стационарного велосипеда, могут помочь при периферической нейропатии, но действия, связанные с чрезмерным давлением на ноги (например, ходьба на большие расстояния, бег), могут быть противопоказаны. Тепло, терапевтический ультразвук, горячий воск и короткая диатермия также могут быть использованы для лечения диабетической нейропатии. Брюшные упражнения мышц на полу могут снизить сексуальную дисфункцию, вызванную нейропатией.

Лечение ранних проявлений сенсомоторной полинейропатии предполагает улучшение гликемического контроля. ⁹⁾ Жесткий контроль уровня глюкозы в крови может отменить изменения диабетической нейропатии, но только если нейропатия и диабет только начинают проявляться. И наоборот, болезненные симптомы нейропатии у неконтролируемых диабетиков, как правило, стихают, по мере прогрессирования болезни и нечувствительности.

Механизмы диабетической нейропатии плохо изучены. В настоящее время, лечение направлено на снятие боли и может контролировать некоторые симптомы, но болезнь, как правило, прогрессирует. Как осложнение, существует повышенный риск травмы ног из-за потери чувствительности. Малые инфекции могут прогрессировать до образования язв, что может потребовать ампутации. ¹⁰⁾

Во всем мире, диабетической невропатией страдают около 132 млн человек, по состоянию на 2010 год (1,9% населения). ¹¹⁾ Диабет является ведущей известной причиной нейропатии в развитых странах, и невропатия является наиболее частым осложнением и главным источником заболеваемости и смертности у больных сахарным диабетом. По оценкам, распространенность невропатии у больных сахарным диабетом составляет около 20%. Диабетическая нейропатия связана с 50-75% нетравматических ампутаций. Основным фактором риска развития диабетической нейропатии является гипергликемия. В исследовании DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1995), ежегодная заболеваемость невропатией составила 2% в год, но снизилась до 0,56% при интенсивном лечении больных сахарным диабетом 1 типа. Прогрессирование нейропатии зависит от степени гликемического контроля при сахарном диабете типа 1 и 2. Длительность сахарного диабета, возраст, курение, гипертония, рост и гиперлипидемии также являются факторами риска диабетической нейропатии.

:Tags