Рефлюкс-эзофагит

Рефлюкс-эзофагит, другие названия: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), желудочно-пищеводный рефлюкс, гастроэзофагеальный рефлюкс или рефлюкс (у новорожденных и детей младшего возраста), представляет собой хроническое заболевание, характеризующееся повреждением слизистой оболочки, вызванным воздействием желудочного сока, проникающего из желудка в пищевод¹⁾. ГЭРБ обычно развивается в результате изменений границы между желудком и пищеводом, включая ненормальное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, который в норме поддерживает верх желудка закрытым, ухудшение желудочного выброса из пищевода или грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Эти изменения могут быть постоянными или временными. Лечение обычно состоит в изменении образа жизни и приеме лекарственных препаратов, таких как ингибиторы протонной помпы, блокаторы H2-рецепторов или антациды, совместно с или без альгиновой кислоты²⁾. Если улучшения не наступает, в некоторых случаях рассматривается хирургическое вмешательство. На Западе 10-20% населения страдают данным заболеванием.

Наиболее распространенными симптомами рефлюкс-эзофагита у взрослых являются изжога и регургитация. Менее распространенные симптомы включают боль при глотании/боль в горле, повышенное слюноотделение (также изжога), тошнота, боль в груди и кашель. ГЭРБ иногда приводит к повреждениям пищевода. Эти повреждения могут включать:

• Рефлюкс-эзофагит – некроз эпителия пищевода, вызывающий язвы в области соединения желудка с пищеводом.
• Стриктуры пищевода – непрерывное сужение пищевода в результате воспаления, вызванного рефлюксом.
• Пищевод Барретта – кишечная метаплазия (замещение клеток плоского эпителия кишечным призматическим эпителием) дистального отдела пищевода³⁾.
• Аденокарцинома пищевода – редко встречающаяся форма рака.

Некоторые авторы предполагают, что такие симптомы как синусит, рецидивирующие воспаления среднего уха и синдром Хаммена-Рича возникают в результате ГЭРБ, однако причинная связь не была установлена.

Рефлюкс-эзофагит бывает сложно выявить у новорожденных и детей, поскольку они не могут описать свои ощущения, и требуется проведение исследований. Симптомы могут отличаться от типичных симптомов у взрослых пациентов. ГЭРБ у детей может вызывать неоднократную рвоту, пассивную отрыжку, кашель и иные респираторные нарушения, такие как бронхиальная обструкция. Также распространенными симптомами являются безостановочный плач, отказ от пищи, требование пищи и затем отталкивание бутылочки или груди и повторное требование пищи, неспособность набрать нормальный вес, неприятный запах изо рта и отрыжка или срыгивание. У детей может наблюдаться один или несколько симптомов, ни один отдельный симптом не является универсальным для всех детей с рефлюкс-эзофагитом. По оценкам из 4 миллионов младенцев, рождаемых в США каждый год, до 35% могут иметь проблемы с рефлюксом в первые месяцы жизни, что известно как «отрыжка»⁴⁾. Одна из теорий называется «теория четвертого триместра», в которой отмечается, что большинство животных рождаются значительно подвижными, но дети относительно беспомощны после рождения, и предполагается, что они переживают так называемый «четвертый триместр» после рождения, что предусмотрено эволюционно для способствования развитию головы и мозга большего размера и возможности пройти через родовой канал, поэтому пищеварительная система новорожденных остается частично недоразвитой. Большинство детей с возрастом избавляются от рефлюкса ко второму году жизни. Однако у небольшого, но достаточно значительного количества детей заболевание не проходит с возрастом. Это частично верно при наличии ГЭРБ в семейном анамнезе.

ГЭРБ может привести к развитию пищевода Барретта, типу кишечной метаплазии, которая, в свою очередь, является состоянием, предшествующим раку пищевода. Риск прогрессирования дисплазии при пищеводе Барретта не определен, но оценивается примерно как 20% случаев. Из-за риска хронической изжоги, которая перерастает в пищевод Барретта, для пациентов с хронической изжогой или при приеме препаратов от хронического рефлюкс-эзофагита рекомендуется проведение ЭГДС каждые пять лет⁵⁾.

Причиной развития рефлюкс-эзофагита является недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. У здоровых людей «угол Гиса» – угол впадения пищевода в желудок – формирует клапан, который предотвращает обратный выброс дуоденальной желчи, энзимов и желудочного сока в пищевод, где они могут вызвать жжение и воспаление чувствительной ткани пищевода. Факторы, способствующие развитию рефлюкс-эзофагита:

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая увеличивает вероятность развития рефлюкс-эзофагита из-за механических факторов и моторики.
• Ожирение: увеличение индекса массы тела связано с более тяжелой степенью ГЭРБ⁶⁾. В крупной выборке из 2000 пациентов с симптоматическим рефлюксом было отмечено, что 13% изменений при воздействии кислоты на пищевод сопровождает изменения индекса массы тела⁷⁾.
• Синдром Золлингера-Эллисона, который может присутствовать при увеличении кислотности желудочного сока за счет выработки гастрина.
• Высокий уровень кальция в крови, что может увеличивать выработку гастрина, что приводит к повышению кислотности.
• Склеродермия и системный склероз, которые могут быть характерными для пищеводной дискинезии.
• Применение лекарственных препаратов, таких как преднизолон.
• Висцероптоз или синдром Гленара, при котором желудок западает в брюшную полость, нарушая моторику и секрецию кислоты желудком.

Рефлюкс-эзофагит связан с большим количеством разнообразных респираторных и ларингеальных осложнений, таких как ларингит, хронический кашель, пневмофиброз, оталгия и астма, даже без клинически выраженных признаков. Эти атипичные проявления ГЭРБ обычно называются ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) или экстраэзофагеальная рефлюксная болезнь. Факторы, предположительно способствующие развитию рефлюкс-эзофагита:

• Синдром обструктивного апноэ во сне⁸⁾.
• Камни в желчном пузыре, которые могут препятствовать току желчи в двенадцатиперстную кишку, что может влиять на способность нейтрализации желудочного сока.

В 1999 году в обзоре существующих исследований обнаружено, что примерно у 40% пациентов с рефлюкс-эзофагитом также обнаруживалось инфицирование H. pylori. Эрадикация H. pylori может привести к повышению секреции кислоты, что вызывает вопрос, существуют ли отличия между пациентами с ГЭРБ, инфицированными и неинфицированными H. pylori. В двойном слепом исследовании, проведенном в 2004 году, не было обнаружено клинически значимой разницы между этими двумя группами пациентов в отношении субъективных или объективных оценок степени тяжести заболевания⁹⁾.

Диагностика рефлюкс-эзофагита обычно выполняется при наличии типичных симптомов. Рефлюкс может присутствовать у пациентов без симптомов, а диагностика требует присутствия и симптомов или осложнений, и рефлюкса содержимого желудка¹⁰⁾. Другие исследования могут включать эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Рентгенологическое исследование с помощью бариевой взвеси не должно использоваться для диагностики. Манометрия пищевода не рекомендуется для диагностики, а рекомендуется только перед хирургическим вмешательством. Амбулаторный мониторинг pH пищевода может быть полезен для пациентов, у которых не наблюдается улучшения после приема ингибиторов протонной помпы, и не требуется для пациентов, у которых наблюдается пищевод Барретта. Анализ на H. pylori обычно не требуется. Текущим общепринятым стандартом диагностики рефлюкс-эзофагита является мониторинг pH пищевода. Он является наиболее объективным тестом для диагностики рефлюксной болезни и возможности мониторинга ответа пациентов с ГЭРБ после медикаментозного или хирургического лечения. Одним из методов диагностики рефлюкс-эзофагита является кратковременное лечение ингибиторами протонной помпы, при улучшении симптомов можно предположить наличие заболевания. Кратковременное лечение ингибиторами протонной помпы может помочь прогнозировать патологические результаты круглосуточного мониторинга pH у пациентов с симптомами рефлюкс-эзофагита¹¹⁾.

Эндоскопия представляет собой исследование желудка с помощью оптоволоконного эндоскопа, плановое проведение не требуется, если случай является типичным и есть ответ на лечение. Проведение рекомендуется для пациентов, у которых не наблюдается положительного ответа на лечение или имеются тревожные симптомы, в том числе дисфагия, анемия, кровь в стуле (выявляется при химическом исследовании), бронхиальная обструкция, потеря веса или изменение голоса. Некоторые врачи рекомендуют проведении эндоскопии либо однократно, либо каждые 5-10 лет для пациентов с длительным рефлюкс-эзофагитом для оценки возможной дисплазии или пищевода Барретта¹²⁾. Биопсия в ходе гастроскопии может выявить следующие заболевания и состояния:

• Эдема и базальная гиперплазия (неспецифические воспалительные изменения).
• Лимфоцитарное воспаление (неспецифическое).
• Нейтрофильное воспаление (обычно вызванное рефлюксом или гастритом, обусловленным Helicobacter).
• Эозинофильное воспаление (обычно вызванное рефлюксом): наличие внутриэпителиальных эозинофилов может предполагать диагноз эозинофильный эзофагит, если эозинофилы присутствуют в достаточно больших количествах. Менее 20 эозинофилов в поел зрения микроскопа высокой мощности в дистальном отделе пищевода при наличии иных гистологических особенностей рефлюкс-эзофагита с большей вероятностью указывает на наличие ГЭРБ, чем эозинофильного эзофагита.
• Метаплазия бокаловидных клеток кишечника или пищевод Барретта.
• Удлинение сосочков.
• Истончение плоскоклеточного слоя.
• Дисплазия.
• Карцинома.

Рефлюксные изменения могут не носить эрозивный характер, приводя к развитию неэрозивной рефлюксной болезни.

Перед постановкой диагноза должны быть исключены другие причины боли в груди, такие как заболевания сердца. Другой тип кислотного рефлюкса, при котором наблюдаются респираторные и ларингеальные признаки и симптомы, называется ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) или экстраэзофагеальная рефлюксная болезнь. В отличие от рефлюкс-эзофагита при ЛФР редко наблюдается изжога, и иногда он называется бессимптомный рефлюкс.

Лечение рефлюкс-эзофагита состоит в изменении образа жизни, приеме лекарственных препаратов и, возможно, хирургическом вмешательстве. Первоначальное лечение часто представляет собой прием ингибиторов протонной помпы, таких как омепразол.

Считается, что определенные продукты и образ жизни провоцируют развитие рефлюкс-эзофагита, но большая часть применяемой диеты имеет незначительные подтверждающие данные. Снижение веса и поднятие верхней части кровати в целом является полезным¹³⁾. Умеренные физические упражнения улучшают симптомы, однако у пациентов с ГЭРБ значительные нагрузки могут ухудшить их состояние. Отказ от курения и употребления алкоголя не приводит к значительному улучшению симптомов. Избегание определенной пищи и еды перед сном должно быть рекомендовано только пациентам, у которых это связано с симптомами. Такая пища включает кофе, алкоголь, шоколад, жирную, кислую и острую пищу.

Основными лекарственными препаратами для лечения рефлюкс-эзофагита являются ингибиторы протонной помпы, блокаторы H2 рецепторов и антациды совместно с или без альгиновой кислоты. Ингибиторы протонной помпы (ИПП), такие как омепразол, являются наиболее эффективными, за ними следуют блокаторы H2 рецепторов, такие как ранитидин. Если при приеме ИПП один раз в день ежедневно наблюдается частичный эффект, дозировка препарата может быть увеличена до приема дважды в день. Препараты следует принимать за 30-60 мин. до еды. Между препаратами данного класса нет значительной разницы. При длительном приеме таких препаратов должна приниматься минимальная эффективная доза. Препараты также можно принимать только при появлении симптомов пациентами с частым возникновением проблем. Блокаторы H2 рецепторов улучшают состояние примерно на 40%¹⁴⁾. Результат действия антацидов слабее и составляет около 10% (число пролеченных больных на одного излеченного = 13), тогда как комбинация антацида и альгиновой кислоты (например, гавискон) может улучшить симптомы на 60% (число пролеченных больных на одного излеченного = 4). Метоклопрамид (прокинетик) не рекомендуется принимать отдельно или в комбинации с другими препаратами из-за риска возникновения нежелательных явлений. Польза прокинетика мозаприда является незначительной. Сукральфат имеет эффективность, аналогичную блокаторам H2 рецепторов, однако препарат следует принимать несколько раз в день, что ограничивает его применение. Баклофен, агонист рецепторов ГАМКB, будучи эффективным, имеет аналогичные проблемы с частой дозировкой и большую степень побочных эффектов по сравнению с иными лекарственными препаратами.

Стандартным хирургическим лечением при тяжелой форме рефлюкс-эзофагита является фундопликация Ниссена. При данной процедуре верхняя часть желудка оборачивается вокруг нижнего пищеводного сфинктера для укрепления сфинктера и предотвращения кислотного рефлюкса и для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы¹⁵⁾. Процедура рекомендуется только пациентам, у которых не наблюдалось улучшения на фоне приема ИПП[18]. Польза аналогична медикаментозному лечению пациентов с хроническими симптомами. Кроме того, в краткосрочном и среднесрочном периоде лапароскопическая фундопликация улучшает качество жизни по сравнению с медикаментозным лечением. При сравнении различных методик фундопликации частичная задняя операция Ниссена считается более эффективной, чем частичная передняя операция Ниссена¹⁶⁾. В 2012 году Управление по продовольствию и лекарствам США одобрило устройство, называемое LINX, которое состоит из ряда металлических шариков с магнитными сердечниками, которые размещаются хирургическим путем вокруг нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с тяжелыми симптомами, у которых не наблюдается ответа на иное лечение. Улучшение симптомов рефлюкс-эзофагита аналогично результатам фундопликации Ниссена, хотя данные относительно долгосрочного эффекта отсутствуют. По сравнению с фундопликацией Ниссена данная процедура показала снижение осложнений, таких как синдром вздутия живота, который обычно наблюдается после операции. Нежелательные явления включают трудности при глотании, боль в груди, рвоту и тошноту. Противопоказаниями для использования устройства являются текущая или подозреваемая аллергия на титан, нержавеющую сталь, никель или двухвалентное железо. Устройство не должно использоваться пациентами, которым проводится или будет проводиться магнитно-резонансная томография (МРТ) из-за возможности серьезного травматизма пациента и повреждения устройства¹⁷⁾.

При беременности часто соблюдаются изменения диеты и образа жизни, но эффект обычно незначительный. Если такие изменения неэффективны, рекомендуются антациды на основе кальция. Антациды на основе алюминия и магния также являются безопасными, также как ранитидин и ИПП.

Новорожденные могут почувствовать облегчение симптомов при изменении режима кормления, например, более частое кормление небольшими порциями, изменение положения во время кормления или более частое срыгивание во время кормления. Также им могут назначаться лекарственные препараты, такие как ранитидин или ингибиторы протонной помпы. Однако последние не показали свою эффективность в данной популяции, также недостаточно данных по безопасности препарата¹⁸⁾.

Применение терапии, снижающей кислотность, является наиболее распространенным методом лечения симптомов рефлюкс-эзофагита, и многие пациенты используют данные препараты больше, чем необходимо для отдельного случая. Чрезмерное употребление данных препаратов представляет проблему из-за побочных эффектов и расходов пациента на прием ненужной терапии, поэтому пациенты не должны принимать препараты дольше, чем это необходимо. В некоторых случаях пациенты с ГЭРБ могут управлять симптомами путем приема безрецептурных препаратов и изменения своего образ жизни. Это часто более безопасно и менее дорогостояще, чем принимать предписанные рецептурные препараты. В некоторых руководствах рекомендуется лечение симптомов с помощью антагонистов H2 перед применением ингибиторов протонной помпы из-за высокой стоимости препаратов и из соображений безопасности¹⁹⁾.

В западных популяциях рефлюкс-эзофагит наблюдается примерно у 10-20% популяции и процент вновь развившегося заболевания составляет 0,4%. Например, по оценкам от 3,4 до 6,8 миллионов канадцев имеют рефлюкс-эзофагит. Коэффициент распространенности рефлюкс-эзофагита в развитых странах также тесно связан с возрастом, наиболее часто встречается у людей в возрасте 60-70 лет. В Соединенных Штатах Америки у 20% населения симптомы отмечаются один раз в неделю, у 7% – каждый день. Данные о половом преобладании ГЭРБ отсутствуют.

Устаревшим методом лечения является ваготомия (высокоселективная ваготомия), хирургическое удаление ветвей блуждающего нерва, которые возбуждают слизистую оболочку желудка. Такое лечение в настоящее время преимущественно замещено приемом медицинских препаратов.

Для лечения хронической изжоги были протестированы несколько эндоскопических устройств. Одна из систем, Endocinch, сшивает нижний пищеводный сфинктер для образования маленьких складок, которые помогают укрепить мышцы. Однако долгосрочные результаты были неудовлетворительными, и устройство больше не продается компанией Bard²⁰⁾. При другой методике, процедуре Стретта, используются электроды для воздействия радиочастотной энергии на нижний пищеводный сфинктер. Долгосрочный результат обеих процедур по сравнению с фундопликацией Ниссена в настоящее время еще не определен. NDO-пликатор, NDO Surgical, формирует складчатость ткани возле гастроэзофагеального соединения и фиксирует складки с помощью шовного имплантата. Компания остановила производство в середине 2008 года, устройство более не присутствует на рынке. Другой способ лечения, трансоральная фундопликация без рассечения, с использованием устройства Esophyx, может быть эффективным.

:Tags

Читать еще: ZMA/ЦМА , Валин , Ладан , Лимонная кислота , Черный тмин (Чернушка посевная) ,