Бруксизм

Бруксизм – это чрезмерное скрежетание зубами или сжимание челюстей. ¹⁾ Такая парафункциональная активность не имеет никакого отношения к нормальному функционированию, такому как прием пищи или речь. Бруксизм является распространенной проблемой; отчеты говорят о диапазоне распространенности бруксизма 8-31% в общей популяции. Некоторые симптомы обычно связаны с бруксизмом, включая повышенную чувствительность зубов, ноющую боль в мышцах челюсти, головные боли, износ зубов, повреждение зубных протезов (например, коронок и пломб) и повреждения зубов. ²⁾ Однако, бруксизм может вызывать минимальные симптомы, и поэтому некоторые люди могут быть не в курсе того, что страдают бруксизмом. Существует два основных типа бруксизма: бруксизм сна и бруксизм бодрствования. Стоматологические повреждения могут быть сходными при обоих типах бруксизма, но симптомы бруксизма сна, как правило, ухудшаются при пробуждении и улучшаются в течение дня. Симптомы бруксизма бодрствования могут не присутствовать при пробуждении, а затем ухудшаться в течение дня. Причины бруксизма до конца не изучены, но, вероятно, включают в себя несколько факторов. Бруксизм бодрствования, как полагают, имеет причины, отличающиеся от причин бруксизма сна, и чаще встречается у женщин, в то время как бруксизмом сна в равной степени страдают и мужчины, и женщины. Используется несколько методов лечения бруксизма, хотя есть мало доказательств эффективности для любого конкретного лечения. ³⁾

Большинство людей, страдающих бруксизмом, не знают об этой проблеме, либо из-за отсутствия симптомов, или потому, что не понимают,что симптомы связаны со сжиманием зубов. Симптомы бруксизма сна, как правило, наиболее интенсивны сразу после пробуждения, а затем медленно улучшаются, и симптомы привычки скрежетать зубами, которые наблюдаются, в основном, во время бодрствования, как правило, медленно ухудшаются в течение всего дня, и могут не присутствовать при пробуждении. Бруксизм может вызывать различные признаки и симптомы, в том числе:

• Чрезмерный износ зубов, в частности, потертость, которая выравнивает окклюзионную поверхность, но также возможны и другие типы износа зубов, такие как абфракция, когда вокруг шейки зубов на деснах формируются выемки. ⁴⁾
• Обламывание зубов и повторное нарушение зубных протезов (пломбы, коронки и др.).
• Гиперчувствительность зубов ⁵⁾ (например, зубная боль при питье холодной жидкости), вызванная изнашиванием толщины изоляционного слоя дентина и эмали вокруг пульпы зуба.
• Воспаление периодонтальной связки зубов, что может сделать зубы чувствительными к боли при кусании, и, возможно, вызывать некоторое расшатывание зубов.
• Скрежетание зубами во время сна иногда может быть обнаружено партнером или родителем. Этот шум может быть на удивление громким и неприятным, и может разбудить спящего партнера. Шумы редко связаны с бруксизмом бодрствования.
• Другая парафункциональная активность, которая может быть связана с бруксизмом: кусание щек и / или кусание губ.
• Жжение на языке, возможно, связанное с сосуществующим «давлением языком».
• Выемки зубов в языке («зазубренный язык» или «фестончатый язык»).
• Гипертрофия жевательных мышц (увеличение размера мышц, которые перемещают челюсти). ⁶⁾
• Болезненность, боль или усталость жевательных мышц, которая может ухудшиться во время жевания или иного движения челюсти.
• Тризм (ограниченное открывание рта).
• Боль или болезненность височно-нижнечелюстных суставов, что может проявляться в виде преаурикулярной боли (в передней части уха), или боли в ухе (оталгия).
• Щёлкание в височно-нижнечелюстных суставах.
• Головные боли, особенно боль в висках, вызванная мышечной болью, связанной с височной мышцей.

Бруксизм обычно выявляется из-за последствий этого процесса (чаще всего – из-за износа зубов и зубной боли), а не из-за самого этого процесса. Большие силы, которые могут быть затрачены во время бруксизма, могут оказывать вредное воздействие на компоненты жевательного аппарата, а именно, зубы, пародонт и сочленение нижней челюсти с черепом (височно-нижнечелюстные суставы). Мышцы жевания, которые действуют, перемещая челюсти, также могут быть затронуты, поскольку они используются сверх нормальной функции.

Во многих публикациях, износ зубов называют следствием бруксизма, но некоторые сообщают об отсутствии положительной связи между износом зубов и бруксизмом. Износ зубов, вызванный контактом зубов друг с другом, называется истиранием. Это самый распространенный тип износа зубов, наблюдаемый при бруксизме, и влияет он на окклюзионную поверхность зубов. Точное расположение и структура истирания зависят от того, как происходит бруксизм, например, перемещение резцов и клыков противоположных дуг относительно друг друга в поперечном направлении под действием медиальных крыловидных мышц может привести к изнашиванию резцовых краев зубов. Для того, чтобы поскрипеть передними зубами, большинству людей нужно выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Люди, страдающие бруксизмом, могут также растереть свои задние зубы, что вызывает изнашивание створок окклюзионной поверхности. После того, как износ зубов проникнет через слой эмали, обнаженный слой дентина становится мягче и более уязвимым к износу и кариесу. Если достаточное количество зуба стерто или распалось, зуб будет ослаблен, и может сломаться под силовым воздействием, как при бруксизме. Абфракция – это другой тип износа зубов, происходящий при бруксизме, хотя некоторые до сих пор спорят, происходит ли этот тип износа зубов в реальности. Полости абфракции, как правило, наблюдаются на лицевой стороне зубов, в шейной области, как V-образные дефекты, вызванные сгибанием зуба при жевательной нагрузке. Утверждается, что подобные повреждения могут быть вызваны длительной сильной чисткой зубов. Тем не менее, тот факт, что полости имеют V-образную форму, не предполагает, что ущерб связан с истиранием зубов, а также, что некоторые полости абфракции происходят ниже уровня десен, т.е., в зоне,скрытой от истирания зубной щеткой, что подтверждает достоверность этого механизма износа зуба. Согласно некоторым источникам, эрозия синергетически способствует износу зубов в некоторых случаях бруксизма. ⁷⁾

Мнение о том, что окклюзионная травма (которая может произойти во время бруксизма) является причинным фактором воспаления десен и периодонтита, не получило широкого признания. Считается, что периодонтальная связка может реагировать на повышенную жевательную нагрузку путем резорбции некоторых костей альвеолярного гребня, что может привести к увеличению подвижности зубов, однако, эти изменения обратимы, если окклюзионная сила уменьшается. Движение зубов во время окклюзионной нагрузки иногда называют дрожанием. Принято считать, что увеличение жевательной силы способно увеличить скорость прогрессирования ранее существовавшего пародонтоза (заболевания десен), однако основное лечение – контроль зубного налета, а не сложная коррекция прикуса. Также принято считать, что пародонтоз является гораздо более частой причиной подвижности зубов и патологической миграции зубов, чем какое-либо влияние бруксизма, хотя бруксизм может гораздо реже участвовать в обоих заболеваниях.

Большинство людей с бруксизмом не испытывают никакой боли. Кроме того, наличие или степень боли не обязательно коррелирует с тяжестью повреждения зубов. Боль в жевательных мышцах, вызванную бруксизмом, можно сравнить с мышечной болью, которая возникает после физической нагрузки. Боль может ощущаться в углах челюсти или в висках, и может быть описана как головная или челюстная боль. Большинство (но не весь) бруксизм включает силу сжатия жевательных и височных групп мышц; но некоторые бруксисты сжимают только передние зубы, что включает в себя минимальное действие жевательных и височных мышц. Височные суставы могут также стать болезненными, и боль, как правило, ощущается только в передней части уха, или внутри самого уха. Также может наблюдаться щёлкание челюстного сустава. Силы, воздействующие на зубы, больше, чем может выдержать периодонтальная связка, что может привести к воспалению. Может развиться зубная боль при кусании, и, кроме того, износ зуба может уменьшить изоляционную ширину эмали и дентина, которая защищает пульпу зуба и приводит к повышенной чувствительности, например, к холодным стимулам. Связь бруксизма и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДНС или синдрома дисфункции височной боли) обсуждается. Многие предполагают, что бруксизм сна может быть причинным или содействующим фактором болевых симптомов при ДНС. ⁸⁾ В действительности, симптомы ДНС пересекаются с бруксизмом. Другие предполагают, что не существует тесной связи между ДНС и бруксизмом. Систематический обзор, исследующий возможные отношения, пришел к выводу, что, когда для диагностики бруксизма используется самооценка бруксизма, существует положительная связь с болью при ДНС, а когда используются более строгие критерии диагностики бруксизма, ассоциация с симптомами ДНС значительно ниже. В тяжелых, хронических случаях, бруксизм может привести к миофасциальным болям и артриту височно-нижнечелюстных суставов.

Мышцы жевания (височная, жевательные, медиальная и латеральная крыловидные мышцы) располагаются попарно с каждой стороны и вместе перемещают нижнюю челюсть. Некоторые из мышц поднимают нижнюю челюсть (закрывают рот), а другие также участвуют в боковом (со стороны в сторону), протрузивном или сокращающем движениях. Жевание является сложной нервно-мышечной активностью, которая может управляться либо подсознательными, либо сознательными механизмами. У лиц без бруксизма или другой парафункциональной активности, во время бодрствования, челюсти, как правило, находятся в состоянии покоя, и зубы не контактируют друг с другом, за исключением разговора, глотания или жевания. Предполагается, что зубы находятся в контакте в течение менее 20 минут в день, в основном, во время жевания и глотания. Обычно во время сна, произвольно сокращающиеся мышцы бездействуют из-за физиологического двигательного паралича, и челюсти, как правило, открыты. ⁹⁾ Некоторая активность бруксизма имеет ритм прикуса в десятые доли секунды (как при жевании), а некоторая имеет более длинные импульсы от 1 до 30 секунд (сжимание). Некоторые люди сжимают зубы без значительных боковых движений. Бруксизм также можно рассматривать как нарушение с повторяющимися, бессознательными сокращениями мышц. Это, как правило, включает в себя жевательные мышцы и передние височныемышцы (большие внешние мышцы, которые сжимаются), а также боковые птеригоиды, относительно небольшие двусторонние мышцы, которые действуют вместе, производя скрежетание боковых зубов. Причина бруксизма в значительной степени неизвестна, но, как правило, принято считать, что имеется несколько возможных причин. Бруксизм является парафункциональной активностью, но неизвестно, представляет ли он подсознательную привычку или полностью непроизволен. Относительная значимость различных возможных выявленных причинных факторов также обсуждается. Бруксизм в бодрствующем состоянии, как полагают, обычно является полупроизвольным, и часто связан со стрессом, вызванным выполнением семейных обязанностей или стрессом на работе. Некоторые предполагают, что у детей бруксизм может иногда представлять собой реакцию на боль в ушах или прорезывание зубов. Бруксизм в бодрствующем состоянии обычно включает в себя сжимание зубов ¹⁰⁾, а иногда – их перетирание, и часто ассоциируется с другими полупроизвольными оральными привычками, такими как покусывание щек, кусание ногтей, жевание ручки или карандаша, или прикусывание языка передними зубами. Существуют доказательства того, что бруксизм сна вызывается механизмами, связанными с центральной нервной системой, включая возбуждение во сне и нарушения в системе нейромедиаторов. В основе этих факторов могут быть психосоциальные факторы, в том числе, стресс в дневное время, который нарушает спокойный сон. Бруксизм сна, в основном, характеризуется «ритмической жевательной мышечной активностью» (РЖМА) с частотой примерно один раз в секунду, а также с редкими трениями зубов. Было показано, что большинство (86%) эпизодов бруксизма сна происходят в периоды возбуждения во сне. В одном исследовании сообщалось, что возбуждение во сне, экспериментально индуцированное при помощи сенсорной стимуляции у спящих бруксистов, вызывало эпизоды бруксизма сна. ¹¹⁾ Возбуждение во сне – это внезапное изменение глубины стадии сна, которое также может сопровождаться повышением частоты сердечных сокращений, дыхательными изменениями и мышечной активностью, такой как движения ног. Первоначальные доклады предположили, что эпизоды бруксизма сна могут сопровождаться желудочно-пищеводным рефлюксом, снижением пищеводного рН (кислотности), глотанием и снижением слюнного потока. В другом докладе предлагается связь между эпизодами бруксизма сна и лежанием на спине во сне (лицом вверх). Нарушение дофаминергической системы в центральной нервной системе также может участвовать в этиологии бруксизма. Свидетельства об этом исходят из наблюдений модифицирующего эффекта препаратов, изменяющих высвобождение дофамина, на активность бруксизма, таких как леводопа, амфетамины или никотин. Никотин стимулирует высвобождение дофамина, что может объяснить, почему бруксизм в два раза чаще встречается у курильщиков по сравнению с некурящими.

Многие исследования сообщили о значительных психосоциальных факторах риска для бруксизма, включая, в частности, напряженный образ жизни, и количество этих данных продолжает увеличиваться, однако, они до сих пор не являются окончательными. Некоторые считают, что эмоциональный стресс является главным пусковым фактором бруксизма. Сообщается, что люди с бруксизмом по-иному реагируют на депрессию, враждебность и стресс по сравнению с людьми без бруксизма. Стресс имеет прочные связи с бруксизмом в бодрствующем состоянии, но роль стресса в бруксизма сна менее понятна. Некоторые говорят о том, что нет никаких доказательств связи стресса с бруксизмом сна. Тем не менее, было показано, что дети с бруксизмом сна имеют более высокие уровни беспокойства, чем другие дети. Люди в возрасте 50 лет, страдающие бруксизмом, имеют большую вероятность не иметь пары и иметь высокий уровень образования. ¹²⁾ Бруксизм может быть также связан со стрессом на рабочем месте и с нерегулярными рабочими сменами. Черты характера также широко обсуждаются в публикациях о причинах бруксизма, например, агрессивные, конкурентные или гиперактивные типы личности в большей степени связаны с бруксизмом. Некоторые предполагают, что подавленный гнев или разочарование могут способствовать бруксизму. Стрессовые периоды, такие как экзамены, смерть в семье, брак или переезд, были предложены в качестве причин бруксизма. Бруксизм в бодрствующем состоянии часто происходит в периоды концентрации, например, во время работы за компьютером, вождения или чтения. Исследования на животных также показали связь между бруксизмом и психосоциальными факторами. Росалес и др. подвергали лабораторных крыс воздействию электрическим током, а затем наблюдали высокие уровни мышечной активности типа бруксизма у крыс, которым было разрешено наблюдать за этим, по сравнению с крысами, которые не видели этого. Они предположили, что крысы, которые были свидетелями того, как других крыс били электрическим током, находились в состоянии эмоционального стресса, который может быть причиной бруксизма.

Некоторые исследования показывают, что может иметь место некоторая степень наследственной предрасположенности к развитию бруксизма сна. 21-50% людей с бруксизмом сна имеют близкого родственника, который страдал бруксизмом сна в детстве. Предполагается, что на развитие бруксизма влияют генетические факторы, хотя никакие генетические маркеры до сих пор не были определены. Дети людей с бруксизмом сна имеют больший риск развития бруксизма сна, чем дети людей, которые не имеют бруксизма, или людей с бруксизмом бодрствования, а не бруксизмом сна. ¹³⁾

Некоторые считают, что определенные лекарственные препараты, включая как рецептурные лекарства, так и рекреационные наркотики, могут провоцировать развитие бруксизма, однако другие утверждают, что нет достаточных доказательств для того, чтобы делать такие выводы. ¹⁴⁾ Примеры могут включать агонисты дофамина, антагонисты дофамина, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, алкоголь, кокаин и амфетамины (в том числе, принимаемые по медицинским показаниям). В некоторых случаях, когда бруксизм был инициирован селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, снижение дозы избавляло от побочного эффекта. Другие источники утверждают, что сообщения о том, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина вызывают бруксизм, поступают редко, и это происходит только при длительном применении. Конкретные примеры включают леводопу (при использовании в течение длительного времени, например, при болезни Паркинсона), флуоксетин, метоклопрамид, литий, кокаин, венлафаксин, циталопрам, флувоксамин, метилендиоксиамфетамин (MDA), метилфенидат (используется при синдроме дефицита внимания игиперактивности), и гамма-оксимасляную кислоту (ГОМК) и подобные аналоги, индуцирующие выпуск гамма-аминомасляной кислоты, такие как фенибут. Бруксизм может также усугубляться при чрезмерном употреблении кофеина, например, из кофе, чая или шоколада. Также сообщается, что бруксизм обычно сопутствует наркомании. Метилендиоксиметамфетамин (МДМА, экстази) также связан с бруксизмом, ¹⁵⁾ который развивается сразу же после приема вещества и наблюдается в течение нескольких дней после этого. Зубной износ у людей, которые принимают экстази, также часто гораздо более серьезен, чем у людей с бруксизмом, не связанным с экстази.

Окклюзия – это, проще говоря, «контакты между зубами», ¹⁶⁾ то есть, контакт зубов во время процессов кусания и жевания. Термин не подразумевает какого-либо заболевания. Неправильный прикус (неправильная окклюзия) – это медицинский термин, обозначающий неидеальное расположение верхних зубов относительно к нижним зубам, которое может происходить, когда верхняя челюсть неидеально располагается по отношению к нижней челюсти, или в том случае, когда имеет место несоответствие между размером верхней челюсти по отношению к нижней челюсти. Неправильный прикус настолько распространен, что понятие «идеальной окклюзии» поставлено под сомнение, и можно считать, что «ненормальный прикус – это норма». Окклюзионное вмешательство может относиться к проблеме, которая препятствует нормальному прикусу, и, как правило, используется для описания локализованной проблемы с положением или формой одного зуба или группы зубов. Преждевременный контакт – это термин, который относится к явлению, когда одна часть прикуса «встречается» раньше, чем другие части, что означает, что остальная часть зубов «встречаются» позже, или остаются открытыми, например, новый зубной пломбировочный материал на зубах (например, коронка) имеет несколько иную форму или положение на оригинальном зубе, и слишком рано может контактировать с зубом при укусе. Дефектное вмешательство – это вмешательство в укус, которое изменяет нормальный путь укуса. Общим примером дефектного прикуса является чрезмерно прорезанный верхней зуб мудрости, часто потому, что нижний зуб мудрости был удален или подвергался воздействию. В этом примере, когда челюсти сводятся вместе, нижние задние зубы контактируют с зубом мудрости перед другими зубами, а нижняя челюсть должна выдвигаться вперед, чтобы «встретиться» с остальными зубами. Разница между преждевременным контактом и дефективным вмешательством состоит в том, что последнее предполагает динамическую аномалию прикуса. Исторически считалось, что проблемы с прикусом были единственной причиной бруксизма. Часто утверждалось, что человек будет пытаться подсознательно «растереть» мешающую область, в инстинктивной попытке добиться «баланса» прикуса. Тем не менее, неправильный прикус чрезвычайно распространен и, как правило, не вызывает каких-либо проблем. Остается неясным, замечают ли люди с бруксизмом проблемы с прикусом из-за того, что они сжимают челюсти, или же такие действия являются причинным фактором в развитии заболевания. При бруксизме сна, нет никаких доказательств того, что удаление окклюзионных помех окажет какое-либо влияние на состояние. Люди без зубов, носящие зубные протезы, могут страдать от бруксизма, хотя зубные протезы часто изменяют первоначальный прикус. Большинство современных источников утверждают, что не существует никакой связи, или, в лучшем случае, имеется минимальная связь между бруксизмом и окклюзионными факторами. Результаты одного исследования, в котором использовались сообщения самих пациентов, а не данные клинического обследования для выявления бруксизма, предполагают, что может иметь место взаимосвязь между окклюзионными факторами и бруксизмом у детей. Тем не менее, роль окклюзионных факторов в бруксизме не может быть полностью исключена из-за недостатка доказательств и проблем, связанных с дизайном исследований. Меньшая часть исследователей продолжают утверждать, что различные настройки механики прикуса могут лечить бруксизм.

В редких случаях, сообщалось о связи между бруксизмом и другими расстройствами, как правило, неврологическими или психическими расстройствами, с разной степенью доказательств (часто в форме сообщений о клинических случаях). Примеры включают в себя:

• Болезнь Хантингтона
• Болезнь Паркинсона (возможно, из-за длительной терапии с леводопой, вызывающей дофаминергическую дисфункцию)
• Церебральный паралич
• Акродиния
• Экзостоз на нижней челюсти и щечный экзостоз
• Интеллектуальная инвалидность, особенно у детей ¹⁷⁾
• Оромандибулярная дистония
• Синдром Ретта
• Дискинезия
• Синдром Дауна
• Аутизм
• Травма, например, черепно-мозговая травма или кома
• Инфаркт в базальных ганглиях
• Эпилепсия
• Болезнь Ли
• Менингококковая септицемия
• Множественная системная атрофия
• Атипичная лицевая боль
• Расстройства пищевого поведения
• Обсессивно-компульсивное расстройство
• Дисфункция евстахиевой трубы
• Нарушенные модели сна и другие нарушения сна, такие как обструктивное апноэ сна, храп, умеренная сонливость в дневное время и бессонница

Ранняя диагностика бруксизма является преимуществом, из-за того, что со временем бруксизм может нанести вред здоровью и качеству жизни больного. Диагноз бруксизма обычно делается клинически, и, в основном, базируется на истории человека (например, сообщения о скрежетании зубами) и наличия типичных признаков и симптомов, включая подвижность зубов, износ зубов, гипертрофия жевательной мышцы, углубления на языке, сверхчувствительность зубов (которая может ошибочно диагностироваться как обратимый пульпит), боли в жевательных мышцах, и защелкивание или замыкание височно-нижнечелюстных суставов. Анкетирование может быть использовано для скрининга бруксизма в клинических и научных исследованиях. Индивидуальный (личный) индекс износа зубов был разработан для объективной количественной оценки степени износа зубов у индивидуума, вне зависимости от количества отсутствующих зубов. Бруксизм не является единственной причиной износа зубов. Другой возможной причиной износа зубов является кислотная эрозия, которая может возникнуть у людей, которые пьют много кислых жидкостей, таких как концентрированные фруктовые соки, или у людей, которых часто рвёт желудочной кислотой, возникновение которой само по себе может быть связано с разными причинами. Люди также демонстрируют нормальный уровень износа зубов, связанный с нормальной функцией. Наличие износа зуба указывает только на то, что это произошло в какой-то момент в прошлом, и не обязательно указывает на то, что продолжается потеря зубного вещества. Люди, имеющие привычку сжимать челюсти и скрипеть зубами, также не имеют большого износа зуба. Каппы, как правило, используют в качестве средства для лечения бруксизма, но они также могут использоваться при диагностике, например, для наблюдения наличия или отсутствия износа на каппе после определенного периода ношения в ночное время. Наиболее распространенным триггером при бруксизме сна, который заставляет человека обращаться за медицинской или стоматологической помощью, является сообщение от партнера о неприятном скрежете во время сна. Диагноз бруксизма сна, как правило, прост, и включает в себя исключение стоматологических заболеваний, височных расстройств и ритмических движений нижней челюсти, которые наблюдаются при эпилепсии. Это, как правило, включает в себя стоматологическое обследование, и, возможно, электроэнцефалографию, если есть подозрение на судорожные расстройства. Полисомнография демонстрирует увеличение жевательной и височной мышечной активности во время сна. Полисомнография может включать электроэнцефалографию, электромиографию, электрокардиографию, контроль воздушного потока и аудио-видео запись. Может быть полезным исключить другие нарушения сна; тем не менее, из-за использования лаборатории сна, полисомнография, в основном, имеет отношение к исследованию, а не к рутинной клинической диагностике бруксизма. Пациент может узнать о зубном износе во время планового стоматологического осмотра. В случае бруксизма бодрствования, большинство людей часто изначально отрицает свои симптомы, потому что они не имеют представления о своей привычке. Зачастую, человек может повторно посещать врача вскоре после первого визита и сообщать, о том, что теперь ему стало известно о такой привычке. Было разработано несколько устройств, позволяющих объективно измерить активность бруксизма, с точки зрения мышечной активности или силы укуса. Эти устройства были подвергнуты критике за введение возможных изменений в привычку бруксизма, будь то увеличение или уменьшение бруксизма, и поэтому они являются плохим показателем реальной активности бруксизма. Они, в основном, имеют отношение к научным исследованиям, и редко используются в рутинной клинической диагностике бруксизма. Примеры включают в себя «BruxcoreBruxism-MonitoringDevice» (BBMD, «BruxcorePlate»), «intra-splintforcedetector» (ISFD) и электромиографические устройства для измерения жевательной или височной мышечной активности (например, «BiteStrip» и «Grindcare»).

ICSD-R перечисляет диагностические критерии для бруксизма сна. [26] Минимальные критерии включают в себя оба из следующих действий:

• А. Шлифование или сжимания зубов во время сна, и
• В. Одно или несколько из следующих действий:

1. Чрезмерный износ зубов
2. Скрежет
3. Дискомфорт мышц челюсти

С помощью следующих критериев, подтверждающих диагноз:

• C. Полисомнография показывает оба критерия:

1. Активность мышц челюсти во время сна
2. Отсутствие эпилептической активности

• D. Отсутствие других медицинских или психических расстройств (например, эпилепсии, связанной со сном, которая может вызвать аномальные движения во время сна).
• E. Наличие других расстройств сна (например, синдром обструктивного апноэ сна).

Слово бруксизм происходит от греческого βρύκειν (brúkein), что означает «кусать / скрежетать». ¹⁸⁾ Не существует общепринятого определения бруксизма, но мы приводим некоторые из определений: «Бруксизм – это повторяющаяся челюстно-мышечная активность, характеризующаяся сжиманием или скрежетанием зубов и / или сдвиганием челюсти. Бруксизм имеет два различных циркадных проявления: он может произойти во время сна (бруксизм сна) или во время бодрствования (бруксизм бодрствования)». Все формы бруксизма связаны с резким контактом между жевательными поверхностями верхних и нижних зубов. Этот контакт включает в себя движение нижней челюсти и неприятные звуки, которые могут разбудить спящих партнеров и даже людей, спящих в соседних комнатах. Сжимание зубов, с другой стороны, включает в себя невнятный, устойчивый, действенный контакт зубов без сопровождения движениями нижней челюсти. «Двигательное расстройства жевательной системы, характеризующееся сжиманием и скрежетом зубов во время сна, а также бодрствования». «Нефункциональный контакт зубов нижней челюсти и верхней челюсти, приводящий к сжатию или измельчению зубов из-за повторяющихся, бессознательных сокращений жевательных и височных мышц». «Парафункциональная привычка к скрежету зубов или полости рта, состоящая из непроизвольных ритмических движений, нефункциональный скрежет, шлифование или сжимание зубов, не считая обычных жевательных движений нижней челюсти, которая может привести к окклюзионной травме». «Периодические повторяющиеся сжимания или ритмическая сильная шлифовка зубов».

Бруксизм можно разделить на два типа, в зависимости от времени, когда происходит парафункциональная активность – во время сна («бруксизм сна»), или во время бодрствования («бруксизм бодрствования»). Это наиболее широко используемая классификация бруксизма, так как причины бруксизма сна обычно отличаются от причин бруксизма бодрствования, хотя воздействие на зубы может быть одинаковым. Лечение также часто зависит от того, происходит ли бруксизм во время сна или во время бодрствования, например, ношение ночной каппы во время сна у человека, бруксизм у которого наблюдается только во время бодрствования, вероятно, не будет иметь никакой пользы. Некоторые даже предполагают, что бруксизм сна является совершенно другим заболеванием, не связанным с бруксизмом бодрствования. Бруксим бодрствования иногда сокращенно называют ББ, а бруксизм сна – БС. Согласно пересмотренному изданию Международной классификации нарушений сна (ICSD-R), термин «бруксизм сна» является наиболее приемлемым, поскольку этот тип бруксизма происходит конкретно во время сна, и не связан со временем суток. ICDS-R определяет бруксизм сна как «стереотипное двигательное расстройство, характеризующееся шлифовкой или сжиманием зубов во время сна», классифицируя его как парасомнию. Второе издание (ICSD-2), однако реклассифицировало бруксизм к «расстройствам движения, связанным со сном», а не с парасомнией.

В качестве альтернативы, бруксизм можно разделить на первичный бруксизм (также называемый «идиопатический бруксизм»), при котором расстройство не связано с каким-либо другим медицинским состоянием, и вторичный бруксизм, когда расстройство связано с другими медицинскими состояниями. Вторичный бруксизм включает ятрогенные причины, такие как побочный эффект рецептурных лекарств. Согласно другому источнику, причины бруксизма делятся на три группы, а именно, центральные или патофизиологические факторы, психосоциальные факторы и периферические факторы. 10-й пересмотр Международной классификации Всемирной организации здравоохранения болезней не имеет записи под названием «бруксизм», а вместо этого перечисляет «шлифовку зубов» в ряду соматоформных расстройств. ¹⁹⁾

ICSD-R описывает три различных степени тяжести бруксизма сна, при этом мягкая степень определяется как бруксизм, который происходит с периодичностью менее чем ежесуточно, без повреждения зубов или психосоциальных нарушений; умеренная степень: бруксизм происходит каждую ночь, с умеренным нарушением психосоциального функционирования; и сильная степень: происходит каждую ночь, имеются повреждения зубов, височно-нижнечелюстные расстройства и другие телесные повреждения, а также тяжелые психосоциальные травмы.

ICSD-R также описал три различных типа бруксизма сна, в зависимости от продолжительности заболевания, а именно, острый бруксизм, который длится менее одной недели; подострый, длящийся более недели и менее одного месяца; и хронический, который длится в течение более месяца.

Лечение бруксизма связано с лечением повреждения зубов, которое уже произошло, а также, часто, - с попытками предотвратить дальнейшее повреждение и управлять симптомами, однако, не существует широко признанного, одобренного метода лечения бруксизма. Так как бруксизм – это не угрожающее жизни заболевание, и существует мало доказательств эффективности любого метода лечения бруксизма, было рекомендовано только консервативное лечение бруксизма, которое носит обратимый характер и которое связано с низким риском осложнений. Основные методы лечения бруксизма сна и бруксизма бодрствования описаны ниже.

Бруксизм может привести к значительному износу зубов, если он имеет серьезную степень, а иногда может быть связан с повреждением зубных протезов (коронок, пломб и т.д.), иногда неоднократно. Поэтому большинство стоматологов предпочитают осуществлять очень простое лечение зубов у людей с бруксизмом, и применять его только при необходимости, так как любая стоматологическая работа может потерпеть неудачу в долгосрочной перспективе. Зубные имплантаты и сложные мосты относительно противопоказаны при бруксизме. В случае коронок, сила восстановления становится более важной, иногда в ущерб эстетическим соображениям. Например, золотая коронка с полным покрытием, которая имеет определенную степень гибкости, включающая в себя меньшее удаление (и, следовательно, меньшее ослабление) основного естественного зуба, может быть более подходящей, чем другие типы коронок, которые, в первую очередь, предназначены для эстетики, а не для прочности. Коронки с фарфоровой покровной фасеткой на резцах особенно уязвимы к повреждениям, а иногда коронка может быть перфорирована при окклюзионном износе.

Ночные каппы обычно назначают, в основном, стоматологи и зубные специалисты, в качестве средства для лечения бруксизма. Сторонники их использования утверждают, что эти средства имеют массу преимуществ, однако, при критическом рассмотрении доказательств в систематических обзорах по этой теме, сообщается, что нет достаточных доказательств, чтобы показать, что ночные капы эффективны для лечения бруксизма сна. Кроме того, ночные каппы, вероятно, будут неэффективны для бруксизма бодрствования, так как их обычно носят только во время сна. Тем не менее, ночные каппы могут способствовать уменьшению износа зубов, который может сопровождать бруксизм, но делать это при помощи механической защиты зубов, а не снижения самой активности бруксизма. В меньшинстве случаев, бруксизм сна может ухудшиться при ношении ночной каппы. Некоторые пациенты периодически возвращаются с каппами с прорезанными в них отверстиями, либо из-за усиления бруксизма, или же оттого, что каппа никак не повлияла на бруксизм. Когда отверстия в каппе становятся столь велики, что становится возможен контакт зубов, каппа не предлагает никакой защиты от износа зуба и её необходимо заменить. Ночные каппы делят на частичные и с полным охватом. Их, как правило, изготавливают из пластика (например, акрила), и они могут быть твердыми или мягкими. Нижний прибор можно носить отдельно, или в комбинации с верхним. Обычно нижние каппы лучше переносятся у людей с чувствительным рвотным рефлексом. Еще одной проблемой, связанной с ношением каппы, может стать стимуляция слюнного потока, и по этой причине некоторые советуют начинать носить каппу за 30 минут до сна, чтобы это не привело к затруднению засыпания. Дополнительная мера для снижения гиперчувствительности зубов при бруксизме – сенсибилизирующие зубные пасты (например, содержащие хлорид стронция). Их можно наносить внутрь каппы, таким образом, материал будет находиться в контакте с зубами всю ночь. Это может продолжаться до тех пор, пока не будет достигнут нормальный уровень чувствительности зубов, хотя следует помнить, что чувствительность к тепловым стимулам также является симптомом пульпита, и может указывать на наличие кариеса, а не просто на гиперчувствительность зубов. Каппы могут также уменьшить напряжение мышц, позволяя верхней и нижней челюсти легко перемещаться относительно друг друга. Цели лечения включают в себя: сдерживание шаблона бруксизма, чтобы избежать повреждения височно-нижнечелюстных суставов; стабилизирование прикуса путем минимизации постепенных изменений положения зубов, предотвращение повреждения зубов и выявление степени и характера бруксизма путем изучения маркировки на поверхности каппы. Мундштук для предохранения от закуса, как правило, носят во время сна каждую ночь длительное время. Тем не менее, мета-анализ ночных капп (мундштуков), используемых для этой цели, показал, что «не существует достаточно доказательств, чтобы утверждать, что каппа эффективна для лечения бруксизма сна». ²⁰⁾ Изменение положения каппы предназначено для изменения окклюзии или прикуса у пациента. Эффективность таких устройств обсуждается. Некоторые авторы предполагают, что в результате долгосрочного использования капп могут возникнуть необратимые осложнения. Случайные контролируемые клинические испытания с этими устройствами обычно не показывают преимуществ по сравнению с другими видами терапии. Другим частичным капповым устройством является ноцицептивная тройничная система подавления ингибирования напряжения (NTI-TSS). Эта каппа фиксируется только на верхних передних зубах. Теоретически, она предотвращает повреждения тканей, прежде всего, за счет уменьшения силы укуса от попыток нормально закрыть челюсть движением нижних передних зубов. Цель состоит в том, чтобы мозг интерпретировал нервные ощущения как нежелательные, автоматически и подсознательно уменьшая силу сжатия. Тем не менее, устройство NTI-TSS может потенциально использоваться в качестве устройства Dahl, не давая задним зубам участвовать в прикусе, приводя к их чрезмерному прореживанию, изменяя прикус (т.е. изменяя положение зубов). Следовательно, рекомендуется регулярно проверяться у врача при использовании подобных приборов. Устройство для нижнечелюстного продвижения (как правило, используется для лечения обструктивного апноэ сна) может уменьшить бруксизм сна, хотя его использование может быть связано с дискомфортом. ²¹⁾

Учитывая сильную связь между бруксизмом бодрствования и психосоциальными факторами (отношения между бруксизмом сна и психосоциальными факторами неясны), можно утверждать, что психосоциальные вмешательства играют основную роль в лечении бруксизма бодрствования. Поэтому наиболее простой формой лечения является подтверждение того, что заболевание не является серьезным, что само по себе может облегчить стресс у пациента. Другие меры включают в себя методы релаксации, управление стрессом, поведенческие изменения, изменение привычки и гипноз (самогипноз или гипноз с участием гипнотерапевта). Некоторые специалисты рекомендуют когнитивную поведенческую терапию для лечения бруксизма. ²²⁾

Для лечения бруксизма используется множество различных лекарственных средств, включая бензодиазепины, противосудорожные препараты, бета-блокаторы, допаминовые агенты, антидепрессанты, миорелаксанты и другие. Тем не менее, существует мало, если вообще существуют, доказательства их эффективности в сравнении друг с другом и по сравнению с плацебо. В настоящее время проводится систематический обзор для исследования доказательства эффективности лекарственной терапии при бруксизме сна. Специфические препараты, эффективность которых была изучена при бруксизме сна – клоназепам, леводопа, амитриптилин, бромокриптин, перголид, клонидин, пропранолол и L-триптофан, причем некоторые из них не проявляют никакого эффекта, а другие, как представляется, дают многообещающие первоначальные результаты; тем не менее, было высказано предположение, что требуется дальнейшее тестирование безопасности, прежде чем могут быть сделаны какие-либо клинические рекомендации, основанные на фактических данных. Когда бруксизм связан с использованием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в случае депрессии, буспирон смягчает этот побочный эффект. Трициклические антидепрессанты также были предложены в качестве более предпочтительных препаратов, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина у людей с бруксизмом, и эти препараты могут действовать анксиолитически. ²³⁾

Ботулинический токсин (Ботокс) используется в качестве средства для лечения бруксизма, однако, было проведено только одно рандомизированное контрольное исследование, которое сообщило, что ботокс уменьшает миофасциальные болевые симптомы. [31] Это научное исследование было проведено с участием тридцати человек с бруксизмом, которые получали инъекции ботокса в жевательные мышцы, и в контрольную группу вошли люди с бруксизмом, которые получали инъекции плацебо. ²⁴⁾ Обычно множественные испытания с большими когортами должны дать какие-либо твердые заявления об эффективности лечения. В 2013 году началось дальнейшее рандомизированное контрольное исследование ботокса при бруксизме. Существует также мало информации о безопасности и долгосрочном последующем наблюдении этого метода лечения бруксизма. Ботулинический токсин вызывает паралич / атрофию мышц путем ингибирования высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. Инъекции ботокса используются при бруксизме, основываясь на той теории, что разбавленный раствор токсина частично парализует мышцы и уменьшает их способность сильно сжимать и разжимать челюсть, стремясь сохранить достаточную мышечную функцию, чтобы обеспечить нормальную деятельность, такую как речь и еда. Этот метод лечения, как правило, включает в себя пять или шесть инъекций в жевательные и височные мышцы, и реже – в боковые птеригоиды (учитывая возможный риск снижения способности глотать), на несколько минут с каждой стороны. Эффекты могут быть заметны на следующий день, и они могут длиться в течение примерно трех месяцев. Иногда могут возникать побочные эффекты, например, кровоподтеки, но это случается довольно редко. Доза используемого токсина зависит от человека, и более высокие дозы могут быть необходимы для людей с более сильными жевательными мышцами. При временном и частичном параличе мышц, может развиться дисфункциональная атрофия, а это означает, что в будущем требуемая доза может быть меньше или продолжительность эффектов может быть увеличена.

БОС (биологическая обратная связь) относится к процессу (или устройству, которое позволяет осуществлять такой процесс), который позволяет человеку осознавать и изменять физиологическую активность с целью улучшения состояния здоровья. Нет никаких доказательств для длительного использования и безопасности БОС в управлении бруксизма. Электромиографический мониторинг мышц с автоматическим сигнализированиемв периодов сжатия мышц был предписан для бодрствующего бруксизма. Стоматологические приборы с капсулами, которые расщепляют и выпускают вкусовой стимул, когда зубы сжимаются достаточно сильно, применяется также при бруксизме сна, что будит человека в попытке предотвратить эпизоды бруксизма. К сожалению, такой метод ведет к чрезмерной сонливости в дневное время.

В качестве альтернативы простому реактивному восстановлению повреждения зубов и в соответствии с существующей схемой прикуса, иногда некоторые стоматологи пытаются реорганизовать прикус, полагая, что это может перераспределить силы и уменьшить количество урона, нанесенного прикусу. Иногда это называют «окклюзионной реабилитацией» или «окклюзионным уравновешиванием». Эта процедура может быть очень сложной, и существует множество разногласий между сторонниками этих методов по большинству аспектов, включая показания и цели использования. Эта процедура может включать ортодонтию, реставрационную стоматологию или даже ортогнатическую хирургию. Некоторые критиковали такие процедуры окклюзионной реорганизации как не имеющие доказательной базы, и вызывающие необратимые зубочелюстные повреждения, помимо повреждений, уже вызванных бруксизмом.

Существует широкий разброс в представленных эпидемиологических данных касательно бруксизма, и во многом это связано с различиями в определении, диагностике и исследовательских методиках этих исследований. Например, в нескольких исследованиях использовались данные, предоставленные самими пациентами в качестве показателя бруксизма, однако, так как многие люди с бруксизмом не знают о своей привычке, такая самооценка может быть плохим показателем. Согласно ICSD-R, 85-90% населения в целом имеют некую степень бруксизма в какой-то момент во время их жизни, хотя только у 5% бруксизм разовьется до клинического состояния. Некоторые исследования показали, что бруксизм бодрствования чаще влияет на женщин, чем на мужчин, в то время как бруксизм сна встречается в равной степени у мужчин и у женщин. У детей бруксизм встречается так же часто, как и у взрослых. Вполне возможно, что бруксизм сна может произойти уже в первый год жизни – после появления первых зубов, а общая распространенность бруксизма у детей составляет около 14-20%. Согласно ICSD-R, бруксизм сна может происходить у более чем 50% нормальных детей. Часто бруксизм сна развивается в подростковом возрасте, и его распространенность в возрасте от 18 до 29 лет составляет около 13%. Общая распространенность бруксизма у взрослых, как сообщается, составляет 8%, и бруксизм меньше встречается у людей в возрасте старше 60 лет, его распространенность снижается до примерно 3% в этой возрастной группе. Систематический обзор эпидемиологических отчетов о бруксизме 2013 года показал, что распространенность бруксизма бодрствования составляет около 22.1-31%, бруксизма сна – около 9.7-15.9%, а общая распространенность бруксизма – около 8-31.4%. В обзоре также делается вывод, что в целом бруксизм в равной степени влияет на мужчин и женщин, и реже влияет на пожилых людей.

«La bruxomanie» (французский термин, переводится как «бруксомания») – термин, предложенный Marie Pietkiewics в 1907 году. В 1931 году Фроман впервые ввел термин бруксизм. Изредка в современных медицинских публикациях используется слово «bruxomania» наряду с бруксизмом, для обозначения бруксизма во время бодрствования; однако, этот термин можно считать устаревшим, современным эквивалентом которого будет «бруксизм бодрствования» или «дневной бруксизм». Было показано, что тип исследований бруксизма изменялся с течением времени. В целом, в период между 1966 и 2007 годами, большая часть опубликованных исследований была сосредоточена на корректировке прикуса и использовании капп. Поведенческие подходы в исследовании сократились с более чем 60% публикаций в период 1966-86 годов до примерно 10% в период 1997-2007 гг. В 1960-е годы, пародонтолог по имени Sigurd Peder Ramfjord отстаивал теорию, что окклюзионные факторы были ответственны за бруксизм. ²⁵⁾ Поколения стоматологов были воспитаны на этой идее, однако, эффективность терапии, сосредоточенной на снятии окклюзионного вмешательства, остается неудовлетворительной. Среди стоматологов по-прежнему широко распространено убеждение, что окклюзия (прикус) и бруксизм тесно связаны, однако большинство исследователей в настоящее время не считают плохой прикус основным этиологическим фактором бруксизма, опираясь на многофакторную, биопсихосоциальную модель бруксизма.

Скрежетание зубами, как правило, демонстрируется в человеческом и животном обществе как проявление гнева, враждебности или разочарования. У людей сжатие зубов может быть эволюционным инстинктом, при котором зубы отображаются в качестве оружия, угрозы соперникам или хищникам. Фраза «скрежетать зубами» означает сжимание зубов в гневе, в трудной или неприятной ситуации. В Библии есть несколько ссылок на «скрежет зубов «в Ветхом Завете, и в Новом Завете, в частности, где фраза «плач и скрежет зубов» используется для описания судьбы грешников в аду (евангелие от Матфея 22:13). В фильме Дэвида Линча 1977 года «Голова-ластик», партнер Генри Спенсер («Mary X») ворочается во сне, и сильно и громко сжимает челюсти во время бруксизма сна. В фильме «Реквием по мечте» 2000 года, героиня Сара Гольдфарб (Эллен Берстин) начинает принимать таблетки на основе амфетамина, и у нее развивается бруксизм. В фильме 2005 года «Беовульф и Грендель», современной версии англосаксонской поэмы «Beowulf», ведьма Сельма говорит Беовульфу, что имя тролля Гренделя означает «перемалывающий зубы», отмечая, что «ему снятся кошмары». В рейв-культуре, рекреационное использование экстази вызывает множество проблем со здоровьем, среди которых часто сообщается бруксизм. Среди людей, принимавших экстази, распространено использовать леденцы или жевательную резинку во время танца, чтобы уменьшить повреждение зубов и предотвратить боль в челюстях. Бруксизм считается одним из факторов, способствующих ухудшению состояния зубной полости у метамфетаминовых наркоманов. ²⁶⁾

:Tags