Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (СБН), также называемый болезнь Уиллиса-Экбома¹⁾ или синдром Виттмаака-Экбома, представляет собой неврологическое расстройство, характеризующееся непреодолимым позывом двигать телом для прекращения некомфортных или непривычных ощущений. Наиболее часто поражает ноги, но также может поражать руки, туловище, голову и даже фантомные конечности²⁾. Движение пораженной частью тела снижает неприятные ощущения, приводя к временному облегчению. Ощущения при СБН варьируют от боли или ломоты в мышцах до «зуда, который невозможно почесать», неприятного «щекотания, которое не прекращается» или даже ощущение «мурашек» по коже. Ощущения обычно начинаются или усиливаются, когда пациент находится в состоянии покоя, например, при расслаблении, чтении, обучении или попытке уснуть. Кроме того, большинство пациентов с СБН страдают от синдрома периодических движений конечностей (подергивание конечностей во время сна), что является объективным физиологическим показателем заболевания и связано с нарушением сна. Это может быть вызвано низким содержанием железа в организме³⁾. Лечение часто проводится леводопой или агонистами дофамина, например, прамипексолом. Относительно лекарственной терапии СБН присутствуют некоторые разногласия. Это так называемое «спектральное» заболевание, при котором одни пациенты испытывают минимальные беспокойства, а другие - серьезные нарушения сна и ухудшение качества жизни⁴⁾.

Ощущения – и потребность в движении – могут вернуться сразу после прекращения движения или позднее. СБН может начаться в любом возрасте, в том числе в детстве, и является прогрессирующим заболеванием для одних пациентов, тогда как у других симптомы могут ослабляться⁵⁾. В исследовании членов фонда болезни Уиллиса-Экбома было обнаружено, что до 45% пациентов испытали первые симптомы в возрасте до 20 лет.

• «Непреодолимый позыв к движению, обычно из-за некомфортных ощущений, которые локализованы преимущественно в ногах, но иногда в руках и других частях тела».

Ощущения являются необычными и непохожими на другие. Пациентам с СБН сложно описать свои ощущения, они используют такие термины, как некомфортные, болезненные, «беспокойные», электрические, ползающие, зудящие ощущения, ощущения покалывания, пощипывание, ползание и онемение. Они иногда описываются как онемение конечностей или усиленное чувство ощущения положения пораженной области. Ощущения и позывы к движению могут возникать в любой части тела. Наиболее распространенными местами являются ноги, затем руки. У некоторых пациентов ощущения минимальны или отсутствуют, хотя сохраняются сильные позывы к движению.

• «Моторное возбуждение, выраженное как активность, которое облегчает позывы к движению».

Движение обычно приносит мгновенное облегчение, хотя временное и частичное. Наиболее частой является ходьба, однако стретчинг, йога, езда на велосипеде и иная физическая активность могут также снизить симптомы. Продолжительные движения ногами вверх-вниз и/или быстрое сведение и разведение ног может предотвращать неприятные ощущения без необходимости в ходьбе. Особые движения могут отличаться для каждого пациента.

• «Ухудшение симптомов при расслаблении».

Сидение или лежание (чтение, поездки, просмотр телевизора) могут вызывать ощущения и позывы к движению. Тяжесть зависит от тяжести СБН пациента, степени беспокойства, продолжительности пребывания в покое и пр.

• «Изменчивость в ходе цикла день-ночь с ухудшением симптомов вечером и в начале ночи».

Некоторые пациенты испытывают симптомы СБН только в ночное время, тогда как другие могут испытывать их и днем и ночью. Большинство пациентов испытывают ухудшение симптомов вечером и менее всего утром.

• «При синдроме беспокойных ног появляется ощущение, схожее с позывом в разведении ног или рук».

Эти симптомы СБН могут затруднить сон для многих пациентов, и последний опрос показывает присутствие значительных сложностей в дневное время в результате данного состояния. Эти проблемы варьируют от опозданий на работу и прогулов или событий, вызванных сонливостью. Пациенты с СБН с ответом на лечение отмечали вождение в сонливом состоянии в большей степени, чем пациенты без СБН. Эти сложности в дневное время могут перерасти в проблемы безопасности, социальные и экономические проблемы для пациента и общества. Пациенты с СБН имеют более высокий уровень депрессии и тревожных расстройств⁶⁾.

СБН классифицируется на первичный и вторичный.

• Первичный СБН считается идиопатическим или неизвестного происхождения. Первичный СБН обычно начинается медленно примерно в 40-45 лет и может исчезать на месяцы или даже на годы. Он часто является прогрессирующим и ухудшается с возрастом. СБН у детей часто ошибочно диагностируется как невралгические боли в детском возрасте.
• Вторичный СБН часто имеет внезапное начало после 40 лет и может проявляться ежедневно после начала заболевания. Он главным образом связан со специфическими заболеваниями или использованием определенных лекарственных средств (см. ниже).

Наиболее распространенным связанным состоянием является дефицит железа (а именно уровень ферритина крови ниже 50 µг/л), что насчитывает 20% от всех случаев СБН. В исследовании, опубликованном в 2007 году, отмечается, что симптомы СБН были обнаружены у 34% пациентов с дефицитом железа по сравнению с 6% в контрольной группе⁷⁾. Наоборот, 75% пациентов с симптомами СБН могут иметь повышенный уровень железа. Другие связанные заболевания и состояния включают варикоз вен, дефицит фолатов, дефицит магния, фибромиалгию, синдром обструктивного апноэ сна, уремию, диабет, заболевания щитовидной железы, периферическую нейропатию, болезнь Паркинсона и синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ), а также определенные аутоиммунные заболевания, такие как синдром Шегрена, целиакия и ревматоидный артрит. СБН также может ухудшаться при беременности. В исследовании 2007 года СБН был выявлен у 36% пациентов с клинической картиной флебологических заболеваний (заболевания вен) по сравнению с 18% в контрольной группе⁸⁾. Была отмечена связь между синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и СБН или синдромом периодических движений конечностей. Оба состояния, вероятно, связаны с дисфункциями, относящимися к нейротрансмиттеру дофамину, и стандартные препараты для обоих состояний среди прочих влияют на уровень дофамина в головном мозге⁹⁾. В исследовании 2005 года предполагается, что до 44% пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью имели сопутствующий (т.е. присутствующий совместно) СБН и до 26% пациентов с СБН имели подтвержденный синдром дефицита внимания с гиперактивностью или симптомы данного заболевания. В исследовании 2009 года уточняется данное предположение о том, что 39% пациентов с СБН также могут иметь синдром дефицита внимания с гиперактивностью по сравнению с 14% в контрольной группе, а также то, что пациенты с признаками обеих заболеваний имели более тяжелую степень СБН, предполагая, что, вероятно, либо сложности СБН и низкое качество сна, вызванное отвлечением внимания подобно синдрому дефицита внимания с гиперактивностью или что дофамин являлся возможным стандартным фактором, и увеличение его уровня помогало при обоих заболеваниях, и что для пациентов с СБН возможно необходимо проведение тестирования на синдром дефицита внимания с гиперактивностью, но они были предупреждены о том, что ни одно из состояний не было определено как причина другого. Определенные лекарственные средства могут вызывать или ухудшать СБН или вызывать его вторично, в том числе:

• некоторые противорвотные средства (антидофаминэргические);
• определенные антигистаминные вещества (часто содержащиеся в безрецептурных препаратах от простуды);
• многие антидепрессанты (более ранние трициклические антидепрессанты и более новые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина);
• нейролептики и определенные противосудорожные средства.
• Феномен рикошета при отмене седативных и снотворных средств, например, синдром отмены бензодиазепина при отмене транквилизаторов с содержанием бензодиазепина или снотворных средств.
• Также было обнаружено, что гипогликемия ухудшает симптомы СБН.
• Отмена опиоидов связана с развитием и ухудшением СБН.

Первичный и вторичный СБН может ухудшаться после хирургических вмешательств любого характера, однако хирургия на позвоночнике или травма могут быть связаны с развитием СБН¹⁰⁾. Причины относительно влияния определенных условий и поведения, наблюдаемых у некоторых пациентов (например, избыточный вес, недостаток физической активности, депрессия или иные психические заболевания), не изучены полностью. Потеря сна из-за СБН может привести к заболеваниям или медицинские препараты, используемые для лечения этого заболевания, могут вызвать развитие СБН¹¹⁾.

Более 60% случаев СБН являются семейными и наследуемыми по аутосомному доминантному типу при переменной пенетрантности¹²⁾. Исследования и аутопсия головного мозга связывали дофаминэргическую систему и дефицит железа с черной субстанцией. Широко известно, что железо является существенным ко-фактором формирования L-дигидроксифенилаланина, предшественника дофамина. Известны шесть локусов гена, обнаруженные с помощью сцепления, они перечислены ниже. В отличие от первого все локусы сцепления были обнаружены с помощью аутосомной доминантной модели наследования.

1. Первый генетический локус был обнаружен в одной большой семье франко-канадцев и локализуется в хромосоме 12q¹³⁾. Этот локус был обнаружен с помощью аутосомно-рецессивной модели наследования. Подтверждающие данные для этого локуса также были обнаружены с помощью теста трансмиссионного смещения равновесия в 12 семьях баварцев¹⁴⁾.
2. Второй локус СБН локализуется в хромосоме 14q и был обнаружен в одной итальянской семье. Подтверждающие данные для данного локуса были получены в одной семье франко-канадцев. Также исследование по изучению ассоциации с участием большой выборки 159 троек участников с европейским наследованием представило некоторые подтверждающие данные для данного локуса.
3. Третий локус локализуется в хромосоме 9p и был обнаружен в двух несвязанных семьях американцев¹⁵⁾. Подтверждающие данные для этого локуса также были обнаружены с помощью теста трансмиссионного смещения равновесия в большой семье баварцев, где была обнаружена значительная связь с данным локусом¹⁶⁾.
4. Четвертый локус локализуется в хромосоме 20p и был обнаружен в большой семье франко-канадцев с СБН.
5. Пятый локус локализуется в хромосоме 2p и был обнаружен в трех связанных семьях популяции, изолированной в Южном Тироле¹⁷⁾.
6. Шестой локус локализуется в хромосоме 16p12.1 и был обнаружен Левченко и др. в 2008 году¹⁸⁾.

Было обнаружено, что три гена, MEIS1, BTBD9 и MAP2K5 связаны с СБН. Их роль в патогенезе СБН остается неясной. В последнее время было обнаружено, что четвертый ген PTPRD также связан с СБН. Также существуют некоторые доказательства, что периодические движения конечностей во сне связаны с BTBD9 в хромосоме 6p21.2. Наличие положительного семейного анамнеза предполагает, что этиология СБН может иметь генетическое происхождение.

Большинство исследований механизма развития синдрома беспокойных ног сфокусировано на дофамине и железе¹⁹⁾. Эти гипотезы основаны на наблюдении, что железо и леводопа, пролекарственный дофамин, которые могут пересекать гемоэнцефалический барьер и метаболизируются в головном мозге в дофамин (а также другие моноаминовые нейротрасмиттеры класса катехоламинов), могут использоваться для лечения СБН; леводопа является лекарственным препаратом для лечения гиподофаминэргических состояний (низкий уровень дофамина), таких как болезнь Паркинсона, а также по результатам функциональной визуализации головного мозга (например, позитронно-эмиссионная томография и функциональная магнитно-резонансная томография), аутопсии и экспериментов на животных. Разница в уровне маркеров дофамина и железа также была продемонстрирована в цереброспинальной жидкости пациентов с СБН. Связь между этими двумя системами показана путем обнаружения низкого уровня железа в черной субстанции пациентов с СБН, хотя другие участки также могут быть вовлечены²⁰⁾.

Специфических исследований для определения СБН не существует, но для выявления причин, таких как дефицит витаминов, используются неспецифические лабораторные тесты. В соответствии с регламентом Национального института неврологических расстройств и инсульта Национального института здравоохранения для подтверждения диагноза используются четыре критерия²¹⁾:

• Симптомы более тяжелые ночью и отсутствуют или присутствуют в незначительной степени утром (хотя в чрезвычайных случаях симптомы могут появляться в дневное время).
• Непреодолимый позыв двигать ногами и/или руками, часто связанный с болью, жжением, покалыванием, пощипыванием, онемением или иными неприятными или необычными ощущениями.
• Ощущения начинают проявляться после расслабления или непрерывного стояния и во время сна.
• Временное облегчение возникает во время движения пораженных ног и/или рук.

В 2003 году Национальный институт здравоохранения США изменил критерии диагностики следующим образом:

1. Позывы к движению конечностей с наличием или отсутствием ощущений.
2. Улучшение при активности. Многие пациенты испытывают облегчение при движении, которое продолжается, пока они двигаются. При более тяжелой степени СБН облегчение симптомов может быть неполным или симптомы могут возникать повторно при остановке движения.
3. Ухудшение симптомов в покое. Пациенты могут описывать усиление ощущений при сидении в течение долгого периода времени, например, при путешествии на автомобиле или самолете, присутствии на собраниях или при просмотре телевизора или в общественных местах. Увеличенный уровень психической ориентированности может помочь снизить эти симптомы.
4. Ухудшение симптомов вечером или ночью. Пациенты с СБН легкой и умеренной степени показывают циркадный ритм для своих симптомов с увеличением симптомов чувствительности и беспокойства вечером и ночью.

Кроме профилактики причин, лежащих в основе заболевания, нет стандартных методов профилактики СБН. Если причины СБН являются специфическими и поддающимися лечению (определенные лекарственные препараты или поддающиеся лечению состояния), лечение этих причин может также устранить или снизить симптомы СБН. В противном случае применяется лечение состояния либо симптоматическое, либо путем изменения образа жизни и процессов организма, способных изменить выраженность и тяжесть заболевания.

Лечение синдрома беспокойных ног включает при возможности определение причины развития симптомов. Процесс лечения разрабатывается для облегчения симптомов, в том числе облегчения симптомов СБН по ночам, тяжести симптомов и бессонницы. Другой целью лечения является улучшение качества жизни. Это означает улучшение общего качества жизни, снижение сонливости в дневное время и улучшение качества сна. Фармакологическое лечение включает агонисты дофамина или габапентин энакарбил в качестве препаратов первой линии для синдрома беспокойных ног с ежедневным проявлением, а также опиоиды для лечения резистентных случаев. Лекарственная терапия при СБН не является радикальной и имеет побочные эффекты, такие как тошнота, головокружение, галлюцинации, ортостатическая гипотензия или приступы сна в дневное время. Алгоритм, разработанный исследователями Клиникой Мейо, представляет руководство для практикующих врачей и пациентов, включая нефармакологическое и фармакологическое лечение²²⁾. Лечение СБН не должно назначаться до определения всех возможных медицинских причин, особенно заболеваний вен. Вторичный СБН может лечиться при успешном лечении провоцирующих заболеваний (анемия, заболевания вен). Вторичные состояния, вызывающие СБН, включают дефицит железа, варикоз вен и заболевания щитовидной железы.

Растяжка мышц ног может принести временное облегчение²³⁾. Прогулки и движения ногами, что подразумевает название «беспокойные ноги» также приносит временное облегчение. Фактически пациенты с СБН часто отмечают почти неконтролируемую потребность ходить и, следовательно, облегчают симптомы при движении. К сожалению, симптомы обычно немедленно возвращаются после прекращения движения или остановки. Было обнаружено, что устройство на основе вибрации для встречной стимуляции помогает некоторым пациентам с первичным СБН в улучшении сна.

Согласно некоторым руководствам все пациенты с СБН должны пройти тест на уровень ферритина в сыворотке крови. Уровень ферритина у пациентов с СБН, показатель запасов железа в организме, должен составлять не менее 50 µг/л (или нг/мл, эквивалентная единица измерения). Пероральные пищевые добавки с содержанием железа могут увеличить уровень ферритина. Для некоторых пациентов увеличение уровня ферритина устраняет или снижает симптомы СБН; уровень ферритина 50 µг/л является недостаточным для некоторых пациентов и его дальнейшее увеличение до 80 µг/л может ослабить симптомы. Однако как минимум у 40% пациентов не наблюдается улучшений. Не рекомендуется принимать перорально пищевые добавки с содержанием железа без проведения теста на уровень ферритина, поскольку многие пациенты с СБН имеют нормальный уровень ферритина, и дополнительный прием железа, маловероятно, будет иметь терапевтическую пользу и даже может привести к развитию нежелательных явлений. Лечение в виде парентерального введения железа требует лабораторной диагностики для избегания перенасыщения железом.

Лекарственные средства могут быть полезны для пациентов с СБН, у которых нарушен сон или регулярная дневная активность. Существуют доказательства в поддержку применения агонистов дофамина, а именно прамипексола, ропинирола, ротиготина и каберголина. Они облегчают симптомы, улучшают качество сна и качество жизни. Также эффективен препарат Леводопа. В одном обзоре было обнаружено, что прамипексол является более эффективным, чем ропинирол²⁴⁾. Однако существуют проблемы с применением агонистов дофамина, в том числе аугментация. Это состояние, когда сами по себе лекарственные препараты вызывают увеличение тяжести симптомов и/или их более раннее появление днем. Агонисты дофамина могут также могут вызывать феномен рикошета, когда симптомы усиливаются при ослабевании действия лекарственного препарата. Во многих случаях, чем дольше применяются агонисты дофамина, тем выше риск аугментации и феномена рикошета, а также тяжесть симптомов. Также в недавнем исследовании было отмечено, что агонисты дофамина, используемые при лечении синдрома беспокойных ног, могут привести к усилению игровой зависимости.

1. Габапентин или прегабалин, недофаминэргическое лечение первичного СБН от умеренного до тяжелого²⁵⁾.
2. Опиоиды назначаются только в тяжелых случаях при отсутствии ответа на лечение другими средствами из-за высокого процента побочных эффектов.
3. Бензодиазепины, например, диазепам, который не только облегчает симптомы, но также часто помогает лучше спать и не просыпаться от движения.
4. Противосудорожные препараты, такие как карбамазепин, помогают пациентам с болевыми ощущениями при СБН[58].

Хинин не рекомендуется из-за риска развития тяжелых гематологических побочных эффектов²⁶⁾.

Симптомы СБН могут постепенно ухудшаться с возрастом, хотя медленнее для пациентов с идиопатической формой СБН, чем для пациентов со связанным заболеванием. Тем не менее, применяемая в настоящее время терапия может контролировать заболевание, минимизируя симптомы и увеличивая периоды спокойного сна. Кроме того, у некоторых пациентов наступает ремиссия, периоды, в которые симптомы снижаются или исчезают на несколько дней, недель или месяцев, хотя обычно симптомы в итоге возвращаются. Постановка диагноза СБН не указывает и не предопределяет другое неврологическое заболевание.

По расчетам СБН поражает 2,5-15% американской популяции²⁷⁾. Минимальная часть пациентов (около 2,7% популяции) испытывают ежедневные или тяжелые симптомы. СБН встречается в два раза чаще у женщин, чем у мужчин, и в большей степени подвержены представители европеоидной расы, чем африканской. СБН отмечен у 3% жителей Средиземноморья и Ближнего Востока и у 1-5% Дальнего Востока, указывая, что различные генетические факторы или условия окружающей среды, в том числе рацион, могут играть роль в распространенности данного синдрома²⁸⁾. С возрастом СБН становится наиболее распространенным, и СБН, диагностированный в пожилом возрасте, имеет более тяжелое течение. СБН даже более распространен у пациентов с дефицитом железа, беременностью и терминальной стадией почечной недостаточности. Неврологические заболевания, связанные с СБН, включают болезнь Паркинсона, атрофию спинного мозга и мозжечка, спинальный стеноз, люмбосакральную радикулопатию и амиотрофию Шарко-Мари-Тута II типа. Примерно 80-90% пациентов с СБН также имеют синдром периодических движений конечностей, который вызывает медленные «подергивания» или сгибание поврежденных частей тела. Это происходит во время сна (периодические движения конечностей во сне) или при пробуждении (периодические движения конечностей при пробуждении). Опрос Американского Национального Фонда по проблемам сна 1998 года Сон в Америке показал, что почти у 25% беременных развивался СБН в третьем триместре беременности²⁹⁾.

Первое известное медицинское описание СБН было сделано Сэром Томасом Виллисом в 1672 году. Виллис (1621-1675) считается основателем клинической неврологии и наиболее известен своим описанием круга Виллиса, артериального круга кровообращения в основании головного мозга³⁰⁾. Его вклад в понимание строения и функций головного мозга человека и медицинскую науку был обширным и революционным для того времени. Известно, что Виллис, внимательно наблюдая за симптомами своих пациентов, обратил внимание на нарушение сна и движения конечностями у пациентов с СБН. В своей работе, первоначально опубликованной на латыни (De Anima Brutorum, 1672), а позднее переведенной на английский язык (The London Practice of Physick/Практическая медицина Лондона, 1685), Виллис писал: «По той причине, что некоторые пациенты, находясь в постели, заставляют себя уснуть, испытывая в руках и ногах подергивания и сокращения сухожилий, возникает такое сильное беспокойство для пациента и членов его семьи, что пациент более не способен спать, что сильнее любых самых страшных пыток». Термин «беспокойство в ногах» также использовался в начале XIX века³¹⁾.

Позднее были опубликованы другие описания СБН, в том числе таких авторов как Франсуа Босье де Савагес (1763), Магнус Гусс (1849), Теодор Виттмаак (1861), Георг Миллер Бирд (1880), Жорж Жиль де ля Туретт (1898), Герман Оппенгейм (1923) и Фредерик Геральд Эллисон (1943). Однако только почти три века спустя после Виллиса в 1945 году Карл Аксель Экбом (1907-1977) представил подробный и расширенный отчет о данном заболевании в своей докторской диссертации Синдром беспокойных ног: клиническое исследование заболевания, неизвестного до сих пор. Экбом предложил термин «беспокойные ноги» и продолжал работу над данным заболеванием на протяжении всей жизни. Он описал существенные диагностические симптомы, дифференциальную диагностику, распространенность, связь с анемией и общую частоту возникновений во время беременности³²⁾. Работа Экбома преимущественно игнорировалась до момента, когда заболевание было повторно открыто Артуром С. Уолтерсом и Ваном А. Хенингом в 1980-х гг. Последующие значительные публикации были сделаны в 1995 и 2003 годах, в которых были пересмотрены и обновлены диагностические критерии. Журнал о паркинсонизме и СБН является первым рецензированным интерактивным журналом с открытым доступом, предназначенным для опубликования исследований по изучению болезни Паркинсона, был учрежден канадским неврологом доктором Абдулом Каюмом Раной.

Некоторые врачи выражают точку зрения, что частота возникновения синдрома беспокойных ног чрезмерно преувеличена производителями лекарственных препаратов, используемых для его лечения. Другие полагают, что это заболевание является не до конца изученным и неизлечимым. Далее компания GlaxoSmithKline опубликовала объявление, не призывая к нелицензированному использованию своего лекарственного препарата (ропинирол) для лечения СБН, на веб-сайте группы поддержки болезни Экбома. На этом веб-сайте были представлены заявления в поддержку использования ропинирола при лечении СБН. Английская ассоциация фармацевтической промышленности вынесло запрет для GSK в данном случае. Другим аспектом непоследовательности является то, что СБН и галлюцинаторный бред являются совершенно разными состояниями, которые делят эпоним синдрома Виттмаака-Экбома, поскольку оба синдрома были описаны одним лицом, Карлом Акселем Экбомом³³⁾. Организация по вопросам синдрома беспокойных ног получила 44% от 1,4 миллиона долларов США от фармацевтических групп.

:Tags

Читать еще: Пеларгонидин , Пикеатаннол , Пироксам , Ункария клюволистная , Фенилэфрин ,