Дигоксин

Сердечный гликозид, выделенный из шерстистой наперстянки (Digitalis lanata). Как и другие гликозиды, содержит агликон, определяющий фармакологические свойства препарата. Представляет собой поляризованное соединение с ОН-группой, присоединенное к стероидному кольцу. Оказывает воздействие на сердечную мышцу, блуждающей нерв, поперечно-полосатые и гладкие мышцы, и почечные канальцы. Повышает силу и скорость сокращения мышечных волокон. Увеличивает высвобождение кальция из эндоплазматического ретикулума, ингибирует мембранную калиево-натриевую помпу, вызывает кратковременное повышение внутриклеточной концентрации натрия в непосредственной близости от клеточной мембраны, что увеличивает приток ионов кальция внутрь клетки в механизме кальциево-натриевого обмена. В результате вышеперечисленных процессов сердечные гликозиды оказывают положительный инотропный и батмотропный, а также отрицательный хронотропный и дромотропный эффекты. Положительный батмотропный эффект возникает за счёт ионных сдвигов, вызванных дигоксином (изменение градиента концентрации ионов калия с обеих сторон клеточной мембраны). Влияние наперстянки на электрофизиологию зависит от факторов окружающей среды: pH, парциального давления кислорода, уровня кальция и калия. Дигоксин через вегетативную систему и посредством катехоламинов оказывает прямое и косвенное влияние на сердечно-сосудистую систему. Активация парасимпатической системы приводит к высвобождению синусового ритма и проводимости в АВ-узле, при этом ингибирующее влияние на АВ-узел в некоторой степени зависит от переменной активации блуждающего нерва. Препарат также оказывает ингибирующее действие непосредственно на клетки узла. Симптомы, характерные для передозировки (тошнота, рвота, анорексия), могут быть связаны с парасимпатической стимуляцией. Дигоксин оказывает положительное ингибирующее действие на симпатическую нервную систему, что играет важную роль при хронической сердечной недостаточности. Ингибирование симпатической нервной системы опережает гемодинамический эффект. Путём ингибирования натриевой помпы в почечных канальцах снижает секрецию ренина и вторично усиливает натрийуретический эффект. Уменьшение высвобождения ренина приводит к периферической вазодилатации, что в некоторой степени компенсирует сокращающее действие на сосуды. Гемодинамические изменения после введения дигоксина весьма разнообразны как у больных с явной сердечной недостаточностью, так и у пациентов без признаков сердечной недостаточности. При явной сердечной недостаточности дигоксин отвечает за замедление синусового ритма, удлинение времени диастолической деполяризации на разных участках проводящей системы, снижение конечного диастолического давления в камере венозной системы (снижение венозного давления, вероятно, обусловлено снижением активности симпатической нервной системы), повышение артериального давления (повышение внутриклеточной концентрации кальция вызывает лёгкое сокращение стенок периферических и коронарных артерий и вен). Препарат дигоксин увеличивает минутный объём сердца и облегчает симптомы сердечной недостаточности. Замедление проводимости в АВ-узле и удлинение рефрактерного периода главным образом зависит от активации парасимпатической системы. Обычно положительный инотропный эффект опережает отрицательное дромотропное действие сердечных гликозидов. При применении перорально 75% дозы быстро абсорбируется, оставшаяся часть инактивируется бактериальной флорой в нижней части кишечника. Действие препарата проявляется по истечении 1–2 часов после применении перорально и внутривенно, максимальный эффект достигается через 6–8 часов. t1/2 в плазме составляет около 36–43 часов. На 20–30% связывается с белками плазмы (терапевтическая концентрация составляет 1-2 нг/мл). Связывается с рецепторами сердечной и скелетных мышц. Препарат растворяется в жирах. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Большая часть препарата экскретируется с мочой (клубочковая фильтрация и канальцевая секреция) в неизменном виде. У пациентов с нормальной функцией почек около 30% дигоксина выводится из организма путём биотрансформации в печени и экскреции с желчью. Примерно у 10% пациентов бактериальная кишечная флора редуцирует дигоксин до неактивных соединений, благодаря чему концентрация в плазме остается на низком уровне до элиминации флоры антибиотиками. После применения соответствующей дозы на концентрацию препарата в сыворотке оказывают влияние многие фармакокинетические факторы. У больных с почечной недостаточностью экскреция дигоксина уменьшается, поэтому суточная доза должна быть снижена (так же как и ударная доза).

Продвинутая стадия систолической, хронической застойной сердечной недостаточности, применяется в комбинации с другими препаратами (диуретиками, ингибиторами АПФ, β-блокаторами). Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий с ускоренной функцией желудочков (с целью мониторинга частоты сокращения желудочков), пароксизмальная наджелудочковая тахикардия в моно-и политерапии с верапамилом, дилтиаземом или β-блокаторами. Исследования доказали эффективность дигоксина при сердечной недостаточности с синусовым ритмом (происходит улучшение толерантности к физической нагрузке, снижение заболеваемости) у пациентов с сердечной недостаточностью II и III класса в соответствии с классификацией NYHA (Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов).

Повышенная чувствительность к сердечным гликозидам, высокая вероятность передозировки, синусовая брадикардия, АВ-блокада II и III степени, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром), гипокалиемия, гиперкальциемия, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, аневризма аорты, болезнь Бери-бери (алиментарный полиневрит, B1-авитаминоз), перикардит, предсердные опухоли, гипертония, отравление гликозидами наперстянки, а также планируемая на ближайшие дни электрическая кардиоверсия. Относительные противопоказания: гиперкинетическая циркуляция, хроническое легочное сердце (ХЛС), фибрилляция предсердий без признаков недостаточности, хронические респираторные заболевания, микседема, острая гипоксемия, анемия, острая фаза инфаркта миокарда (риск развития серьезных аритмий), одновременное применение препаратов, замедляющих функцию синусового узла или проводимость АВ (таких, как антагонисты кальция, β-блокаторы, амиодарон), одновременное использование хинидина (риск возникновения аритмии), сердечная недостаточность, связанная с острым клубочковым нефритом, возникшим вследствие нарушения экскреции дигоксина, тяжёлая форма миокардита, гипотиреоз. У пациентов, получавших гликозиды наперстянки, могут возникнуть изменения в ЭКГ (снижение, уплощение или инверсия сегмента ST, сокращение интервала QT). Оптимальная концентрация дигоксина составляет 1–2 нг/мл (1,3–2,6 нмоль/л), тем не менее, трудно определить соотношение между концентрацией препарата в сыворотке крови и эффектами его действия. Чувствительность к гликозидам наперстянки даже в терапевтических концентрациях изменяется под влиянием многих факторов (например, гипокалиемии). На практике концентрация 0,9-1,2 нг/мл у пациентов с хронической сердечной недостаточностью обеспечивает аналогичный эффект, что и более высокие концентрации. Гипокалиемия, гипомагниемия, и гиперкальциемия потенцируют действие гликозидов наперстянки и повышают их токсичность. У пациентов с гипокалиемией симптомы передозировки могут возникнуть даже при нормальной концентрации дигоксина в сыворотке. Во время применения дигоксина необходимо контролировать уровень калия и кальция в сыворотке.

Препараты, снижающие уровень калия в сыворотке (глюкокортикоиды, фуросемид, гидрохлоротиазид), а также соли кальция активизируют антиаритмогенные свойства гликозидов наперстянки. β-блокаторы и антагонисты кальция, применяемые параллельно с дигоксином, могут привести к ингибированию сердечной деятельности. Симпатомиметические амины (например, адреналин, орципреналин), а также сальбутамол стимулируют узел SA и могут увеличить риск возникновения аритмий. Этот эффект могут также вызвать: резерпин, трициклические антидепрессанты, ингибиторы фосфодиэстеразы. Не использовать параллельно с препаратами, влияющими на кальций-фосфатный баланс (паращитовидными гормонами и их синтетическими аналогами, высокими дозами витамина D). Верапамил, флекаинид, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антибиотики (тетрациклин, эритромицин), спиронолактон, хинидин, пропафенон, амиодарон, итраконазол и индометацин повышают концентрацию дигоксина в сыворотке. Препараты, ингибирующие перистальтику, могут повысить абсорбцию дигоксина. Антациды, каолин, неомицин, холестирамин, сульфасалазин, активированный уголь, пектин, цитостатики, метоклопрамид и пропантелин могут подавлять абсорбцию дигоксина.

Аритмии (АВ-блокада, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция, брадикардия). Другие: тошнота, боли в животе, рвота, анорексия, головокружение, головная боль, обмороки, слабость, бессонница, расстройства зрения (помутнение зрения или видение предметов в желтом цвете), психические расстройства, депрессия, судороги. Редко: кожная аллергия, эозинофилия, гинекомастия, эрозия слизистой оболочки желудка. У детей побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта происходят реже, чем у взрослых, но чаще возникают аритмии и расстройства центральной нервной системы. Каждая сердечная аритмия у ребенка, принимающего дигоксин, должна рассматриваться, прежде всего, как симптом передозировки. У взрослых появление тошноты, рвоты, отсутствие аппетита может быть первым симптомом передозировки. В случае хронической передозировки могут развиться вышеописанные аритмии и появиться нежелательные симптомы со стороны ЦНС. В случае острого отравления необходимо сделать промывание желудка (если отравление произошло в течение последнего часа), а также принять активированный уголь и, при необходимости, холестирамин. В случае хронической передозировки следует прекратить применение препарата дигоксина до полного исчезновения симптомов. Подробная информация относительно передозировки и острого отравления – смотреть: зарегистрированные материалы производителя и текущие рекомендации.

Kaтегория C. Не рекомендуется применять во время беременности. Дигоксин проникает в материнское молоко, не следует применять в период лактации.

Дозу следует устанавливать в зависимости от состояния больного, клиренса креатинина и массы тела. Перорально. Таблетки следует запивать небольшим количеством нейтральной жидкости. Взрослые: первоначальная доза: 250–750 мкг, далее каждые 6–8 часов по 125–375 мкг до улучшения клинических симптомов. Суммарная ударная доза для пациента весом около 70 кг обычно составляет 750-1250 мкг. Поддерживающая доза: обычно 125–375 мкг/день, иногда 500 мкг/день. Дети: недоношенные младенцы - суммарная ударная доза 20–30 мкг/кг массы тела, поддерживающая доза: 20–30% ударной дозы; дети грудного возраста - суммарная ударная доза 25–35 мкг/кг массы тела, поддерживающая доза 25–35% ударной дозы; дети 1–2 лет: суммарная ударная доза 35–60 мкг/кг массы тела, поддерживающая доза 25–35% ударной дозы; дети 2–5 лет: суммарная ударная доза 30–40 мкг/кг массы тела, поддерживающая доза 25–35% ударной дозы; дети 5–10 лет: суммарная ударная доза 20–35 мкг/кг массы тела, поддерживающая доза 25–35% ударной дозы; дети старше 10 лет: суммарная ударная доза 10–15 мкг/кг массы тела, поддерживающая доза 25–35% ударной дозы. Внутривенно в виде медленной инъекции, если применение перорально невозможно или противопоказано. Взрослые: ударные дозы: первая доза 400–600 мкг, далее 100–300 мкг каждые 4–6 часов до улучшения клинических симптомов. В соответствии с другой схемой лечения: первые сутки: 1000–1500 мкг в 2 раздельных дозах, вторые сутки: 500–1000 мкг в 2 раздельных дозах. Медленное насыщение организма сердечными гликозидами: 250–500 мкг 1 ×/день. В этом случае стационарное состояние наступает не ранее, чем по истечении 7–11 дней. Дети: внутривенно или внутримышечно. Внутримышечные инъекции очень болезненные и должны применяться только в том случае, когда другой путь введения недоступен. Дети: недоношенные младенцы - суммарная ударная доза 15–25 мкг/кг массы тела, поддерживающая доза: 20–30% ударной дозы; дети грудного возраста: суммарная ударная доза 20–30 мкг/кг массы тела, поддерживающая доза: 25–35% ударной дозы; дети 1–2 лет: суммарная ударная доза: 30–50 мкг/кг массы тела, поддерживающая доза: 25–35% ударной дозы; дети 2–5 лет: суммарная ударная доза: 25–35 мкг/кг массы тела, поддерживающая доза: 25–35% ударной дозы; дети 5–10 лет: суммарная ударная доза: 15–30 мкг/кг массы тела, поддерживающая доза: 25–35% ударной дозы; дети старше 10 лет: суммарная ударная доза: 8–12 мкг/кг массы тела, поддерживающая доза: 25–35% ударной дозы. Дозировка у пожилых пациентов с нарушениями функции почек: клиренс креатинина 10–25 мл/мин - применяется 80–125 мкг/день; клиренс креатинина – 26–49 мл/мин: 125–187,5 мкг/день; клиренс креатинина – 50–79 мл/мин: 187,5–250 мкг/день. В настоящее время ударные дозы применяются гораздо реже, обычно только в случае фибрилляции и трепетания предсердий с целью мониторинга частоты сокращения желудочков.

• таблетки Дигоксин 250 мкг
• Дигоксин в ампулах 0,025%

Дигоксин отпускается по рецепту Читать еще: N-метилфенэтиламин (NMPEA) , Диферуловые кислоты  , Нокодазол , Рябина черноплодная , Фотемустин ,